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de doigts au-dessous de l’ombilic. En dedans elle atteint la ligne médiane dans la région épigastrique. En dehors, palpable dans lhiatus costo-iliaque, elle s'engage sous le rebord thoracique. En haut, la percussion du thorax dessine la limite supérieure d’une zone mate qui, sur la ligne mamelonnaire, atteint le rebord chondral, décrit une courbe à convexité supérieure dont le point culminant est situé à l'intersection de la ligne axillaire antéricure et d’un plan horizontal passant à un travers de doigt au-dessous du mamelon, La matité est continue sur toute cette surface de projection, aucune zone sonore ne s’interpose entre ses deux limites extrêmes. Sa consistance est tendue, mais la fluctuation est nettement mise en évidence. La pression de cette masse n’est nullement douloureuse. RS

Absolument immobile, elle ne suit aucunement les mouvements respiratoires, elle ne subit pas de déplacement suivant que l’on change la position du malade, restant superposable à elle-même tant en décubitus dorsal qu’en décubitus latéral droit ou gauche. Les tentatives de mobilisation passive dans le sens transversal comme dans le sens antéro-postérieur n'arrivent pas non plus à la déplacer. Cette tumeur est franchement antérieure, directement sous la paroi abdominale. En arrière on ne perçoit pas de contact lombaire, pas non plus de ballottement rénal. A sa périphérie, contrastant avec sa matité, épousant ses contours, on repère les zones sonores de l’estomac en dedans du côlon en bas.

Par ailleurs, le fois est normal : sa matité s'étend sur 4 travers de doigts sur la ligne mamelonnaire, il ne dépasse pas le rebord costal. Tous les autres examens ne révèlent aucune anomalie : pas d’adénopathies palpables dans les régions ganglionnaires. L'appareil respiratoire est normal, le cœur normal lui aussi. La tension artérielle, prise à l’appareil de Vaquez, est de 15,5-9.

Examens radiologiques. — 1° L’estomac est examiné après repas baryté; s’il est à peu près en position normale, il présente une déformation importante. Sur son bord gauche, au niveau de sa portion verticale, une empreinte concave se dessine régulière, arrondie, sur une hauteur de 5 à 6 cm. et semble superposable au contour tumoral. Cette déformation évoque de façon extrêmement précise celle qui était déjà représentée dans le cas précédent.

2° Examen urinaire: L’exploration du rein est pratiquée par voie endo-veineuse. Elle n’a montré qu’une imprégnation un peu plus lente et un peu défectueuse des cavités pyélorénales mais sans aucune déformation.

Examen de sang. — Il n’a montré aucune anomalie : hémoglobine 105 %, valeur globulaire 0,91, globules rouges 5.792.000,

re

globules blancs 11.200, plaqüettes 248,000. On note une légère poïkilocytose ainsi qu'une légère anisocytose. ;

Formule leucocytaire : polynueléaires neutrophiles 75 %, polynucléaires éosinophiles 1,5 %, lymphocytes 2 %, mononucléaires 21,5 %e.

Temps de coagulation :8 minutes.

Urée 0,29 gr. par litre, cholestérol 1,58 gr. par litre, glycémie 1,60 gr. par litre.

Examen des urines. — Albumine 0,38 gr. par litre, urée 8,75 gr. par litre, constante d’Ambard K=—0,064, coefficient de Maillard= 5,7, constante azoturique az.uréique/az. total=85,5.

Au total on est sûr qu’il s'agisse d’un kyste abdominal, mais le diagnostic hésite entre kyste de la rate et kyste de la queue du pancréas, penchant enfin en faveur de celui-ci qui semble le plus fréquent.

Intervention le 23 octobre 1937 (Opérateur : Professeur GRÉ- GOIRE). — Anesthésie générale au mélange de Schleich. Incision habituelle angu'aire en L de l’hypocondre gauche. La cavité abdominale ouverte, on tombe sur une masse lisse, tendue, bleutée, présentant sur sa face antérieure une tache blanchâtre. On se protège par des compresses intestinales, on ponctionne et l’on retire un liquide ambré, foncé, contenant des paillettes brillantes de cholestérine. Quantité de liquide retirée : 4 litres. L’exploration permet alors de reconnaître que ce kyste s’est développé aux dépens de la rate et qu’il est situé au pôle supérieur de l’organe. Splénectomie. Ligature du pédicule à la soie n° 5. Hémostase de la loge splénique. Paroi en un plan à la soie n° 5 sans drainage. Crins sur la peau. |

Les suites opératoires sont troublées par deux épisodes fébriles mais qui restent sans lendemain. Comme nous l’avons souvent remarqué à la suite des splénectomies, la température monte rapidement le lendemain de l'intervention jusqu'aux environs de 39°, puis par lysis successifs revient le quatrième jour à 37°5, où elle se maintient. Cependant le quatorzième jour on note un crochet à 38°9, sans aucune autre manifestation pathologique, et le lendemain la température est revenue à la normale et s’y maintient définitivement. Le malade sort guéri le 9 novembre, 17 jours après lintervention. Revu fréquemment et pour la dernière fois 15 mois après l’intervention, le malade est tout à fait bien portant, ses troubles généraux ont entièrement rétrocédé et, fait fort curieux, l’albuminurie elle-même a entièrement disparu. Des examens de sang qui ont été pratiqués depuis la sortie de Phôpital n'ont montré aucune modification hématologique notable.

