LES VARIATIONS DE L’ANTRE

La topographie des glandes pyloriques a été souvent étudiée depuis que Bischoff a le premier distingué morphologiquement les deux types de glandes gastriques.

Chez les animaux, dont l’estomac se rapproche de celui de l’homme, Oppel a constaté que les glandes pyloriques

remontaient plus haut et plus à gauche sur la petite que sur la grande courbure. C’est ce qui ressort des 8 schémas que donne Debeyre. Cependant Basil C. H. Harvey a vu chez le chien que les glandes pyloriques s’étendaient à 6 ou 8 cm. de la valvule pylorique, l'extension étant habituellement plus large de 1 em. sur 1a grande courbure que sur la petite courbure. Mais cette opinion reste isolée.

Chez l’homme, Hurst et Stewart admettent, d’après Mivagawa, que les glandes pyloriques s'étendent à 3/10 de la distance du pylore au cardia. Au delà se trouve une zone intermédiaire de 1 em., puis la muqueuse de type fundique. Debevyre, sur les estomacs de deux suppliciés, a noté que la zone pylorique occupait plus de la moitié de la P. C.: 4 cm. 5 sur 8 cm. et seulement 4 cm. sur la grande courbure. Contrairement à Aschoff et à Jouvenel, il n’a pas trouvé de zone intermédiaire. Alkan note que les glandes pyloriques remontent en parabole sur la P. C. à peu près jusqu’au milieu, et de là descendent de chaque côté vers la grande courbure en se rapprochant du pylore.

En fait, les limites ne paraissent pas si constantes. Von Küpfer, le premier, a insisté sur les variations topographiques, la limite des glandes pyloriques pouvant se trouver, d’après lui, de 6 à 14 em. de l’anneau pylorique. Fraser a étudié la disposition des glandes sur la P. C. par coupes sériées sur des estomacs normaux. Sans donner de chiffres, il admet que les cellules pyloriques peuvent se retrouver sur toute l'étendue de la petite courbure.

Kelling (cité par Loewy) admet que l’étendue moyenne de la muqueuse pylorique est de 6 cm. à partir du pylore, mais ajoute qu’on a retrouvé des glandes pyloriques jusau’à 12 em. du pylore. Sur une pièce de Fontaine, Gery (cité par Leriche) a trouvé de la muqueuse pylorique à 12 cm. du pylore.

Il faut se rappeler que la longueur de la petite courbure est en réalité plus grande que celle qu’on mesure sur les estomacs formolés, destinés aux recherches histologiques. Debeyre trouve deux fois des petites courbures de 8 cm.

Sur 5 estomacs normaux nous avons trouvé ces chiffres de 16, 17, 16, 19 et 15 cm. avant toute ouverture de l’organe, cardia et pylore étant intacts.

Charrier a publié une observation de gastrectomie où il avait enlevé 16 cm. de P. C. Sur ces estomacs les limites antrales classiques donnent le chiffre de 9 à 10 em.

Sur 5 estomacs sains, nous avons fait, aussitôt après lautopsie, des prélèvements en série de la muqueuse gastrique de centimètre en centimètre sur la petite courbure. Fixés au formol aussitôt après, et colorés —— suivant le conseil de Debeyre — à l’orange-éosine, ces fragments ont été examinés par M'° Gauthier-Villars. Leur étude montre que la muqueuse fundique peut commencer à des niveaux très variables : le premier fragment fundique a été trouvé à 5, 6, 10 cm. du pylore dans trois cas. Dans un quatrième, à 13 cm., la muqueuse gastrique était toujours de type pylorique. Les fragments prélevés sur le cinquième estomac sont illisibles.

Aïnsi tout nous permet de penser que dans un bon nombre de cas la muqueuse antrale remonte en flèche le long de la petite courbure vers le cardia, et, dit Leriche : « jusqu’au voisinage du cardia ». En tous cas, il est certain qu'il n'existe pas de limites anatomiques macroscopiques entre la région antropylorique et la région fundique.

Enfin il faut savoir que Spath a retrouvé dans un cas de la muqueuse antrale typique dans le duodénum. Cet auteur conclut «que la possibilité de la formation de la deuxième phase chimique à partir de glandes gastriques aberrantes est démontrée histologiquement ». Spath, ayant retrouvé cet îlot dans 1 cas sur 200, rapproche ce pourcentage de celui des ulcères peptiques du jéjunum après Billroth II qui serait également dans sa statistique de 0,5 %.

Les conclusions de cette enquête sont décevantes, mais formelles : l’antre est variable dans son étendue ; aucun repère macroscopique ne correspond à ses limites histolosiques. Les anomalies de sa topographie ne sont pas rares. La montée en flèche de la muqueuse antrale, le long de la

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petite courbure, jusqu'aux environs du cardia, est une éventualité avec laquelle il faut compter en pratique.

Ces variations nous permettent peut-être d'expliquer et de concilier des faits opposés et indiscutables :

Dans les statistiques importantes il apparaît clairement que le pourcentage de guérisons et d’anachlorhydries éloignées est lié à l'étendue de la résection gastrique vers la gauche. Dans un petit nombre de cas on a pu être satisfait d’exérèses plus réduites et obtenir par elles anachlorhydrie et guérison stable. Le succès est fonction de l’étendue de la résection, mais pas toujours.

Exceptionnellement, il a été indispensable, pour parvenir à l’anachlorhydrie, de réséquer plusieurs tranches supplémentaires d'estomac et pour obtenir les mêmes résultats faire un sacrifice beaucoup plus étendu.

Tout le monde s’accorde — explicitement ou tacitement — pour accroître l’étendue de la résection sur la petite courbure (où elle est difficile et où elle enlève surtout des glandes alcalines) plus que sur la grande courbure (où elle est aisée et enlève rapidement des glandes sécrétant l'acide). Tous les efforts et tous les succès convergent autour du point techniquement le plus difficile et numériquement le plus limité : la résection de quelques centimètres de plus sur la petite courbure, en direction du cardia.

Une dernière remarque doit être faite. Un certain nombre de chirurgiens et de physiologistes, tels que Neumann et Deloyers, ont proposé de limiter les « gastrectomies » pour ulcères à une « antrectomie ». Ils jugent inutile d'enlever une large portion du fundus, puisqu'il est prouvé qu’un mécanisme compensateur vient aussitôt réparer la perte fonctionnelle de glandes acido-peptiques. Ayant exprimé ces idées, notamment à la Société Belge de Gastro-Entérologie en mai 1937, ils ont été aussitôt contredits par plusieurs chirurgiens : Parshoud écrit, par exemple : <N’a-t-on pas abandonné (et il n’y a pas longtemps !) lies résections parcimonieuses (done du type de l’antrec-

tomie) suivies d’une anastomose du type Billroth IL parce qu’elles sont indiscutablement productrices d’ulcères peptiques jéjunaux en surnombre ? Ce grave inconvénient ne va-t-il pas fatalement se répéter avec l’antrectomie préconisée ? »

Appelmans et Beck craignent que la résection, comprise dans le sens de l’antrectomie, «ne devienne trop parcimonieuse ».

Ces craintes viennent d’une confusion de termes. L’antre macroscopique n’est pas le même que l’antre histologique et sécrétoire. Il doit être acquis que l’antrectomie préconisée n’a rien de commun avec les antrectomies anciennes et doit enlever une certaine quantité d’estomac dont les limites ne sont marquées par aucun repère.