HUITIÈME LEÇON

Anémie locale.

Nous avons terminé, messieurs, les études physiologiques réellement indispensables à quiconque veut aborder l'histoire de la pathologie. Sans doute, dans mes leçons antérieures, je ne vous ai pas Eût connaître toutes les données physiologiques nécessaires ; il eût fallu, pour atteindre ce but, vous faire un cours complet de physiologie, car en médecine aucune question physiologique ne doit rester inconnue. A mesure que nous avancerons dans Texamen des grands processus morbides, lorsque la nécessité s'en fera sentir, je vous exposerai les faits de physiologie plus particulièrement en rapport avec le sujet traité. Ne perdez jamais de vue cette vérité proclamée par Cl. Bernard, que l'état pathologique n'est en défmitive qu'une déviation de l'état physiologique, et vous aurez pour toutes vos études médicales un guide sur lequel vous pourrez toujours compter.

Nous allons actuellement nous occuper de Thistoire des processus morbides qui s'accompagnent de modiflcations mécaniques ou physiques portant, soit localement, soit d'une manière totale, sur le milieu intérieur, et en premier lieu faire l'élude de l'anémie locale, diminution de la quantité de sang dans des territoires vasculaires plus ou moins étendus. Les causes el les effets de ce processus morbide seront ensuite examinés.

Lorsque, dans un organe, dans une région quelconque du corps.

la quantité normale de sang vient à diminuer; que, partant, les vaisseaux sont moins remplis de ce liquide, on dit qu'il y a anémie locale; et Virchow se sert du mot ischémie pour désigner cet état (1 ).

Les exemples d'anémie locale sont extrêmement fréquents; on en rencontre chaque jour, et certains d'entre eux sont de connaissance vulgaire : le froid détermine la pâleur des tissus, et les émotions vives telles que la frayeur, la colère, amènent la décoloration de la face par défaut de sang dans les vaisseaux. Les organes internes, le cerveau, le poumon, les reins, peuvent recevoir moins de sang à un moment donné, et manifester cet état de leur circulation par des troubles fonctionnels souvent très-sérieux. La diminution de sanj; vient-elle à persister -un certain temps, la nutrition des éléments anatomiques se trouve enrayée, et bientôt ils sont le siège de modification de structure, d'altérations, de dégénérescences diverses, qui peuvent être poussées jusqu'à leur mortification complète. Le processus morbide dont il est queslion demande donc, tant pour luimême que pour ses conséquences, à être parfaitement connu di» médecin dans son évolution complète.

Pour bien vous rendre compte du mode de production de Tanéraie dont je parle, vous devez avoir présentes à l'esprit les causes physiologiques qui régissent les circulations locales. C'est en définitive dans le réseau capillaire que se font les échanges nutritifs, el nous savons que l'arrivée du sang dans cet ordre de vaisseaux est soumise à certaines conditions. 11 faut, avant tout, que le liquide sanguin arrive, poussé par le cœur, favorisé par les conditions normales des artères, jusqu'aux capillaires; il faut, en second lieu, que CCS vaisseaux soient parfaitement perméables. Si l'une ou l'autre de ces conditions cesse d'être remplie, l'anémie locale, l'ischémie, apparaîtra dans le territoire vasculaire où se sera manifesté le trouble en question. De là donc, messieurs, une première division des causes de ce processus morbide, division nettement formulée par M. Potain (2) : l'anémie locale résulte du défaut d'apport du sang aux vaisseaux capillaires, ou bien du refus de ces capillaires de recevoir le sang artériel.

Envisageant la première modalité, supposez que le cœur, pour une raison quelconque, lance dans les vaisseaux artériels une ondée

(1) Potain, article Anémie du Dictionnaire encyclopédique des'tciences médicales^ t. V.

it) Le mot ischémie signifie arrêt du sang; il a ét(^ emprunté à P. Frank par Virchow, qui Ta détourné de »a signification première. P. Frank l'employait pour désigner la suppression d*une hémorrhagie habituelle.

sanpfuine moindre que Fondée normale ; la conséquence immédiate de cette modification sera là diminution du sang dans tout le système aitériel, et^ parlant, une semblable diminution dans le système capillaire. A la vérité, dans une circonstance semblable, l'anémie ainsi produite parait perdre son caractère local pour revêtir le cachet de généralisation à tout le système capillaire de l'organisme, et l'on serait tenté de l'appeler anémie générale. Cependant ici la masse totale du sang contenu dans l'appareil circulatoire n'a pas diminué ; la qualité de ce liquide, au point de vue surtout de ses éléments anatomiques (globules rouges) , ne s'est pas modifiée ; il ne s'agit en réalité que d'un vice de répartition du sang, qui, en moins grande abondance dans certaines régions du système, existe en plus grande proportion dans d'autres. Il est donc juste, et vous le comprendrez mieux encore quand nous aurons étudié l'anémie générale, de ranger ces phénomènes dans ceux de l'anémie locale, malgré leur extension à tout le système capillaire.