Examen du liquide kystique : Le liquide (4 litres) est de coloration brun verdâtre, légèrement trouble, visqueux. La réaction

au tournesol est neutre. Un sédiment de couleur ocre contient quelques hématies mais pas d’hémosidérine.

Densité à 18° 1.027, extrait sec à 100° 93,6 gr. par litre, cendres à 100° 9,88 gr. par litre, albumines totales 74,2 gr. par litre, urée 0,37 gr. par litre, chlorures (en NaCIl) 5,94 gr. par litre, cholestérol 1,40 gr. par litre.

Les réactions de Rivalta et de Gangi sont positives. Le liquide ne contient ni fibrine, ni fibrinogène ; il n’est pas coagulable spontanément et se prend en gelée à partir de +75°. En conclusion : il s’agit d’un exsudat et non d’un transsudat qui présente avec une remarquable régularité les caractères du sérum sanguin normal. La viscosité, la coagulabilité suggèrent en outre la présence probable d’une « pseudo-mucine » voisine de celle qui se rencontre dans les kystes ovariens.

Examen histologique (Docteur A. DESMONTS). —— Des coupes ont été pratiquées dans la pulpe splénique et au niveau de la coque kystique. Les coloration employées ont été : hématéine-éosine, Van Gieson, trichrome. Nous étudierons séparément les différents éléments anatomiques que l’on observe sur une coupe perpendiculaire à la paroi du kyste : capsule splénique, parenchyme splénique, et paroi kystique (voir fig. 7).

La capsule est très légèrement épaissie par une hypertrophie fibreuse.

I. — LE PARENCHYME SPLÉNIQUE est d’autant plus modifié que lon se rapproche de la lumière du kyste et que l’espace compris entre la capsule et la cavité kystique est plus rétréci. Dans l’ensemble, il existe un épaissisement des travées fibreuses qui constituent Ja charpente de soutien, ainsi que des gaines péri-vasculaires.

1° Loin du kyste. — Les corpuscules de Malpighi sont sensiblement normaux par leurs dimensions et par le nombre. Ils ne présentent ‘en général pas de centre clair germinatif ; l'artère centro-folliculaire est à peu près normal. Par Contre, les cordons de Billroth ont subi une densification très marquée. Les sinus sont souvent dilatés, contenant de la sérosité et des ceilules endothéliales desquamées.

2° Près de la paroi kystique. — Le parenchyme splénique disparaît peu à peu et fait place à du tissu collagène disposé en travées de plus en plus denses, de plus en plus larges, de plus en plus rapprochées les unes des autres. Le tissu splénique se trouve donc réduit à quelques minuscules îlots, On arrive ainsi sur ce qui constitue la paroi du kyste.

II. — La PAROI DU KYSTE. — Les lames collagènes disposées parallèlement, peu à peu épaissies et densifiées, se fondent en une substance amorphe, hyaline, colorée en rose pâle par l’éosine

et au Van Gieson, qui est totalement dépourvue de cellules. Les cellules conjonctives se sont en effet atrophiées puis ont disparu progressivement. Entre les lames collagèrnes, on note fréquemment la présence de pigments hématiques. Enfin immédiatement au contact du liquide kystique, nous trouvons sur une épaisseur plus ou moins variable des éléments cellulaires multiples: Cette mince couche a l’aspect de tissu réticulo-endothélial inflammatoire et presque partout en contact direct avec le liquide kystique

Fic, 7. — Obs 2: — Di.

Revêtement endothélial. Coloration hématéine-éosine.

( On y voit en effet diverses formes cellulaires : cellules réticulcendothéliales, lymphocytes, mononucléaires, polynuceléaires, débris d'éléments sanguins et de pigments hématiques. Cependant, en multipliant les coupes dans les régions où les replis de la paroi kystique protègent les cellules superficielles, nous avons pu observer que celles-ci parfois se tuméfient, se pédiculisent et forment bernie dans la cavité kystique. Leurs noyaux hypertrophiés, leur cytoplasme vascuolaire, leur morphologie en « raquette », en « battant de cloche », rappellent l'aspect des cellules de revêtement des séreuses dans les premiers stades de l’inflammation. En aucun point il n'existe nettement différenciée de membrane basale. L'ensemble de ces aspects histologiques nous fait con-

clure : kyste endothélial.

O8s. IL. — Xyste ayant perdu son revêtement cellulaire (Observation due à l’obligeance de M, le Docteur PoILLEUx),

Au... Jane, 23 ans, vendeuse. La malade entre à lhôpital Cochin le 16 mai 1938 pour une tumeur du.flanc gauche qui s’accompagne de douleurs. Depuis 3 ans déjà la malade avait remarqué l'existence d’une tumeur du flanc gauche, Cette dernière ne semblant pas s’accroître rapidement et surtout n’entrainant aucun trouble, la patiente ne s’en était pas préoccupée. Mais, huit jours avant son hospitalisation, le 7 mai 1938, sans traumatisme, à la suite d’un bain chaud, une crise douloureuse et très violente s’est déclarée dans la région occupée par la tumeur. Les douleurs étaient strictement localisées dans l’hypocondre gauche, n’irradiant pas. Elles s’exagéraient à l’effort, au cours des inspirations profondes ; ne s’accompagnaient ni de nausées, ni de vomissements. La crise persiste violente durant trois jours, à la suite desquels 13 "ralade va consulter un médecin qui pose le diagnostic de tumeur kystique vraisemblablement mésentérique.

