CHAPITRE III

SUR LES EXTIRPATIONS LACRYMALES FAITES CONTRE LE LARMOIEMENT CHRONIQUE.

L'opération de l’ablation de la glande orbitaire avait été assez souvent faite jusqu’au milieu de ce siècle, pour des tumeurs de la glande ou ayant atteint secondairement la glande (Duval, Guérin, Spry, Daviel, Warner, Schmidt, Rudthofer, Travers, etc.). Avec Tood (1820), commencent quelques modifications dans les procédés opératoires.

La plupart des auteurs (je crois même tous, autant qu'il m'est possible d’en juger) attribuent à P. Bernard (1843), la première opération faite de propos délibéré pour faire cesser un larmoiement incoercible par la suppression de la glande. Il faut cependant reconnaître, et cela sans vouloir lui enlever le moindre mérite, qu'on avait émis déja la possibilité de l'opération et qu’en somme on l'avait même pratiquée contre le larmoiement dans des cas un peu dissemblables. Je trouve dans la médecine opératoire de Velpeau (2° édition, 1839), tome UT, page 481, à l'article extirpation de l'œil : « Que la glande lacrymale soit cancéreuse ou non, il faut, quand on l’a manquée, la saisir aussitôt après avec une érigne ou une pince, et l’extraire. La sécrétion des larmes, n'ayant plus aucun but, ne pourrait que nuire. C’est par inadvertance qu’on a cru pouvoir soutenir le contraire. Laissée dans l'orbite après l’enlève-

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ment de l'œil, cette glande entretenait un larmoiement abondant et des accidents qui forcèrent M. Nelle (Æncyclop. des sc. médic., 1838, p. 250) à l’extirper, six mois plus tard ». Il y avait donc, comme au voisinage de toute importante découverte, de toute notable innovation, un acheminement : le contraire, on peut le dire hardiment, n’a jamais existé. Quoiqu'il en soit, Bernard imprime son mémoire dans les Annales d'oculistique de 1843.

I insiste sur l’état de lubrifaction satisfaisant dans lequel l’opération laisse la conjonctive, il pense que l'hypersécrétion des follicules ciliaires supplée jusqu'à un certain point le fluide lacrymal, car 0 a fait 2 opérations successivement sur les glandes du même côté : il insiste même fort insuffisamment sur la facon dont il a enlevé la glande palpébrale s’il l'a vraiment enlevée: bref, en deux fois, il déclare avoir guéri son malade. Il emploie son procédé contre le larmoiement, surtout celui qui parait provoqué par une hypertrophie de la glande, et pour la cure des fistules lacrymales. Ce dernier point de vue, à notre avis infiniment discutable, on le retrouvera encore envisagé par Lawrence (1867). Malgré ces conclusions excessives, le mémoire de Bernard est écrit avec une extrème lucidité et nombre de ses propositions conservent aujourd'hui toute leur force (on trouvera plus loin son observation, ainsi que celles qu’il nous a été donné de recueillir). De plus, dans ce mémoire, se trouvait réunie la note suivante que nous résumons: « M. Szokalski, à la recherche d’un moyen efficace pour diminuer la sécrétion des larmes, croyait l'avoir trouvé dans la ligature des canaux excréteurs de la glande lacrymale et dans son atrophie consécutive. Szokalski n’aurait pas mis à exécution son projet sur le vivant, et se serait borné à prier Bernard de le faire connaître ».

Il est assez difficile de savoir exactement le degré de dénigrement ou de bienveillance qui accueillit la publication de Bernard. Il reprend la question dans une deuxième brochure publiée chez Baillière en 4845 (La cautérisation combinée avec l’ablation de la glande lacrymale ou nouveau moyen de guérir les fistules lacry-

males et les larmoiements chroniques même dans beaucoup de TERSON 8

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cas réputés incurables) et il répond en termes peu mesurés à des objections que Laugier et Richelot lui faisaient dans leur traduction (14844) de l'ouvrage de Mackensie, augmenté de leurs notes et que Rognetta (Traité philosophique et clinique d'ophtalmologie) lui adressait aussi. Une bonne partie des critiques de Laugier et Richelot s'adresse cependant à la prétention de Bernard de guérir les fistules lacrymales en enlevant la glande, prétention que ce dernier a grand soin d’atténuer dans son second mémoire, ear il spécifie que c’est contre le larmoiement consécutif à la cautérisation qu’il enlève la glande lacrymale. D'un autre côté, Laugier et Richelot doutent qu’il ait enlevé une glande saine, et ils la supposent, à peu près gratuitement hypertrophiée. De plus, ils invoquent les accidents possibles de l'opération. Bernard répond à leurs assertions par un curieux mélange d'idées exactes et d'idées fausses, surtout au point de vue de l’origine de la sécrétion lacrymale persistante. À Rognetta qui pense que les larmes, après l’ablation de la glande sont sécrétées en aussi grande abondance, il répond que cela lui paraît inexact, et qu'il y a beaucoup moins de larmes sécrétées ; il raconte qu’il a fait pleurer son opéré avec du sue d’oignon, et que du côté opéré à peine humide, on pouvait faire la comparaison avec le côté droitintact, qui donnait des larmes abondantes. Du reste, Roguetia entre alors dans une série de considérations également fort inexactes, et croit démontrer que la source principale de l « humeur lacrymale est formée par une partie de l'humeur aqueuse qui transpire incessamment à travers les pores de la cornée ». On sait ce qu'il faut penser de cette opinion que Rognetta était du reste loin d'émettre le premier : il croit aussi que les cryptes mucipares, les glandes de Meïbomius, lacaronculelacrymale et les vaisseaux de la conjonctive, jouent un rôle dans la sécrétion des larmes et il se base sur la petitesse de la glande lacrymale pour nier qu'elle fournisse toutes les larmes (!). Je note encore que dans son mémoire, Bernard ne croit point assez à la possibilité de l'absence de larmoiement, lorsqu'il y a occlusion naturelle ou thérapeutique du sac. Le fait cependant a été observé

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par nombre d'auteurs et est relativement fréquent, bien qu'un lärmoiement puisse subsister.

