SAUT

Si certains déclarent inextirpable l’ulcère juxta-cardiaque dans une forte proportion de cas, c’est souvent qu’ils ignorent ou méconnaissent certains procédés qui facilitent l'intervention. Ainsi, en Allemagne, malgré les publications de Von Haberer et de Kirschner, peu de chirurgiens utilisent la résection en gouttière de Pauchet (dérivée elle-même de la résection en escalier de Charles Mayo).

Or cette méthode et les procédés analogues permettent l’exérèse d’ulcères en apparence inréséquables.

C’est ce que reconnaît Rieder (clinique du Professeur Sudeck, à Hambourg) lorsqu'il préconise la résection en escalier, sorte de résection en gouttière appuyée sur un clamp en baïonnette. C’est ce qu’affirme M. Toupet, qui insiste sur des détails techniques permettant d’étendre les indications de la résection en gouttière : conservation de lestomac-tracteur, abandon des callosités péri-ulcéreuses, mise en place du point d’amarrage de la petite courbure, suture inversante, section progressive de l’estomac, reconstitution immédiate de la petite courbure, de haut en bas, du difficile au facile.

Malgré ces procédés, le pourcentage des ulcères juxtacardiaques inréséquables ne devient pas rul. M. Toupet, sur 46 cas, doit se contenter trois fois d’interventions économiques atypiques, ce qui fait un peu plus de 6 %.

Quoi qu’il en soit des différents pourcentages, il faut admettre que dans un certain nombre de cas la résection large, enlevant l’ulcère sans enlever tout l'estomac, n’est pas possible.

L'observation de M. Okinezyc (S. N. C., 1935) en est la meilleure preuve.

« Cœliotomie sus-ombilicale. Nous trouvons un gros ulcère calleux et térébrant dans la face inférieure du foie, et localisé à la partie toute supérieure de la petite courbure, au niveau du bord droit du cardia qui est inclus dans la rétractüion fibreuse péri-ulcéreuse. Nous procédons progressivement à la libération de l’ulcère qui est ouvert délibérément au niveau de sa péné-

tration dans le foie. La libération du bord supérieur de l'ulcère est particulièrement laborieuse, tout contre le diaphragme ; il est impossible de dégager le bord droit du cardia. Nous sommes contraints de l’aborder par son bord gauche après avoir clivé et rabatlu la partie supérieure de l'estomac. Nous somines ainsi amenés par la force des choses à pratiquer une gastrectomie totale ».

Or, de lPavis même de M. Okinezyc, il ne paraît pas acceptable de s’engager de propos délibéré dans une gastrectomie totale pour un ulcère juxta-cardiaque. Berg rapporte 6 gastrectomies totales pour ulcère juxta-cardiaque avec 5 morts. Ducuing en signale 5 sans préciser la mortalité. Coenen, dans une statistique globale, lui attribue une mortalité de 30 à 60 %. Finney, sur 67 gastrectomies totales pour ulcères qu’il a rassemblées, constate 53,8 % de morts.

Cette intervention, d’une gravité démesurée, doit être en principe rejetée. Comme le dit excellemment Wells (de Liverpool) : Dans ces cas «une gastrectomie peut être faite, mais risque d’être presque ou complètement totale... on peut faire des gastreciomies totales (Wells en a fait pour cancer), mais c’est certainement une opération injustifiée pour ulcère. 1! ne paraît pas légitime de chercher à faire des progres dans cette direction ».