CHAPITRE PREMIER

POURQUOI ON PEUT AVOIR L'IDÉE D’ENLEVER L'ORGANE SÉCRÉTEUR DANS LE LARMOIEMENT CHRONIQUE?

Toute question même anatomique que cherche à approfondir un médecin ou un chirurgien devrait avoir une double face et ne point sacrifier le côté pratique d'intérêt général appliqué, au côté spéculatif. Nombre de sujets à l'ordre du jour ont entraîné des discussions, dont n’a pas jailli la lumière, parce qu’on a négligé d’adapter les notions cliniques et opératoires à un fondement rationnel, sur la nature duquel il faudrait d’abord être d’accord. La méthode anatomo-clinique est une de celles qui suppriment le plus les déceptions. Nous avons essayé de refaire un tableau général de l'appareil lacrÿmal sécréteur de l’homme, mais, en somme pouvons-nous partir avec ce guide pour l'étude thérapeutique des maladies des voies lacrymales, connaissant d’ailleurs l’état anatomique de l'appareil lacrymo-nasal ?

Dans le groupe des maladies dites curables, que les oculistes ont à soigner, on trouve, en fait de larmoiements, un grand nombre de cas réfractaires, comme, du reste, dans toutes les autres affections lacrymales. Leur complexité oblige à multiplier leurs divi-

sions cliniques et c'est dans cette thérapeutique en rapport avec TERSON 7

ces divisions cliniques qu'il faut chercher la bonne voie. Nous croyons que même si un élément morbide, rétrécissement inflammatoire ou autres, infections variées, des voies excrétoires, est souvent la lésion originelle, le larmoiement qui oblige le malade à consulter, ressort bien plus d’une lésion fonctionnelle de la glande que de l’obstruction, du rétrécissement, ou de l'infection lacrymonasale, qui sont cependant le plus souvent, cause de tout. Il y a en général, dans ces cas là, trop de larmes émises : on a beau indéfiniment déboucher le conduit : il y a trop d’eau sur le toit : je crois du reste que, dans un certain nombre de cas pris au début, de larmoiement simple, on n’a presque à chercher que du côté sécréteur : les lésions des voies lacrymales sont insignifiantes, nulles ou tout au moins inappréciables, ou même quelquefois secondaires. Dans ces cas là, la conduite la plus habituelle consiste, soit à ordonner des collyres astringents destinés à modifier une conjonctive qui n’en peut mais, soit, si l'opérateur découvre une atrésie relative des points lacrymaux, et même s’il n’en découvre pas, il va à la recherche d’une atrésie située plus bas, 1l fend d'un petit trait insignifiant l’anneau du point lacrymal, au lieu de faire la mutilation grossièrement inutile qui ouvre tout le conduit, et il pratique un cathétérisme explorateur, qui se transformera en cathétérisme curateur, s’il y a quelque chose à élargir ou à modifier dans le canal lacrymo-nasal. Dans tous les cas, ce cathétérisme est utile, même quand il a montré la parfaite conservation du calibre lacrymo-nasal. Ajoutons que toutes les questions d’éversion des points lacrymaux inférieurs et l’état dynamique de l'orbiculaire doivent être alors urie fois pour toutes soigneusement passées en revue et discutées.

Quoiqu'il en soit, par le cathétérisme curateur, à part de rares opérateurs qui obtiennent des succès réguliers, avec des procédés opératoires que l’on a le droit et le pouvoir de bien pratiquer, dans un certain nombre des cas, peut-être le maximum, l'effet du cathétérisme, assez grand les premiers jours s’atténue ou même quelquefois ne donne rien dès le début. Souvent en somme, c’est du reste être bien banal que de le redire, le trai-

tement total est d’un résultat nul. La paupière inférieure se renverse peu à peu: l'irritation consécutive entraîne de nouvelles larmes ; le point lacrymal s'utilise de moins en moins et s’atrésie, pour peu qu'on abandonne les malades, qui ne peuvent cependant pas être sondés toute leur vie. Un certain nombre de cas sont améliorés et un certain nombre de malades se déclarent satisfaits : d'autre part, ceux auxquels l’on guérit un phlegmon du sac par exemple, ou une fistule, passent facilement sur le reste de larmoiement qui constitue le reliquat de leur ancienne affection.