Somme toute, le mémoire de Bernard, débarrassé de la polémique interminable et naturellement injuste de part et d’autre qui l’encombre, montre néanmoins ou laisse une formule applicable dans un certain nombre d’affections lacrymales: la cautérisation combinée à l’ablation lacrymale.

Cette brochure fut désagréablement critiquée dans les Annales d'Oculistique. À l'étranger on pratiqua l'extirpation lacrymale, ou tout au moins en Allemagne. Textor fils rapporte (J. für chir. und augen, 1847) l'histoire d’un malade opéré par son père: il donne tout au long l'observation de Bernard, tout en formulant des réserves sur le résultat éloigné et il cite l'observation d’un malade opéré par Textor père, en 1846. On lui enleva la glande orbitaire seule, et non la glande orbitaire et la glande palpébrale (Bernard) : le malade avait un ectropion cicatriciel, comme origine des accidents. Il à été revu, guéri de son épiphora, 10 mois après.

Il nous a été impossible de nous procurer des renseignements précis sur le travail de Stoltemberg (extirpation de la glande lacrymale contre le larmoiement, Würzbourg, 1849),

À partir de cette époque, soit que les accidents opératoires fussent nombreux, soit que l'opération fut trop chirurgicale pour ua certain nombre de ceux qui étaient appelés à la pratiquer, soit que le sacrifice parut trop grand aux médecins et aux malades, l'opération paraît avoir été fort peu faite : on péut bien trouver des observations d’extirpations pour fistules lacrymales de la glande : mais elles sortent de notre sujet.

Il faut arriver aux travaux de Lawrence (Opht.Review) et Congrès d'ophthalmologie de Paris (1867) pour trouver quelque chose d’important sur la question. Lui aussi parle de la cure radicale des maladies des voies lacrymales par l’extirpation de la glande lacrymale : il constate que les espérances qu'avait fait naître la vulgarisation du procédé de Bowmann, ne sont pas toujours réalisées. Son mémoire est capital en ce qu’il relate lesobservations antérieures

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et surtout 44 observations personnelles et plusieurs autres inédites dues à Taylor, Windsor, Carter; ils ont pratiqué leurs opérations dans les cas les plus dissemblables, fistules, obstruction, simple épiphora, le tout datant de 4 à 25 ans. La suppression de l’épiphora a été la règle, que la glande orbitaire ait été compiètement ou partiellement enlevée, la partie divisée et subsistante s'atrophiant. Il en résulte pour lui ce prétexte qu'il ne faut pas s’entêter à vouloir tout enlever, quand cela parait difficile ou dangereux. À part une fois, sous l'influence des vapeurs irritantes ou à une émotion, les larmes ne sont plus hypersécrétées : et il y a des enfants qui crient, sans réussir à pleurer. L'œil reste à l'état ordinaire parfaitement humide (il l’attribue aux glandes de Meibomius). Laurence croit enfin que les infections du sac subissent la plus grande amélioration du fait de la suppression du larmoiement ; et il parle de la distension par les larmes et de l’altération de ces larmes dans leur pathogénie : il pratique l'opération sous le chloroforme et donne pour le manuel opératoire, d'utiles conseils que nous retrouverons plus tard. En résumé, il trouve que, dans ses nombreuses observations, l'opération à pour ainsi dire toujours réussi, aussi bien au point de vue larmoiement qu’au point de vue affections des voies lacrymales.

La discussion qui suit la communication de Lawrence, est fort intéressante. M. de Wecker rappelle qu’en 1855, il soutint sa thèse sous l'inspiration de Textor, mais qu'en somme, il n’a eu à proposer l'opération qu’une seule fois. Knapp s'élève contre la relation à établir entre l'opération et la guérison de la fistule lacrymale.

Arlt trouve l'opération trop grave et se loue des résultats du sondage régulier (ici Laurence répond qu'il pratique les sondages jusqu’au moment où malades etmédecins perdent patience).Cervera pense que le procédé de Naunoni suflit à peu près à tout : il est appuyé par Delgado. Warlomont trouve que dans l’immense majorité des cas la méthode vulgarisée par Bowmannet la cautérisation du sac sont les seuls procédés à employer. Giraud-Teulon s'ingénie à montrer l’exclusivisme de chacun et tâche d'être éclectique. L'affaire en reste là provisoirement.

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M. de Wecker pratiqua le 5 décembre 1867 l’extirpation orbitaire dans un cas de larmoiment chronique et il obtint un suecès.

Les cas se rapprocheront peu à peu tout en restant encore bien espacés. Talko (1872) donne plusieurs observations suivies de succès : de même Mazzei (1873). Dans le traité de Grœfe Sæmisch, Arlt condamnera cependant l’opération et la croit impossible X justifier, à cause surtout des accidents immédiats qu’elle peut entrainer.

