SYNTHÈSE ET PHYSIOLOGIE NORMALE DE L'APPAREIL LACRYMAL SÉCRÉTEUR

Nousavons étudié les glandes acineuses des culs-de-sac, les glandes acineuses des tarses, les glandes acineuses du tiers externe, du cul-de-sac supérieur, les glandes acineuses qui poussent jusque dans l'orbite.

Que devons-nous maintenant penser de la nature de ces systèmes similaires juxtaposés ? pouvons-nous leur attribuer une signification en rapport avec les faits observés, et qui centralise leur rôle ? groupons les faits en réunissant ce que nous fournissent l'anatomie des régions, l’anatomie descriptive, l’histologie, l’anatomie comparée et l'embryologie, enfin la physiologie normale et expérimentale.

Arguments fournis par l'anatomie des régions. — On trouve que les glandes du cul-de-sac supérieur, les glandes lacrymo-palpébrales et les glandes du cul-de-sac inférieur se continuent en ligne directe. Il n’y a aucune interruption capitale entre les différents groupes glandulaires : tous leurs canaux excréteurs s'ouvrent sur la conjonctive dans une région qui reste relativement la même. Les masses acineuses de ces glandes, qui, en définitive, sont toutes sous-conjonctivalesou quelquefois presqueintra-conjonctivales, peuvent aller jusqu’à élire domicile dans l'orbite : elles se rapportent

APPAREIL LACRYMAL SÉCRÉTEUR 43 néanmoins, comme siège initial, à un terrain resté le même. Quant aux glandes acino-tarsales, leur forme n’est modifiée que par la différence macroscopique du terrain : elles sont en somme, une dépendance directe de la conjonctive. Ici encore ces glandes s'associent donc comme situation aux glandes du ecul-de-sac. Arguments fournis par l'anatomie descriptive. — La constitution générale extérieure de ces glandes est pour toutes, la même: ce sont des glandes acineuses à long tube: toutes sont des glandes acino-tubuleuses : les glandes lacrymales proprement dites sont peut-être d’une forme un peu plus tubuleuse, mais c’est tout. Pour ce qui est de la grosseur relative dessystèmes palpébral et orbitaire, on a remarqué à plusieurs reprises que le volume des deux parties de la glande est souvent dans une sorte d’antagonisme : «si la portion palpébrale est très développée et s'étale dans la paupière supérieure en une large couche, la portion orbitaire est grêle, et vice versa » (Dict. de Dechambre). Peut-on établir une équivalence et un va-et-vient entre ces systèmes et le système des culs-de-sac ? Nous ne le pensons pas ; dans les préparations à l’acide tartrique, le volume peut varier avec le degré d’aplatissement des plaques de verre. On peut, de plus, peser la glande orbitaire ; mais cela est impossible pour les glandes dites palpébrales et pour les glandes du cul-de-sac, et les mensurations seraient, à priori, sans exactitude objective suffisante. Nous avons trouvé dans plusieurs cas, le système du fornix extrêmement développé, avec une absence à peu près complète de glandes acineuses dans le tarse : ilest possible qu'il y eût là une compensation. Mais nous l'avons trouvé également, très peu développé, en même temps que le système du tarse était à peine indiqué. Peut-être par un hasard, nous l'avons trouvé aussi développé et même plus considérable chez des enfants que chez des vieillards. Nous croyons qu'il y a là trop de relativité dans les appréciations que l’on formulerait sur ce sujet : on pourra toujours hésiter à admettre d’une façon absolue une compensation bien nette, parce qu'il s’agit de choses souvent trop différentes : et il peut y avoir des sujets chez lesquels tous les systèmes sont très faiblement ou considérablement développés : néan-

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moins le développement général du système acino-conjonctival nous à paru toujours suffisant, pour permettre des interventions sur les glandes lacrymales palpébrales.

Arguments fournis par l'histologie chez l'homme. — L'épithélium des glandes acineuses de la conjonctive et des glandes lacrymales ne présente pas de différences notables : il y a partout une seule couche de cellules à noyau plutôt externe, à épithélium granuleux, mais assez clair. Leurs canaux excréteurs, construits sur le même type, se ressemblent absolument : la disposition des acini, beaucoup plus tassés dans les glandes lacrymales ordinaires, reste cependant somme toute la même.

Arguments tirés de l'anatomie comparée et de l'embryologie. — Embryologiquement les glandes lacrymales, viennent comme les autres glandes acineuses de la conjonctive : de petits bourgeons épithéliaux pleins se forment vers le 4 mois fœtal chez l'homme et finissent par se creuser.

