SEPTIÈME LEÇON
Du Pouls (1).
Messieurs,
La circulation se révèle à notre observation par des signes extérieurs que nous font saisir les différentes métliodes d'exploration, palpation, auscultation, etc. , employées en médecine. Parmi ces signes extérieurs, les uns se rapportent au cœur, c'est le choc de l'organe, ce sont les bruits cardiaques, etc.; les autres ont trait aux artères, et là nous en trouvons également un certain nombre, tels que la dilatation de ces vaisseaux, leur déplacement partiel ou locomotion, les souffles qui parfois s'y produisent. Mais il est un de ces signes qui a une importance capitale en médecine, puisqu'à chaque instant il est consulté parlepraticien, auquel il fournit des renseignements très-précieux sur l'état de la circulation. Ce signe, le seul que nous étudierons ici, est le battement des artères, la pulsation artérielle, le pouls, en un mot.
Ix)rsque sur une artère superficielle on applique les doigts en ayant soin d'exercer une pression légère, on sent un choc régulier se produire, par lequel les doigts se trouvent soulevés. Le choc en quf^stion constitue le pouls; il est synchrone avec le battement du ra*ur contre la paroi thoracique et avec le premier bruit du cœur, <omme il est facile de s'en assurer. Le synchronisme cependant n'est pas parfait, et l'on observe un léger retard du pouls sur le battement cardiaque, retard qui, du reste, est en rapport direct avec la distance existant entre le cœur et l'artère examinée, comme il résulte des recherches de Weitbrecht (2), Rochoux (3) et Marc d'Espine (4). En conséquence, l'artère carotide bat avant la radiale,
< I » Les notions scientiAques sur lesquelles repose cette leçon ont été empruntées au livre de Marey, Physiologie méilicale de la circulation du $ang. Paris, 1863; et à celui de Lfjrain^ Élude$ de médecine clinique. Le pouls, ses variations et ses formes diverses dans les maladies, Paris, 1870.
iit Weitbrecht, cité par P. Bérard, Cours de pliysiologie, 1851.
(3i Rochoux, art. Pouls du Dictionnaire en 25 volumes. Cité par le même.
( i} Marc d'Esptne, Ardi, gén, de méd.^ t. XX V(. Cité par le même.
et celle-ci avant la pédieuse. Suivant Ilamerjnyk de Prague (1), la sous-clavière bat huit tierces après le cœur, la radiale quinze tierces, et les artères métatarsiennes Vingt tierces après le même organe.
Le pouls artériel réclame certaines conditions pour être perru. Il faut exercer une légère pression sur le vaisseau exploré, de manière à lui faire perdre sa forme cylindrique ; il faut, de plus, que Tarière repose sur un plan résistant, car, dans le cas contraire, l'artère se déplace et ne peut plus être déprimée. C'est précisément en raison de cette situation près de plans osseux résistants que l'artère radiale et l'artère temporale sont habituellement choisies pour l'exploration du pouls. La fémorale au pli de l'aine et la pédieuse sont du reste dans le même cas.
La cause des pulsations artérielles fut longtemps discutée par les auteurs. Sans doute depuis Harvey on savait que le pouls était dû à la contraction du cœur, mais comment agissait cette contraction? Les avis à ce sujet étaient très-difTérents. Arthaud (2) y voyait un allongement des artères, Haller (â) et Spallanzani (4) une dilatation, Bichat (5) une locomotion ; d'autres auteurs Tattribuaient à toutes ces causes réunies. Bérard reconnaît que le pouls est un choc transmis par le liquide. En Réalité, c'est à Marey qu'est due la démonstration de cette cause des pulsations artérielles.
Lorsque nous avons étudié la tension artérielle, je vous ai fait voir qu'elle est composée de deux facteui-s, l'un constant, l'autre variable. Dans un manomètre adapté à une artère, on voit, en effet, le mercure s'élever à une certaine hauteur, variable suivant l'éloignement du cœur; mais, de plus, on constate qu'au moment même où se fait la contraction cardiaque, le mercure s'élève au-dessus du niveau qu'il avait primitivement, pour retomber à ce même niveau quelques instants après.
11 résulte donc de cette expérience manométrique qu'au moment •de la contraction du cœur il y a exagération instantanée de la pression dans le système artériel. Il est (kcile de se rendre compte de ce phénomène, puisqu'on sait que les vaisseaux sont constamment remplis et que le cœur refoule une nouvelle quantité de liquide dans
{Il Hameijnyk, Gai. médicale, 18ii. Cité par P. Rérard.
it) ArUiaud, IHstertatUm tur la dilaiatian des artères. Paris, 1771.
{2} Haller, EUmenta pkysiologiœ.
(il Spallanzani, Dei fenomeni délia dreolaûome, etc. Modène, 1777.
<5) Bichat, Anatomie générale^ 1801.
ce système déjà plein. Le pouls, en définitive, résulte donc de la contraction cardiaque et de la pression exagérée qu'elle détermine dans les artères. Marey, du reste, a confirmé cette vérité en reproduisant le phénomène du pouls à l'aide d'appareils analogues au schéma de Weber que vous connaissez, et il a montré que, sur des tubes élastiques, au moment où le cœur du système se contracte, on peut percevoir la pulsation, démonstration qui ne peut laisser aucun doute sur sa cause productrice.
La tension artérielle combinée avec l'action cardiaque étant donc, en définitive, la cause productrice du pouls, il est de toute évidence que les qualités de ce dernier varieront comme ces deux facteurs. Or, si l'on jette un coup d'œil sur les expressions à l'aide desquelles les anciens médecins déterminaient les caractères du pouls, on est frappé de leur singularité et de leur nombre considérable, Gab'en admettant jusqu'à trente-six espèces de pulsations. Sans doute, lorsqu'il s'agissait de constater la fréquence des battements artériels, leur force, leur régularité, il était possible aux anciens observateurs de se faire des idées justes à l'aide de l'exploration digitale, seule en leur pouvoir. Mais pour apprécier la forme du pouls, la chose était plus difficile et l'imagination jouait certainement un grand rôle dans l'interprétation d'un phénomène, où tout était complètement subjectif C'est évidemment à cette cause qu'il faut rapporter ces singulières qualités de pouls myiirus, caprizanty vermiculairey formirant, serrin, etc., pour la perception desquelles une bien grande délicatesse était nécessaire et qui devaient donner lieu à des discussions interminables. Une nomenclature plus singulière des formes du pouls a été imaginée par Bordeu (1). D'après lui, le pouls variait suivant les appareils malades, et l'on avait le pouls capital, pulmonal, nasal, abdominal, et, d'une manière plus générale, le pouls supérieur, se rapportant aux maladies siégeant au-dessus du diaphragme, et le pouls inférieur, attribué à celles qui portaient sur les organes situés au-dessous de ce muscle. Toutes ces distinctions sont aujourd'hui tombées dans un juste oubli, et, avec les progrès de la science, des instruments ont été imaginas qui permotlont d'étudier le pouls d'une manière sérieuse.
