HISTORIQUE
L'étude historique des kystes de la rate est longue, bien qu'elle ne remonte encore qu’à un siècle.
Il faut cependant arriver aux années 1926-1930, soit cent ans exactement après que ANDRAL eût prononcé pour la première fois le nom de kyste de la rate, pour voir décrire avec une précision minutieuse le revêtement cellulaire de la cavité d’un grand kyste splénique. Et l’on trouve alors successivement étudiés un kyste endothélial par HowaLDp en 1926, un kyste épithélial, épidermoïde par SCHNEIDER et DINAND en 1929-1930.
Mais si ce sont là trois dates qui dominent cette étude, nous devons envisager dans leur détail chronologique les différentes publications qui ont permis d’arriver à la conception actuelle des faits.
C’est ANDRAL en 1829, dans son Traité d’Anatomie Pathologique, qui fait le premier mention de kystes spléniques. Il ne s’agit pas à vrai dire d'observations extrêmement précises. Mais l’auteur rapporte qu'il a observé des kystes multiples disséminés à l’intérieur de la rate. Il dit également qu’il a observé un kyste splénique dont le contenu semblable à du sébum renfermait de petites nodosités formées de poils agglomérés. Et l’on voit, dès lors apparaître deux types de kystes de la rate : les kystes multiples et les kystes dermoiïdes.
L'observation de grands kystes ne tardera guère et en 1838 Livois en rapporte la première observation clinique avec vérification anatomique. A la vérité, il s’agit d’un homme de 45 ans chez qui on avait simplement porté le diagnostic d’hypertrophie splénique, l’autopsie révèle l'existence d’un kyste séro-sanguin du volume d’un gros œuf d’autruche.
BEDNAR, en 1850, rapporte chez un nouveau-né de 7 jours mort de pemphigus l'existence de petits kystes spléniques, et conclut à leur origine infectieuse.
Leuper en 1853, présente à la Société d’Anatomie un kyste séreux multi-loculaire, découverte d’autopsie chez une femme de 60 ans décédée d’une affection mitrale. Cette observation mentionne les résulats de l’examen histologique de la paroi: un revêtement endothélial tapissait sa face interne.
FôRSTER en 1863 décrit un kyste séreux du volume d’une noisette dont les parois étaient le siège d’une infiltration cartilagineuse.
Alors que le nombre des observations augmente, elles vont cesser d’être l'apanage des protocoles d’autopsies et pénétrer dans le domaine de la clinique et de la thérapeutique.
C’est à PÉAN et à son élève ROUSSET que revient en 1863 le mérite de la première tentative thérapeutique. PÉAN rapporte dans son Traité des tumeurs de l’abdomen l'observation de cette fillette de sept ans qui présentait un kyste séro-sanguin de la rate. Les ponctions évacuatrices suivies d’injections de caustiques ont un résultat malheureux : la petite malade meurt en deux mois de péritonite généralisée.
La première splénectomie pour kyste de la rate est pratiquée avec succès par PÉAN en 1867. Son observation est fort intéressante : la situation ectopique de la rate avait fait poser le diagnostic de kyste de l’ovaire, la lésion n’est reconnue qu’au cours de l'intervention. La guérison se maintient douze ans plus tard.
À partir de ce moment, les kystes de la rate qui n’avaient fait l’objet que de communications isolées, commencent à être rassemblés dans quelques travaux plus importants.
Les thèses de MAGDELAIN en 1868, de PELTIER en 1871, s’attachent déjà à collecter les cas publiés. Faisant reposer leur travail sur une distinction encore uniquement basée sur le contenu kystique, ces deux ouvrages ne s'intéressent qu'aux kystes séreux.
Sur ces entrefaites, BÔTTCHER en 1870 a échafaudé une théorie pathogénique, la première en date. Dans une rate qui
Rare
présentait des signes manifestes de dégénérescence amyloïde, il découvre un kyste du volume d’une noisette environné de nombreux kystes plus petits. Et il conclut qué les kystes intra-parenchymateux sont dus au ramollissement de plages de parenchyme nécrosé.