L’anatomie comparée de la glande lacrymale a été longtemps inconnue et controversée : dans ces vingt dernières années, les recherches sur ce sujet ont été plus nombreuses : il faut en particulier noter les travaux de Sardemann, Ce qui complique la question, c’est la présence chez les animaux, de très grosses plaques lymphatiques, fort épaisses, qui restent opaques après l'action des acides, et d'une grosse glande qui parait avoir un fonctionnement fort différent de celui de la glande lacrymale, la glande de Harder.

Chez les poissons et les dipnoïques, le milieu ambiant suffit à lubréfier la surface libre de l'œil et à en écarter les corps étrangers. Les appareils sécréteurs commencèrent à se développer autour de l'œil, lorsque les vertébrés manifestèrent la tendance à quitter l’eau pour vivre sur la terre (Wiedersheim), et naturellement eurent pour point de départ lépithélium conjonctival. Chez les urodèles le long de la paupière inférieure, un organe glandulaire se forme : il s’atrophiera par sa partie moyenne et constituera chez les reptiles, deux glandes, l’une antéro-interne, la glande de Harder, l'autre nostéro-externe et inférieure, la glande

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lacrymale. On trouvera ensuite jusqu’à l'homme cette disposition générale. La glande de Harder est liée au développement de la membrane clignotante et elle est très développée quand cette dernière est très volumineuse. Le produit de la glande de Harder est une sécrélion épaisse et non séreuse : elle a done, comme topographie et comme structure une signification fort différente de celle de la glande lacrymale.

Le temps nous a manqué (il faudrait des années) pour présenter dès à présent une anatomie et histologie comparées complètes des glandesacineusesde la conjonctive. Elles existent chezles animaux. (Wiedersheim, Leydig, Meissner, Kleinschmidt, Sappey) dans des régions relativement semblables à celles qu'elles occupent chez l’homme. La question est de savoir jusqu’à quel point leur disposition ressemble à celle qu'on observe chez l’homme, surtout quand on connaît les si grandes différences de distribution des glandes lacrymales, seulement chez les mammifères et dans quelle mesure elles remplacent la glande palpébrale souvent bien moins développée ou plus mal délimitée que dans l'espèce humaine. On trouve chez les mammifères inférieurs des glandes absolument ramassées contre la conjonctive, d'autres plus éloignées et presque orbitaires : chez le singe, la disposition paraît à peu près semblable à celle de l’homme (Sardemann). Mais chez tous les mammifères, à cause de l’ascension des glandes conjonctivo-lacrymales qui d'inférieures deviennent peu à peu supéro-externes, on trouve des conduits excréteurs qui appartiennent encore à la paupière inférieure. Ils simulent ceux que nous fendons dans la cauthoplastie et qui appartiennent aux lobules les plus inférieurs de la glande lacrymale dite palpébrale, continuée du reste par les glandules rares, mais réelles, de la paupière inférieure. Hyrtl a noté avec soin la présence fréquente de ce canalicule qui en somme, chez l'homme, est un organe atavique.

Les recherches de Sardemann ne portent que sur les glandes dites lacrymales et la glande de Harder : ilne nous donne guère de renseignements sur les glandules conjonclivales. Les recherches prouvent cependant, qu’alors même que la disposition anatomique

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des groupes dits lacrymaux chez les animaux serait notablement différente de celle de l’homme, elles sont cependant en concordance évolutive ; et alors même qu'on ne découvrirait pas de gros système palpébral chez certains animaux qui ont cependant un système orbitaire, rien ne démontre que les glandules de la paupière inférieure, ou celles de leur conjonctive, ne leur en tiennent pas exactement lieu.

M. Sappey a pensé que les glandes du cul-de-sac conjonctival pouvaient jusqu'à un certain point être assimilées chez l’homme à des rudiments de la glande de Harder des animaux. Outre que leur structure histologique et leur disposition topographique, la situation constante de la glande de Harder auprès de la 3° paupière, sont tout à fait autres, la continuité parfaite de ces glandes avec le système lacrymal externe et la physiologie qu'elles semblent jouer dans l'irrigation lacrymale du fornix supérieur et de l’angle interne, nous conduisent à rejeter cette opinion. Des restes de la glande de Harder coïncidant avec un petit cartilage dans la membrane nyctitante de certains nègres de l’Afrique centrale (Giacomini), paraissent être tout ce qui reste de cette glande dans l'espèce humaine: il faut noter enfin qu’au moins chez certains animaux, il paraît y avoir coexistence des glandes de Harder, des glandes acino-conjonctivales et des glandes dites lacrymales.

Arquments tirés de la physiologie. — Nous n’insisterons pas sur la sécrétion lacrymale ; l'étude analytique des larmes a été faite et bien faite depuis longtemps (Lerch, Michel, Wagner).