Remplacer par des sensations visuelles plus parfaites les sensations tactiles que fournit l'exploration du pouls, et, en dernier lieu, fixer définitivement sur le papier ces impressions visuel'es afin
(1) IkA'dea, Rethemhes sur le pouls par rapport aux crises. Paris, 1756.
qu'elles puissent être étudiées, tel est le but que poursuivirent les auteurs dans la recherche d'instruments spéciaux. Les premières tentatives de ce genre sont dues à Haies (I ), qui introduisait dans une artère un tube de verre où les soulèvements de la colonne sanguine montraient la pulsation artérielle. En 1847, Hérisson (i) apporta un perfectionnement notable dans Tinstrumentation destinée à la recherche qui nous occupe, et construisit un petit appareil qu'il désigna sous le nom de sphygmomètre. C'était un tube fermé à l'une de ses extrémités par une membrane élastique et dans lequel on plaçait un liquide. Pour étudier le pouls, on appliquait l'extrémité membraneuse sur l'artère, et les soulèvements des vaisseaux étaient rendus visibles par les oscillations du liquide. C'est en se servant de cet instrument que Chélius (3), en 1850, démontra l'une des qualités marquantes de la pulsation artérielle, le dicrotismej dont nous nous occuperons plus loin.
La première idée de transcrire sur le papier les battements artériels est due àLudvvig (4), qui, sur la surface libre du mercure d'un manomètre, plaça un flotteur. Sur celui-ci fut lixé un levier à l'extrémité duquel un pinceau allait tracer sur un cylindre tournant les élévations et les descentes du mercure. On obtenait par ce moyen un graphique du pouls.
Si l'instrument de Ludwig, nommé kymographion , réalisait un progrès énorme, puisqu'il enregistrait définitivement les battements artériels, il était d'une grande imperfection cependant. Les oscillations de la colonne mercurielle ne présentaient pas la régularité désirable, le moindre choc amenait des changements, enfin la vivisection éLiit nécessaire pour mettre le manomètre en rapport avec l'artère. L'usage de l'instrument était par le fait complètement impossible chez l'homme.
Vicrordt (5) imagina, pour remplir le but cherché, de se servir d'un levier appliqué sur l'artère par une de ses extrémités et dont l'autre Irarait sur un cvlindre tournant les oscillations artérielles amplifiées par la longueur du bras de levier. 11 construisit à cet eflet
(1; Haies, Hémostatique, Irad. par Sauvages. Genève, 17ii.
(t) Hérisson, cité par Narcy.
(3) Ohélius, Prager Vierteljahrsschrift, 1850. (Extrait de W. Rive, De Sphygmograaf en de Sdiygtnofjraphitdie Curve, l'ircclit, 1866. Cité et analysé par Lorain.
(il Ludwig, Beilràge iur Kenninist des Ein pusses der Bespirations-Bewegungen auf den Bluilauf (Muller's Ardk, fur Anat. und Phtjsiol , 1817).
(5) Vierordt, Die Lehre von Arterienpuls, 1855.
un appareil qu'il désigna sous le nom de sphygmographe. Cet instrunaent assez compliqué ne répondit pas entièrement aux espérances de son auteur; il était trop lourd à manœuvrer, la longueur des leviers, leur volume, le parallélogramme de Watt que Ton y avait adapté pour redresser la courbe décrite par l'extrémité écrivante, et en faire une ligne droite, étaient autant de causes qui faussaient les résultats.
C'est à M. Marey (1) que la science est redevable de l'invention du véritable appareil enregistreur du pouls. Cet ingénieux instrument a rendu des services immenses à la science médicale (fig. 14). Figu-
FiG. 14. — Sphygmographe de Marey appliqué sur le bras, et mécanisme
du sphymographc de Marey.
rez-vous un cadre métallique assez fort, reposant sur une gouttière percée dans sa partie moyenne et susceptible, à l'aide de lacs, d'être fixée sur l'avant-bims. Sur la branche du cadre placé vers la partie supérieure de Tavant-bras se trouve solidement fixé un ressort d'acier qui s'avance entre les branches latérales du cadre, jusque vers le lieu où s'explore d'ordinaire l'artère radiale. Ce ressort, à son extrémité libre, porte une petite plaque d'ivoire qui vient s'appuyer sur l'artère et la déprime légèrement. Les oscillations du vaisseau la soulèvent et elle retombe par l'action du ressort. Sur la face supérieure de la plaque d'ivoire vient s'appuyer une vis adaptée
(1) Marey, nechercheit htjdrauliques sur la circulation du sang^ 1858.
à une pièce importante de l'appareil. Celle-ci coasisle en un levier fixé à la partie postérieure de l'appareil, prës du point fixe du ressort, mais mobile autour d'un axe horizontal. Ce levier se dirige vers la plaque d'ivoire et, arrivé à son niveau, se coude  angle droit, devient vertical et se termine par un couteau analot>ue à celui d'une balance. La partie antérieure du cadre porte le point d'appui du levier enregistreur, formé d'une lonfnie tige du bois, très-mince et très-légère, terminée par une lamelle d'acier, et qui se meut verticalement autour de l'axe horizontal formé par le point d'appui; elle repose prés de son axe sur le couteau dont je vous parlais. Il résulte do cette disposition que les battements artériels sont transmis à la plaque d'ivoire, puis au levier à couteau, puis enlin au levier enregistreur, qui les amplilic d'une quantité en rapport avec sa propre longueur. L'inscription des pulsations ou des mouvements du levier i-st obtenue de la façon .-suivante : vers la partie postérienre du ladre se trouve placé un appareil d'horlogerie qui fait marchiT horizontalement et suivant un mouvement très-régulier une plaque mobile glis:^anl dans une rainure et sur laquelle s'ap* plique la pointe écrivante. Telle est, messieurs, la rapide description du bel instrument dû à M. Marey. Il donne des résultats remarquables; c'est avec lui que l'auteur a fait ses éludes sur le pouls; c'est avec lui que M. Lorain a poursuivi ses recherches ; c'est à lui que la mêcimnedoit les connaissances scientifiques qu'actuellement elle possède sur les pulsations artéi-ielles. Quelques imperfecUons de l'appareil de M. Marey ont été corrigées depuis.
