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nous paraitrait pleine d'intérêts dans certains cas difficiles : la splénographie endo-veineuse dénommée en Allemagne métoue de Radt, en Italie méthode de Bogetli et Stoppani. L'emploi de doses fractionnées semble la rendre peu dangereuse : BAUKE n’a vu qu’une réaction transitoire à 38°; KRANDKA, sur 90 cas, n’a observé que 3 fois des vomissements et des nausées. BOGETTI, à la suite d’expériences et d'examens de sang pratiqués à longue distance, estime qu’à ces doses l’action radio-active sur les tissus semble nulle. D'autre part, dans le cas qui nous intéresse, il s’agit de sujets jeunes, de malades dont l'affection n’a pas lésé le parenchyme hépatique.

Lorsqu'il est difficile d’affirmer l’origine splénique de la tumeur, comme souvent en cas de kyste, elle permettrait d'affirmer son siège. Mais elle pourrait montrer également une déformation de l'ombre de la rate : soit franchement encochée par une image arrondie (BOGETTI), soit même réduite à de minces bandes de tissu.

2° AFFIRMER LA NATURE KYSTIQUE DE LA SPLÉNOMÉGALIE. — Les arguments cliniques que l’on devra retenir sont essentiellement les contours réguliers de la tumeur, et nous répéterons encore que lorsque les autres investigations ont permis de conclure à l’origine splénique d’une tuméfaction de l’hypocondre gauche, l’absence de bord antérieur crénelé, tranchant, doit être un argument quasi formel en faveur de la nature kystique de cette splénomégalie. |

La consistance élastique parfois même la fluctuation dans les cas heureux où elle est nettement percue sont de grande valeur.

Quant à la ponction exploratrice, elle doit être, nous semble-t-il, employée avec restriction d’un certain nombre de précautions. Inoffensive en général dans les splénomégalies, en cas de kyste splénique un certain nombre de dangers sont à redouter qui doivent être pris en considération : elle risque de déclencher une hémorragie intra-kystique, d’amorcer une fissuration ou une rupture. Elle menace surtout d’infecter le contenu kystique et par propagation la grande cavité péri-

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tonéale. Ce n’est pas qu’elle doive être proscrite ; la ponction exploratrice, en ramenant du liquide, peut utilement participer au diagnostic ; une seule réserve s’impose : l’intervention radicale ne doit pas être trop retardée.

Et, de plus, elle ne peut être employée qu'après que l’on ait éliminé avec certitude la possibilité d’un kyste hydatique.

Parmi les images radiologiques, ce sont surtout les images gastriques qui permettront de conclure à la nature kystique de la tumeur. C’est le contour régulier, arrondi, comme tracé au compas de la lacune de compression dessinée sur la grande courbure qui présente une valeur pathognomonique indiscutable.

Parmi les examens de laboratoire : l'intégrité absolue de la formule hématologique doit être retenue comme un argument de grande valeur, essentiel, de distinction parmi les splénomégalies.

B. -- Diagnostic différentiel

I) AFFIRMER L'ORIGINE SPLÉNIQUE de la tumeur, telle est la difficulté majeure du diagnostic avons-nous dit. Parmi les tumeurs du quadrant supérieur gauche de l’abdomen, deux nous semblent particulièrement difficiles à éliminer : les tumeurs rénales et les tumeurs de la queue du pancréas.

Tumeurs rénales. — En théorie, ce diagnostic est facile : le contact lombaire, le ballottement rénal sont des éléments de premier plan. Mais certains gros reins à évolution antérieure peuvent perdre ces caractères.

La disparition fréquente de la mobilité splénique dans les cas de grands kystes ne peut pas non plus être retenue.

Un symptôme plus important serait l’existence de la sonorité colique barrant la face antérieure de la tumeur dans le cas de tumeurs rénales. Maïs il existe des cas fréquents où une telle tumeur s’encadre dans l’angle colique gauche, de telle sorte que cette zone sonore transversale, prétumorale, ne peut être mise en évidence. En pratique ce sera surtout

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aux examens radiologiques que l’on aura recours : l’examen colique, la recherche de la situation de l'angle colique gauche : repoussé en avant ou encadrant la tumeur, il pourra être regardé comme un excellent symptôme en faveur d’une tumeur rénale. A l’uretéro-pyélographie, par voie endoveineuse ou par voie rétrograde, on demandera de préciser les déformations des cavités pyélorénales. Un excellent adjuvant dans ce cas pourrait être également l’examen des urines prélevées par catéthérisme de l’uretère pour mettre en évidence des troubles de la fonction sécrétrice du rein.