En 1874, BESNIER se rendant compte déjà de la diversité des faits rapportés sous le nom de kystes de la rate, conseille de s’attacher particulièrement à l’étude histologique de la paroi kystique. Ce qui ne l’empêche cependant pas de décrire encore tout simplement des kystes séreux et des kysles hématiques .
En 1876, SPILMANN rapporte une tumeur kystique à parois calcifiées. L’examen histologique y aurait mis en évidence un revêtement endothélial. ‘
En 1879, PÉAN avec l’aide de QUINTARD, tente une fois encore le traitement d’un kyste splénique par des ponctions suivies d’injections de caustiques : la malade succombe à la suite d’une péritonite généralisée.
En 1879 encore, LANGHANS décrit sous le nom de tumeur kystique, un hémangiome caverneux pulsatile.
En ‘1881, CREDE effectue en Allemagne la première splénectomie pour kyste de la rate, cette tentative d’exérèse est, comme celle de PÉAN, couronnée de succès. L’examen chimique: du contenu kystique ébauché signale la présence de nombreux cristaux de cholestérine dans un liquide clair. Un examen histologique de la paroi kystique est entrepris par BIRCH-HIRSCHFELD qui décrit : « Une cavité, dont la surface interne soulevée par de nombreuses saillies, d’aspect réticulé, est recouverte par un épithélium aplati ».
En 1885, MATTEI rapporte un kyste principal entouré de nombreux autres petits kystes, les cavités communiquent le plus souvent entre elles.
En 1886, KNOWsLEY-THORNTON est Ie premier en Angleterre à pratiquer une splénectomie pour kyste splénique. Il s’agit d’une jeune fille de 19 ans qui guérit parfaitement. La pièce extirpée montre une grande cavité à contenu clair entourée de nombreuses autres plus petites.
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Son exemple est suivi trois ans plus tard, par SPENCER- WELLS, chez une jeune femme de 21 ‘ans. Il semble qu'il s'agisse d’un kyste hémorragique, l’auteur insiste sur le ‘rôle étiologique probable de la grossesse ; d’autant qu’un traumatisme obstétrical a été apporté par des tentatives de version.
En 1890, FINK publie coup sur coup trois cas : dans l’un
il s’agit d’un kyste multiloculaire revêtu d’endothélium, un autre intéressait un kyste uni-loculaire et FINK ne trouvant pas de revêtement cellulaire, formule pour la première fois l’hypothèse que la fragilité de celui-ci est très grande et que fort vraisemblablement il s’est détaché dans le liquide fixateur.
La même année, FINK fait opérer par GUSSENBAUER un kyste splénique chez un garçon de 14 ans. L’opérateur tente la résection de la paroi kystique avec destruction au thermocautère de la paroi restant au contact du parenchyme splénique. Le nialade guérit. Mais ce qui est surtout important à noter dans cette observation c’est l’examen histologique et la théorie pathogénique que FiNk va bâtir sur ses résultats. Sur la majeure partie de la surface interne de la paroi fibreuse il n'existe aucun revêtement cellulaire, mais il est des culs-de-sac au fond desquels on peut reconnaître une mince couche épithéliale. Au voisinage, dit FINK, « existent de nombreux vaisseaux lymphatiques dilatés ; les recessus de la grande cavité kystique ont la même structure. Les diverticules du grand kyste sont donc des espaces Iymphatiques et l’on trouve ainsi une preuve histologique de la transition entre les ectasies lymphatiques simples et les grandes cavités kystiques.
Signalons qu’au cours de la même année 1890, la résection de la paroi kystique est encore pratiquée avec succès par BARDENHEUER dans un cas de kyste hémorragique.
En 1891, VERNEUIL au Congrès de Marseille, dit avoir observé trois cas de kystes séro-sanguins dans lesquels il a pratiqué avec plein succès des ponctions évacuatrices.
En 1892, TERRIER rapporte à la Société de Chirurgie de
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Paris un nouveau cas de kyste traité et guéri par résection de la paroi.
L'année 1894, dans deux thèses publiées en Allemagne, apporte une nouvelle hypothèse pathogénique : les kystes seraient dus à la dilatation de petites inclusions du revêtement de l’endothélium péritonéal.