En 1808, .M. R'-hier (l)a imaginé un nouveau sphygmographe (fig. lÔ) dans lequel le levier a été rendu indépendant, la plaque
Vie. i:.. — ;rli;î:m.fra|-lip àr Bi^hii».
enregiM^anle plus longue, et qui porte un plateau gradué destinéâ
(Il kéfaicr.OnrnplMadf a»<.i.,^<d^lJM«)>,■i..^w> an iiA-fjmùy'JiAe iAt*i.4aK., 1868).
NOTIONS PHYSiOLOGUJUHS. 103
mesurer ta pression exercée sur i'artère par le ressorl. M. Long;uel (1) a pareillement inventé un appareil (lig. 'l(i)qui ne comprime plus le bras comme ceux de ces prédécesseurs, et ne gêne pas par conséquent la circulation veineuse. Entin Czermak (2) s'est servi des rayons lumineux pour photographier le pouls. Voici comment sa méthode est décrite par M. Rive : « Les rayons sont concentrés ù l'aide d'une lentille biconvexe. Juste au foyer de la lentille il place un petit corps
FIG. <S. — Sph.Tpna^raphe de Longuel (Lorain).
opaque qui est mîsen mouvenient parrarlère. Ce corps trace une ligne œavbe qu'à l'aide d'un écran muni d'une fente verticale et étroite, on peut réduire à une ligne verticale. Ainsi cette hgne est grande ou petite suivant la réplétion ou la contraction de l'artère ; si l'on reçoit cette ligne verticale sur un papier préparé avec le coUodioD et qu'on fasse mouvoir convenablement ce papier, on obtient une photographie du pouls. > Tels sont les instruments qui ont été
<i) Longuel, Bullelin de l'Académie de médecine, 1868.
Ii\ Ctermak, Sitwngsber dtr k. k. Aceàtmie den Witiemch. lahr^ang, 47. Qté par
imaginés pour l'étude des pulsations artérielles. Ils ont donné les résultats remarquables qu'il nous reste à étudier.
La première des qualités du pouls qu'il nous faut examiner est la fréquence de ses battements ; et, comme la pulsation artérielle est le résultat de la contraction cardiaque, cette question se confond avec celle de la fréquence des battements du cœur. C'est en général à l'aide des doigts appliqués sur l'artère et de la montre à secondes que le médecin évalue par minute le nombre des pulsations. Pendant un quart de minute, une demi-minute, ou une minute entière, on compte les chocs artériels. Le sj)hygmographe permet d'arriver au même résultat, puisque l'on sait que la plaque mobile met dix secondes à effectuer sa course. Chez l'adulte, en règle générale, le pouls bai de 65 à 70 fois par minute. Mais on constate sous ce i^pport des variations nombreuses tenant à Tâge, au sexe, à la taille, à rétat de santé ou de maladie.
Marey a étudié de près cette question de la fréquence du pouls, et il est arrivé à poser une loi très-remarquable à son égard. En dehors des actions qui portent directement sur le cœur, soit par le pneumogastrique, soit par le grand sympathique, la fréquence des battements de cet organe, et par conséquent celle du pouls, est dominée par Tétat de la circulation périphérique, et l'on peut dire que c le cœur bat d'autant plus fréquemment qu'il éprouve moins de peine à se vider ». Les exemples de ralentissement dans le travail mécanique des muscles en rapport avec Taccroissemcnt des résistances à vaincre se rencontrent du reste à chaque pas, et 1! semble qu'il n'y ait pas autre chose ici que l'application de cet universel principe de mécanique : ce que l'on gagne en force, on le perd en vitesse. C'est ainsi qu'un homme ayant un certain espace à parcourir le fera d'autant plus vite qu'il sera moins chargé. Lorsque les résistances au passage du sang dans les vaisseaux se trouvent accrues, il en résulte immédiatement une élévation de la pression artérielle, de telle sorte qu'il est possible de prend le la tension dans les artères comme mesure de ces résistances, et qu'en tenant conrpte de ce fait, la loi de Marey peut être formulée, ainsi qu'il Ta fait lui-même, par la proposition suivante : c La fréquence du pouls est en raison inverse de la tension artérielle, f Des preuves expérimentales viennent appuyer cette loi physiologique.
Déjà Haies, le premier qui eut l'idée de chercher à apprécier la tension artérielle, a fait voir que la saignée abaisse cette tension et a constaté qu'en même temps le pouls devient plus fréquent. Tous
les auteurs qui se sont occupés de la question ont démontré les mêmes faits, et les cliniciens bnt signalé la fréquence du pouls à la suite des hémorrhagies. Expérimentalement, Marey, après avoir placé un manomètre dans l'artère d'un cheval, lui pratique des saignées successives, il note la diminution de la tension en même temps que l'augmentation des battements artériels (fig. 17). Le pouls s'élève à 120 lorsque la pression manométrique est descendue à 5 centi-
FiG. 17. — Vurialiuii ili; IVÔiIucmcc du puula» !>ous riullut'iicc de lu suigiiéc.
Avant la saignée.
mètres 1/:2 de mercure. La saignée chez l'homme produit un résultat analogue, et, après la perte de 400 grammes de sang, on voit déjà le pouls battre plus fréquemment (fig. 1 8). La plupart des physiologistes ont constaté que l'attitude des sujets exerce une notable
Fie. 18. — Variai ion xlc fréquence du pouls sous rinlluence de la saignée.