M. Abadie reprend cependant la question et trouve qu'il faut avancer dans la voie opératoire. Il inspire la thèse de Marula (1876) qui rapporte une observation avec succès complet, enfin, notant les succès déjà obtenus et ceux que Berlin venait encore d'obtenir par l’extirpation lacrymale, il pose une nouvelle indication opératoire (Gaz. hebd., 1878). Jusqu'ici, on avait enlevé la glande orbitaire pour le larmoiement simple ou compliqué : il l’enlèvera, dans certains cas, pour modifier des états pathologiques de la conjonctive et des paupières, entretenues, aggravées par le flux ininterrompu des larmes (conjonctivité granuleuse, blepharites, kératites, etc.), il rapporte plusieurs cas intéressants d’ablation.

Notons aussi à peu près à la même époque des observations étrangères (Andrews, 1877).

La thèse de Boisson (Paris, 1881) rapporte une opération de M. Meyer suivie de succès. L'intervention de M. Meyer sur la glande orbitaire est aussi mentionnée dans son Traité.

Du reste on entrera décidément dans la période antiseptique ; les opérateurs ont le droit de devenir plus audacieux : mais, sil’on regarde cependant les traités classiques, on y trouve une grande réserve dans le conseil opératoire, de même que dans les articles des dictionnaires.

Une très remarquable et très complète observation est fournie par M. Badal (Arch. d'Opht., 1885) qui l'accompagne d'importantes remarques. Il enlève d’abord la glande orbitaire, puis la glande palbébrale (par dissection de la paupière) dans un cas d’éctropion cicatriciel, la re opération étant restée insuffisante. Il pense que les canaux excréleurs sont plus nombreux qu'en ne le croit (nous pensons qu'une partie de ces canaux.ne sont autres que ceux des glan-

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des du cul-de-sac prises pour des lobules des glandes lacrymales ordinaires): de plus il donne sur la physiologie et les procédés opératoires des détails qu’on retrouvera avec pièces justificatives : il croit en définitive que l’ablation de la portion orbitaire est sans conséquence fâcheuse, elle empêche seulement le malade de pleurer : la glande entrerait peut-être en activité seulement sans l’influence des causes morales. L’ablation de la glande palpébrale peut être tentée, quand l'ablation orbitaire est insuffisante ; il redoute encore cependant que la lubrifaction de l’œil en souffre, il ajoute enfin ces propositions sur lesquelles nous n’avons pas besoin d'attirer l'attention : « Le procédé le plus simple, pour aller à la recherche des lobules palpébraux, consiste à pratiquer une incision longeant le tiers externe de l’arcade orbitaire et se prolongeant un peu au-dessous de la commissure palpébrale. Dans les cas d’ectropion incurable avec larmoiement abondant, l’extirpation des deux portions de la glande pourra être pratiquée en une seule séance et par une même incision allant de la partie moyenne de l'orbite à la commissure externe ». Nous reviendrons sur cette observation capitale.

M. Peyret fait sa thèse (Bordeaux, 1886), sous l'inspiration de M. Badal : sa thèse qui n’est point faite au point de vue du larmoiement seul, mais qui comprend aussi les tumeurs de la glande, ne nous apporte pas de document bien nouveau.

M. Darier (Gaz. médicale, 1886) rapporte une série de cas très heureusement améliorés par l’ablation de la glande orbitaire (Abadie).

On voit donc que jusqu'en 1886, autant qu’il nous est permis

d’en juger, les améliorations ont été obtenues en s’adressant à la glande orbitaire. L'observation de Bernard et celle de M. Badal sont peut-être les seules où l’on ait recouru, en dernier ressort, à l’ablation de la portion palpébrale, en disséquant la paupière.

Fort important à plusieurs points de vue est le mémoire de MM. Meyer et Debierre, inséré dans la Revue d'ophthalmologie de 1886. MM. Meyer et Debierre pensent qu'il y a dans certains cas, hypertrophie de la glande : elle saille dans le cul-de-sac conjoncti-

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val: M. Meyer pratique par la conjonctive plusieurs extirpations ou plutôt excisions suivies de succès, d’une glande lacrymale qu'il croît être la glande orbitaire. Quelle que soit l'interprétation naturelle qu'il faut donner de cette intervention (qui n’est dirigée du reste que contre l'hypertrophie glandulaire) et qui, croyons-nous, n’est pas celle qu’en donnent MM. Debierre et Meyer, il n’en reste pas moins vrai qu'il y a un pas de fait pour une nouvelle voie à suivre dans les extirpations de glandes lacrymales. M. Valude (1887) pense que l'extirpation lacrymale est une ressource extrême.

C’est au Congrès d'Heidelberg (1888) que M. de Wecker précoaise l'ablalion systématique par la conjonctive de la glande lacrymale palpébrale, avec l'espoir d'anéantir en même temps la sécrétion orbitaire par l'opération faite sur l'emplacement des canaux excréteurs de la grosse glande. Ce procédé marque le début d'une nouvelle période, complètement différente, pour l’extirpation dans le larmoiement, pour M. de Wecker, l’opération est facile, sans délabrement extérieur, sans risque d’une infection dangereuse et elle améliore énormément les malades au point de vue du larmoie-

- ment. Ce procédé, original et bien conçu, ne rencontra cependant que peu d'adeptes au Congrès d'Heidelberg où M. Eversbuch a fait le grand éloge de l’ablation orbitaire.

A partir de ce moment-là on commence à expérimenter la nouvelle méthode. M. Chibret en pratique de nombreuses applications et tente d'en modifier le manuel opératoire. M. Truc (Arch. d'opht., 1889) refait quelques opérations sur la glande orbitaire surtout dans le but de modifier la conjonctive des granuleux : et M. Guillou soutient sa thèse sur ce sujet, M. Truc fait aussi des extirpations palpébrales primitives (Montpellier Médical, 1890).