L’interrogatoire ne donne que peu de renseignements. La malade a toujours été bien portante jusqu’alors, elle n’a jamais ressenti la moindre crise douloureuse avant celle qui vient de se manifester il y a une semaine. Elle dit avoir toujours été un peu faible, anémique. Ses règles sont très douloureuses, surviennent tous les 35 jours. Elle ne retrouve dans sa mémoire aucun traumatisme thoraco-abdominal, Et la seule notion traumatique que Fon puisse obtenir est à la réalité fort lointaine et fort vague ; elle est fournie par les parents : à l’Âge de 2 ans, la malade serait tombée d’une voiture automobile en marche et serait restée 2 jours dans le coma: mais on ne semble pas avoir remarqué alors que ce traumatisme eût particulièrement porté sur la région thoraco-abdominale gauche.

À l’examen, on se trouve en présence d’une jeune fille un peu pâle, mais dont l’état général semble satisfaisant, non amaigrie. Dans l'hypocondre gauche, on décèle la présence d’une tumeur. Du volume d’une grosse orange, ferme, arrondie, de consistance élastique, ses contours sont précis, réguliers et bien limités. Cette masse est très mobile et il est possible de lentraîner jusque dans l’hypocondre droit, d’une part, et, d’autre part, jusqu’au bord supérieur de la symphyse pubienne en bas.

Manifestement abdominale, elle ne peut être amenée à fournir le contact lombaire.

La pression à son niveau est absolument indolore.

Par ailleurs. l'examen général ne révèle aucune manifestation pathologique ; les régions ganglionnaires sont indemnes de toute tuméfaction ; le foie, l’appareil pulmonaire, l’appareil cardio-vasculaire sont normaux.

Examen radiologique. — Le cadre colique, bien injecté, entoure la tumeur. Le côlon descendant est situé sur son flanc externe, l'angle splénique sur son bord supéro-externe, la portion gauche du côlon transverse sur son bord supérieur. La tumeur ne semble présenter aucun rapport avec le côlon et sa mobilisation n’entraîne aucun déplacement de celui-ci. Le côlon transverse descend de gauche à droite suivant une courbe anormale, irrégulière. L’évacuation colique semble manifestement ralentie.

Les caractères d’extrême mobilité de cette tumeur kystique, sa projection dans l’ouverture de l’angle colique gauche, semblent confirmer son origine mésentérique et, sans pousser les investigations plus avant, c’est sur ce diagnostic que l’on décide d’intervenir.

Intervention le 25 mai 1938 (Docteur PoiLLeux). — Laparotomie médiane. On trouve une tumeur grosse comme un melon du pôle inférieur de la rate. Quelques adhérences épiploïques serrées à la face antérieure du kyste sont sectionnées. Splénectomie. Un drain dans la loge sous-phrénique.

Les suites opératoires sont normales et la malade sort guérie au seizième jour.

Les examens de sang pratiqués après l’intervention ne montrent qu'une hyperleucocytose passagère qui disparaît en un mois.

Examen macroscopique de la pièce. — Un volumineux kyste déforme le pôle inférieur de la rate. Sur la face externe de l’organe il semble qu’il existe un sillon transversal qui sépare la région kystique du reste de l'organe. Le kyste occupe entièrement le pôle inférieur et il est surmonté de la portion restante de l’organe qui est allongée verticalement, ayant la forme d’une langue. Sur le bord antéro-interne il ne reste qu’une légère encoche siégeant immédiatement au contact du kyste. La portion restante de la rate a une allure, une coloration en apparence tout à fait normales. Le kyste bombe surtout en avant où il dessine unc saillie globuleuse. Sa surface, qui apparaît régulière, semble tendue ; elle est de coloration gris blanchâtre. Immédiatement au-dessus du point le plus saillant, sur une surface un peu plus petite qu’une paume de main, elle est fibreuse, d’aspect cicatriciel : à ce niveau est solidement fixé un fragment d’épiploon que l’on a dû sectionner, Mensurations : le grand axe vertical de la pièce mesure 22 cm., dont la tumeur occupe un peu plus de la moitié (11,5 cm.). La largeur de la languette splénique restante est de 6 cm. à 6,5 cm., son épaisseur de 2 à 3 cm. Au niveau du kyste la largeur de la pièce est de 9 em., son épaisseur (antéro-postérieure) de 8 cm. A la coupe il existe une cavité uniloculaire, à peu près sphérique, de 7 à 8 em. de diamètre. La sur-

face interne de la cavité présente deux régions franchement différentes. Du côté de la rate restante, elle est bleuâtre, semble mince et translucide ; elle a un aspect nervuré : des colonnettes d’allure fibreuse y dessinent un certain nombre de saillies entre lesquelles des logettes, des alvéoles se dépriment. Du côté où le kyste bombait au maximum, la paroi est franchement fibreuse, blanchâtre, presque lisse. À ce niveau il est intéressant de noter, correspondant à la zone fibreuse de sa face périphérique externe et à l’adhérence épiploïque signalée, une dépression de la paroi. Cette dépression irrégulière, au niveau de laquelle il semble exister une perte de substance de la paroi fibreuse, obturée par une frange épiploïque extrêmement adhérente, il semble vraisemblable de l’interpréter comme le reliquat d’une fissuration. Contenu : le kyste contenait un peu plus de 250 cc. d’un liquide clair citrin, dans lequel flottaient des particules brillantes : des cristaux de cholestérine. L’examen du culot de centrifugation l’a montré formé de quelques rares éléments figurés : polynucléaires et lympho- cytes. Aucun germe n’était visible. L'examen chimique n’a pas été pratiqué.