La question est de savoir quelle partie de l'appareil acineux sécrète les larmes : dans la fonction de lubréfaction, ou dans l’action de pleurer. On a longuement disserté sur ce sujet, d'une vraie importance d’ailleurs (Badal, Tillaux, de Wecker, Chibret, Castagné).

Il n'existe point, comme règle générale de glande de Harder chez l'homme : du mucus est fourni par les sillons à épithélium caliciforme ; une sécrétion séreuse par les glandes lacrymales, sécrétion paraissant nulle ou à peu près, le minimum étant probablement provoqué par le clignement, à l’état de veille, sécrétion immédiatement exagérée, dès qu'il y a une irritation quelconque du cul-de-

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sac conjonctival ou quand il y à une influence psychique de nature particulière, se transmettant par la riche innervation de la glande.

M. Badal pense que la portion orbitaire a surtout pour fonction la faculté de pleurer : il se base sur les résultats d’ablation de glande crbitaire. M. Guillou, d’après les cas opérés par M. Truc, note que les malades ont aussi perdu la faculté de pleurer.

D'autre part, quand on enlève par le procédé de M. de Wecker la glande palpébrale seule, on porte certainement une grande atteinte au fonctionnement de la glande orbitaire ; or on constate (Chibret) et nous l’avons constaté nous-même sur divers malades privés par l'opération de leur seule glande de Rosenmüller, que dans le larmoiement psychique, l'œil opéré restait moins humide que l'autre, bien que les résultats ne soient pas toujours identiques. On ne peut donc pas savoir, si les malades pleurent moins (psychiquement) parce qu'on leur a enlevé la glande palpébrale ou parce qu'on leur a supprimé le fonctionnement de la glande orbitaire. Il faut néanmoins croire que c’est la plus grosse masse glandulaire qui doit donner le plus de pleurs et que la glande orbitaire doit jouer le plus grand rôle dans l’action de pleurer à la suile d'une émotion. Tout conduit à accepter cette hypothèse comme la moins mauvaise, et celle qui embrasse le plus de faits.

Il est de plus indubitable que les glandes des culs-de-suc conjonctivaux ont une action lubréfiante réelle ; les extirpations de la glande orbitaire et de la glande palpébrale, faites sur le même œil, le démontrent : il n’y a pas de sclérose à leur suite.

Nous ne croyons pas qu’il y ait un seul argument qui puisse démontrer l’action exclusive des différentes parties des systèmes acineux-conjonctivaux. Que la cause de l'hypersécution soit physiologique, qu'elle soit physique ou pathologique, nous admettons que les différentes parties de l’appareil lacrymal sécréteur contribuent à la provoquer et qu’il n’y a là qu’une question de plus ou de moins, la glande orbitaire apportant un vigoureux renfort, quand il s’agit de sécréter beaucoup de larmes. Il ne faut pas oublier (et nous le verrons plus loin) qu'on a infiniment amélioré

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beaucoup de larmoiements, pathologiques par l'ablation de la glande orbitaire seule, et-cela nous inclinerait à penser que son rôle est bien réellement très atténué par lablation conjonctivale de la glande palpébrale, quand on améliore un larmoiement par l’ablation de cette glande: nous retrouverons plus loin ces questions litigieuses.

Rien ne prouve donc que ces différentes parties de l'appareil sécréteur aient un rôle différent, et tout porte à croire que leur fonction, qualitativement, est la même.

Les glandes des culs-de-sac et du tarse déversent en cascade sur l’œil, leur sécrétion, de nature semblable à celle que doivent fournir les glandes lacrymales.

Nous croyons avoir établi que les systèmes acineux de la conjonctive sont des systèmes lacrymaux et nous avons essayé de réunir des faits que Krause, Henle, Luschka, Ciaccio, Schwalbe, et d’autres, avaient entrevus ou simplement mentionnés. « Si l’on étudie les deux groupes de glandes lacrymales dans leurs rapports réciproques, on arrive à conclure qu’ils représentent deux stades de différenciation des autres glandes acineuses, qui s'ouvrent au voisinage du cul-de-sac conjonctival supérieur. C’est ce qui a fait considérer ces glandes acineuses comme des glandes lacrymales accessoires. En ce qui concerne leur texture, les glandes lacrymales présentent les mêmes caractères que les glandes salivaires, et tout spécialement la parotide, en ce sens quele protoplasma des cellules épithéliales, des acini ne se transforme pas en substance muqueuse (Gegenbaur, 7raité d'anatomie, 1892. Trad. fr., organes des sens. — F. Boll, Sérickers Handbuch).

Nous allons maintenant voir l'utilité que peut avoir cette étude au point de vue clinique et opératoire, chez l'homme: c'était le seul but de nos recherches.