Je note une très intéressante observation de M. Christowitch, concernant un insuceès complet malgré l’ablation de la glande orbitaire.

Au congrès d'ophthalmologie de 4894, l'extirpation de la glande lacrymale palpébrale recommandée par le D'Terson (de Toulouse) provoque un certain nombre de contradicteurs, les uns croyant

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qu'ilne faut point supprimer un organe normal, d'autres (Galezowski) déclarant que le cathétérisme donne d'excellents résultats, d'autres ne répondant qu'au traitement des voies lacrymales dans la discussion. M. de Wecker déclare qu'il ne faut pratiquer l'opération que dans les cas de persistance de larmoiement après soudage prolongé, mais où il n’y a aucune infection de la muqueuse des voies éliminatrices. M. le professeur Panas insiste sur les avantages de la modification du sac au thermocautère et d'autre part dit ceci sur l'extirpation palpébrale. « En cas d'insuccès, ou d'imperméabilité définitive du canalicule inférieur, l’extirpation de la glande lacrymale palpébrale offrira des chances de réussile, mais à la condition de l’extirper en entier, afin de comprendre dans l’excision, en même temps que celte partie de la glande, la moyenne partie sinon la totalité des canaux excréteurs de la portion orbitaire. La crainte de léser le tendon du releveur n'existe pas, si l’on s'attache à fouiller vers l'angle temporal, autrement dit dans le Liers externe de la paupière, point exclusivement occupé par cette glande, le tendon restant plus interne ». MM. Chibret et Terson réclament une précision nouvelle dans l'étude du manuel opératoire. M. de Wecker répond par quelques arguments qu'il a repris dans un article nouveau fort complet. (Arch. d'opht., 1891). C’est du reste à ce moment-là que l’on signale de très rares complications dues à un catarrhe tenace qui serait consécutif à l'opération (Terson, Trousseau, Soc. d'opht. de Paris, 1892). Je note enfin comme dernière communication sur ces sujets une ablation orbilaire, d’un côté et palpébrale de l’autre faite récemment par M. Truc et que nous retrouverons au chapitre sur les résultats des opérations sur les glandes lacrymales.

Toutes nos observations sont consignées à la fin de ce mémoire, on trouvera les résultats d'un certain nombre d’extirpations palpébrales que M. le professeur Panas, le D° Terson (de Toulouse), mon collègue Rochon-Duvigneaud et nous-même avons pratiqués.

Il y a malheureusement quelque chose de bien variable dans l'appréciation des résultats obtenus en fait de larmoiement ; il y a de plus de grandes contradictions même dans les séries obtenues par chaque opérateur. Nous tâcherons de résumer et de classer les faits observés, tout en faisant remarquer le vague qui règne souvent dans leur interprétation définitive ; nous dirons en même temps exactement ce que nous avons vu nous-même, pensant que quelques cas offrent quelquefois plus de renseignements que de longues statistiques, surtout dues à des observateurs différents: / serait à désirer qu'une enquêle générale, que nous avions eu l’idée de faire, mais pour laquelle le temps nous a fait défaut, fixät au moins ce que pensent les chirurgiens de leur propre pratique et ce qu'avancent pour le moment les abstentionnistes ; une discussion de congrès ou de société dissémine trop les opinions, souvent incomplètement émises.

Nous grouperons les effets obtenus en trois classes: résultats anatomiques, résultats cliniques et thérapeutiques, état des malades, le plus loin possible des opérations et complications.

19 RÉSULTATS ANATOMIQUES. — Nous n'insisterons pas sur ceux

que l'on obtient par l’ablation de la glande orbitaire ; à son énu- TERSON 9

cléation doit succéder une cicatrice profonde qui n'entraîne pas de gêne spéciale ni de déformation, si l'opération a pu être bien faite. Lawrence prétend qu’un bon résultat est obtenu dans quelques cas par des ablations partielles et il est permis de supposer que la partie restante, lorsqu'elle est de petit volume, ses canaux excréteurs, ses vaisseaux et ses nerfs ont été lésés, et doivent tendre à s’atrophier et à disparaitre.

La question est de savoir, si dans l'opération de la glande palpébrale, telle que la pratique M. de Wecker, les canaux excréteurs de la glande principale sont atteints, et lésés définitivement au point de rendre la glande orbitaire inactive et même d'entrainer sa dégénérescence. Tout d’abord, il nous parait certain, par l'étude de la région, que dans une ablation bien complète des glandes de Rosenmüller, les canaux de la glande orbitaire, situés à sa partie moyenne, sont fous atteints : ils sont sectionnés, fatalement réséqués, en partie, sur une grande étendue de leur parcours. N'ayant point d’autopsie à fournir, on est obligé, pour résoudre le problème, autant qu'il est possible, de s'adresser à des analogies et aux résultats fournis par l'ablation des glandes palpébrales seules.