EXAMEN HISTOLOGIQUE (Docteur A. DESMONTS). — Des coupes multiples ont été pratiquées, dans le fond de tous les recessus de la paroï. Les colorations employées ont été : hématéine-éosine, Van Gieson. Sur une coupe perpendiculaire à la paroi: la capsule est normale ou légèrement épaissie ainsi que les travées fibreuses et les gaines périvasculaires. Le parenchyme : les corpuscules de Malpighi sont sensiblement normaux. Mais la portion pulpaire est œdématiée. Les sinus contiennent baeucoup d’hématies. Paroi : on assiste, comme dans le cas précédent, à une disparition du parenchyme splénique au profit d’un tissu collagène de plus en plus dense qui forme la paroi kystique. Mais là le tissu collagène est au contact direct de la cavité kystique et l’on ne retrouve ni revêtement épithélial, ni paroi endothéliale.

Il. -- Observations recueillies dans la littérature A. — Kystes épithéliaux.

1) KYSTES ÉPIDERMOÏDES,

Os. IV (DINAND). — Un jeune homme de 16 ans présente brusquement, au cours de son travail, une douleur au niveau de la base de l’hémithorax gauche. On découvre une splénomégalie du volume d’une tête d’enfant. L'examen hématologique est absolument normal. Depuis 4 ou 5 ans le malade ressentait fréquem-

ment des picotements survenant par accès dans l’hypocondre gauche. Aucune maladie antérieure. Aucun traumatisme. D’autre part, il existe une incontinence d'urine. Pensant à une affection splénique primitive, à un syndrome hépato-splénique du type maladie de Banti, on institue un traitement arsenical intensif et radiothérapique: Devant leur échec on est amené à pratiquer une intervention. Il existe un kyste géant de la rate dont l’ext'rpation est difficile du fait d’adhérences diaphragmatiques importantes. Le malade, guéri, est revu un an après en excellent état : la formule sanguine est absolument normale et l’incontinence d’urine a disparu.

La pièce pèse 3 kgs, elle est ovoïde ; le kyste est surtout développé vers le pôle diaphragmatique de la rate. Sa coloration est. gris bleuté, sa paroi translucide par places. Il ne reste que peu de parenchyme splénique en bandes le long des bords de l’organe. £

L'examen histologique montre : 1° dans la pulpe splénique restante une infiltration giganto-cellulaire ; 2° une paroi formée de 2 zones, — Une couche périphérique de fibres collagènes, concentriques, tassées. — Une couche interne présentant un revêtement épithélial. Très mince aux points de forte tension, il est pluristratifié au fond des diverticules, des niches de la paroi. La coloration de Gram permet de distinguer avec précision : une couche basale de cellules riches en noyaux colorés en rouge. Une couche muqueuse de cellules foncées. Une couche superficielle de cellules aplaties, allongées, tassées l’une sur lautre. Ce revêtement épithélial repose sur une membrane conjonetive : « il y a toujours quelque chose entre lui et la paroi fibreuse ». Le revêtement cellulaire manque par places. En d’autres endroits il ne reste que quelques cellules épithéliales ou polyédriques. DINAND conclut à un « kyste épithélial épidermoiïde ».

OBs. V. (MONTGOMERY, MAC ENERY, FRANK). — Il° s’agit d’une fillette de 7 ans : on a découvert par hasard à l’occasion d’un épisode pulmonaire, une tumeur de l’hypocondre gauche. Six semaines de traitement radiothérapique ne Ja modifient aucunement. Base de l’hémithorax gauche évasée, une tumeur déborde de 3 à 4 cm. le rebord costal. Elle est très mobile avec les mouvements respiratoires. L'examen hématologique est absolument normal dans ses résultats (formule, temps de saignement, de coagulation). A la radiographie, l'angle splénique gauche est abaissé. A l'intervention : grosse masse kystique dans laquelle il est difficile de reconnaitre la rate. Après ponction évacuatrice du liquide, l’extériorisation et la splénectomie sont faciles. Guérison.

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Le kyste occupe toute la rate qui a l’aspect d’une masse arrondie à peu près régulièrement : il ne reste qu’un peu de tissu splénique disposé en segment à l’équateur de la masse. Cavité uniloculaire. Paroi kystique épaisse de 2 à 4 mm., fibreuse, gris blanchâtre. À sa surface interne, un système de trabécules irrégulièrement disposés délimite de petites cryptes. Contenu : 520 cc. de liquide brun chocolat, Aucun germe à l’examen direct. Les cultures restent stériles. |

.Examen histologique : On trouve par places un épithélium stratifié présentant de 1 à 9 assises cellulaires. Cellules à noyau fortement basophile, ovalaire ; cytoplasme pâlement basophile ; elles semblent séparées les unes des autres par un réseau de fins canalicules anastomosés. Perpendiculairement à la direction de ces canalicules, de fins ponts linéaires intercellulaires. Les couches superficielles s’aplatissent, les noyaux s’allongent parallèlement à la surface du revêtement. Pas de couche cornée, aucune formation pilo-sébacée.