Que ferons-nous dans les cas où le larmoiement ne se trouve là que par surcroît ? nous soignerons le nez, le canal lacrymal ; nous ne toucherons à l'idée d'agir sur le larmoiement que lorsque nous aurons fait tout ce qu'on peut faire, pour détruire la cause originelle. Que ferons-nous chez les malades atteints de larmoiement simple, chez ces femmes, d'âge moyen, affaiblies, pâles, chlorotiques, à tissus languissants et mollasses, chez lesquels l’ectropion est rapide, où l’orbiculaire, vite affaibli, s’affaisse et met le point lacrymal hors de cause? Voilà les malades que l’on a vu sonder des années ; est-il rare de voir des affections du sac, catarrhe, mucocèle, survenir à la suite de ces manœuvres, alors qu’il n'existait au début aucune trace perceptible d’inflammation de ce côté ? Que la sonde soit aseptique ou non, les petites éraflures qu’elle cause tôt ou tard, créent avec les microbes contenus dans les larmes, autant de petites inoculations nécessaires qui donnent un tissu enflammé chroniquement : et par un cercle vicieux, les malades auront bientôt assez de causes pour pleurer par suite de l'irritation donnée par les sécrétions de leur sac lacrymal. On est très souvent, dans ces cas, fort différents des autres, sûr de ne pas arriver à un résultat meilleur en sondant indéfiniment, et l’on ne pourra jamais l'être de ne pas risquer d’aggraver un larmoiement simple.

Il faudrait pour s'étonner de ces faits, ne pas savoir que les voies excrétoires ont peu de rôle dans l'évacuation des larmes, lorsqu’elles sont sécrétées en trop grande abondance.

Y a-t-il donc une hypersécrétion lacrymale qui réduise, dans les cas pathologiques, les voies lacrymo-nasales à la même impuis-

sance que lorsqu'on pleure, à une émotion ? Y a-t-il une hypersécrétion lacrymale commeilyaune sécrétion salivaire exagérée, une polyurie ? Devons-nous maintenir, rétablir plutôt, car elles sont trop oubliées, les définitions bien distinctes de l’épiphora et du larmoiement ? Quand il y a des complications conjonctivales, oculaires, nasales, le fait d'hypersécrétion n’est pas douteux : on a même souvent remarqué que la glande paraît s’hypertrophier peu à peu.

L’hypersécrétion réflexe est réelle (nez, dents, lésions de réfraction, affection du trijumeau). Nous avons vu des ataxiques chez lesquels il était presque impossible de ne pas admettre une vraie hypersécrélion. Dans les affections des voies lacrymales, l'irritation hypersécrétoire est manifeste (1). Quand on ne trouve rien, que les voies excrétoires sont perméables et que les malades ont un bon orbiculaire maintenant leur point lacrymal inférieur, et un point lacrymal supérieur qui après tout, continue toujours à servir, faut-il rejeter l'hypersécrétion ?

11 faut en tous cas guérir et supprimer le trop plein de larmes : faisons toujours des sondages quelques jours ; électrisons l'orbiculaire, modifions ce qui est modifiable ou s’il y a quelque chose à modifier. Mais, si par cela, on n’oblient rien, adressons-nous aux organes sécrétoires, dans les cas où il faut agir sur un larmoiement incoercible qui est la seule chose dont le malade demande à être débarrassé. C’est ce qu'ont pensé les opérateurs qui croient que l’on doit tenter de guérir l'effet en agissant sur la cause. Nous allons voir maintenant ce qu’on à à y gagner ou à y perdre.

(1) Nous ne faisons qu'indiquer ici qu’on pourrait peut-être, en administrant à l’intérieur l’atropine, avoir quelques notions sur l'état d’hypersécrétion où vivent les larmoyants, en réduisant leur sécrétion à la normale, expérimentalement.

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