Dans le premier ordre d'idées, voici ce que nous trouvons : des réseclions ou des ligatures de canaux excréteurs de glandes. M, Castagné nous semble juger bien vite ce problème, quand, sous prétexte que la simple section du canal de Stenon n’entraine pas l'atrophie de la parotide qui continue à sécréter par la fistule salivaire, il déclare que le principe sur lequel est basée l'opération de M. de Wecker est faux et que les canaux de la glande orbitaire doivent continuer à sécréter. Y a-t-il une comparaison bien sérieuse à établir entre des canaux d’une paroi extrêmement mince, et d’une lumière de 3 à 4 dixièmes de millimètres de diamètre (Testut), qui sont ceux de la glande orbitaire et le canal de Stenon, qui à au moins 1 millimètre de lumière et une épaisseur totale de 3 millimètres (Tillaux). Y a-t-il une comparaison à établir entre la simple section d'un canal volumineux, et la résection de plusieurs canaux de dimensions très réduites, résection perdue au

milieu du bouchon fibreux ou tout au moins de la cicatrice certainement importante que fourmt forcément l’ablation de la glande palpébrale, avec en plus la conjonctive qui se soude à elle-même au devant de la cicatrice profonde? Nous ne le pensons pas. Dans ces dernières conditions, après opération cicatrisée de la glande palpébrale, la résection des canaux orbitaires équivaut, croyonsnous, à une ligature, si l'extraction a été large et bien faite: et il est bien certain que la ligature du canal excréteur de la glande biliaire par exemple, entraîne la dégénérescence progressive de l’appareil sécréteur dont il dépend. Du reste, étant donnée la masse de la glande orbitaire, nous admettons que la constante amélioration observée après les ablations bien faites de glandes palpébrales, ne pourrait se produire si la sécrétion orbitaire s’exercait normalement : il y a certainement une forte perturbation apportée au fonctionnement de la glande orbitaire. On n’a done donné jusqu'ici que des arguments contestables, contre le principe de l'opération de M. de Wecker, malgré le doute relatif qui peut planer sur toute théorie qui n’a pas des autopsies confirmatives.

A propos des résultats histologiques de l'opération, les glandes palpébrales extraites, examinées par M. Hænsell, par nous-même, n'ont paru présenter qu'un léger accroissement de volume et quelques irritations de l’épithélium alvéolaire.

2° RÉSULTATS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES. — L'’extirpation des glandes orbitaires que Textor, Lawrence, Eversbuch, Truc, ont pratiquée et presque toujours dans des cas compliqués, leur a en général donné une grande amélioration : plusieurs malades étaient guéris: mais de temps en temps un insuccès obligeait d’en venir secondairement à l’idée de l’ablation de la glande palpébrale (Badal, Christowitch, Panas), ou à d’autres opérations modificatrices sur les voies lacrymales, comme nous en avons vu des cas. Néanmoins ordinairement l'opération réussit et, même pour M. Truc qui a enlevé comparativement la glande orbitaire avec la glande palpébrale, l'ablation orbitaire serait plutôt préférable. Ce qui nous manquera malheureusement toujours, c’est de savoir exactement,

jusqu’à quel point les opérations, surtout sur la glande palpébrale,

ont été complètes malgré les affirmations des opérateurs, et personnellementnous nousdéclaronsincapablesdesavoir jusqu’à quel point on peut sur le papier comparer 2 résultats,alors qu'il peut y avoir eu des opéralions incomplètes, indépendammeut de l'habiletéde l'opérateur. Si la glaade palpébrale est incomplètement enlevée, il subsistera souvent du larmoiement, soit qu'il reste encore trop de glandes, soit que tous les canaux excréteurs orbitaires n'aient point été réséqués dans une suffisante étendue. Devrons-nous conclure que l'extraction de la glande palpébrale est bien inférieure à l’extraction orbilaire ? Il nous faudrait beaucoup plus de cas comparatifs. Le seul fait, bien démontré, qu’on peut avoir des guérisons avec de bonnes ablations de glandes palpébrales, nous rend sceptiques, pour admettre que l'opération, parce que dans certains cas elle a paru donner un résultat inférieur à celui qu'a fourni l'ablation orbitaire, lui est en elle-même et en principe inférieure. Tant qu'on n’aura point des séries d'insuccès avec l’ablation des glandes de Rosenmüller, on sera autorisé à pratiquer l'opération, de moindre imporlance réelle que l’ablation de la glande orbitaire.

Quels sont maintenant les résultats obtenus sur les malades par l’ablation des glandes palpébrales. Nous remercions vivement MM. de Wecker et Chibret des communications qu'ils ont bien voulu nous adresser à ce sujet. Voici la lettre de M. de Wecker: «Je m'empresse de vous réponäre, en vous donnant mon expérience propre sur l’extirpation de la glande palpébrale, qui se base sur près de 150 opérés, tant à Paris qu’à Biarritz. Pour ce qui concerne : 1° Le degré d'amélioration obtenu contre le larmoiement simple, non compliqué d’affections du sac lacrymal, je puis dire que j'ai obtenu dans 50 0/0 des cas une guérison complète, dans 40 0/0 une amélioration réduisant le larmoiement à si peu de chose que les opérés se trouvaient encore très satisfaits, enfin dans 10 0/0 un effet nul ou presque nul. Pour ce qui regarde ces derniers malades, je n’ai pas hésité à chercher la raison de cet insuccès, dans une exécution défectueuse de l’opération, soit que le malade eût été très indocile pendant l'opération, soit que celle-ci ait présenté des difficultés particulières à étaler la glande palpé-

brale, l’œil se trouvant très fortement enfoncé dans son orbite.