Tumeurs para-rénales. — Les tumeurs para-rénales peuvent-elles aussi être envisagées dans ce cadre. L’intégrité de l’appareil pyélo-rénal, la fréquence de la situation sus-jacente à l’angle splénique du côlon, viennent ici s'ajouter à une symptomatologie clinique qui manque de tout signe pathognomonique, rendant ainsi le problème presque insoluble.

Tumeurs du lobe gauche du foie. — Qu'il s'agisse d’une tumeur kystique ou d’une tumeur solide, on peut dans certains cas en envisager la possibilité. Deux argument sont à retenir surtout dans cette discusion :

Continuité de la matité tumorale avec la matité hépatique dans le cas de tumeur du lobe gauche. — Existence d’une zone sonore, tympanique, entre une tumeur splénique et la matité hépatique (POTEREL-MAISONNEUVE, HEINRICIUS).

Tumeurs de l'angle colique gauche. — Ce n’est qu’en présence de petites tumeurs que l’on pourrait retenir cette discussion, dans les cas où bien souvent la tumeur n’est pas nettement perçue et ne donne qu’une sensation diffuse de résistance profonde. Mais il s’agit souvent d’ailleurs de malades plus âgés. Il n’est pas rare d’arriver à découvrir des troubles coliques plus importants. Et en pratique le plus souvent le diagnostic sera facilement fait par la radiographie colique qui montrera des déformations importantes, l’image lacunaire par atteinte des parois coliques.

Si l’on a formellement découvert la fluctuation et que la nature kystique de la tumeur ne fasse plus de doute, la fré-

quence des kystes du mésentère et des tumeurs kystiques de la queue du pancréas oblige à discuter particulièrement ces diagnostics. . L

Kystes du mésentère. — Ceux-ci sont peut-être faciles à éliminer. Leur situation est plus médiane en général, ils n'ont pas souvent tendance à s'engager en partie sous le rebord costal. Leur mobilité est beaucoup plus grande ; ils se déplacent facilement tant dans le sens transversal que dans le sens vertical. Leur situation sous-mésocolique, facilement contrôlable par l'examen radiologique, est peut-être le signe qui présente le plus de valeur en leur faveur. Et nous avons vu dans notre observation n° III que la situation de la tumeur au-dessous de l’angle colique gauche, associée d’ailleurs à sa grande mobilité, avait fait poser le diagnostic de kyste du mésentère, sans mème que l’on discute la possibilité de splénomégalie kystique.

Kystes de la queue du pancréas. — Les tumeurs kystiques de la queue du pancréas, qu'il s'agisse de vrais ou de faux kystes, sont extrêmement difficiles bien souvent à distinguer, surtout lorsqu'elles se développent dans la portion gauche de cet organe. Elles aussi ne se palpent qu’en avant. Elles aussi sont fixes. Peut-être faut-il chercher à retenir la fréquence relative de leur forme plus ou moins allongée transversalement.

La matité colique les surplombe en général. C'est à la radiographie surtout qu’elles pourront être le plus facilement distinguées. Le plus souvent, en effet, affirment SEHMISCH et PRIBRAM, en se développant, ces tumeurs ont tendance à s'engager entre les deux feuillets du mésocôlon transverse qu'elles décollent. Et PRIBRAM conclut que le côlon transverse se projette toujours au-dessus des tumeurs pancréatiques : soit à distance, soit le plus souvent longeant immédiatement leur bord supérieur.

En conclusion, il convient de retenir que les deux diagnostics les plus difficiles à éliminer sont posés par les tumeurs rénales à évolution antérieure, par les kystes pancréatiques.

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Bien souvent ce n’est qu’une intervention exploratrice, il faut bien le reconnaître, qui viendra trancher ce débat hésitant. Peut-être est-ce ici, nous semble-t-il, que la splénographie pourrait être employée avec profit pour arriver à un diagnostic clinique précis.

