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d’une tumeur pancréatique et c’est dans ce but que l’on décide de pratiquer une intervention exploratrice.

Intervention (Op. Professeur Grégoire). — Anesthésie locale. Une incision horizontale transversale partant de la ligne axillaire antérieure à mi-distance entre le rebord costal et la crête iliaque est menée jusqu’à la ligne médiane. On découvre une tumeur d’allure kystique : des adhérences épiploïques multiples et vélamenteuses font croire tout d’abord qu'il s’agit d’une tumeur rétropéritonéale. Mais la libération de ces adhérences montre qu’il s’agit vraiment d’une tumeur intra-abdominale. Malgré une apparence de fluctuation perçue au palper direct une ponction exploratrice ne ramène pas le liquide. L’exploration manuelle de la loge sous-phrénique gauche ne découvre pas la rate et il semble alors évident qu’il s’agit d’une tumeur splénique. Cette tumeur est du volume d’une tête de fœtus à terme, ovoïde, à grand axe oblique en bas et à droite, sa surface est régulière, mais sa coloration n’est pas homogène : bleutée à son pôle inférieur, elle présente de larges plages blanchâtres d’allure fibreuse sur le versant antérieur de son pôle supérieur. On pratique alors une biopsie : sous une capsule épaissie (4 cm. environ), blanchâtre, on trouve de la pulpe rouge et saignante. Après avoir ramené un lambeau épiploïque en avant de la zone de biopsie, on ferme la paroi en un plan sans drainage. Les suites opératoires sont absolument normales et la malade sort guérie au dixième jour. S’il s’agit vraiment d’une tumeur splénique, et l'examen microscopique a nettement confirmé que le fragment prélevé était véritablement constitué par du parenchyme splénique, il est par contre impossible de préciser la nature de cette tumeur.

Tumeurs pelviennes et kystes de la rate ectopique. — Nous ne reviendrons pas ici sur les extrêmes difficultés de ce diagnostic. Nous en avons envisagé les différents éléments au cours de l'étude clinique. Mais il nous semble qu'un fait puisse être rappelé encore : c'est la nécessité d’un examen sous anesthésie générale qui permet seul d'apprécier l’absence de connexions entre cette tumur et l'utérus, l’intégrité des annexes, le refoulement de la tumeur vers l’hypocondre gauche.

IT) LA SPLÉNOMÉGALIE RECONNUE, lorsque manque la constatation pathognomonique de la fluctuation, il importe essentiellement comme premier temps du diagnostic de venir affirmer qu'il s’agit d'une splénomégalie chronique isolée.

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Et en pratique c’est la constatation de l’absence de toute modification importante de la formule sanguine, un chiffre leucocytaire sensiblement normal, l'absence de troubles de la crase sanguine qui seront des arguments d’une valeur capitale restreignant dans une certaine mesure les limites d’un problème par ailleurs extrêmement délicat.

1) Chez l'adulte jeune. — En général rapidement, dès le premier examen, on arrive à ce résultat. L'examen clinique, un examen de sang ont tôt fait d’éliminer les syndromes splénomégaliques avec modifications sanguines et adénopathies : malade de Hodgkin ; leucémies ; lymphadénies. — Les syndromes splénomégaliques avec modifications sanguines du type hémophilo-hémogénique dans lesquels la splénomégalie est d’ailleurs le plus souvent modérée, ou du type hémolytique.

Il en serait de même, dans les cas déjà plus rares où il s'agirait d'adultes ayant dépassé la trentaine, pour les différentes cirrhoses : cirrhose à gros foie, cirrhose de Laennec ou maladie de Banti a son troisième stade.

a) En fait dans ce diagnostic c’est la Maladie de Banti, à son début, qui nous a semblé présenter les plus grandes difficultés, alors qu’elle ne se présente que sous l’aspect d’une splénopathie isolée. Et c’est ainsi que nous voyons souvent des auteurs ayant reconnu la splénomégalie poser un diagnostic d’affection hépato-splénique débutante (DiNAND, Ho- WALD, MONTGOMÉRY, SANTY). En effet, la splénomégalie est modérée, n’entraîne encore que quelques troubles douloureux vagues de l’hypocondre gauche qui évoluent souvent par accès ; l’augmentation de volume se produit elle aussi fréquemment par poussées successives. C’est un tableau bien proche de celui que nous avons trouvé dans bon nombre de kystes spléniques. Aussi ne saurait-on trop insister sur les petits symptômes qu’il faut savoir rechercher et apprécier. Les modifications sanguines sont souvent encore très discrètes. Il importe de donner toute leur valeur à une légère anémie, à une diminution du nombre des globules blancs souvent encore légère, leucopénie avec tendances à la mono-

nucléose.

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b) Splénomégalies tumorales. — Certaines splénomégalies. tumorales peuvent encore présenter quelques similitudes avec les grands kystes. La tuberculose splénique, la syphilis splénique, sont rares ; elles pourront être évoquées s’il existe quelques adénopathies. :

Les tumeurs primitives de la rate, les tumeurs malignes, les sarcomes surtout seront difficiles bien souvent à reconnaître. En faveur du sarcome on pourrait retenir la fréquence d’adénopathie, la sensibilité souvent manifeste de Ia tumeur à la pression, l’accroissement de volume rapide, souvent l'impression de présence de zones de consistance inégale. C’est alors que l’on pourrait avec succès avoir recours à la ponction exploratrice pour rechercher s’il s’agit d’une tumeur liquide ou solide et surtout après étalement et exa-, men de la lame ainsi faite, s'assurer qu’il n’existe pas de signes de malignité. Ces tumeurs sont en effet une contreindication formelle de la splénectomie.

Or, en pratique, ce diagnostic est souvent extrêmement difficile, d'autant plus qu’il existe des tumeurs malignes dégénérées ramollies, qui prennent une consistance fluctuante, pseudo-kystique. Nous n’en retiendrons pour exemple que trois cas : l’un est constitué par une observation personnelle de la thèse de CALLOUST (Obs. n° II). Le deuxième exemple est une observation de USADEL, et le troisième est une observation que nous avons empruntée dans les dossiers de notre Maître, M. le Professeur GRÉGOIRE. Elle est extrêmement suggestive de ces difficultés : en effet elle permit d’évoquer le diagnostic de toutes les splénomégalies primitives sans même que l’examen histologique puisse arriver à en affirmer la vraie nature :

OBs. 19740. — Bur… David, 67 ans. Ce malade entre dans le service le 12 mars 1937 pour des douleurs de l’hypoccndre gauche qui semblent liées à l’existence d’une splénomégalie. L’interrogatoire est extrêmement difficile, le malade parle mal le français, cependant on peut arriver à obtenir un certain nombre de renseignements : il y a huit mois, l’abdomen a commencé à augmenter de volume sans d’ailleurs que le malade ressente la moin-

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