Après la saignée.
influence sur le pouls. Guy trouve les variations suivantes : sujet debout, 79 pulsations ; assis, 70, couché, 69. Graves signale des différences analogues. Marey fait rentrer ces changements, dont la cause jusqu'à lui avait été méconnue, dans la loi qu'il a formulée. On sait, en effet, que la pesanteur exerce son influence sur la circulation du sang dans les artères; que, dans les troncs où le courant marche comme cette force, elle le favorise ; qu'elle l'entrave, au contraire, dans ceux où il marche en sens opposé. Or le cœur est situé vers Tunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du corps, et, par conséquent, dans le plus grand nombre des artères le tonrant est favorisé par la pesanteur, même dans les membres supérieurs dont la position est verticale. Il est facile, dés lors, d'interpréter les résultats obtenus par les auteurs anglais. Dans la position couchée, la pesanteur cesse d'agir sur les vaisseaux de la partie supérieure du corps, les résistances y diminuent, mais, d'un autre coté la pesanteur cesse également son action sur les vaisseaux des
deux autres tiers de Torganisme, les résistances et la pression s'y exagèrent, et en réalité il faut que le cœur déploie, pour faire mouvoirie sang, une force plus grande qu'à l'état normal; aussi voit-on le nombre des pulsations diminuer. Une expérience de Marey confirme pleinement cette manière de voir. L'élévation seule des bras fait diminuer le nombre des pulsations, puisqu'on trouve 94 par minute, les bras étant abaissés, et 87 seulement alors qu'ils sont élevés.
Il est un mode simple d'exagérer la pression artérielle ; c'est de comprimer les gros vaisseaux, puisqu'en empêchant ainsi le sang de s'écouler vers un vaste territoire vasculaire, on le force à se loger dans le système circulatoire resté libre. En comprimant ainsi les deux artères fémorales chez l'homme, Marey a fait voir la diminution du nombre des battements pendant la compression, et le retour à l'état normal après cette compression. De même, en introduisant chez le cheval le bras dans le rectum et comprimant l'aorte par cette voie, Ghauveau, de Lyon, a constaté l'élévation de la tension artérielle et la diminution des pulsations, qui de 50 par minute étaient tombées à 35.
Après ce que je vous ai dit des nerfs vaso-moteurs, vous savez que sou$ leur influence les vaisseaux sont susceptibles de se dilater ou de se contracter. La contraction, qui gêne l'écoulement du sang, qui exagère les résistances, doit aboutir et aboutit en réalité, si elle porte sur une notable étendue du système, à l'exagération de la pression artérielle, taqdis que la dilatation produit l'eiTet opposé. On sait de plus que la chaleur dilate les vaisseaux, que le froid amène leur rétrécissement; il était donc intéressant de rechercher Tinfluence de ces états divers sur le pouls. Or, la loi de Marey se justifie également ici. Le séjour dans une étuve, les chaleurs de réié^ l'usage de vêtements chauds, augmentent le chiffre du pouls; la douche froide, les climats froids, la saison d'hiver, produisent un résultat tout opposé.
Le pouls varie également de fréquence sous l'influence de l'état de repos ou de mouvement; la course, l'ascension rapide d'un escalier, un travail musculaire énergique, augmentent le chiffre de ses battements. Ici encore il s'agit d'une diminution de la tension artérielle. Pendant le travail musculaire, le sang franchit plus vite les vaisseaux capillaires, et si l'on place un manomètre dans la carotide d'un cheval, ainsi que l'a fait Marey, on peut voir que la tension, qui s'élevait au repos & 108 millimètres de mercure, tombe à
102 après la course, preuve péremptoire en faveur de la loi posée par ce physiologiste.
Il est des variations de fréquence que jusqu'ici cette loi n'explique que d'une manière imparfaite. L'âge a une notable influence sur le nombre des pulsations artérielles. D'après Quetelet (1), les chiiïres suivants représenteraient la moyenne aux différents âges de l'enfance et de l'adolescence : 136 pendant les premiers jours de la vie, 88 à cinq ou six ans, 78 à quinze ans, et 70 à vingt ans. On admet le chiffre 100 pour l'âge de deux ans (2). L'idée du ralentissement du pouls chez les vieillards, longtemps admise, a été écartée parles travaux de Leuret et Mitivié (â), Dechambre et Hourmann (4), qui ont constaté une augmentation légère en dehors de toute affection du cœur ou des vaisseaux. D'après ces derniers auteurs, chez les vieillards le pouls battrait en moyenne 74 fois par minute. Le sexe agit également sur le nombre des battements artériels. Suivant Yolk* mann (5) et Guy (6), la fréquence diffère peu, mais avec les progrès de l'âge et jusque dans la vieillesse, elle devient plus grande chez la fomme que chez l'homme. La digestion, de son côté, augmente les battements du pouls, tandis que Tabstinence parait produire le résultat opposé. La grossesse, enfin, augmente aussi les pulsations artérielles.
L'action de la pression atmosphérique sur la fréquence du pouls rentre d'une manière très-nette dans la loi de Marey. Les recherches faites pendant l'ascension des hautes montagnes et dans les voyages aéronautiques, ont montré qu'à mesure que s'abaisse la colonne barométrique, on voit augmenter la fréquence des pulsations. De Saussure, Gay-Lussac et autres ont signalé ces faits depuis longtemps déjà. D'un autre côté, l'élévation de pression diminue les battements. Pi*avas (7) et Tabarié (8) déjà avaient constaté ces faits dans des bains d'air comprimé ; le pouls tombait à 50 et 45 dans ces expériences. Vivenot (de Vienne) (9), qui a fait de nom-
(1) Quetelet, Sur Vhomme et le déudoppement physique de ses facultés. BruTiéi\eSfiS%. (2i Chomcl, Éléments de pathologie générale. Paris, 1856.
(3) Learet et Mitivié, De la fréquence du pouls che% les aliénés^ 1832. Cité par Longet.
(4) Dechambre et Hourmaan, Recherches clin, pour servir à Vhist. des maladies des neillttrds, 1835. Cité par Longet.
(5) Volkman, Hàmodynamik. Id.
(6i Guy, art. Pdlse {TooiTs qfclopœdia of Anat. mnd Phys.), Id.