La difficulté du diagnostic entre les kystes spléniques et les tumeurs d’origine rénale ou pancréatique ne semble pas pouvoir être mieux illustrée, nous semble-t-il, que par l’observation suivante d’une malade que nous avons eu l’occasion d’examiner dans le service de notre Maître, le Professeur GRÉGOIRE :

Il s'agissait d’une femme âée de 74 ans (Ke. Céline), entrée dans le service le 4 avril 1939 pour une tumeur de l’hypocondre gauche, La malade prétend avoir constaté l’existence de cette tumeur depuis déjà trois ans. Cette tumeur s’est accrue progressivement mais de façon discontinue, irrégulière, et elle aurait été, paraît-il, plus volumineuse qu’elle ne l’est au moment de l’hospitalisation. Pendant très longtemps, jusqu’au cours de l’année dernière, la malade n’a jamais ressenti aucun phénomène douloureux et elle a refusé l’intervention qui lui avait été proposée déjà lorsqu'on avait par hasard découvert cette tumeur. Mais, depuis six mois, des douleurs sont apparues, Il s’agit de douleurs extrêmement violentes du flanc gauche, souvent lancinantes, présentant parfois des paroxysmes que la malade compare à une sensation de déchirement. En même temps, l’état général semble avoir été atteint, la malade a notablement maigri sans qu’elle puisse préciser dans quelles limites. Par ailleurs, il n’y a aucun trouble digestif, aucun trouble urinaire, en particulier pas d’hématurie.

A l’examen, on découvre une tumeur de l’hypocondre gauche saillante, globuleuse, au-dessous du rebord costal. Cette tumeur déborde le rebord costal de plus d’un travers de maïn sur la ligne mamelonnaire. Elle est bien limitée en bas, où elle atteint une ligne horizontale passant à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic, bien limitée en dedans : elle reste distante de trois travers de doigt de la ligne médiane, bien limitée en dehors où elle atteint la ligne axillaire antérieure. Sa consistance est ligneuse. Sa surface est lisse, régulière. Elle n’est pas douloureuse à la pression. Elle est franchement mate, sa matité se prolonge sans interposition de zone sonore sur une hauteur de 4 travers de doigt sur le thorax. Dans l’ensemble, la zone mate ainsi déli-

mitée est de forme ovoïde, dont le grand axe oblique en bas et en dedans, mesure environ 12 cm. On ne peut pas percevoir de bord tranchant crénelé, mais au contraire des bords mousses et arrondis. Cette tumeur est très antérieure, perçue directement sous la paroi abdominale amaigrie. Elle est assez mobile. Dans le sens antéro-postérieur on arrive, bien que très difficilement, à perce-

À FiG. 1 — Obs. Ke... + Cèlon après lavement baryté.

voir un ballottement. Dans le sens transversal, lorsque l’on incline la malade sur le côté droit, on note que le pôle inférieur de la tumeur se déplace, il se rapproche de la ligne médiane, remonte et vient ainsi presque au niveau de l’ombilic.

A la suite de ces constatations cliniques, le diagnostic est extrémement hésitant : s'agit-il d’une tumeur splénique, d’une tumeur rénale, d’une tumeur pancréatique ? On ne peut absolument trancher ces hésitations. Un examen radiologique est alors pratiqué.

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Le cadre colique est injecté par un lavement baryté : où précise alors qu’il n’existe pas de rapports intimes entre la tumeur et le côlon mais que l'angle colique gauche est très abaïissé, sans cependant que le passage et le remplissage coliques soient modifiés (voir fig. 1). Une urétéro-pyélographie rétrograde est pratiquée.

L’ombre rénale est extrémement déviée. Elle se projette au ni-

F1iG. 2. — Obs. Ke.

Uretéro-pyélographie du rein gauche.

veau de la région sacro-lombaire en avant de L et l’uretère décrit des sinuosités sans présenter cependant de coudure importante. Le rein semble basculé sur son axe (voir fig. 2).

Examen de sang : globules rouges 3.400.000, plaquettes 210.000, globules blancs 7.000, polynucléaïres neutrophiles 70 %, polynucléaires éosinophiles 2 %, grands mononucléaires 2 %, moyens mononucléaires 8 %, lymphocytes 17 %, myélocytes 1 %. Rien ne permet alors de préciser s’il s’agit d’une tumeur splénique ou