HÉMORRAGIES PROFUSES

Reste la question des hémorragies aiguës profuses. Elle a été fort bien posée par Aubert en 1936.

Une malade, tuberculeuse pulmonaire, présente un ulcère hémorragique. A la suite d’une grande hémorragie grave et après transfusion, on décide une intervention. Celle-ci révèle un ulcère duodénal juxta-pylorique sous lequel existe un noyau induré pancréatique du volume d’une grosse noix La paroi antérieure, du premier duodénum est blanche, scléreuse. La sclérose péri-ulcéreuse s'étend en amont du pylore, comme audessus et au-dessous de la partie reconnaissable du 1‘ duodénum. En principe, pour Aubert, ces lésions indiquent une R. p. e. Dans ce cas particulier une G. E. ne donnera rien. L’ablation avec hémostase est impossible avec quelques chances de succès. La ligature de la gastro-duodénale s'annonce aussi difficile que la résection. L'auteur s'arrête donc à une KR. p. e. pensant que c’est le meilleur moyen d'arrêter l'hémorragie puisque l'hémostase directe est impossible.

Les suites opératoires sont bonnes. Selle normale du quatrième jour. Le lendemain, la partie paraît gagnée. Maïs le soir même, la malade a deux selles hémorragiques brutales, qui se répètent pendant deux jours. Malgré une amélioration due à la transfusion, la malade meurt, probablement, de complications pulmonaires.

€ Un premier point semble acquis : la nécessité de l’hémostase directe du vaisseau qui saigne... Elle est à la base de l'argumentation de Finsterer. [l est vain d'attendre l’hémostase de procédés indirects ».

La preuve en est que Finsterer a fait la compression du duodénum par tampon de gaze, la gastrectomie pour exclusion étant incompatible avec le voisinage d’un tamponnement.

Aubert souligne le problème sans affirmer la solution : « Si l’on admet la nécessité d’agir directement sur le vaisseau ouvert au fond de l’ulcère, comment y parvenir ? »

L’argumentation de M. Aubert paraît solide. Mais il ne faut pas oublier que des cas analogues, traités par R. p.e., ont guéri. Son observation unique ne doit pas faire négliger le succès de Linkberg, les trois observations de Reshke. Cet auteur écrit notamment que dans ses R. p. e. il a dû lier tellement de gros vaisseaux allant vers l’ulcère, que l’hémostase a été directe, comme l’a montré le résultat.

Delore et Thiers, en 1935, ont traité avec succès un U. D. hémorragique qu’ils ont opéré d’extrême urgence, en associant à la R.p.e. une résection de l'artère gastro-duodénale. L’on pourrait appliquer à cette méthode ce que dit Figarella en 1933 : «La ligature vasculaire est illusoire, sauf lorsqu'un des pédicules est englobé dans la région ulcéreuse et paraît directement lésé. Mais, dans ce cas, la ligature est directe. »

L'association d’une résection gastrique facile à exécuter rapidement et sans danger et d’une hémostase directe paraît, lorsqu'elle est possible, une conduite très heureuse. D'ailleurs Papin et Wilmoth avaient noté l'efficacité des ligatures artérielles, dont la faible mortalité « devrait inciter les chirurgiens à y avoir plus souvent recours ».

Dans un article récent, Peycelon et Trillat ont repris le procédé de Delore. Ils soulignent les qualités de la R.p.e. qui supprime la muqueuse (qui saigne quelquefois), qui met l’ulcère au repos, comporte des « avantages d'avenir » — et ils concluent que l’infériorité des méthodes laissant l’ulcère en place peut être compensée par la pratique de la ligature systématique de l’U. gastro-duodénale.

Cette ligature a bien une valeur d’hémostase directe, car si après section du duodénum avant d’en faire la suture on repère et on lie l’artère gastro-duodénale au contact du bord supérieur du pancréas, «on voit immédiatement lhémorragie cesser et la tranche duodénale devenir exsangue » ; à l’appui de leur thèse, Peycelon et Trillat apportent cinq observations : deux où la G. E: est associée

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à la ligature (avec 1 mort) et trois où l’on pratique une Rrpre

La première concerne un vieil ulcère calleux, dur, de la face antérieure du duodénum, opéré trente-six heures après une grande hémorragie profuse et sous le couvert d’une transfusion. On fait une R. p. e. et une ligature de l'artère. Guérison rapide. Deux ans après, l’état du malade est parfait.

La seconde est celle d’un ulcère opéré quarante-huit heures après une très grande hémorragie. Le duodénum est enfoui sous des adhérences. L’ulcère est calleux. Il y a des arborisations vasculaires marquées. Sa situation ne permet pas d'en envisager l'ablation.

R. p. e. et ligature de l'artère. Après cette ligature, l'hémorragie de la tranche duodénale se tarit instantanément. GuérisOn.

Un ulcère hémorragique du duodénum situé à 3 em. du pylore est entouré d’une région très rouge, très vascularisée, de consistance épaisse. R. p. e. et ligature artérielle. La pièce . montre une suffusion hémorragique et deux petites ulcérations gastriques. Guérison.