(7) Pravaii, Essai sur remploi médical de Vahr comprimé. Paris, 1850.
(8) Tabarié {Acad. des sciences, 18S8).
(9) Vivenot (de Vienne), Ueher die Verànderungen kn arteriellen SIromgebiete mter dem Einfiusse des verst&rkten^ Lufldruches, 1866. Cité par Lorain.
breuses recherches du même genre, constate également le ralentissement du pouls, qui, dans un appareil à la pression de 106 centimètres de mercure, serait de 10 à 15 pulsations par minute, et persisterait pendant quelque temps après la cessation de Texpérience. L'auteur, du reste, accepte la loi de Marey pour Tinterprétation du phénomène. Suivant lui, la pression extérieure amène la contraction des capillaires de la peau, rend la circulation plus difficile, élève la tension artérielle en définitive, et ralentit par le fait les battements cardiaques.
Telles sont les influences physiologiques qui modifient la fivquence du pouls. Sans doute celte fréquence varie sous des influences pathologiques, ou par Faction de certaines substances médicamenteuses. L'anémie, la tuberculose, la fièvre augmentent le nombre des pulsations ; la méningite, Tictère, le ralentissent. Vous connaissez tous l'action de la digitale. Je ne veux pas entrer aujourd'hui dans l'étude de ces variations pathologiques, qui viendront en leur lieu et place lorsque nous étudierons ces divers processus morbides. Sachez toutefois que, pendant la convalescence des maladies aiguës, pendant les premiers jours qui suivent la chute des phénomènes thermiques, on voit le pouls diminuer de fréquence et tomber souvent au-dessous du chiffre normal.
La force du pouls consiste dans l'intensité avec laquelle l'artère vient frapper le doigt explorateur. Cette force du pouls peut, sans doute, être évaluée à l'aide de la palpation simple de l'artère, et tous les jours, dans les salles de clinique, vous entendez les expressions de pouls fort, de pouls faible, petit, filiforme, tous vocables qui se rapportent à la force d'impulsion du vaisseau artériel. Mais il est bien certain que le sphygmographe nous renseigne à ce sujet d'une manière plus précise encore, et que c'est lui qu'il est nécessaire de consulter pour avoir des jiotions certaines à ce sujet.
La plupart des^nédecins attachent une grande importance à la force du pouls, et pensent que si l'artère donne une impulsion énergique au doigt qui l'explore, c'est un bon signe pour juger de l'état des forces générales du sujet. Il est bien évident, et vous le comprenez facilement, que la force du pouls est liée dans une grande mesure à la quantité de sang lancée dans les artères, quantité qui peut varier, comme on le sait; que, de plus, l'énergie avec laquelle se fait la contmction cardiaque influe également sur le caractère du pouls. D'autre part, il arrive que certaines affections s'accompagnent d'une diminution de la force du pouls, qui va s'affaiblissant jusqu^à
la mort; il est donc naturel déjuger la force d'impulsion du cœur d'après la force du pouls, et les forces du malade d'après le même cai*actére. Il s'en faut cependant beaucoup que ces jugements soient toujours l'expression de la vérité, et Marey cite le cas d'un sujet succombant à l'empoisonnement par l'opium, chez lequel, dix minutes avant la mort, le pouls se montrait extrêmement fort.
En dehors de l'énergie de la contraction ventriculaire, qu'il est Irès-diilicile d'apprécier par les seules ressources de la clinique, la force du pouls est liée à certains états de la circulation artérielle qu'il importe de connaître et qui ont été précisés par Marey dans son livre de la circulation du sang. En première ligne, il faut tenir compte du volume de l'artère explorée. Il est à remarquer, en eflTet, que les pulsations artmelles sont d'autant plus fortes que le vaisseau sur lequel on les étudie est lui-même plus volumineux. Ce fait est d'expérience journalière, et la comparaison du pouls de la radiale avec celui de l'humérale, de la crurale, ne laisse aucunxioute à son égard. Souvent, en médecine, il vous arrivera de trouver une différence notable entre le pouls des deux radiales; si, dans cette circonstance, vous comparez alors le volume des deux artères, vous verrez que toujours celle-là possède le pouls le plus fort, qui est en même temps la plus grosse. C'est aux variations dans le volume artériel qu'il faut rapporter la force du pouls des vieillards. Chez eux, en effet, les vaisseaux subissent dans leur structure des altérations qui leur font perdre leur élasticité, et cette modification, suivie bientôt de l'hypertrophie du cœur, amène progressivement la dilatation artérielle. C'est à des changements de ce genre qu'est due la force des pulsations survenant sous l'influence de la rhaleur, leur faiblesse à la suite du froid, puisque, vous le savez, la chaleur dila^te les artères, tandis que le froid les contracte. Au voisinage des foyers locaux d'inflammation, on peut voir fréquemment les artères augmenter de volume, et, dans ces cas, il est possible de constater les pulsations artérielles sur des vaisseaux où l'exploration à l'état normal ne permet pas de les percevoir.
Yoilà donc un certain nombre de faits qui tous montrent l'influence du volume des artères sur l'énergie des pulsations. On peut artificiellement, soit à l'aide du schéma de ^Veber, soit avec celui de Marey, reproduire les phénomènes dont je vous parle, et constater qu avec des pressions semblables exercées sur le cœur du système, la force de la pulsation est en rapport avec le diamètre des tubes employés.
Ces faits, du roste, ne peuvent ôtre pour vous un sujet d'ctonnenienl, si vous avez présent à l'esprit le principe de Pascal sur l'équilibre de la pression des liquides, principe qui établit l'égalité de pression sur tous les points des surfaces, et la proportionnalité des pressions aux surfaces qui les reçoivent.
