RAPPEL EXPÉRIMENTAL

Nous désirons enfin rappeler brièvement quelques faits expérimentaux qui plaident en faveur de l’ablation de Pantre dans le traitement des ulcères.

Keppich sectionne l’estomac à sa partie moyenne, fait une section transversale du jéjunum, implante son bout afférent dans l’estomac, près du cardia ; son bout efférent est anastomosé à la tranche gastrique proximale. Malgré

cette dérivation totale du suc duodéno-pancréatique et biliaire dans l’estomac, deux ulcères apparaissent sur l’anse afférente. Si l’on complète cette intervention par l’ablation de la zone pylorique alcaline, aucun ulcère n'apparaît.

Il est intéressant de rapprocher ces expériences de celles de Harper, de Wu, de Kunlin et Cavalli. Ces différents auteurs ont démontré que sans gros troubles de la nutrition, on pouvait faire apparaître un ulcère en anastomosant une anse jéjunale à un petit estomac de Pavlov (petite poche isolée), pourvu que l’anastomose soit située en zone fundique.

Or l’expérience de Keppich, comme l'expérience humaine quotidienne, prouve que pour obtenir une anachlorhydrie complète et une guérison de l’ulcère, il faut faire l’anastomose gastro-jéjunale très loin vers la gauche, en zone fundique. Et dans cette anastomose le rôle de lPalcalinisation par les sucs duodénaux ne paraît pas de premier plan, puisque les anastomoses en Y sont beaucoup mieux supportées si elles sont exécutées après résection gastrique large et anastomose en zone fundique que si elles terminent une résection étroite, portant en zone alcaline. Ces faits semblent contradictoires. Is s'expliquent si l’on se souvient que l’antre était conservé dans les expériences de Harper et de Kunlin et enlevé complètement dans les autres cas.

Dans le même sens parle une autre remarque. On sait que Mac Cann obtient dans 80 % des cas un ulcère jéjunal en dérivant le duodénum dans le fundus sans autre manœuvre. Si l’on supprime la totalité de l’antre, l’intervention pratiquée est tout simplement une « gastrectomie », c’est-à-dire l'intervention chirurgicale qui dans le même pourcentage de cas guérit l’ulcère. Ce simple rapprochement montre assez clairement le rôle de lantre dans la production des ulcères.

Fontaine et Herrmann ayant obtenu constamment et rapidement des ulcères jéjunaux par dérivation duodénopancréatico-biliaire, ont pratiqué sur trois chiens la même

intervention, en la complètant par une antrectomie totale. Après trois mois, ces chiens se portaient bien. M. Froehlich a bien voulu nous faire savoir que ces chiens sont morts beaucoup plus tard, de cachexie, sans avoir présenté d’ulcères, mais avec des érosions intestinales multiples, seuls témoins des troubles nutritifs considérables qu’entraine une pareille dérivation.

CONCLUSIONS

Dans l’état actuel de nos connaissances tout se passe comme si toutes les résections gastriques pour ulcères étaient «pour réduction d’acidité ». L’hypo ou l’anachlorhydrie obtenues sont le résultat essentiel de l’acte opératoire ; c’est la perfection de l’antrectomie qui constitue la condition essentielle de ce résultat.

Ce qui importe, ce n’est pas d’enlever l’ulcère ou une portion malade de l’estomac ; ce n’est pas de supprimer une lésion, mais de supprimer une fonction. Cet exemple montre une fois de plus la fécondité de la notion de « chirurgie fonctionnelle », encore que dans ce cas particulier le mécanisme de l’action chirurgicale ait été entrevu bien après son application.

Dès lors, le terme de gastrectomie, « pour réduction d’acidité » proposé par Leriche pour remplacer celui de « résection pour exclusion », avec l’inconvéuient de donner une définition pathogénique d’un geste technique, a le désavantage d’être en théorie applicable à la résection classique. Ce n’est assurément pas une raison pour reprendre le mot de Florcken « résection palliative >» ou celui de « résection conservatrice ». Le nom de «traitement indirect» utilisé quelquefois par Finsterer n’est pas beaucoup plus heureux. Le plus simple peut-être est de dire qu’on fait une « résection gastrique en laissant lulcère en place ».

La limite gauche des résections gastriques pour ulcères.

Recherches sur sa détermination en cours d'intervention.

De l'étude clinique et physiologique que nous avons faite on doit conclure que l’objet essentiel de l’acte chirurgical est l’ablation de la totalité de la zone antrale et non l’ablation de l’ulcère. Cette exérèse ulcéreuse n’a qu’un intérêt second, habituellement légitimé par le désir de supprimer rapidement une cause de troubles et d'accidents, et pour l’ulcère gastrique, un point de départ éventuel d’épithélioma.

Or l’exérèse totale de l’antre, pour être correctement exécutée, a besoin d’être précisée dans ses limites, dans ses repères. Aussitôt un grand nombre de questions se posent, les unes théoriques, d’autres pratiques : Quelles sont les limites normales de l’antre, au sens physiologique du mot ? Sont-elles constantes ? Quels sont les moyens de les définir dans chaque cas, pendant, après (et peut-être avant) l’opération ?