Partie moyenne d

-tarsale,

acing

FIG. 6. — À, Glande

(partie

érieur

-SaC supé

de

du cul

B. Grosse glande

Grossissement

toxyline,

Picro-carmin. Héma

probable qu’elles peuvent s’hypertrophier notablement, dans des

circonstances pathologiques déterminées (vieux larmoyants). Nous verrons, quand nous étudierons leurs rapports avec les

glandes lacrymales, leur vraie nature, leur physiologie, que l’on

doit justifier par des vues d'ensemble sur les systèmes acineux qui dépendent de la conjonctive.

GHAPETERALN

Nous n’avons en rien l’idée de répéter ce qui est parfaitement connu (et noté avec exactitude dans les derniers traités d’anatomie) sur les glandes lacrymales, sur le seul appareil lacrymal classiquement décrit depuis Galien et Rosenmüller. Nous voudrions insister sur divers points ou très importants à préciser une fois de plus ou qui restent en litige.

Dans les premiers, nous classerons les rapports chirurgicaux des deux glandes, leur accessibilité opératoire : dans les seconds, la question des canaux excréteurs : le fonctionnement des deux glandes.

Sur ces diverses problèmes élucidés que nous aideront à résoudre, l'anatomie, l'histologie, l'anatomie et la physiologie comparées unies aux nolions fournies par la physiologie expérimentale, nous pourrons faire, en dernier lieu, la synthèse de l'appareil lacrymal sécréteur.

ACCESSIBILITÉ OPÉRATOIRE ET RAPPORTS CHIRURGICAUX. — Nous ne nous plaçons ici qu’au point de vue de la dissection, nous réservant de détailler et d'apprécier les procédés, quand nous traiterons des procédés d’extirpation des glandes, dans la deuxième partie de notre thèse.

1 — Glande orbitaire. — Pour atteindre cette masse glandulaire

logée dans la fossette lacrymale, il faut traverser la peau du sourcil ou au-dessous du sourcil, le tissu cellulaire sous-cutané peu vasculaire, le septum orbitale ou le ligament large, pour mieux dire et ne pas employer l’interminable et vieille nomenclature latine, au moins inutile, dans un livre français, et le léger dédoublement presque confondu avec lui, que forme l’aponévrose de Tenon s’unissant au périoste orbilaire, pour englober la glande. On tombe alors sur le bord antérieur de la glande. Erignée, on s’aperçoit qu'elle correspond, en haut, au périoste, en bas, au droit externe (bord supérieur du muscle) et au releveur de la paupière (bord externe du muscle), en dedans, à ce même releveur, en dehors, à ce même droit externe. En arrière, on trouve les vaisseaux et nerfs de la glande : on peut facilement la décoller : ses travées unissantes sont peu résistantes : on peut énucléer la glande orbitaire.

Il faut avant tout se rappeler que les dimensions de cette glande sont très variables et qu’elles peuvent varier de plusieurs millimetres : il y a donc de très nombreux cas particuliers différents des notions d’étendue que l'on trouve dans tous les livres.

Les délabrements que l’on fait subir à la conjonctive pour enlever la glande orbitaire en même temps que la palpébrale par le cul-de-sac sont trop grands pour qu'on puisse conseiller cette opération sur le vivant (voir la partie chirurgicale de cette thèse).

Des rapports que nous avons signalés, il résulte qu'il faut être circonspect dans l’énucléation de la glande et se méfier des coups de ciseaux aberrants et non motivés, en dehors (droit externe), en dedans (releveur), en arrière (loge de Tenon).

II. — Glande dite palpébrale. — On ne peut pas énucléer la glande palpébrale : on ne peut pas être sûr de ne pas laisser des lobules perdus dans les parties avoisinantes: on peut enlever assez facilement la grosse masse de la glande lacrymale palpébrale.

La glande palpébrale se trouve avec ses lobules dont le nombre varie de 15 à 20 (Sappey) dans la région du cul-de-sac conjonctival supérieur qui part de la commissure inclusivement et qui comprend tout le tiers externe de ce cul-de-sac. Les lobules contenus dans un tissu conjonctif épaissi, mais non dans une véritable

capsule se continuent directement par des glandes qui diminuent rapidement de volume avec le système glandulaire du fornix supérieur. Il y a aussi suivant les sujets de grandes différences.

La face supérieure de ce rectangle glandulaire est en rapport avec l'expansion fibreuse du releveur qu’elle longe etsous laquelle elle est couchée et adhérente. Cette expansion la sépare de la portion orbitaire, sa face inférieure correspond surtout à la conjonctive : le bord postérieur tend à rejoindre la glande orbitaire en contournant l'expansion fibreuse qui le sépare de la portion orbitaire (Testut) : le bord antérieur repose sur le cul-de-sac, auquel l'unissent intimement les canaux excréteurs de la glande. L’extrémité interne dépasse plus ou moins la jonction du tiers externe et du milieu de la paupière et se continue avec les glandes conjonctivales. L'’extrémité externe atteint ou dépasse la commissure.

Une figure de Merkel (Græfe Sæmisch) montre admirablement l'accessibilité de la glande palpébrale par la conjonctive et la possibilité d’une opération conjonctivale immédiate. Dans une intervention opératoire le danger, au point de vue de l'intégrité des parties avoisinantes, est de trop insister sur l’énucléation de la partie interne de la glande qui avoisine singulièrement le tendon du releveur auquel elle est sous-jacente et exactement juxtaposée : à ce niveau-là du reste les lobules deviennent microscopiques et méconnaissables, surtout dans une opération sur le vivant. Il ne faut pas non plus trop insister en dehors pour ne pas risquer d’affaiblir l’action du droit externe.

