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là le seul danger, et la malade de BIRCHER, si elle ne meurt pas d’hémorragie, succombe à un syndrome occlusif. Au cours de l’autopsie, on découvrira une anse intestinale qui est venue se fixer à la tranche de section splénique, s’est coudée et a étranglé les anses intestinales voisines.

FINKELSTEIN, sur les 7 cas qu’il rapporte, ne trouve qu’une mort, vraisemblablement s'agit-il de cette malade de Brr- CHER. Depuis ce travail, on peut ajouter trois cas suivis de guérison : FUMAGALLI, ORLOFF, SANDERS.

D° SPLÉNECTOMIE : Les résultats de la splénectomie en cas de kystes non parasitaires de la rate sont de loin supérieurs à la moyenne des résultats de tous les autres procédés opératoires. En 1924, FOwLER, sur 34 cas où elle avait été pratiquée et dont les résultats étaient connus, ne trouvait qu’un seul décès, soit une mortalité de 2 %. Depuis cette date, nous avons retrouvé environ 45 cas de kystes non parasitaires traités par cette méthode. Parmi eux un seul décès (malade de MONTGOMÉRY). Soit donc, sur un total de 79 splénectomies, deux décès seulement. La mortalité moyenne reste donc très légèrement supérieure à 2 %. Et parmi les 29 observations que nous gardons, indiscutables de kystes à revétement cellulaire, il n’existe qu’un seul décès.

Technique. — La technique de la splénectomie pour kystes de la rate ne diffère pas sensiblement de la technique générale de la splénectomie. Une seule particularité doit être retenue et mérite d’être signalée dans ces cas. Le volume du kyste est souvent important. Son extirpation peut être alors particulièrement difficile. La tension, la minceur fréquente de la paroi au point où elle est directement sous-capsulaire, risquent d’être une cause de rupture, d'écoulement du contenu dans la cavité péritonéale au cours des manœuvres d’extériorisation de la rate. Ce danger peut être facilement paré par l’évacuation du contenu kystique. Après isolement de la cavité péritonéale par une bordure de champs intestinaux, la face antérieure du kyste étant bien mise à nu, cette ponction aspiratrice est alors sans danger. À la suite de cette manœuvre, un kyste dont l’extériorisation, la mobilisation

semblait devoir se révéler particulièrement pénible ou périlleuse, est en général des plus faciles. A ce moment même, si la rate était adhérente, ces adhérences sont beaucoup plus facilement sectionnées ou même détachées. Cette technique a été signalée par de très nombreux auteurs; mais on ne la voit véritablement proposée comme facilitant nettement l’extériorisation d’un gros kyste que dans l'observation de WEIiLc : Roux-BERGER l'avait alors utilisée avec succès. Dans notre observation personnelle n° I, où le kyste était particulièrement volumineux, contenait 4 litres de liquide, semblait très difficile à extérioriser, elle a été d’un très heureux secours. La plus ancienne mention qui en soit faite se retrouve déjà dans le travail de BIRCHER en 1908, il avait alors signalé que l’on pouvait y recourir utilement dans grand nombre de cas. Cette manœuvre ne demande pas de précautions bien particulières, mais il est bien évident qu’elle ne peut être employée ainsi que lorsqu'on est absolument sûr d’avoir pu écarter avec certitude la possibilité d’un kyste hydatique.

Parfois, mais l'éventualité est bien moins fréquente dans les vrais kystes que dans les faux kystes hémorragiques, l’existence de périsplénite, d’adhérences extrêmement ser- ‘rées, au diaphragme en particulier, peut venir compliquer cette exérèse. Il est alors facile d'employer la tactique que LOMBARD a décrite et de pratiquer au niveau de ce pôle supérieur extrêmement fixé, une extirpation sous-capsulaire. À part ces points particuliers, la splénectomie pour kystes ne demande aucune technique spéciale.

Nous ne décrirons pas toutes les voies d’abord qui ont été utilisées dans ce but. Mais nous rappellerons que certaines incisions semblent devoir être écartées, qu’il s’agisse d’incision oblique, parallèle au rebord costal qui sectionne les nerfs des muscles abdominaux et peut être une cause de faiblesse ultérieure de la paroi; qu'il s’agisse d’incision oblique, allant du rebord costal en direction de l’ombilic, type incision de Lecène, qui risque, lorsque le kyste est trop volu-

mineux et que l’on doit, pour se donner du jour, la débrider, blesser le cul-de-sac pleural ainsi que nous l’avons vu se produire dans l’observation de SANTY.

Nous nous contenterons d’insister encore sur les avantages incomparables que donne la technique de splénectomie utilisée par notre Maître le Professeur GRÉGOIRE : L’incision angulaire de la paroi se compose de deux segments : une branche horizontale, longue, partant de la ligne axillaire antérieure à mi-distance entre le rebord costal et la crête iliaque, et se dirigeant vers et jusqu’à la ligne médiane. Sa situation ne peut être précisée par rapport à l’ombilic, elle est variable suivant les sujets et l’ombilic ne doit pas être utilisé comme repère pour situer cette branche horizontale de l’incision. Une branche verticale, courte, médiane de l’étage sus-mésocolique, remontant de 5 ou 6 cm. au-dessus de la terminaison de la branche horizontale de l’incision. Cette incision n’énerve pas la paroi. Les nerfs sont en effet très obliques à ce niveau, l’incision horizontale n’en intéresse qu’un, parfois deux, ne compromettant ainsi jamais l'innervation des muscles. Elle ne peut être retenue comme une cause favorisante de faiblesse pariétale ultérieure.

Le relèvement du lambeau musculo-cutané, associé à Féversement du rebord thoracique par une valve, facilite l'extériorisation de la rate. Mais son immense avantage consiste surtout dans l’exposition large de la loge splénique, permettant facilement, à la fin de l’intervention, d’aller vérifier l’hémostase au fond de cette loge, sous la coupole diaphragmatique où il existe parfois des adhérences, nous l’avons vu, et où la pose de ligatures, en général difficile par les autres voies d’abord, est ici des plus faciles.

RÉSULTATS ULTÉRIEURS DE LA SPLÉNECTOMIE. — Si la splénectomie n'avait pas été fréquemment utilisée autrefois, si certains auteurs y avaient manifestement répugné, c’est qu’il s'agissait bien souvent de malades jeunes. On redoutait alors, après l’extirpation de la rate, des troubles importants de la

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croissance. C’est pourquoi on préférait conserver un moignon de la rate, même extrêmement réduit, mais qui ne semblait pas particulièrement malade. Cette crainte de troubles de la croissance on la voit encore signalée très récemment dans l’observation de KUBANYI. Il semble que cet auteur, qui a extirpé un kyste chez une fillette de 11 ans, s’intéresse plus à l’évolution ultérieure de la. croissance qu’au kyste lui-même. Dans ce cas, d’ailleurs, la croissance n'est nullement troublée. C’est ce qui se dégage également de très nombreuses observations, de kystes épithéliaux en particulier, qui intéressaient des individus en pleine croissance souvent même très jeunes : 7 ans dans un cas (MONTGOMÉRY) — 8 ans dans le cas de notre observation n° I.

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