Or, l'ondée sanguine lancée normalement par le cœur peut diminuer sous l'influence d'un grand nombre de causes. Qu'à l'orifice aortique se rencontre un obstacle ipécanique rétrécissant le passage, qu'à l'orifice mitral un semblable obstacle se produise, et le cœur, ne pouvant plus se vider complètement dans le premier cas, recevant moins de sang dans sa cavité dans le second, cessera de pousser dans les artères Fondée normale du liquide. Si les valvules aortiques se ferment incomplètement après la contraction du cœur; si, pendant cette contraction, la valvule mitrale n'obture pas exactement l'orifice auriculo-ventriculaire, le même effet surgira, puisqu'une partie du sang repassera des artères dans le cœur, ou du ventricule dans l'oreillette, suivant le siège de la lésion valvulaire.

Supposez maintenant que le cœur lui-même ait perdu sa structure normale, que ses fibres musculaires aient été altérées, comme le fait se rencontre si fréquemment à la suite des fièvres graves et chez les sujets adonnés à l'alcool ; supposez que dans la cavité du péricarde se soit développé un épanchement considérable qui entrave par compression les mouvements cardiaques ; il est de toute évidence qu'en pareils cas la force développée par la contraction sera insuffisante pour vaincre la pression artérielle, et que l'ondée lancée dans l'aorte se trouvera forcément diminuée. Enfin la cavité du cœur gauche peut elle-même avoir diminué de volume ; des caillots fibrineux, des excroissances diverses peuvent s'y développer, et les effets seront encore les mêmes dans ces cas.

Toutes ces causes, dont l'action finale est la diminution de Tondée^ sanguine lancée dans les artères, portent, comme vous le voyez, sur le cœur gauche ; il en est d'autres qui aboutissent au même résultat en agissant sur la petite circulation et le cœur droit; d'autres enrorequi résident à l'origine de l'aorte et gênent l'arrivée du sang dans* ce vaisseau. Les premières réalisent le phénomène en diminuant la quantité de sang apporté au cœur gauche par les veines pulmonaires;, c'est de la sorte que peuvent agir les pneumonies chroniques, lesemphysèmes très-étendus, les embolies des artères pulmonaires, et les lésions du cœur droit par un mécanisme sur lequel, je crois, il n'est pas besoin d'insister prés de vous. Les secondes, parmi lesquelles^ se rangent les athéromes de l'aorte, les anévrysmes de ce vaisseau,, créent, en avant du courant sanguin, des obstacles considérables contre lesquels vient échouer en partie la force de l'impulsion cardiaque. Au reste, ces exemples d'anémie développée sous l'influence de la diminution dans l'ondée sanguine, se rencontrent journellement dans la pratique. La plupart des sujets atteints d'aflections du cœur portent ce cachet de l'anémie locale, s'accusant par une grandepâleur, une grande flaxidité des chairs, la sécheresse de la peau, et ces signes ouvrent souvent la série des désordres qui surgiront ultérieurement sous l'influence de la maladie.

L'apport du sang aux vaisseaux capillaires dépend, en second lieu, de l'intégrité des canaux qui, du cœur, doivent amener le liquide dans ces tubes déliés. Il faut que les artères soient perméables, et il est facile de comprendre que l'oblitération d'une artère entraine l'absence de sang dans le territoire vasculaire placé sous sa dépendance. L'anémie locale peut donc reconnaître une origine artérielle, et toutes les causes qui feront obstacle au passage du sang dans les artères seront suivies de l'apparition de ce processus morbide. C'est ici qu'il convient de placer les oblitérations artérielles survenant à la suite de causes extérieures au vaisseau, telles que les ligatures, les compressions par des tumeurs développées sur le trajet vasculaire, ou bien consécutives à des causes intérieures, telles que les coagulations sanguines nées sur place (thromboses) ou venues de plus loin (embolies), les athéromes considérables bouchant le calibre vasculaire, etc. Toutefois, il faut que vous l'ayez bien présent à l'esprit, l'anémie locale d'origine artérielle est moins fréquente, et surtout moins persistante qu'on pourrait le croire au premier abord. Dans cet ordre de vaisseaux, les ramifications collatérales sont trèsmultiples et les voies dérivatives s'établissent avec une grande facilité.

