MENSURATIONS

Quelle précision peut apporter à cet égard la mensuration de la pièce opératoire ?

Une première approximation, mais c’est tout.

D'abord, et cela seul suffirait, à cause des variations topographiques de l’antre. Mais aussi en raison de la variabilité des dimensions de l’estomac. Aussi bien Finsterer propose-t-il de définir une gastrectomie, non par ce qu’elle a enlevé d'estomac, mais par ce qu’elle en abandonne. Il a remarqué, en effet, qu’un estomac se distendait surtout par son segment distal, tandis que la grosse tubérosité et le corps participaient peu aux variations pathologiques. Il évite ainsi de compter en centimètres, et parle de résection 1/2, 2/3, 3/4. Ce qui donne de la valeur à cette terminologie, c’est la facon dont on l’emploie : Finsterer n'hésite pas à dire qu’il n’a pu, dans tel cas, pratiquer plus d’une résection 1/2. D’autres fois il a enlevé les 3/4. Malheureusement, beaucoup de chirurgiens, adoptant les idées de Finsterer et décidés à faire une gastrectomie 2/3 comme opération de routine, emploient toujours.ce terme, comme s'il était constamment accessible. Or non seule-

Le

ment il n’est pas toujours possible d’enlever les 2/3, mais encore il n’est pas toujours possible de mesurer la portion restante si le thorax est étroit, le cardia masqué ou adhérent. Ainsi, dans un cas observé de « gastrectomie 2/3 » suivi de mort, nous avons trouvé à l’autopsie que le moignon proximal mesurait 7 cm. sur la petite courbure et 36 cm. sur la grande. Et si l’on est soucieux de précision, si avec M. Leriche on décide de mesurer avec un mètre souple la portion gastrique réséquée, étalée avant toute ouverture de la grande ou de la petite courbure, clamps en place, on fait alors les constatations suivantes : +

— Pour réséquer des longueurs égales de petite courbure on fait des efforts inégaux : la corpulence du malade, l'angle d’ouverture thoracique, la qualité de l’anesthésie permettent l’ablation ici de 8 cm., là de 12 cm. de petite courbure. Dans les deux cas la gastrectomie — difficile — a paru « large ».

— La longueur de petite courbure réséquée varie suivant qu’on mesure un estomac qui a servi de tracteur et s’est trouvé étiré, ou un fragment d'estomac coupé en place, la traction se faisant sur le segment proximal (par clamp, point d’amarrage...). |

— La longueur de la petite courbure varie dans des proportions considérables suivant que l’estomac est dilaté, ou l’'ulcère rétractile : telle P. C. semblait réduite à 5 cm. au total : incisons sa séreuse indurée : la P. C. s’allonge de 3 à 4 cm. ; l’ulcère paraissait juxta-cardiaque et l’expérience montre qu’on a pu mettre un point d’amarrage sus-Jacent et que l’exérèse atteint 8 cm... inversement, un estomac dilaté se distend surtout par sa portion pylorique : dans ce cas l’ablation de 12 cm. de petite courbure peut correspondre à une gastrectomie normale de 6 cm., donc à une gastrectomie assez étroite.

Etude histologique.

Aiïnsi l’on est amené à demander à la résection gastrique correcte une signature histologique. Si l’on désire préciser dans chaque cas particulier l'acte exécuté, il ne faut pas se contenter de décrire la gastrite et ses différents aspects morphologiques, il faut aussi et surtout décrire histologiquement la perturbation physiologique que l’on a déclenchée, bref, s’assurer pour chaque pièce que la zone antrale est enlevée en totalité, que la zone fundique a été atteinte du côté gauche, la zone brunnérienne du côté droit.

Rien n’est plus simple que d’ouvrir chaque pièce sur la grande courbure et de prélever aux extrémités de la petite courbure, et essentiellement à l’extrémité gauche, un fragment dont une étude histologique rapide dira s’il appar- Uüent à la zone des glandes pyloriques ou à la zone des glandes fundiques.

Nous avons recherché dans 9 cas quelle était la limite histologique des résections gastriques pratiquées. M"° Gauthier-Villars a bien voulu examiner nos coupes.