O8s. VI (MONTGOMERY, MAG ENERY, FRANK). —— Le malade est un nourrisson de 6 mois, de sexe masculin, qui présente une tumeur arrondie de l’hypocondre gauche. Les radiographies montrent un déplacement de l’estomac vers la droite et de l’angle colique gauche vers le bas par une ombre opaque du volume d’un pamplemousse. Une urographie par voie endoveineuse montre l’uretère tortueux, dilaté ; les cavités pyélo-rénales gauches sont dilatées. La masse sombre est interprétée comme une hydro-néphrose. -Intervention par voie rétro-péritonéale : on draine la cavité dont s'échappe un liquide aqueux, clair, acide, qui n’est pas analysé. Six semaines plus tard, la plaie laisse toujours su‘nter du liquide ; on réintervient pratiquant une néphrectomie et on s'aperçoit qu’il existe une masse kystique splénique : splénectomie. L'enfant meurt rapidement. La rate extirpée pèse 25 gr. (contre 19 normalement à cet âge), elle est occupée par une cavité uniloculaire. La surface interne a un aspect trabéculaire. L’examen histologique décèle un épithélium stratifié ; une couche basale formée de deux ou trois

assises de cellules sombres à noyaux ovalaires, vésiculeux, très

fortement basophiles, à cytoplasme légèrement basophile, séparées par de fins canalicules et réunies par des « ponts intercellulaires ». Pas de couche kératinisée ; pas de formations cutanées.

OBs. VII (POHLE). — Jeune fille de 19 ans hospitalisée pour une affection fébrile avec température à 40°. Malade depuis 2 jours durant lesquels elle a présenté de l’anorexie, des nausées, des

vomissements. Douleurs dans l’étage supérieur de l’abdomen. Tumeur rénitente du flanc gauche atteignant la ligne médiane, immobile aux mouvements respiratoires, ceux-ci s’accompagnant cependant d’une sensation de crépitements synchrones dans la région tumorale. La fluctuation n’est pas nettement mise en évidence. L’interrogatoire apprend que depuis l’âge de 10 ans la ma'ade avait remarqué cette tuméfaction de l’hypocondre gauche qui depuis a progressivement augmenté de volume. Depuis trois ans même, parfois sensations de flot, de frémissement dans le flanc, Aucun antécédent fébrile, ni traumatique. Examen de sang ne montre qu’une leucocytose à 16.200 avec lymphocytose. Le catéthérisme urétéral élimine une lésion rénale. Diagnostic de kyste splénique avec réserve pour les kystes du. mésentère ou du pancréas. Ponction exploratrice pratiquée avec une aiguille fine : liquide est brun rouge, contient de nombreux leucocytes, des hématies, de nombreux cristaux de cholestérine, quelques bacilles courts. Redoutant une péritonite, on pratique une laparotomie immédiate ; une tumeur kystique de la rate du volume d’une tête d’enfant refoule à droite l'estomac et le grêle. Elle adhère surtout au diaphragme. Splénectomie. La guérison est retardée par un abcès pariétal, puis défervescence progressive et la malade est guérie au bout d’un mois. Après la défervescence, une séro-agglutination au para-B se montre positive à 1/200. Le liquide kystique donne des cultures pures de bacilles paratyphiques B. La pièce pèse 3 kgs. Grande cavité kystique contient 4 litres de liquide. Face interne de la paroi luisante, présente de petits diverticules en niches, grisâtres. Des trabécules particulièrement saillants isolent deux ou trois petites cavités communiquant avec la grande cavité kystique, lui donnant un aspect multiloculaire. Examen histologique : sur une coupe, on peut voir à lœil nu de petites cavités kystiques intra-pariétales, Paroi fibreuse contient de nombreuses fibres élastiques, pénétrée par places par des fissures dont le revêtement semble prendre une allure épithélioïide. En de nombreuses régions, quelques cellules d’allure épithélioïde, mais en quelques points le revêtement kystique présente un aspect très caractéristique. Il existe un épithélium stratifié dont les cellules sont réunies par de nombreux « ponts inter-cellulaires ». Dans la pulpe splénique, à distance de la paroi kystique, des îlots d’épithélium aplati sont visibles. Aucun follicule pileux, aucune glande cutanée n’est visible.

2) KYSTES ÉPITHÉLIAUX SIMPLES.

Ogs. VIII (SHAWAN). — Jeune fille de 16 ans. Tuméfaction du quadrant supérieur gauche de l’abdomen, : apparue depuis

2 ans 1/2. Souffre peu, accuse surtout de la dyspnée. Aucun trouble digestif ni urinaire. Rebord costal gauche soulevé, déjeté en dehors. Dans l’hypocondre gauche une tumeur volumineuse atteint en dedans l’ombilic ; le pôle supérieur disparaît sous l’auvent costal. Contours réguliers, aucune encoche. Surface lisse, consistance molle, fluctuante, Franchement mobile ; nullement douloureuse à la pression. Radiographies : estomac déjeté à droite de la ligne médiane, angle splénique, et toute la portion gauche du transverse abaissés. Hémidiaphragme gauche surélevé. L'examen hématologique donne des résultats absolument normaux. Urines normales. A l'intervention : tumeur kystique de la rate. L’évacuation du liquide facilite la splénectomie. Suites “pératoires normales. Guérison. Revue neuf ans après : a eu une grossesse normale et un bébé bien portant.