La circulation collatérale compense donc bientôt Toblitération d'une artère, et Tanémie locale disparaît par le fait. Deux cas de ce genre sont extrêmement instructifs : dans l'un, rapporté par M. Barth (1), il s'agissait d'une oblitération complète de l'aorte; dans l'autre, cité par Schreiber (2), le vaisseau était bouché au niveau de la sousclavière gauche, et cependant la circulation des membres inférieurs s'était conservée intacte. Tous les jours, du reste, les chirurgiens lient des artères, et l'anémie locale qui est la conséquence de l'opé* ration ne tarde pas à disparaître par le rétablissement de la circulation collatérale. Il est évident que si les branches nécessaires au rétablissement du courant sanguin sont elles-mêmes oblitérées, il n'y a plus possibilité de circulation, et que l'anémie est alors forcée.

Supposez actuellement qu'une partie de la masse totale du sang, qui incessamment doit être en circulation, se trouve retenue dans une région quelconque du coips; en pa^eille circonstance, le cœur, recevant moins de sang, en projettera moins dans les artères, et des anémies locales pouiTont se produire par ce mécanisme. Quand sur un membre entier on applique la ventouse de Junod, le sang se précipite vers le membre en question et cesse d'arriver aux autres organes en aussi grande abondance. Si, dans une vaste cavité séreuse, le péritoine par exemple, il existe lin épanchement considérable dont la pression sur les vaisseaux a pendant longtemps réduit au minimum la quantité de sang circulant dans ces tubes, et que tout d'un coup, par une ponction, on évacue le liquide épanché, le sang arrive abondamment, dilate les vaisseaux, et ce nouvel état de choses détermine l'anémie des autres régions de l'organisme. C'est à cette cause que doivent être rapportées les anémies cérébrales et les syncopes, qui ne sont pas rares, vous le savez, à la suite de la ponction abdominale ou de l'évacuation des kysles volumineux de l'ovaire.

Le passage brusque de la position horizontale à la station verticale peut également donner lieu à des phénomènes d'anémie locale irès-importants à connaître. Dans ces circonstances, le sang .afflue vers les extrémités inférieures, et souvent le cœur, affaibli dans sa musculature, ne peut lutter assez efficacement contre la pesanteur et chasser le sang vers l'encéphale. Ces faits, déjà étudiés par Piorrj' (3)

il) Barth, Arch. (le médecine, 1835. Cité par Potain.'

(±i Schreiber, VoUsi. Ohl. der Aorte, ia Wiener Wock,, 1863. Cité par le môme. i3) Piorry, Influence de la pesanteur sur le cours du sang. (Ardi. de mèd., 18^6.; Cilépvir le mèrat*.

iU LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

et par Hall (1), sont faciles à inlerpréler de nos jours. On sait, en effet, que pendant les maladies de longue durée, pendant les liè\Tes graves, penfdant les anémies générales très-intenses, le cœur subît un commencement de dégénérescence, ainsi que Tout démontré les travaux de Zenker, Hayem et autres chercheurs. C'est précisément pendant la convalescence de ces affections que souvent Ton voit des malades être frappés d'anémie cérébrale et de syncopes au moment où ils quittent le décubitus horizontal pour prendre la position verticale, ou même pour s'asseoir dans leur lit. Moi-même j'ai été témoin, à l'hôpital de Tours, d'un fait de ce genre : un malade convalescent de fièvre typhoïde voulut quitter son lit un jour qu'il se sentait assez bien; il fit quelques pas dans la salle et fut pris d'une syncope à laquelle il succomba. L'importance de la connaissance de ces faits nous est donc parfaitement démontrée.

Tous, vous connaisse*^ certainement les phénomènes de syncope qu'on observe fréquemment à la suite des contusions violentes de la région épigastrique. L'interprétation de ces faits a longtemps éti' impossible, et c'est aux expériences de Goitz (2) que nous devons de pouvoir en entrevoirie mécanisme. L'auteur a fait voir, en effet, que si, chez les grenouilles, on vient à faire sur l'abdomen des percussions répétées, on détermine l'afflux d'une grande quantité de sang dans les viscères abdominaux. Le sang, dans ces circonstances, s'accumule plus spécialement dans les veines, et cette accumulation entraine une anémie telle dans les membres, qu'il est possible de les amputer sans écoulement de ce liquide.