La force du pouls, en second lieu, est étroitement liée à la tension artérielle. La démonstration de ce fait est facile à obtenir à l'aide des appareils schématiques. Lorsque sur ces appareils on place un tube dont l'extrémité très-effilée gêne l'écoulement du liquide, on remarque, au moyen du manomètre, que la tension est très-élevée dans ce conduit; et si, à l'aide du sphygmographe, on étudie les pulsations correspondant aux pressions régulières exercées sur le cœur schématique, on voit qu'elles ont peu d'amplitude, que la courbe s'élève très-peu au-dessus de la ligne unissant les minima, qu'en un mot les pulsations sont très-faibles. Si on fait la contre-épreuve, qu'on remplace le tube en question par un tube de même calibre, mais dont l'extrémité moins rélrécie permet un écoulement facile du liquide, des phénomènes inverses se présentent, la pression s'abaisse au manomètre, et les pulsations prennent au sphygmographe ime amplitude plus marquée. Il est possible, du reste, de donner chez les animaux une démonstration certaine de cette influence do la tension artérielle. Déjà des expériences de ce genre ont été faites par Haies, ainsi que le rapporte Marey. Cet auteur, à l'aide de son manomètre primitif, constata l'abaissement de la pression dans les artères après la saignée, coïncidant avec l'élévation des battements artériels. Cl. Bernard, de son côté, a fait voir que si, par l'opération de la transfusion du sang, on élève la tension artérielle, on constate un aflaiblissement des pulsations.
Souvent il arrive chez l'homme malade, surtout dans les affections nerveuses du cœur, que les contractions deviennent intermittentes, qu'une pulsation vient à manquer, par exemple. Cet état de la circulation exerce une certaine influence sur la force de la pulsation
Fifi. 19. — Augmentation de la force cJu pouls à la suite de rirrégularitc
des contractions du coeur.
qui survient après l'intermittence, et qui a toujours une énergie plus considérable (fig. 19). Le même fait se remarque lorsqu*au
NOTIONS PHYSIOLOGIQUES. lit
Heu de présenter de véritables intermittences dans ses contractions, le cœur manifeste seulement de l'irrégularité dans son rhythme, c'est-à-dire lorsque les contractions de Torgane ne se succèdent plus à des intervalles égaux. Alors la pulsation qui survient après un laps de temps plus grand que d'habitude est toujours plus forte , tandis que celle qui se montre après un intervalle de temps plus court est au contraire moins forte. Il résulte de là que Tirrégularité dans le rhythme du cœur et du pouls entraîne à sa suite l'irrégularité dans la force des pulsations artérielles. Il est facile de se rendre compte du mode de production de ce phénomène. Après la contraction cardiaque la tension artérielle se trouve poussée à son maximum ; mais elle s'abaisse légèrement pendant tout le temps qui sépîire cette contraction de la suivante, en raison de l'écoulement constant du sang vers la périphérie. Si la contraction manque, le sang n'en continue pas moins son trajet vers les capillaires, et la tension continue par le fait à décroître ; il en résulte qu'au moment où survient la nouvelle contraction, la pression intra-artérielle a diminué beaucoup, condition qui augmente, ainsi que nous venons de le voir, la force des pulsations.
Les obstacles à la circulation, en dernier lieu, modifient également la force du pouls. Que pour une cause quelconque la perméabilité des vaisseaux situés au-dessous du point d'observation vienne à disparaître, et la force du pouls s'exagérera immédiatement. A l'aide des appareils schématiques, il est facile de démontrer la vérité de cette assertion, et cette démonstration peut s'obtenir même sur l'homme en comprimant l'artère au-dessous du point où se fait l'exploration. Il est facile, du reste, de se rendre compte de cette augmentation dans la forée des battements artériels. Le sang qui s'écoule à travers les artères parcourt ces vaisseaux avec une certaine vitesse qui vient se briser contre les obstacles qu'il encontre. Il en résulte une transformation de la vitesse en pression latérale élevant la force des battements.
J'ai'rive, messieurs, à l'interprétation des tracés fournis par le sphygmographe. Depuis l'invention de cet instrument, de nombreux auteurs se sont occupés de cette question à l'exemple de Marey. Il importe ici de citer Duchek (1), Naumann (2), Koschlakoff (3),
(1) Duchek, Unienudiungen uber den ArterienpuU, 186^. Cité par Lorain.
(2) Naumann, ZeiUcfmft fur rationnelle Meiiàn^ 1863.
(3) Koschlakoff, Unier^wihungen uher den Puis mit H'ùlfe der Marey' s Sphygmo^aphen {yirckow'i ArchiVy 1864).
113 LES CR&NDS PROCESSUS HORBEDES.
Voifl {\), qui ont le plus contribué à ces travaux importants. Deux problèmes se posent à l'observateur qui veut se rendre compte de b signification d'un tracé sphygmo^rapliique. Il faut étudier l'ensemble du Iracê, et de plus la constitution de chaque pulî^ation. Toute courbe de ce genre se compose, en effet, d'une série d'ondulations imprimées par l'appareil enregistreur, et cbacune di's ondulations correspond à une pulsation artérielle. Si maintenani, par chacun des sommets de la courbe totale , on lait passiT une ligne les réunissant, dans la grande majorité des cas cette ligne est horizontale; elle constitue ce que Marey appelle !a ligne d'ensemble maxima du tracé sphygmographiquu. De même, une ligne réunissant les bases de chacune des pulsations est encoiti une ligne droite; c'est la ligne d'ensemble minima du tracé. II est évident que ces lignes d'ensemble ne peuvent se consem'i' horizontales que si les pulsations restent régulières quant ;'i leur force, se traduisant, vous le savez, par l'élévation plus ou moins considérable du levier enregistreur. La ligne d'ensemble supérieure indique, le fait se comprend de lui-même, le maximum (.k la tension artérielle. Il est impossible, sans doute, d'évaluer, à l'aide de l'appareil, la tension dont il s'agit d'une manière absolue, mais on conçoit que les variations en seront parfaitement rcndufs, puisque, si la pression s'élève, la ligne d'ensemble s'élèvera, et, inversement, s'abaissera avec une diminution de la pression artérielle. Marey, qui insiste sur ces faits, donne des ti-acés dans lcsqut;ls des variations de la pression artérielle produites par l'élévation ou l'abaissement du bras armé du sphygmographe.se trouvent parfaitement accusées.
Les pulsations traduites par le sphygmograpbc se composent d'une ligne d'ascension, d'un sommet et d'une ligne de descente 0ig. !J0).
Fie. it). — Courbe montrant |iar Ira lî^es il'ensinible U
ailérielle iMarej).