Il est certain que ces différentes observations sont difficiles à classer exactement et qu’il serait dangereux d'en ürer des conclusions absolues. Il n’en est pas moins probable que dans des cas graves d’hémorragies duodénales par ulcère inextirpable, la R.p.e. puisse être un procédé utile et efficace surtout s’il est possible de la compléter par une ligature artérielle.

Dans une thèse récente de Lyon, Miclot réunit 15 observations (dont 4 inédites de Ricard et Tixier) où la G.p.e. a été pratiquée pour un ulcère hémorragique. En fait, les cas de Ducombe et de Senèque concernent des exclusions hautes et devraient, en bonne logique, être distraits de cette série. Mais l’important est que sur 10 cas de R.p.e. pure, on compte 8 morts par hémorragie. Une argumentation assez spécieuse veut faire de ces accidents, non pas tant une simple évolution de l’ulcère que le résultat d’un changement de pression dans la circulation duodéno-pancréatique.

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Cette hypothèse discutable fait conclure à Miclot que la R.p.e. semble « favoriser » la reprise de l’hémorragie. Tout au moins ne l’évite-t-elle pas.

Note sur quelques indications particulières.

La découverte opératoire d’un ulcère duodénal inextirpable n’est pas une éventualité réservée aux interventions réglées, préparées, primitives. Au cours d’une intervention d'urgence pour ulcère perforé, à l’occasion d’une réintervention, ou de l’exploration chirurgicale, d’un cas compiexe de pathologie du carrefour, le même problème de l’inextirpabilité d’un ulcère duodénal a pu se poser. Nous allons rapidement relater ce qui a été observé et exécuté.

La perforation d’un ulcère duodénal calleux, pénétrant dans le pancréas ou le ligament hépato-duodénal, pose un problème redoutable. Il est quelquefois impossible de suturer la perforation dont les berges sont gravement altérées.

Il y a déjà une quinzaine d’années que, dans un U. D. grave, M. Cadenat a eu la main forcée et a dû faire une gastrectomie, qui a guéri le malade. Plus récemment, un grand nombre d’observations de gastrectomies d’urgence de nécessité ont été rapportées.

Quelques chirurgiens se sont trouvés devant une pareille éventualité pour un U. D. absolument inextirpable. Steinberg a décidé de faire une R. p.e. en gardant un lambeau pylorique séro-musculaire postérieur. Il a guéri son malade. Eggers (de Magdebourg) a eu une conduite analogue trois heures après perforation d’une énorme callosité duodénale. Une fistule duodénale se produisit au cinquième jour. Le dixième, le malade mourut de pneumonie bilatérale. Môrl rapporte la statistique importante de Schloffer (de Prague) qui fit 14 fois une KR. p.e. pour un U. D. perforé. Dans un cas seulement il put enlever le pylore. Deux fois la mort survint par péritonite. Sur 8 survivants revus, 6 vont très bien et 2 présentent des troubles de gastrite

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opératoire, Schloffer est un partisan décidé de la résection gastrique dans les U. perforés, et ce n’est pas notre propos d’en discuter les indications. Ce qui est remarquable, c’est la facilité avec laquelle il abandonne cette perforation qu’il obture avec des lambeaux séro-musculaires voisins. Protagoniste de la résection gastrique, il est adversaire de la mobilisation ulcéreuse dans les U. perforés. Enfin il déclare incompréhensible l’objection de Finsterer, que l'exécution de la R.p.e. est plus longue que celle d’une résection ordinaire.

Zuckschwerdt et Eck ont ouvert un U. D. au cours de sa mobilisation ; mais la libération n’a pu ètre complète. Ils ont dû abandonner cet ulcère en le suturant et le recouvrant d’épiploon. Une résection gastrique large leur a donné sans accident immédiat une guérison éloignée d'excellente qualité.

Une intervention pour U. D. peut encore découvrir un U. en voie de perforation et inextirpable. C’est en pareil cas que Melchior refuse Ia R. p.e. et qu’il propose le plus calmement du monde de faire une résection «radicale », sans tenir comple des possibilités de suture. Certes, la R. p.e. expose à la perforation de l’ulcère laissé en place, et l’abstention de toute thérapeutique active au niveau de lulcère risque de se solder par une perforation postopératoire dans des conditions médiocres. Quelques-uns font malgré tout une R. p. e. : 10 cas de Enderlen et Madiener lui-même y a été conduit une fois au moins, avec une guérison après fistule duodénale ; d’autres, avec Wymer, préfèrent protéger soigneusement avec du péritoine adjacent la zone suspecte, et peut-être préparer autour d’un drain un barrage péritonéal qui dirigerait la fistulisation. Peterman a longuement discuté ces indications. En France, tout le monde est d'accord pour faire le minimum en pareille occurrence, et si possible s'abstenir de toute inter vention au stade préperforatif.