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qui avait également une lithiase biliaire se plaint de douleurs difficiles à interpréter.

Môrl, qui « eu 5 très bons résultats sur 5 cas, signale en particulier les observations suivantes :

Femme de 67 ans, opérée en 1925 d’un U. D. calleux et d’un U. de la P. C (1/3 sup.) par GE. en 1926 nouvelles douleurs, en 1929 réintervention : l’'U. D, est cicatrisé, l’ulcère J.C esten pleineévolution, il pénètre dans le pancréas, opération de Madlener enlevant le pylore, mais conservant la bouche de G. E qui est haute sur la grande courbure. Guérison complète persistant en 1934.

Homme de 50 ans, opéré en 1927 d'U. D par G. E., en 1929, ulcère haut situé de la P. C, à 1 travers de doigt du cardia, très profond. Opération de Madlener conservant l’ulcère et l’ancienne bouche de G. E. Guérison complète.

A côté de ces magnifiques séries, il faut signaler 3 échecs (récidives ulcéreuses) et des résultats médiocres (Bôrger, Môrl, Hilarowicz). Zuckschwerdt signale d’après Kônig une diarrhée post-opératoire qu’il attribue à une pullulation microbienne secondaire à l’abaissement de l'acidité gastrique.

La guérison anatomique.

Ainsi la guérison clinique par l’opération de Madlener ne fait pas de doute. Une observation de Hilarowiez (de Lwow) apporte une preuve anatomique de cette guérison qui mérite d’être signalée :

Homme jeune souffrant atrocement depuis quatre ans. L’intervention découvre un ulcère juxta-cardiaque soudé au foie, dont le cratère ulcéreux a les dimensions d’une pièce de 1 mark. Les altérations inflammatoires sont étendues, on décide une résection « palliative » de l’antre, on décolle les adhérences hépatiques et on fait la suture en pleine zone inflammatoire pour pouvoir enlever plus large. L’ulcère est légèrement ouvert sur le bord, on suture cette brèche et on termine par un Polya.

Les suites opératoires sont simples, les douleurs violentes ont disparu complètement ; le dix-neuvième jour le malade sort en excellent état, et meurt brusquement.

À l’autopste, on trouve une embolie de l'artère pulmonaire, on étudie soigneusement l'estomac ; les altérations inflammatoires constatées lors de l'intervention, à savoir les infiltrats succulents, les ecchymoses, les exsudats ont disparu. Le foie est soudé au bord supérieur de l’anastomose.….

L’ulcère est peu profond, son fond est bourgeonnant. Le bord de l’ulcère est à 15 mm. de la bouche anastomotique.

Histologiquement, il existe un tissu de granulation très développé, très vasculaire. La couche de granulation s'enfonce en profondeur dans un tissu fibreux avec infiltrat inflammatoire, jeune et actif, l’épithélium jeune prolifère. Hilarowiez fait un parallèle entre ce processus de cicatrisation active, récente et celui qu'on provoque expérimentalement sur des chiens par destruction de la muqueuse.

Cette observation n’est pas unique. Les laparotomies itératives ont prouvé la disparition d’un ulcère inextirpable (Madlener). Pototschnig, à l’autopsie d’un malade opéré par la méthode de Madiener vingt-deux jours avant et mort de gangrène pulmonaire, a trouvé un ulcère en voie de disparition.

CONCLUSIONS

Les résultats d'ensemble sont assez beaux et assez régu- Lers pour qu'un grand nombre d’auteurs se soient déclarés partisans de cette méthode. Notons en particulier Fischer, Püeder (qui la pratique « souvent », Burk, Kônig, Kreuter, Finsterer, et en France, Charrier, J. C. Bloch (cités par Ducuing). Ces derniers auteurs n’ont pas à notre connaissance publié de statistique.