D'après Marey, l'ascension correspond à la dilatation imprimée à l'artère par l'arrivée de l'ondée sanguine lancée parle ventricule; géné-
{!) Woin, Charaettrittik dn ArlerifnpnU, \%f&.
ralement elle est verticale pu à peu près, et lorsqu'au lieu de (irésenter cette forme elle est oblique, c'est l'indice de l'existence d'obstacles à la pénétration du liquide dans les vaisseaux. On conçoit, en eflet, que si le sang lancé par le ventricule ne pénètre que lentement dans les artères, l'élévation de pression traduite par le pouls ne se Tera que d'une manière lente, d'où l'obliquité dont il s'agit. La ligne d'ascension, du reste, peut revèlir encore un autre caractère. Il peut se faire que perpendiculaire à son début, elle prenne à un momeiit de sa course une direction oblique. Les obstacles au trajet du sang, alors qu'il a déjà pénétré dans l'aorte, tels qu'un anévrysme de ce vaisseau, le retour d'une certaine quantité de ce liquide dans le ventricule dans le cas d'insuffisance aortique, donnent raison de cette modification dans la ligne ascendante.
Le sommet de la pulsation est la rencontre pure et simple de la ligne d'ascension et de la ligne de descente. A l'état normal, ce sommet est très-aigu (fig. 21 ), puisque en réalité l'écoulement du sang vers
Fie. 21. — Pulsations à sommet aigu (Marcy).
la périphérie fait baisser la pression artérielle immédiatement après la contraction du ventricule. Il est toutefois des cas où le sommet devient horizontal pendant quelque temps et constitue une sorte de plateau (fig. 22). Pour qu'il en soit ainsi, il faut nécessairement, comme
Kic. 2i. — Pulsations à plateau (Marey).
le montre Marey, qu'il y ait à ce moment équilibre entre l'apport du sang et son écoulement. Suivant lui, l'existence du plateau serait liée plus spécialement aux modifications séniles des artères, induration, calcification, qui détruisent l'élasticité de ces vaisseaux. Suivant Duchek (I), le plateau de la pulsation reconnaîtrait encore une autre cause. II se montrerait chez les sujets dont l'artère est couverte d'une
(1; Duclifk, loc. cit.
lU LtS GltA:iDS PROCESSUS MORBIDES.
épaisse couche de graisse, les sujets maigres donnant toujours un sommet très-aigu. Il y a donc à tenir compte des inHuenres que peuvent esercer sur la courbe les tissus placés entre l'artère et le levier de l'instrument.
Au sommet succède la ligne de descente de la pulsation, ligne correspondant à la baisse incessante de la pression intra-arlérielle, depuis le moment de la fermeture des valvules aoitiques jusqu'à la nouvelle contraction ventriculaire. C'est en général une ligne oblique, mais dont l'obliquité est d'autant plus rapproctiée de la verticale que la pression s'est plus rapidement abaissée dans le système artériel ; parfois aussi c'est une ligne courbe . Une petite ondubtion avec relevé de la courbe s'y rencontre. C'est le caractère le plus important; il établit que le dicrotisme du pouls est un phénomène normal.
Le dicrotisme du pouls (fig. 23) est connu de toute antiquité, oo
FiG. 33. — Dicroliimedu puub (Marejl.
peut presque le dire. Les anciens avaient remarqué, en explorant le pouls, que dans cerlaines maladies le doigt de l'explorateur, après un premier choc au moment de la pulsation artérielle, en recevait un autre plus faible quelques instants après. Cette variété de pouls était appelée pouls bisferiens, pouls dicrote. Galien l'expliquait par la vibration des parois artérielles au contact de l'afllux sanguin. Albers (1) Toulnt l'interpréter par deux contnctîons successives du ventricule, el U ae bUnt rien moins qne rioscultatiMi poor renvei^ ser celte manière de ^oir. Pour Volkmann (â), la contraclion ventriculaire se propageait avec une vitesse diitérentc lo long des parois artérielles et dans la colonne sanguine intravasculaire. Ces différences de vitesse donnaient lieu au pouls dicrote. Ce fut Cbelius <â) qui démonira l'existence normale du dicrotisme, qui fut ensuite étudié par Vierordl et surlout par Marey.
La descente de la pulsation montre donc une légère •'lévalion de
lll Albm. Mlgtmeiiie Palk., Iftil.
(il Vollunuui. llvmod^Hamit.
(3,1 Cnsliiu, Praçfr VttrlrljaMntehnfl, IHJU.
la courbe, plus ou moins accentuée, mais constante. Cette élévation prouve d*une manière positive qu'à ce moment il y a eu élévation de la pression intra-artérielle, el c'est la cause de ce phénomène qu'il importe de reconnaître. On ne peut, en premier lieu, songer à une action dépendant de la contractilité artérielle, puisque Marey et ses successeurs ont reproduit le dicrotisme sur des tubes de caoutchouc. Sur un tube fermé, plein d'air et élastique, si l'on exerce des pressions successives et égales, de manière à simuler les contractions du cœur, le sphygmographe ne manifeste pas le dicrotisme; si, au lieu d'air, le tube renferme de l'eau, le dicrotisme se montre; enfin, si du mercure remplit le tube, ce phénomène est singulièrement accru en intensité; on voit, comme l'a montré Marey, que la densité du liquide a une grande influence. Si l'on songe, de plus, à ce qui se produit dans l'arbre circulatoire, il est facile de comprendre, d'après les expériences de l'auteur français, le phénomène dont il est question. Au moment de la contraction ventriculaire, le sang pénètre dans l'aorte et, par suite de la vitesse acquise, distend les extrémités artérielles. Sa force impulsive vient toutefois se briser contre les résistances résultant de Tétroitosse déplus en plus grande des conduits, et l'élasticité vasculaire détermine un reflux qui vient se faire jusqu'aux valvules aortiques contre lesquelles il s'arrête pour revenir sur lui-même par une sorte de réflexion. C'est précisément cette ondée réfléchie qui élève de nouveau la pression artérielle et occasionne le dicrotisme. Quoi qu'en dise W. Rive (1), la doctrine de Buisson (^) est identique à celle de Marey que je viens de vous exposer. Comme ce dernier auteur. Buisson décrit l'ondée primitive, résultat de la contraction ventriculaire, puis le reflux et la seconde ondée réfléchie par les valvules sigmoïdes. Les expériences de Naumann, faites sur des appareils schématiques et qui montrent la disparition ou l'aflaiblissement du dicrotisme coïncidant avec la destruction totale ou partielle des valvules aortiques, viennent donc à l'appui de la théorie de Marey.