Ces faits pourraient certes vous paraître surprenants, surtout en raison de la rapidité avec laquelle ces anémies de dérivation se réalisent. On comprend sans doute que l'action des nerfs dilatateurs peut exagérer le calibre des vaisseaux, de manière à amener le passage plus rapide du sang à travers les capillaires; cependant il est à re* marquer que les capillaires, même dilatés, sont toujours des tubes d'une élroitesse considérable, et l'écoulement ne peut s'y faire que très-lentement. Or, en 1861, Sucquet (3), dont les recherches ont été complétées par celles d'O. Weber (4), a fait voir qu'indépendamment des vaisseaux capillaires intermédiaires aux artères et aux

(1) Hall, On the EffecU of Loon of Blood îMed. chir. Trans. 183i>. Cité par PoUîn. (t) Goltz, Virehow'8 ArcMv, 1863.

(3) Sucquet, D'une cireuUUion dérwative dans Uà membres et dans la tête ehei l'homme, 186â.

(4) 0. Webcr, Uandb. d. allg. u. spec, Chir., 1864.

AN£MI£ locale. 125

veines el par lesquels se fait la circulation ordinaire, il existe entre res deux ordres de vaisseaux de larges communications permettant au sang de passer rapidement des artères dans les veines sans franrliir le réseau capillaire. On conçoit dès lors comment il est possible ({ue, sous rinfluence d'actions nerveuses se portant d'une manière brusque sur les nerfs vaso-moteurs, les petites artérioles rétrécies permettent au sang de passer instanlanément et en grande quantité des artères dans les veines, circonstance qui ne peut qu'amener des anémies locales dans d'autres régions de l'organisme.

Les pertes de sang sont tout aussi efficaces que les dérivations pour produire les anémies locales ; après elles, en effet, non-seutément la masse totale du liquide a diminué, mais les résistances à l'écoulement vers le vaisseau ouvert ayant diminué pareillement, le liquide ailQue vers ce vaisseau. C'est donc en réalité une sorte de dérivation qui se produit dans ces cas.

Dans rénumération des anémies de dérivation, celle qui nous t)ccupait plus particulièrement et qui pouvait surtout amener à sa îïuile des accidents sérieux, était l'anémie cérébrale. Autrefois, vous le savez, la possibilité de variations dans la quantité de sang dans le rràne lUail fortement discutée. La proposition connue sous la dénomination de théorème de Monro (1 ) Kellio (i), s'appuyant sur la résistance des parois crâniennes et l'incompressibilité presque absolue des liquides, semblait, en effet, nier cette possibilité. Or, depuis les travaux de Donders (3) et d'Ehrmann (4), on sait que le déplacement du liquide céphalo-rachidien permet l'augmentation ou la diminution du sang dans les vaisseaux de l'encéphale. Donders a fait voir que, sous l'influence de soustractions rapides de sang, les vaisseaux encéphaliques peuvent être réduits de O^^jiC à 0"*",38, de 0°"",4i à (r'",:29 et même de 0'"'",18 à 0'""',14. L'anémie cérébrale est donc un phénomènç parfaitement possible, et c'est à elle presque toujours que l'on doit rapporter les accidents que je vous signalais tout a l'heure.

Étudions maintenant le second mode de production de l'anémie locale, celui dans lequel le processus morbide est dû à la non-pénétration du sang dans les vaisseaux capillaires.

[{} Monro, Oh^rmiions on the Structure and Functions of tfie nervous SyUem, 1783.

(i> Kcilie, Tramtact, of the medic. diir. Soc. of Edinburgh, /.

i*S\ Donders, De Uetvingingen der hersenen en de Verandering der vatmUling der pia Mnter {Seeder. Lancei, i850).

(il Ehrniann, l'Appareil vasculaire intra-cranien est-il siuceptible de variations dans «OR contenu^ 1801; et Recherches sur l'anémie cérébrale (thèse de Strasbourg, 1853)

tS6 LES GRANDS PKOGESSCS MORBIDES.