Pièce de forme ovoïde, de co'oration gris bleuté, volumineux kyste du pôle inférieur. Quelques petits kystes visibles au voisinage du grand. A la coupe d’autres petits kystes dans la pulpe splénique. Cavité uniloculaire d’aspect trabéculaire en regard des reliquats du parenchyme splénique Liquide contenu : 1.500 ce. fluide, brun,.brillant, gouttelettes graisseuses, cristaux de choleslérine, quelques éléments sanguins ; cultures négatives. Examen histologique : pratiqué immédiatement après la splénectomie, lexamen n’a révélé qu’une paroi de tissu fibreux. Ce n’est que neuf ans plus tard, en voyant publier les premiers cas de kystes épithéliaux, que l’auteur recommence l’examen en prenant cette fois la précaution de prélever les fragments dans les régions voisines du tissu splénique, au fond des récessus. On constate alors l'existence d’une épithélium d’abord discontinu puis pluristratifié. Au fond des récessus, couche épithéliale constituée de 8 à 10 assises. Cellules superficielles plates, pointues, à noyaux aplatis. Assises sous-jacentes formée de cellules polyédriques à noyau ovalaire. La rangée la plus profonde est formée de cellules à noyaux arrondis, disposées perpendiculairement à la direction des couches. Au-dessous : une lame de tissu conjonctif lâche la sépare du tissu conjonctif fibreux. Ni formation cornée, ni formations pilo-sébacées. Les petits kystes intra-parenchymateux ou sous-capsulaires sont bordés le plus souvent par une seule assise cellulaire aplatie. Certains recessus sont intéressés par les coupes de telle sorte qu’ils apparaissent comme des îlots d’épithélium pluristratifié reposant sur une base conjonctive. « Dans l’ensemble, cet épithélium stratifié ressemble à l’épiderme bien que l’on n’y ait découvert ni follicules pileux, ni glandes sébacées, ni couche papillaire, ni couche cornée ».

Ogs. IX (P. E. Wei, Roux-BERGER et SCEMAMA). — Jeune fille

de 15 ans est hospitalisée pour une tumeur de l'hypocondre gauche apparue depuis 5 mois environ. Thorax asymétrique par éversement des fausses côtes gauches. Voussure arrondie à contours réguliers dans l’hypocondre gauche, . Masse de consistance ferme, non rén'itente, dont on he peut accrocher les bords, qui ne présente pas d’incisures. Mate sur toute sa hauteur, s'étend entre la ligne médiane en avant et la ligne axillaire en dehors. Fixe, ne donne ni contact lombaire, ni ballottement rénal. Le reste de l'examen somatique est négatif. Formule sanguine normale, À l'examen radiologique : hémidiaphragme gauche surélevé, flanc gauche occupé par une ombre qui descend jusqu’à la crête iliaque. L’angle colique gauche sous-jacent à la tumeur. Estomac déjeté à droite de la ligne médiane, comprimé dans ses 3/4 supérieurs. Ponction exploratrice : liquide marron, limpide, hématique. Diagnostie de kyste hématique du lobe gauche du foie ou de la queue du pancréas. Intervention : c’est un kyste du pôle supérieur de la rate qui adhère aux organes voisins. L’évacuation du liquide facilite la splénectomie, Guérison. La malade est revue bien portante 2 mois 1/2 plus tard.

Kyste uniloculaire du pôle inférieur de la rate. Surface interne rendue irrégulière par de nombreuses saillies en colonnes. Les préparations histologiques montrent un épithélium stratifié, surtout visible au niveau de petits kystes intra-pariétaux qui semblent des diverticules de la grande cavité kystique. Les assises cellulaires se superposent, une couche de cellules basales se dessine. « Get épithélium ferait penser à un épithélium malpighien ; cependant on ne trouve nulle part de productions d’éléidine ; les cellules ne ressemblent pas à celles du corps muqueux de Malpighi dont elles n’ont ni la forme polygonale, ni le noyau arrondi, ni les ponts protoplasmiques intercellulaires ; elles sont au contraire accolées les unes aux autres, étirées, avec un noyau souvent aplati ». Dans la paroi de nombreux amas cellulaires épithéliaux, dont certains ont un centre nécrosé, de nombreux petits kystes tapissés d’un revêtement formé d’une couche unique de cellules cubiques. Aucune formation dermique (follicules pileux ou glandes annexes).

3) KYSTES : ÉPITHÉLIAUX WOLFFIENS.