La question des canaux excréteurs. — Sténon (1661) les démontra chez le mouton etyintroduisit des soies de sanglier. Morgagni, Zinn, Haller n’ont jamais pu les voir, chez l’homme. Monro le fils, les remplit avec du mercure et en trouva 10 à 12. Chaussier et Ribes les injectèrent en commençant par la glande. Winslow les insuffla.

Ce court aperçu prouve déjà les difficultés relatives qu’il y a à vérifier ce point anatomique. Il y a deux choses à voir : les orifices sur la conjonctive : le corps et le trajet des canaux excréteurs.

Pour voir les orifices, le procédé le plus simple est encore de faire baigner Le cul-de-sac conjonctival dans une solution colorée, carmin, encre, couleur d’aquarelle. Depuis que Monro le fils découvrit ces orifices en les examinant sur un œil humain qui avait macéré dans de l’eau sanguinolente (Haller), c'est encore cette méthode qui a donné des résultats assez précis (Cruveilhier, Sardemann). M. Sappey s'adresse aux injections, faites en tâtonnant sur le cul-de-sac, avec un tube à injection lymphatique : on comprend toutes les critiques que ce moyen peut entrainer : il laisse souvent la question en suspens, nombre de canaux pouvant rester sans injection. Il est également très difficile d’obtenir un résultat tou jours identique avec des injections colorées poussées par la glande.

Pour voir le corps des tubes excréteurs, en dehors des injections, le procédé le meilleur reste encore celui des préparations éclaircies par l’acide acétique ou tartrique. Il faut déployer beaucoup de patience, s’armer de la loupe, ne point confondre les tubes avec les nerfs, erreur facile à commettre.

Gosselin (1843) pense qu’il y a seulement 2 canaux venant de la portion orbitaire : 6 à 8 viennent de la portion palpébrale, et res tent indépendants en général. Sappey trouve (1853) de 3 à 5 canaux principaux, orbitaires, émergeant du reste sur des points assez variables de la glande, traversant la glande palpébrale en s’adjoi gnant les canaux excréteurs de cette dernière glande, dont les seules parties indépendantes se trouvent en dedans et en dehors de la masse principale (2 à 5). Béraud (1859) trouve 5 à 9 canaux indépendants pour la glande palpébrale, surtout en dedans des canaux excréteurs de la glande orbitaire « Il ne faudrait pas croire qu’ils sont libres dans toute leur étendue jusqu'au moment où ils s'ouvrent à la surface de la conjonctive : ils reçoivent chacun et dans toute leur périphérie une série de canaux ».

Tillaux (1862) rencontre sur ses sujets les deux dispositions d’indépendance ou d'union distinguées par ses prédécesseurs : mais sur 45 sujets, 13 fois la disposition trouvée par Gosselin, 2 fois la disposition trouvée par Sappey.

Ceci démontre une fois de plus que les divergences engendrées

par des observations dont on a voulu tirer une conclusion absolue, sont plus apparentes que réelles. Les faits anatomiques ne tiennent pas dans des formules mathématiques et il n’y a jamais que des dispositions plus ou moins fréquentes. Nous avons, quant à nous, observé bien entendu, l'indépendance complète des lobules externes et internes de la glande palpébrale, qui ne sont en définitive que des lobules moins développés que ceux qui forment le corps de la masse glandulaire. Nous avons eu de nombreux lobules palpébraux se jeter dans les canaux pricipaux de la glande orbitaire: mais on trouve presque toujours, 6 fois sur 10, au milieu même de cette glande, des lobules qui ont leur conduit excréteur particulier et qui viennent se jeter pour leur compte sur le cul-de-sac conjonctival; on peut tout observer en somme, et cela cadre parfaitement avec le développement assez peu réglé des glandes du cul-desac conjonctival se développant en dehors pour pousser jusqu'à l'orbite : sait-on même bien exactement ce qu'il faut appeler glande palpébrale ?

La présence des glandes des culs-de-sac dont le développement autour de la glande palpébrale est variable, rend insoluble, d’une façon absolue, la question du nombre exact des canalicules excréteurs des glandes palpébrales et conjonctivales : on pourrait avoir des moyennes tirées de l'examen d’un très grand nombre de cas particuliers; mais on peut toujours laisser échapper quelques glandules soit en procédant par coloration du cul-de-sac conjonetival, soit par injection, soit par des préparations acides.

On peut dire d'une manière générale que les canalicules s'ouvrent sur une ligne courbe assez régulière comprenant le cul-desac supérieur pour les glandules conjonctivales et presque tout le tiers externe, pour les glandes lacrymales ordinaires. Pour Sappey et Testut, celte ligne parallèle au bord supérieur du tarse n’est séparée de ce bord que par un intervalle de 4 ou 5 millimètres, ce qui à un intérêt opératoire. Nous avons vu du reste que cette partie du tarse contient souvent des glandes acineuses irrégulièrement disséminées.

On sait que, de même que les glandes acineuses de la conjonc-

tive, de même que les glandes salivaires, les glandes lacrymales sont des glandes en .grappe ou en tube fort élargi. On a souvent comparé leur structure à celle de la parotide. La membrane propre serait constituée de cellules aplaties à noyau, de nature conjonctive (F. Boll); il y a un riche système d’espaces lymphatiques périacineux (Ball, Ranvier). Les acini possèdent une seule couche de cellules légèrement coniques à extrémité étroite tournée en dedans; le noyau est externe. Quelquefois, on a trouvé dans certains acini des croissants semblables à ceux des glandes salivaires.

Les canaux excréteurs, doublés de tissu conjonctif ont un épithélium prismatique.

Ce sont donc des glandes appartenant au groupe des glandes séreuses.

TERSON

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