Le système capillaire ne peut refuser l'abord du sanp^ que lorsque le calibre des fins caoaux qui le composent vient à disparaître ou à diminuer d'une manière très-notable. Or ce calibre peut être effacé sous l'influence de causes très-diverses. Que sur un membre on vienne à placer un bandage compressif ; qu'à l'exemple d'Esmarch (i), on entoure c^ membre d'une ligature et d'un bandage élastique ; que dans une cavité séreuse, le péritoine, la plèvre, la cavité oranienne, il se fasse un épanchement abondant; qu'entre les vaisseaux capillaires d'un tissu il se produise des matières amorphes en proportion notable ou des éléments anatomiques de nouvelle formation, et les vaisseaux se trouveront bientôt diminués de volume, parfois même complètement affaissés par la pression exercée sur leur périphérie. Des exemples de ce genre méritent de vous élre signalés. Il est une maladie connue sous le nom de cirrhose du foie, qui consiste dans la production exagérée de tissu conjonctif dans •cet organe. C'est une grande quantité de substance amorphe qui se montre d'abord autour des vaisseaux, et bientôt il s'v forme des corpuscules conjonctifs et des fibrilles du même nom. Or, dans reltr affection, les vaisseaux ht»patiques cessent bientôt d'(Mre perméables, et Tanémie de l'organe en est la conséquence. De même,* comme il résulte des recherches de Colberg (2) confirmées par la plupart des ^natomo-pathologistes, le tubercule, lors de son début, appanlU presque toujours le long des petits vaisseaux. Il en résulte quà mesure de son accroissement par Taddition de nouvelles cellules, il •comprime de plus en plus le canal sur lequel il est né, et finit par en amener l'oblitération. De là une anémie locale qui joue un trèsgrand rôle, vous le verrez plus lard, dans l'évolution du tubercule lui-même et dans les phénomènes qui raccompagnent.

Les capillaires peuvent cesser également d'être perméables, lorsqu'ils sont oblitérés par des corps en suspension dans le sang ou des coagidums se faisant dans leur cavité. Dans le processus connu

(1) Esniarch, Diminuiion de Vhémorrhagie dont Un opérations pratiquées surlesextrémitét. 2« congrès de chirurgiens à Berlin, 1873.

Le docteur Esmarch (de KicI) a imaginé de produire Tanémie locale àTaido de bandages «'lastiques. Cette méthode, qui a été introduite en France par M. Demarqnay, permet de pratiquer les amputations et autres opérations s;ins porto de sang, (loiir ainsi dire. Elle a été l'objet de recherches expérimentales faites par M. Krishaber et |>ublif''es dans U Revue scientifique du 11 juillet 1874. Elle consiste à refoalër de bas en haut le sang des •extrémités vers la racine du membre à l'aide d'une bande en soie et caoutchouc, p^zis à placer ensuite une forte ligature en caoutchouc à la moine du membre pour empêcher le retour du sang.

{ti Colberg, ObservatUmes de penitiore pulmonum siruetura, Halis, 1863.

:sous le nom d'inflammation, le phénomène du début, dans les tissus irasculaires, est Tarrèt de la circulation ; des globules rouges, des leucocytes et le plasma sanguin coagulé oblitèrent les vaisseaux •capillaires; aussi, à la suite, se produit-il une véritable anémie locale s' accompagnant de modifications dégénératives du côté des éléments anatomiques interposés aux capillaires obstrués, et pouvant même aller jusqu'à la mortification, si la circulation collatérale Toisioe n'arrive pas à subvenir à la nutrition de ces éléments anatomiques. C'est dans les cas de ce genre que l'on voit l'inflammation SR terminer par gangrène. D'un autre côté, les belles recherches de Feltz (1) sur les embolies capillaires ont démontré la possibilité •de l'oblitération des vaisseaux en question par de fines poussières, par des détritus fibrineux, pac des cristaux, par de la graisse, et même par des globules blancs devenus plus visqueux que d'habitude. Dans tous les cas, l'anémie du territoire vasculaire desservi par les canaux oblitérés est la conséquence d'un semblable état de choses, et les phénomènes consécutifs à l'anémie peuvent se produire.