2° Tout autrement se comporte le cas de larmoiement compliqué de dacryo-cystite. Ici je n'ai dans la majorité des cas d’extirpation de la glande palpébrale, pas apporté grand soulagement aux opérés, le larmoiement ne se trouvant que peu diminué. Aussi je ne soumets pas ces malades à pareille opération, avant de m'être assuré qu'une fois leur dacryo-cystite complètement guérie, le larmoiement persiste quand même. J'hésite d'autant plus à opérer en pleine dacryo-cystite que, tont en me servant de l’antisepsie la plus rigoureuse, je crains qu'une infection du tissu cellulaire de l'orbite puisse exceptionnellement se présenter, ce que je n'ai du reste observé chez aucun de mes malades. Au point de vue des résultats éloignés, je puis affirmer que je n’ai vu se présenter aucun malade avec une rechute ou une aggravation de son état, une fois qu’un mois s'était écoulé depuis l'opération. Si l'opération n’a pas de succès ou un succès incomplet, le malade, aussi bien que l'opérateur, peuvent s’en rendre de suite compte, après qu'on a supprimé le bandeau, après 3 ou 4 jours. (Nous noterons plus loin ce que M. de Wecker nous dit sur les complications). Pour ce qui est des opérations secondaires, je n’ai que chez 4 malades, tenté d’enlever une partie que j'avais cru avoir laissé pendant l'opération première ; chez deux autres, j'ai appliqué le thermocautère sur la partie cicatricielle. Ces reprises d'opérations, auxquelles les malades se prêtent du reste de fort mauvaise grâce, ne m'ont aussi que fort médiocrement satisfait, et il faut, autant que possible, s’efforcer par une dissection des plus soigneuses de la glande, d'enlever le tout une première fois. Je puis dire que cette opération m'a donné beaucoup de satisfaction et que je l’envisage comme une ressource précieuse dans les cas où l’on ne sait vraiment pas à quel saintse vouer ».

Voici ce dont nous remercions aussi beaucoup M. Chibret : « Je ne crois pas devoir modifier notablement les conclusions que j'ai déjà publiées en ce qui concerne l'ablation de la glande lacrymale palpébrale. L'opération est indiquée dans les cas suivants : « 1° Larmoiement provoqué par l’imperméabilité des voies d'écoulement:

20 larmoiement persistant malgré la perméabilité des voies d’écoulement ; 3° tumeur lacrymale ou fistule se reproduisant après la destruction du sac.

Le manuel opératoire est impossible à bien régler. Il consiste : 4° à mettre à nu la glande par la dissection de la conjonctive ; 2° à attirer au dehors la glande avec un crochet introduit profondément derrière elle, de facon à la luxer, en quelque sorte en avant: 3° à sectionner, comme l'on peut, la glande en épargnant la conjonctive et l’aponévrose.

Dans le cas où, dès le 3° ou Æ jour, le larmoiement n’a pas diminué dans la proportion des 3/4, je fais une opération secondaire, qui consiste à rouvrir la cicatrice conjonctivale pour aller cautériser profondément la région de la glande avec un fin couteau du thermocautère, les suites sont simples : chémosis, ecchymose de la région pour lesquels j’applique des cataplasmes. Une fois, il ya eu diplopie pendant plusieurs semaines après l'opération. Souvent l'opéré se plaint d’une certaine gêne douloureuse dans la région de la glande pendant un ou deux mois après l'opération.

Les résullats moyens sont la disparition des 3/4 du larmoiement. Ce résultat est généralement durable. Dans certains cas, exceptionnels, le larmoiement disparaît complètement on n’est nullement diminué. Dans certains cas, exceptionnels aussi, le larmoiement tend à augmenter, après plusieurs mois ou bien il diminue à la longue, alors qu'immédiatement après l'opération il y avait eu insuccès complet.

Chez certains malades, chez lesquels le résultat avait été complet, le chagrin étaitimpuissant à faire venir des larmes dans l’œil opéré, tandis que l’autre, normal, était inondé de pleurs. Je ne puis expliquer ce fait (je l’ai observé au moins 2 fois) qu'en faisant la supposition que la glande palpébrale serait, plus que l’orbitaire, susceptible de répondre aux excitations d'ordre psychique. Si l’on admet que cette plus grande excitation s'étend aux causes d'ordre physique, comme le froid, on comprend la disparition du larmoiement comme conséquence de l’ablation de la glande palpébrale. Dans cette hypothèse, la glande orbitaire serait une glande exelu-

sivement destinée à la lubréfaction normale de l'œil, tandis que la glande palpébrale présiderait à son inondation anormale. Je ne crois pas dans tous les cas, que l'opération agisse, en détruisant les canaux adducteurs des larmes: j'ai remarqué en effet que le résultat était généralement lié à la quantité de glande enlevée. J'ai en outre, dans 2 cas, profondément cautérisé au thermocautère les orifices des canaux adducteurs, et cela sans succès. Enfin, si l’opération agissait sur les canaux adducteurs, elle ne donnerait pas un résultat immédiat sur le larmoiement qui, quand il doit diminuer, diminue dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération. »

Tout en adressant nos meilleurs remerciments à M. Chibret, nous nous permettrons les remarques suivantes : nous ne croyons pas qu’on soit assez fixé sur les résultats le 3e ou 4° jour, pour être en mesure de faire une opération secondaire aussi immédiate. Il ne nous semble pas qu’il faille donner à la glande palpébrale une fonction prépondérante dans l’action de pleurer par émotion. Nous avons essayé de faire voir qu'on ne pouvait en se fondant sur les résultats opératoires attribuer à une quelconque des glandes du cul-de-sac une fonction exclusive. La suppression de l’action de pleurer peut dans les cas très rares où on peut l'avoir vue (nous ne l'avons jamais observée complète) après l'opération, tenir ou à l’annihilation complète de la glande orbitaire ou à un développement très insuffisant des glandes acino-conjonctivales, facteur trop négligé dans la discussion : on a vu du reste (Badal, Guillou, Truc) des malades ne pouvant pleurer après ablation orbitaire seule; tout dans le volumerespectif des glandes, attribuerait, plutôt à la glande palpébrale qu’à la glande orbitaire, la fonction ordinaire de lubréfaction, pour laisser à l’orbitaire son maximum d'action lors des pleurs psychiques. Pour les raisons que nous avons fait valoir plus haut, l’action obtenue par la résection des canaux orbitaires nous parait plus certaine qu’à M. Chibret. Plus on enlève de glande palpébrale, plus on résèque des canaux orbitaires, plus on a de résultat curatif, plus on a même d'action relative sur les pleurs psychiques.