. Contre cette intervention se sont déclarés, outre Haberer, Guleke, Noetzel et Doberer. Il ne semble pas d’ailleurs que l’on doive interpréter leur refus dans le sens d’une exérèse constante de l’ulcère juxta-cardiaque. En effet, plusieurs se contentent d'interventions restreintes aléatoires allant de la cautérisation ou de l’excision à la jéjunostomie (Morawitz, Nordmann, Peterman, Lord Moynihan). Cette conduite peut être légitime en cas de grosse altération de

Pétat général ou si l’ulcère cicatrisé ne cause plus qu’une gène mécanique. Elle ne parait pas avoir reçu — comme la méthode de Madlener —- la consécration des faits.

Notons, cependant, que tout ce qu’on sait de la physiologie de l'estomac, de la muqueuse antrale, des échecs des résections transversales de l’estomac doit inciter à la plus grande prudence et à la plus grande précision dans les indications et exécution de l’opération de Madlener. Il ne fait pas de doute que certains chirurgiens allemands (comme Madlener et Smoler) ont étendu trop facilement les indications à des ulcères de la petite courbure qui n'étaient pas juxta-cardiaques ou exécuté des pylorectomies étroites. On a pu obtenir quelques succès par de pareilles interventions (les premiers cas de Madlener en sont le meilleur exemple). Mais il est probable que l’utilisation trop facile de cette méthode opératoire se traduirait par une diminution du pourcentage de guérison et l’apparition d’ulcères jéjunaux post-opératoires qui, à notre connaissance, n’ont pas encore été signalés. Avec Zuckschwerdt et Horstmann il faut insister sur la nécessité de réserver cette méthode aux ulcères juxta-cardiaques dont l’ablation intéresserait l’œsophage et sur la nécessité de faire une ablation large, comprenant toute la muqueuse antrale.

Il est évident que l’intervention de Madlener ne peut, en aucune facon, être appelée « gastrectomie pour exclusion ». Son efficacité, qui paraît certaine, n’est pas due à une mise au repos de l’ulcère. Le mécanisme d’action invoqué par Finsterer pour sa «résection pour exclusion » comme traitement des ulcères duodénaux, ne vaut pas pour les ulcères juxta-cardiaques. Et ceci comporte plusieurs enseignements :

__ D'abord, cela permet de mettre en doute l'explication de Finsterer pour les ulcères duodénaux. Un raisonnement par analogie sans avoir la valeur d’une démonstration, nous pousse à rechercher d’autres facteurs de guérison, valables pour les deux types d'intervention.

— De plus, il faut bien remarquer que l'opération de

Madiener agit par un mécanisme complètement différent des interventions palliatives pour ulcères juxta-cardiaques. L'ulcère n’est ni excisé, ni mis au repos, ni exclu du transit digestif. Il est, au contraire, mis au contact d’une zone de suture, foyer inflammatoire certain pendant les semaines qui suivent l’intervention. La jéjunostomie et la sonde à demeure jéjunale qui demeurent, pour plusieurs chirurgiens, les traitements les plus efficaces des ulcères juxtacardiaques agissent par une mise au repos complète, et d’ailleurs, sous peine de récidive immédiate, doivent être souvent prolongés pendant des mois ou des années. Les cautérisations et excisions font disparaître la lésion, et sont souvent suivies d’une nouvelle manifestation de la maladie ulcéreuse. La gastro-entérostomie qui alcalinise sans supprimer ni exclure la lésion, échoue habituellement si elle est employée seule (ulcères cicatrisés, sténosants mis à part). L'opération de Madlener qui ne supprime pas et n'exclut pas la lésion, guérit habituellement et la lésion et la maladie.

Elle le fait avec un certain risque, dû à la persistance momentanée de la lésion ; en principe elle ne doit donc pas être préférée à la résection large enlevant l’ulcère. Cependant, on ne peut pas ne pas remarquer que, dans les cas difficiles où elle a été employée, cette méthode s’est montrée bénigne et s’est ainsi assuré une supériorité évidente sur les résections trop poussées et conduites jusqu’à la gastrectomie totale.

Réflexions sur la physiologie des gastrectomies laissant l'ulcère en place.