OBS. X (SANTY). — Garçonnet de 15 ans, hospitalisé pour splénomégalie, Déformation évidente de la base de l’hémi-thorax gauche. Masse qui s'engage sous le rebord costal à son pôle supérieur et dont le pôle inférieur vient faire saillie dans le quadrant supérieur gauche de l’abdomen, atteignant la crête iliaque en bas, la ligne médiane en dedans. Il est possible de palper un

bord crénelé qui affirme son origine splénique. Consistance ferme, régulière. Formule hématologique peu modifiée : forte proportion de lymphocytes. Traitement radiothérapique essayé durant trois semaines sans aucune amélioration ; à un nouvel examen il semble exister une consistance kystique avec sensation de flot. Intervention : incision oblique de l’hypocondre. A la partie supérieure on doit obturer une blessure de la plèvre. Splénectomie. Guérison. Rate pesant 2.700 gr.. de forme sphérique à peu près régulière, bord antérieur saillant conservé. Kyste à paroi épaisse, à cavité uniloculaire dont la surface est pâle, présentant des dépressions multiples rouge foncé. Liquide hématique, foncé, montrait des paillettes brillantes de cholestérine. Examen histologique : paroi formée de dehors au dedans de : 1° lame fibreuse épaisse disposée en trois couches : entre les deux plus externes on trouve du tissu lymphoïde ; 2° revêtement cellulaire d’allure épithéliale, discontinu, disposé en deux couches : une couche externe formée d’une ou deux rangées de cellules tassées à protoplasme acidophile ; une couche interne formée d’une rangée de cellules à grand axe longitudinal, passant en pont sur les éléments sous-jacents auxquels elles sont reliées par leurs extrémités effilées qui s’insinuent dans les intervalles des cellules des rangées externes. « Les cellules superficielles offrent tout à fait l'aspect des éléments dits « en pâvé » que l’on rencontre dans les voies excrétrices wolffiennes ; leur pôle apical présente par endroits une différenciation « en brosse ».

B. — Kystes endothéliaux.

Ogs. XI (BRANDBERG), — Garçon de ferme de 19 ans, toujours bien portant ; depuis un an : gonflement de l’hypocondre gauche ; ressent brusquement une violente douleur dans le flanc. Masse fluctuante occupant l’hypocondre gauche, atteignant l’horizontale de l’ombilic, dépassant la ligne médiane de deux travers de doigt. Formule sanguine absolument normale. Intervention : tumeur kystique du pôle inférieur de la rate. Splénectomie. Gros kyste de 14 cm. de diamètre qui refoule le tissu splénique sur toute la moitié inférieure de sa circonférence. Contient environ 2 litres de liquide jaune clair. Paroi interne brillante, aspect trabéculé semblable à celui des cavités cardiaques. L’examen histologique montre une paroi fibreuse, présentant un revêtement interne sous forme de quelques couches cellulaires aplaties uniquement au fond des récessus du système trabéculaire.

Oss. XII (FossLer). — Homme de 24 ans ; depuis deux ans une

sensation de pesanteur du flanc gauche, de plénitude de lhypocondre gauche aux inspirations profondes, de points de côté à l'effort. Zone mate semblant continuer la matité splénique sur une hauteur de 8 cm, débordant le rebord costal d’un travers de doigt. La palpation donne une sensation de résistance profonde de lhypocondre. Résultats de lFexamen hématolog:que normaux. Urines normales. Un examen radiologique du tube digestif ne révèle aucune anomalie. Intervention : tumeur kystique du pôle inférieur de la rate. Splénectomie. Guérison. Kyste de 8 cm. de diamètre, surface externe lisse, paroi épaisse de 2 à 3 mm., dépôts cartilagineux par places. Contenu jaune clair limpide. Examen histologique : le plus souvent aucun revêtement interne de la lumière kystique, mais par places les couches fibreuses qui forment la paroi s’affaissent, créant des fissures qui sont revèêtues d'éléments cellulaires aplatis.

Os. XIII (FRANK). — Négresse de 20 ans ; au cours d’une grossesse un an auparavant, a ressenti une brusque douleur dans l’hypocondre gauche. Depuis l’accouchement (il y a cnq mois) elle a remarqué une tuméfaction. Tumeur volumineuse, mobile, fluctuante, débordant le rebord costal gauche. Diagnostic : kyste de la rate. Formule sanguine montre une réaction lymphocytaire (59 %). Splénectomie. Guérison. Kyste de 15 cm. de diamètre du pôle inférieur de la rate. Contenu liquide grisâtre, trouble, riche en cristaux de cholestérine. Paroi interne luisante, lisse, à aspect trabéculaire. À la face interne de la paroi fibreuse, il existe une couche mince et unique de cellules à noyau ovoide qui « semblent plus mésothéliales qu'endothéliales ».

Os. XIV (HEINRICIUS). — Jeune fille de 14 ans ; depuis un mois environ a remarqué l'existence d’une tumeur abdominale. Frazchement hypogastrique, descend jusqu'à un travers de doigt audessus de la symphyse pubienne, remonte à un travers de doigt au-dessous de lombilic. Surface lisse régulière, Extrêmement mobile, elle se laisse remonter jusque dans Phypocondre gaccke. Elle est indépendante de l'utérus. Les deux ovaires peuvent être palpés. Intervention : kyste splénique. Splénectomie. Guérison. Kyste contient 800 cc. de liquide jaune brun, floconnéux, riche en cristaux de cholestérine ; densité 1030. Paroi épaisse de 3 mm. seulement à son point le plus saillant, atteint 7 mm. au point où elle s’implante sur la rate, La face interne présente des trabéculations surtout saillantes au niveau du reliquat splénique et qui disparaissent au point le plus tendu. Examen histologique : paroi constituée d’une couche conjonctive fibrillaire, très

pauvre en cellules. En une place un revêtement cellulaire en mosaique formé de cellules rondes, à noyau arrondi, tassées les unes contre les autres.