Quoiqu'il en soit, au point de vue des résultats généraux, M. de

Wecker dit encore cette phrase si sage (Arch. d'Opht., 91): «II existe une telle variété dans le mode d'écoulement des larmes au sommet du fornix, qu'il est bien admissible que l’on puisse rencontrer des cas, dans lesquels l'opération même la mieux réglée, ne donne pas un résultat absolument satisfaisant. Mais, c’est évidemment l'exception, et la seule déconvenue à laquelle ou puisse être exposé en pratiquant l’extirpation, c’est que, dans des cas rares, l'amélioration ne soit pas assez accentuée pour répondre à une guérison parfaite et définitive ». Plusieurs observations ont du reste montré qu'on pourrait avoir des insuccès complets après l’extirpation complète de la glande orbitaire. M. le professeur Panas, M. Terson (de Toulouse), M. R. Duvigneaud, nous-même fournissons des observations où le résullat a été satisfaisant dans des Jarmoiements qui antérieurement avaient eu du catarrhe et du rétrécissement deg voies lacrymales, ou qui même avaient, comme reliquat ultime, quelques filaments muqueux venant de leur sac. Dans un cas cependant où il y avait encore de la sécrétion âssez notable, l'effet à été nul : les glandes de la conjonctive ont continué à donner des larmes à cause de la persistance de l’irritation hypersécrétoire,

Danslesautres cas, bon résultat, même dans des cas d'obstruction complète du sac. Dans plusieurs cas, suppression complète du larmoiement, les malades ne s'occupent plus de leur œil : il est très rare que les malades s’essuient les yeux. Dans d'autres cas en plus grand nombre, le larmoiement a été extrêmement réduit : les malades attestent un soulagement très considérable, et si l'œil se remplit quelquefois de larmes, elles ne coulent que très rarement sur la joue. Tous nos malades à l'exception de deux nous ont remercié de l'intervention, et dans un des deux cas, ils paraissaient plus salisfaits que le médecin, qui trouvait encore leur œil trop humide. Nous n'avons pas beaucoup d'observations inédites, mais mettant à part le cas où le larmoiement à continué, malgré ablation orbitaire et ablation palpébrale, et un cas d’insuceès de l'opération sur la glande palpébrale avec catarrhe primitif, nous avons trouvé que nos malades avaient eu une guérison, ou plus souvent une très grande

amélioration : nous ne pouvions en tous cas obtenir ce résultat désiré avec les moyens ordinaires. Nous avons donc eu deux cas d’insuccès complet (un cas où ily avait purulence du sac encore perméable, un cas où il y avait obstruction ct purulence, et où ni extirpation orbitaire ni palpébrale n'ont complètement guéri le malade. Dans quel état restaient leurs voies lacrymales ? Les ayant soignés d’abord tant qu'elles pouvaient être améliorées, nous n'avons vu aucune amélioration spéciale résultant de l’ablation des glandes. Ii y à un espoir exagéré à penser, comme Laurence, à l’ablation de la glande comme cure radicale des affections des voies lacrymales. Dans quel état se trouve l’action physiologique de pleurer? M. de Wecker,M. Chibret ont observé que les malades ne pouvaient pleurer, dans certains cas, après l’opération palpébrale (avec action sur la glande orbilaire). L'œil restait sec, tandis que le côté non opéré versait des larmes. D'autre part, Laurence, M.Truc, déclarent qu'après l’ablation des glandes orbilaires, les malades ont été privés aussi de la faculté de pleurer : el Laurence cite des enfants criant sans pouvoir pleurer, après l'opération. Ici nous nous trouvons en présence de contradictions : {ous nos malades, lorsqu'ils pleurent, psychiquement, versent des larmes, en bien moindre abondance que du côté opposé, mais ils pleurent : nous avons vu du reste, dans notre préambule anatomique, qu’on ne pouvait pas donner systématiquement un rôle exclusif à la glande orbitaire dans l’action de pleurer, et que tout, jusqu’aux glandules conjonctivales, doit fonctionner dans ce but. Les grosses glandes conjonctivales qu’on ne saurait enlever, doivent suffire à faire pleurer, en très petite quantité, quand ce phénomène subsiste après une bonne ablation de glandes palpébrales : c’est dans le développement variable, mais souvent considérable, des glandules lacrymales accessoires, qu’il faut, croyons-nous, chercher la vraie cause de la persistance relative du larmoiement même psychique, lorsqu'on à des raisons péremptoires pour penser que l’ablation a été bien complète, car, s’il en est autrement, ia question est complètement retournée.

30 Quelles sont maintenant, indépendamment des récidives ou TERSON 40

dés insuccès, que de mauvaises opérations, un état purulent des voies lacrymales ou un développement extrême des systèmes conjonctivaux peuvent expliquer les complications immédiates ou secondaires que l'on a observées à la suite les extirpations de glandes palpébrales.