Il résulte des faits que je viens de vous exposer, que le dicrotisme du pouls est soumis aux influences suivantes : la densité du liquide simguin, la force de l'impulsion cardiaque, la pression artérielle et l'élasticité des vaisseaux. On peut donc dire à priori^ et cette con-
il) w. Rive, lùc. cit., 180C.
<2) Buisson, Quelques recherches sur la circulation du sang à Vaide det appareils enre" Histreurs. Paris, WA.
Ii6
clusion a été établie par rexpérimentation, que la diminution de la densité du liquide entraînera la diminution du dicrotisme ; que cet étal du pouls s'exagérera avec la force de l'impulsion cardiaque ; que la pression artérielle faible l'augmentera, et qu'enfin la perte de l'élasticité des artères, telle qu'on l'observe chez les vieillards, entraînera sa disparition plus ou moins complète. Toutefois ces phénomènes dans la pratique peuvent se combiner fréquemment entre eux el contribuer, pour leur mode de réunion, à l'exagération ou à la diminution du dicrotisme. Chez les malades, d'une manière générale, le dicrotisme exagéré parait coïncider avec une faible tension du sang dans les artères. Au heu d'être dicrote, le pouls peut présenter l'état polycrote (fig. 24, 25), dû à des vibrations successives dans la colonne sanguine.
Fig. ai et 25. — Pouls polycrote (Lorain).
Pour terminer cette leçon, je veux encore vous parler, messieurs, de l'intluence exercée sur le pouls par la respiration. Vous savcï qu'au moment où se produit l'inspiration il se fait dans la poilrini' un vide qui est comblé rapidement par l'air atmosphérique; nou> savez on( ore que sous rinflueiice de cet acte il y a appel vers le thorax, non-seulement de l'air, mais des liquides vasculaires, et que la circulation veineuse est notablement aidée par ce phénomène. L'aspiration thoracique amène donc une diminution de pression dans les veines, et celte pression se relève au moment de l'expiration. Les arlèrcs subissent-elles une modification semblable? Les recherches de Ludwig avaient établi la similitude des variations de pression dans les artères et dans les veines, abaissement pendant l'inspiration, élévation pendant l'expiration; mais les expérience> de Yierordt avaient donné un résultat tout opposé. Marey, à son tour, reprit la question et arriva à des résultats remarquables qu'il
importe de connaître. Pour bien saisir le mécanisme des modifications offertes par le pouls sous rinfluence de la respiration, jetons un coup d'œil sur ce qui se passe dans la poitrine et Tabdomen pendant cet acte biologique. Au moment de l'inspiration, le vide se fait dans le thorax, et, dans Tétat normal, il se trouve rapidement comblé par la pénétration de Tair et du sang veineux ; les troncs artériels, dont les tuniques sont épaisses, éprouvent peu de modifications ; cependant un certain appel du sang de la périphérie peut encore s'y produire, il en résulte qu'à ce moment la pression doit diminuer dans les artères des membres. Au moment de l'expiration, un reflux vers la périphérie doit survenir qui élève alors la tension artérielle. Du côté du ventre se montrent des phénomènes inverses. Pendant l'inspiration, le diaphragme s'abaisse, il comprime les viscères, qui, à leur tour, compriment plus ou moins l'aorte. Cette compression aortique empêchant l'écoulement du sang vers les extrémités inférieures, doit nécessairement alors amener l'élévalion de la pression dans les artères des membres supérieurs. L'expiration agit d'une manière tout à fait inverse. 11 résulte donc de là que, pendant l'inspiration, du fait de la poitrine, la tension artérielle doit s'abaisser, et au contraire s'exagérer du fait de l'abdomen ; que, pendant l'expiration, le contraire doit se produire. Ces diverses influences, comme le fait remarquer Marey, s'équilibrent dans l'état normal : aussi le pouls radial n'est-il pas influencé d'ordinaire par la respiration.
Supposez, au contraire, qu'un obstacle quelconque s'oppose à la libre entrée de l'air dans le poumon. Le vide thoracique ne sera plus aussi rapidement comblé, l'aspiration sur le sang artériel se fera plus intense, et la tension baissera dans les artères. Au moment de l'expiration, l'air s' échappant avec difficulté, l'aorte thoracique se trouvera comprimée, chassera plus de sang à la périphérie, et par suite élèvera la tension.
Maintenant il est évident que la gène apportée au fonctionnement du diaphragme produira des effets opposés, exaltation de pression au moment de l'inspiration, abaissement pendant l'expiration. Ces modifications se traduiront dans la courbe sphygmographique par des élévations ou des abaissements de la ligne d'ensemble du tracé. Ces faits, vous le comprenez, sont d'une grande utilité dans la pratique médicale.
Enfin la respiration exerce une influence sur la fréquence du pouls, lorsqu'il y a difficulté au passage de l'air. Dans ces circon-
Stances, la fréquence diminue pendant l'inspiration et augmente pendant l'expiration. Ces faits ont été parfaitement établis par Marey, qui leur donne l'interprétation suivante : pendant l'inspiration, la pression supportée par le cœur diminue, et le cœur non second»'* par une pression extérieure a plus de difTiculté à se mouvoir. L'élévation de pression occasionnée par l'expiration facilite au contraire la contraction cardiaque. On s«iit, du reste, que la fréquence des battements de l'organe est en raison inverse des résistances à Miincre. d'où les modifications de fréquence qui viennent d'èlre signalées.
Fi£. S6. — Pouls dans TelTort du toux (Lorain).
Il est facile de comprendre que la toux, consistant dans des efforts d'expiration avec obstacle à l'issue de l'air, doit élever la ligne d'ensemble du tracé (Gg. 26, 27), et, si elle est persistante, accroître la
FiG. 27. — Pouls dans la toux convulsivc (Lorain).
rapidité des battements artériels. Les tracés que je fais passer sous vos yeux et qui sont empruntés à l'ouvrage de Lorain, te montrent d'une manière manifeste.