Pour RAMDOHR, de petites ruptures capsulaires, d’origine traumatique, laisseraient la pulpe splénique faire hernie, attirer et inclure le revêtement péritonéal.
Pour RENGGLI, le mécanisme est différent : l’inclusion se produit durant la période embryonnaire par suite d’une cause inflammatoire dont la nature précise est indéterminée.
GHETTI et MorEscHI qui, en 1894, ont extirpé avec succès un kyste à contenu séro-sanguin, découvrent à l’examen histologique un revêtement cellulaire à assise unique qu’ils qualifient d’ « épithélial >.
De 1894 à 1898, les observations se multiplient, elles ne considèrent que le contenu kystique, le plus souvent d’ailleurs hématique, et s’intéressent au traitement : ponctions évacuatrices (BACELLI, SUBBOTIC) ; drainage et marsupialisation (BAGINSKI, HEURTAUX) ; splénectomie (SCHALITA, WIK- LEIN).
Aussi, lorsqu’en 1898, POTEREL-MAISONNEUVE dans sa thèse tentera d’établir une classification, celle-ci ne s’appuiera, comme toutes les observations antérieures, que sur l’aspect macroscopique du contenu kystique.
En 1901, au Congrès de la Société Française de Chirurgie, LEJARS, rapportant un cas de kyste hémorragique, conclut à la fréquence de l’origine traumatique des kystes de la rate.
ScHMIDT reprend la théorie de l'inclusion péritonéale à travers des ruptures capsulaires. Mais pour lui elles sont surtout le fait des splénomégalies infectieuses (typhique ou puerpérale).
Monnier en 1904, à l’occasion de l’observation d’un kyste à revêtement endothélial, ne retrouve que 14 cas se rapprochant du sien.
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Mais, HEINRIcIUS recueille 27 observations cliniques ; il se montre d'avis qu’il s’agit le plus souvent de kystes par dilatation lymphatique.
Au Congrès de Chirurgie de Paris, en 1904, BRUNSWICK- LE BrHaN insiste à nouveau sur le rôle étiologique du traumatisme. Il montre qu’il s’agit dans ce cas, le plus souvent, de kystes hémorragiques et leur donne le nom de kystes « métaclasiques ».
Le travail de BIRCHER en 1908, marque une étape importante dans l’étude qui nous intéresse. Il groupe 33 observations cliniques, examine les différentes hypothèses pathogéniques proposées, étudie l’allure anatomo-clinique, les indications thérapeutiques. Il constate combien les connaissances recuellies jusqu'alors sont imparfaites ; accuse la rareté de l’affection qui est telle que les communications ne portent le plus souvent que sur un seul cas « dont les bases sont souvent trop insignifiantes ». Et il dégage, en les signalant sans en faire une étude isolée, l’existence indiscutable de faux kystes hémorragiques, de petits kystes multiples, de rates polykystiques et de kystes solitaires.
En 1910-1911, COENEN étudie, à l’occasion d’un cas personnel, la dégénérescence polykystique de la rate.
En 1912, CaLLoOUST dans sa thèse n’a plus en vue que les kystes métatraumatiques et insiste sur ce fait qu'il s’agit d’hématomes intra-spléniques. Mais cette distinction n’est pas poussée strictement ; rapidement entraîné par les anciennes distinctions basées sur l’aspect macroscopique du liquide, il fait de l’hémorragie le critère de l’origine traumatique, de l’enkystement de l’hématome, l’élément principal. Il arrive ainsi à réserver aux kystes hématiques le nom de vrais kystes. Et, dans les 41 observations qu’il a réunies, on pourra retrouver des kystes vrais dans lesquels une hémorragie secondaire s’est produite : entre autres, les kystes à revêtement cellulaire de CREDE et de GHETTI.
