RELEVÉ DES OBSERVATIONS PUBLIÉES D'OPÉRATIONS DE KELLING MADLENER

ae Résultat Bon Auteur Année HORIDES ne ie Echecs ee £ M à ne \ 1918 2 4] 1 cancé- : risation

Kellio esse" 1924 9 9 1931 & 4 ( 1923 9 RS Madienenee rer | 1929 10 | 40 MNonbraizewe 0e 1922 fl 1 SCROMRErD ANT TE 1926 4 1 5 Kroecke ee 1928 1 ? SÉINOIES 6 sconoeone 1929 1 ?

ELA TONICAR ES 1930 3 Aie ) Kocanecke Pre 1931 3 1 2 Enderlen et Zucksch- Dee à nos :

NL 1936 o | 3 Florkeneen rer. 1932 8 1 j

; (anémie)|

PORT as te ani 1932 1 | |

Gironcoli ee ha 1933 il + cancer |

Koch M sente. 1933 5 | NVelIs Re RUE 1933 4 Pet DOARESIY si «es 1933 #% 4 Krettenmit rare 1934 il 4 NOEbze lee 1934 1 | 1 Lichtenberger ....... 1934 1 1 Smolen ir. PEL 1934 15 12 MOTS NS ER er 1934 SR 5 SCNIMERETE EEE CET 1934 15 12 Potestehnig eme 1935 2 1 1 Finochietto C0 1936. 1 1 HOMATAE TER RE 1936 il ( Milnes Walker ...... 103600 8 Oberniedermayer ....| 1936 8 7 Ferchememe nee. 1937 2 “l Â

MOLalere Ce (ri 3 6 4 100 2,3%)! 6%) |(3,5%)|(79 %)

La faible mortalité (2,3 %) de cette intervention est reconnue par tout le monde et fait un contraste saisissant avec les gros risques des interventions dites radicales.

Nous n'avons trouvé qu’une observation d’hémorragie

Ho —

post-opératoire pouvant provenir de l’ulcère abandonné (Bôrger, cité par Môrl). Le gros risque de la méthode est celui de la cancérisation de l’ulcère. Cet argument a été souvent reproché à la méthode (Guleke, Dieterich, Gironcoli, Haberer). Nous en avons retrouvé 4 observations :

1 de Madlener, cité par Zuckschwerdt et Eck ;

1 cas de Enderlen ;

1 de Kelling après une guérison apparente de un an ;

1 cas de Gironcoli qui mérite d’être signalé :

Un homme de 45 ans souffrant depuis 25 ans et opéré en juin 1932. On trouve un ulcère duodénal très important, et un petit ulcère voisin du cardia avec infiltration de la petite courbure, on fait une gastro-entérostomie, amélioration ; réintervention en octobre 1932, l’ulcère de la petite courbure étant très près {du cardia, on fait une duodéno antrectomie enlevant l’ulcère du bulbe et laissant l’anastomose et l’ulcère juxta-cardiaque, amélioration très nette pendant deux mois, puis douleurs, altération de l'état général. Troisième intervention le 127 mars 1933 ; on tombe sur un cancer évident fixé, jéjunostomie, mort deux mois après.

Cette observation constitue pour son auteur un argument définitif contre l’opération de Madlener, d'autant plus, dit-il, qu’il est «impossible de reconnaître, en cours d’intervention, s’il s’agit d’un ulcère juxta-cardiaque banal térébrant ou d’un cancer au début ».

Cette argumentation vaut contre toutes les interventions indirectes et ne saurait être opposée aux seules opérations de Madlener. Le risque de cancérisation d’un ulcère juxtacardiaque doit donc être opposé au risque de gastrectomie totale, si l’on admet que l’ulcère est inextirpable dans la mesure où il conduit à cette intervention. Or, entre les deux, il n’y a pas de commune mesure. D’un côté, un risque prochain, considérable, de l’autre, un risque aléatoire, éloigné, à faible pourcentage...

La cancérisation possible d’un ulcère juxta-cardiaque abandonné n’est donc qu’un argument de plus pour exiger au qualificatif d’ulcère « inextirpable » une définition pré-

cise (Kelling). Peut-être la gastrotomie exploratrice systématique trouve-t-elle là un nouvel avantage, le seul moyen de diagnostiquer une cancérisation commençante étant semble-t-il d'examiner la muqueuse.

Si l'examen opératoire rectifie le diagnostic et permet de soupçonner un cancer, le problème devient tout différent et dans certaines conditions techniques il sera légitime d’accepter le risque immédiat d’une gastrectomie totale.

Haberer a objecté à Madlener que l’ulcère laissé en place en se cicatrisant déterminera une sténose. Cet argument, d’ailleurs purement théorique et ne reposant sur aucune observation, a été réfuté par Madlener : examinant ses malades à la radio, il a noté, dans quelques cas, au niveau de l’ancien ulcère, un rétrécissement du corps de l’estomac (Noetzel en a signalé également). Or, non seulement il n’y avait aucun trouble fonctionnel, mais encore il n’y avait aucune stase de la bouillie barytée. Cependant, dans un cas plus récent, Madlener a observé une sténose qui a d’ailleurs cédé à quelques séances de dilatations. Notons, enfin, que sur trois malades de Madlener, l’examen radiologique a montré que la stase préexistant à l’opération disparaïssait parallèlement à l'installation de l’'hypo ou de l’anachlorhydrie :

1° Avant l'opération : après six heures il reste de la baryte dans l'estomac. i H = 50

— Deux semaines après l'opération : stase de plus de six heures. He "45 À — 40 — Huil mois après : évacuation non brusquée, mais complète en deux heures.

ré

2° Avant l'opération : pas de retard à l'évacuation.

Ho A

— Après l'opération : évacuation rapide au début, mais il reste un reliquat de baryte, gros comme un œuf de poule, plus de dix heures après.

H — 40 À = "60 — Trois mois après : estomac vide en une heure et demie.