Comme complications immédiates, c'est surtout l'hémorrhagie qui est génante : on tamponnera soigneusement, avec de petils cotons humectés, si l'on veut, d’une solution forte d’antipyrine qui est assez notablement hémostatique : on n’oubliera pas au moment où l'on sectionne les artérioles importantes, vers la commissure externe, de les pincer et de laisser la pince hémostatique à de-

| meure un quart d'heure à 20 minutes (de Wecker), pour éviter ou diminuer l’ecchymose fréquente.

Les jours suivants, les complications observables seraient : une infection marquée de la plaie (on ne la mentionne pas), un léger ptosis dù ou à l’æœdème ou dans certains cas à la lésion opératoire du releveur : une légère diplopie par rétraction de la conjonctive, comme on a pu l’observer, mais sans persistance durable.

La vraie complication secondaire serait un catarrhe tenace, persistant, de la conjonctive, consécutif à l'opération. M. de Wecker en parle en ces termes (Arch. d'Opht., 1891). « On a très exceptionnellement observé qu'après l’ablation de la glande palpébrale, il s'établissait un catarrhe conjonctival chronique des plus tenaces : J'ai eu l’occasion de constater la chose chez une opérée pour laquelle j'ai été appelé en consultation, et M. Terson m'a aussi signalé un cas semblable. Le léger catarrhe que présentaient quelques-uns de mes opérés a rapidement cédé à l'emploi du collyre jaune. Je pense qu'il est possible qu’un pareil catarrhe puisse être entretenu par un bourgeonnement de la plaie, et que les bourgeons empêchent alorsla cicatrisation, ainsi que l’on peut l'observer après une dénudation selérale très étendue pratiquée pour un strabisme, ou une abrasion péricornéenne. Dans le cas où l'emploi du collyre jaune ou d’autres puissants antiseptiques n’aboutirent pas, j'aurais recours à une minutieuse exploration de la plaie anciennement pratiquée, afin d’exciser tout bourgeon charnu et d'appliquer au besoin le thermocautère >. Dans sa récente lettre (4892), M. de

Wecker note : « Chez aucun de mes opérés, un catarrhe conjonctival n’a persisté au delà de 2 à 3 semaines. L'emploi des irrigations prolongées d’une solution de sublimé avant et après l'extirpation de la glande palpébrale provoque chez beaucoup de malades une irritalion conjonctivale, mais qui a cédé rapidement à l'emploi du collyre jaune. J'ai vu en consultation une malade avec purulence de la conjonctive, suite d'une extirpation pratiquée par un confrère depuis 14 mois et j'avoue n'avoir rien vu qui puisse s’approcher de cet état chez mes opérés. Aussi persiste-t-il chez moi un doute sur l'éliologie que j'envisage comme traumatique et infectieuse, mais post-opératoire en ce sens que l'affection est arrivée après l'opération, mais que celle-ci n’avait rien à y voir ».

M. Terson à vu cependant (voir nos observations), un cas de catarrhe persistant après l’opération et qui paraît bien s’y rapporter. « La sécrétion est semblable à celle qu’on observe dans le catarrhe ordinaire de la conjonctive, quand celui-ci est très modéré. Il incommode beaucoup la malade, parce que les filaments muco-purulents qu’il produit, donnent sans cesse la sensation de corps étrangers. La cornée, sans doute par un défaut de lubrifaction, devient douloureuse et donne de la photophobie, comme dans les cas d’ulcération ou d’érosions superficielles de la cornée. Comme M. Trousseau le dit, ce catarrhe n’est amélioré par aucun remède, même les émollients les plus légers, et d’être rendu plus gouloureux (photophobie) par les antiseptiques ou les caustiques les plus faibles : la cautérisation au thermocautère de la cicatrice ne m'a pas donné de résultat. Cependant cette ablation lacrymale est une des moins complètes que j'ai faites, la malade ayant l’œil très profond ».

M. Trousseau (Société d'Opht., Paris, 1892), rapporte un cas qui est peut-être celui dont parle M. de Wecker.

Quelle explication faut-il donner de cette complication ? Nous avons vu ce qu'en pense M. de Wecker.

M. Terson croit que la diminution excessive de la sécrétion la-

crymale est pour beaucoup dans l’évolution du catarrhe.

M. Abadie pense ou à l'infection, ou à l'irritalion due à l'emprisonnemeni de filets nerveux dans Ja plaie.

M. Meyer, dans le cas de M. Trousseau, pense plutôt à une in+ fection leucorrhéique.

M. Masselon croit dans quelques cas à une dénudation trop grande, lors de l'ablation de la glande, pouvant laisser subsister des bourgeons charnus entrainant une sécrétion abondante (dans le cas de M. Trousseau, il n’y a pas de bourgeons charnus).

M. Panas qui a soigné la malade de M. Trousseau, déclare qu’elle ne donnait plus une goutte de larmes.

Il est difficile de se prononcer bien exactement : nous n'avons point dans nos cas, vu de catarrhe persistant, bien que l’ablation eût été en général, très complète.

Pour que l'infection se produise, il faut un terrain qui est peutêtre préparé par un excès dans la diminution des larmes, dû probablement a un très médiocre développement des glandules lacrymales accessoires.

Les nerfs de la conjonctive, surtout abondants du côté externe, et venant en grande partie des fileis lacrymaux, sont sectionnés par places par l'opération ? Laissent-ils la conjonctive dans un état moindre de résistance, de sensibilité et de nutrition ? La sécrétion des larmes trop diminuée est-elle pour quelque chose ? Autant d’hypothèses.

Nous croyons en tous cas que ce catarrhe a été trop peu de fois observé pour faire systématiquement rejeter l'opération.