C'est seulement l’importante succession des travaux de FOWLER, qui pourra servir de ppint de départ à l’étude des formations kystiques de la rate. Si en effet FOWLER a établi
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en 1913 une classification basée sur leur pathogénie présumée, on le voit en 1921 revenir sur son ancienne opinion : il reconnaît l’importance de la paroi propre du kyste et le
bien-fondé de la séparation en deux groupes : les VRAIS KYs-
TES qui possèdent cette paroi propre et, en se développant, refoulent le tissu splénique, les FAUX KYSTES qui ne possèdent pas cette paroi et s’accroissent en dissociant le parenchyme splénique. Il dénombre alors tous les cas étudiés. En 1913 il collecte 85 cas (58 possèdent une observation clinique, 27 sont des découvertes d’autopsies). Il étudie les méthodes thérapeutiques appliquées, compare leurs résultats respectifs et insiste sur les avantages de la splénectomie. En 1921, il joint cinq cas nouveaux, et en 1924, dans le dernier en date de ses travaux, apporte encore 8 observations. Il laisse ainsi une étude qui comprend un total de 98 cas de kystes non parasitaires dont 71 possèdent des observations cliniques. La splénectomie a été pratiquée 36 fois (soit dans plus de la moitié des cas), et il note que si les résultats n’en sont connus que dans 34 cas, il n’en existe qu’un seul où elle ait été suivie de mort, soit une mortalité de moins de 2 %.
Signalons pour mémoire que sur ces entrefaites, en 1915, Kumaris a publié le second cas connu à ce jour de kyste dermoïde. Son seul intérêt est en réalité de montrer que les tumeurs développées sur une rate ectopique sont d’un diagnostic extrêmement ardu.
D'autre part, dès ce jour, la distinction nettement établie en 1921 par le chirurgien américain va être suivie et nous voyons en particulier se détacher nettement de la masse des kystes spléniques le groupe des hématomes enkystés auxquels se rapportent les travaux de HAMILTON et BOYER en 1921, de LoMBARD et DUBOUCHER en 1922.
Les publications qui nous intéressent sont alors plus aisément découvertes.
Le 20 octobre 1924, devant la Société Nationale de Chirurgie, BASSET rapporte l'observation de BELLOT d’un kyste séro-hématique découvert chez un jeune homme de 21 ans. Elle apporte une confirmation du danger de la technique des
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ponctions suivies d’injections modificatrices. Dans ce cas
particulier cette méthode a déterminé une infection aiguë
du contenu kystique et c’est à une incision de drainage que BELLOT doit recourir pour sauver son malade.
En 1925, LEPOUTRE publie une observation de kyste splénique à parois entièrement calcifiées. |
BERKELEY MOYNIHAN, la même année, revient sur limportance de la distinction entre Vrais et Faux Kystes.
La Société Internationale de Chirurgie a mis au programme de son VII° Congrès à Rome, en 1926, la vaste question de la chirurgie de la rate. Dans différents rapports, les kystes spléniques sont envisagés. Ceux de PAPAYOANNOU et de PATEL s’attachent surtout à la thérapeutique de ces tumeurs et font ressortir l'indication majeure de la splénectomie.
Le rapport de HENSCHEN (de Zürich) passe en revue surtout le cadre des classifications dans lesquelles on peut ranger les diverses variétés de tumeurs kystiques de la rate.
JENTZER et KüMMER, dans leurs rapports, citent chacun une observation personnelle de kyste non parasitaire.
En 1926 également, paraissent deux importants travaux : l’un de Howazp qui, à l’occasion de deux observations dont l’une concerne un kyste à revêtement endothélial, reprend l'étude pathogénique. L’autre de MONDRE sur les « vrais kystes de la rate ».
En 1927, RICHER présente devant la Société de Chirurgie de Lyon, un cas de « grand kyste splénique à cholestérine ».
FRANK, Novak publient chacun un cas de « large kyste non parasitaire ».
BRANDBERG en 1928 fournit l’étude détaillée d’un grand kyste à revêtement endothélial, mais il émet des doutes sur la spécificité de ce revêtement et n’estime pas qu’il puisse être considéré comme un infaillible moyen de diagnostic entre Vrais et Faux-Kystes. Il ne reconnaît pour Vrais Kystes que ceux dont la cavité principale est entourée de petites cavités secondaires ; leur origine serait toujours une dilatation lymphatique.