OBs. XV (HowaLp). — Jeune femme de 28 ans; présente de longue date des troubles abdominaux ; on a bien reconnu l’existence d’une splénomégalie, néanmoins elle subit deux interventions : appendicectomie à 21 ans, cure de rétroversion utérine à 23 ans. La tumeur de lhypocondre gauche continue à 5accroître, bientôt la malade est gênée surtout au cours de la marche par de la dyspnée, des points de côté. Ponction exploratrice : liquide séreux. Diagnostic de kyste de la rate. Intervention. Splénectomie. Guérison. Kyste contenant 2.900 cc. de sérosité louche rosée, nombreux cristaux de cholestérine. Paroi lisse, blanc-jaunâire, nombreux trabécules saillants. L’examen histologique montre trois zones: 1° du tissu splénique modifié dont les follicules sont plus nombreux que de coutume ; 2° une couche conjonctive : fibres collagènes sans fibres élastiques ; 3° un revêtement cellulaire endothélial. De nombreux petits kystes au voisinage présentent un revêtement cellulaire qui offre les caractéristiques d’un « syncytium endothéliat ».

Ogs.. XVI (JENTZER). — Femme de 28 ans ; présente une tumeur abdominale. A l’âge de 23 ans, à l’occasion d’une crise douloureuse, on a découvert une splénomégalie percutable avec formule sanguine normale ; à l’âge de 24 ans, souffrant de la fosse iliaque gauche, elle est opérée pour une ovarite scléro-kystiqu2. À ce moment on constate l’existence d’une tumeur de lhypccondre gauche. Depuis lors des troubles nouveaux sônt apparus : essoufflement facile, points de côté à la marche rapide. Tumeur lisse, élastique, occupant tout l’hypocondre gauche, Le catéthérisme urétéral élimine la possibilité de tumeur rénale. Radiographie de l'estomac après ingestion barytée : tout l’organc est déjeté à droite, Ponction exploratrice : liquide foncé, contenant des globules rouges et de la cholestérine. Formule sanguine normale. Intervention : tumeur kystique de la rate. Splénectomie. Suites opératoires troublées par un court épisode de sub-occiusion. Guérison au bout d’un mois. Revue 4 ans plus tard, se porte très bien, a accouché normalement trois ans après l'intervention. Le kyste contenait 2.900 cc. de liquide louche foncé. A son voisinage, de nombreux petits kystes dans la pulpe splén'que. A l'examen histologique : sur la plupart des coupes il existe un revêtement endothélial. Petits kystes tapissés par un « syncytium riche en noyaux, d’allure endothéliale », tantôt contigus, tantôt séparés par une bande de tissu splénique.

Ogs. XVII (KUBANYI). — Fillette de 11 ans ; depuis un an une tumeur du flanc gauche qui n’entraine aucun trouble, L’intradermo-réaction de Casoni est négative. L'examen hématologique est normal. Intervention : tumeur kystique de la rate très adhérente au diaphragme et à l’épiploon. Splénectomie. Drainage. Guérison. Le kyste a à peu près le volume d’une tête d’enfant : poids 3.050 gr. La rate est étalée à sa surface. Cavité uniloculaire, liquide jaune clair. Examen histologique : très nette hypertrophie du réticulum fibreux de la rate. Paroi formée dans sa portion périphérique d’un tissu conjonctif pauvre en cellules. Surface interne tapissée d’une couche de cellules allongées, plates, « rappelant les cellules endothéliales ».

Os. XVIII (LAMBERT). — Femme de 34 ans ; depuis trois ans, douleurs intermittentes de l’épigastre, sans rapports avec les repas, exagérées ou réveillées par la marche. Pas de troubles digestifs jusqu'aux jours qui précèdent son hospitalisation : des nausées sont alors apparues. Amaigrissement. On ne palpe pas de tumeur, mais la palpation profonde de lhypocondre gauche est douloureuse. Formule sanguine normale. A la radiographie : grande courbure de l’estomac déformée par une compression extrinsèque. Splénectomie. La rate était très adhérente au diaphragme. Guérison. La rate hypertrophiée présente deux saillies fluctuantes sur sa face convexe. A la coupe: une seule cavité formée de trois poches communicantes, avec nombreux petits récessus. Paroi interne lisse et luisante, présentant de nombreuses saillies ; certaines, qui séparent les différentes poches, sont réduites à de simples cloisons transparentes. Liquide clair, ambré, épais et visqueux. Examen histologique : paroi conjonctive recouverte sur sa face interne d’un revêtement de cellules ellipsoides que LAMBERT interprète comme des cellules conjonctives modifiées. Leur disposition est variable : tantôt serrées en mosaiques, tantôt séparées. Les noyaux et les corps cellulaires prennent fortement les colorants. Au fond des récessus les plus profonds, les cellules ont une forme cubique et il semble en exister plusieurs couches.

OBs. XIX (LANDELIUS). — Garçonnet de 12 ans ; après quelques symptômes vagues, accuse une douleur vive, brutale, dans l’hypocondre gauche. On découvre une tuméfaction qui dépasse la ligne médiane et l’horizontale passant par l’ombilic. Intervention : le kyste se rompt au cours des manœuvres de libération, laissant échapper un liquide chocolat. Cavité uniloculaire. Marsupialisation. Fermeture de la fistule spontanément, au bout de deux mois

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