Cinq fois la section gastrique passait sur la petite courbure en pleine zone fundique. Quatre fois en zone pylorique. Cette étude est trop récente pour qu’une enquête sur les résultats comparés des deux séries de malades soit valable. Cependant on peut noter que les interventions, faites presque toutes par M. Cadenat, avec une technique à peu près constante, ne sont pas a priori de valeur physiologique identique. Or rien ne permettait de prévoir ces différences d’après l’examen macroscopique et les mensurations des pièces réséquées. Dans un cas l'étude histologique prend une valeur particulière.

Il s'agissait d’un homme opéré en septembre 1938, par M. Sicard dans le Service de M. le Professeur Mondor. Ulcère jéjunal peptique consécutif à G. E. ancienne pour U. D. Résection large et volontairement haute sur la petite courbure. Or, l'examen histologique montre que la résection de la petite courbure passe

en zone antrale. On fait alors un tubage gastrique qui donne avant histamine les valeurs suivantes :

et après histamine :

H —'de 0,25 à 1,67%e A = de 3,20 à 3,33 %o

Voici donc une résection large qui n’a pas entraîné l’anachlorhydrie attendue et dont l'examen histologique montre qu’elle a laissé un fragment de zone antrale, malgré l'étendue de l’exérèse.

M. Leriche a l’habitude de faire examiner histologiquement ses pièces de résections. Il a eu l’extrême bienveillance de nous faire envoyer ses résultats par M. Froehlich. Ce dernier a bien voulu nous donner, parmi d’autres, les renseignements suivants : « Toutes nos pièces de résections sont examinées histologiquement. Il arrive parfois, que malgré une section apparemment large, elle passe encore en zone antrale, Le plus souvent ce n’est pas le cas et c’est cette dernière catégorie de malades qui a les meilleurs résultats. »

I] serait intéressant de suivre les malades à qui un fragment de muqueuse antrale a été conservé et d’étudier la qualité de leur guérison... Il serait beaucoup plus intéressant et démonstratif de connaître les résultats des examens histologiques des résections gastriques qui échouent et sont suivies d’ulcus jéjunaux. Si dans ces cas la section de la petite courbure avait laissé en place de la muqueuse antrale, si lablation d’une nouvelle tranche gastrique permettait de retrouver cette muqueuse, de l'enlever en totalité, et était suivie de guérison définitive, le mécanisme invoqué recevrait une confirmation précieuse. A défaut de recherches histologiques systématiques sur les limites des résections gastriques, il semble qu’on pourrait au moins étudier en détail les pièces de gastrectomies itératives. Dans les cas de Llucia (Revue de Ch., 1938), dans les

Ÿ LE a S D C2 4 4 18 cas de Moreno, il n’est pas fait allusion à la présence : , ou à l’absence de cellules antrales dans la pièce de la seconde résection gastrique.

À notre connaissance, dans deux observations seulement, une telle étude a été faite :

Friedemann dans l’article intitulé « lutte autour du pylore » (ZBL f. Ch. 1934, p. 2658) signale le cas d’un instituteur qu'il opéra en août 1927, d'un ulcère par gastro-duodénectomie type Billroth IT. T1 enleva 13 cm. de P. C. et 30 cm. de G. C. Malgré cela l'acidité reste élevée H — 57 À = 67. En mars 1931, des douleurs vives signent un ulcus peptique de la bouche de gastro jéjunostomie. Nouvelle résection gastrique type Billroth II avec ablation de l’anse dans sa portion malade. Dans la pièce de cette seconde résection gastrique, l'examen histologique retrouve des glandes pyloriques. L’acidité chlorhydrique baisse sans disparaître. Le malade fut réopéré depuis par Konjetzny qui trouva un ulcère de rechute.

Pauchet (Ulc. de l’Estomac et Duod. 1929) dans le seul cas d’ulcère jéjunal consécutif à un Polya (résection pour exclusion faite par lui en 1923, pour U. duodénal) qu'il ait rencontré, a noté à la réintervention que l’exérèse gastrique avait été insuffisante, qu'il y avait inflammation des cellules pyloriques restantes, tandis que les cellules de la région peptique (fundus) étaient relativement peu touchées.