Vous n'avez pas oublié, messieurs, que les petites artères (artérioles, capillaires de 2' et de 3' variété de Ch. Robin) sont munies •de fibres musculaires, et vous savez que la contraction de ces fibres •est sous l'influence des nerfs vaso-moteurs. Supposez donc une -contraction énergique des muscles vasculaires, et le sang ne pourra plus pénétrer dans les capillaires. Il y aura production d'une anémie locale que l'on désigne sous le nom d'anémie spasmodiquey pour la. •distinguer des précédentes, habituellement appelées anémies méça^ niques. Qr, je vous ai fait voir que la contractililé vasculaire pouvait être mise directement en jeu par des actions mécaniques, pincement, frottement; par des actions physiques, froid, électricité; par 4les actions chimiques ou médicamenteuses, caustiques, astringents, «rgotine, etc. D'un autre côté, sous l'influence d'impressions morales irives, la crainte, l'effroi, la colère, nous voyons tous les jours se produire la pâleur anémique delà face, conséquence de l'excitation encéphalique directe des nerfs vasculaires constricteurs. Des effets -du même genre peuvent se rencontrer dans d'autres régions de l'organisme, et vous connaissez tous ce phénomène que je vous ai fait observer dernièrement chez une syphilitique. Il consiste dans tine pâleur subite envahissant un ou plusieurs doigts de la main et

i\) V. Feltz, Traité clinique et expérimental de$ embolie» eapUlaireSt 1870.

s'accompagnant de perle de la sensibilité. Le vulgaire le désigne sous le nom de doigt mort. Il survient chez les sujets doués d*un nervosisme exagéré. Les hystériques y sont fréquemment sujettes, et les individus débilités soit par les progrès de Tâgc, soit par des cachexies diverses, tuberculose, carcinose, syphilis, sont dans le même cas.

Dans toutes ces circonstances, l'excitation vaso-motrice, cause d'anémie, se produit d'une manière directe ; mais il en est d'autres où les contractions vasculaires sont le résultat d'actes réflexes. Leur point de départ ou sensitif peut provenir des nerfs sensoriés; la vue, l'ouïe, l'odorat, sont susceptibles d'être les lieux d'origine d'actes réflexes amenant une anémie cérébrale plus ou moins complète. Les vertiges résultant de l'aspect du vide, les syncopes à la suite d'un spectacle afl*reux, celles déterminées par une détonation d'arme à feu ou par l'odeur de certaines plantes, reconnaissent, selon toute probabilité, un mécanisme de ce genre. D'autres fois, l'acte réflexe aura son point d'origine du côté des nerfs de la sensibilité générale : une vive douleur, le chatouillement môme, pourront ainsi amener l'anémie encéphalique, suivie ou non d'une syncope. Celte dernière manifestation, du reste, n'est pas la seule qui puisse résulter de Tanémie cérébrale développée sous l'influence du mécanisme que je vous signale. On sait, en eflet, que par une brusque suspension de la circulation cérébrale, comme l'ont démontré expérimentalement Kussmaul et Tenner (1) ainsi que Notnagel (2), il peut se produire des phénomènes convulsifs, surtout si l'anémie porte sur les parties du cerveau situées en arriére des couches optiques. Par l'excitation de certains nerfs sensibles de la périphérie, ce dernier auteur a déterminé des accès convulsifs de ce genre, ce qui autorise à croire que les épilepsies réflexes reconnaissent un mode de production analogue. D'autres fois encore, une violence portée sur un nerf périphérique peut être suivie de l'anémie de toute une région. C'est ainsi que Lamotte (à) rapporte le fait d\in valet de billard qui reçut un violent coup sur l'avant-bras et chez lequel se montra une anémie du membre si intense que des incisions pouvaient y être pratiquées sans écoulement de sang. Ce phénomène dura dix jours.

,1) Kussmaul et Tenner, Vnten. û, Vrsiming u. WeMen der faUsuchart. Zuckungen, etc., (i) Notna^el, VirdiOw'» Ardiiv, XL.

t'i) Lamotte, Traité complet de chirurgie ^ 1771.

ANÉMIE LOCALE. Iâ9

En 1864, Brown-Sequard (1), en extirpant les capsules surrénales et liant le hile du rein à des cochons d'Inde, a déterminé chez ces animaux des anémies persistantes de la moelle épinière. Or la clinique nous montre assez fréquemment des paraplégies durables qu'aucune lésion médullaire visible ne peut expliquer, et qui se développent chez des sujets porteurs de lésions variables du côté des reins, de la vessie, de la prostate ou de l'utérus. Il est rationnel, dans ces cas, de songer à la possibilité de contractions permanentes des muscles vasculaires de la moelle, contractions déterminées par des actes réflexes partis des organes malades. Ces faits semblent prouver que, dans certains cas, l'anémie spasmodique peut se montrer permanente.

En dernier lieu, le sang cesse de pénétrer le réseau capillaire, lorsque celui-ci a disparu par atrophie. Des exemples de ce genre, d'anémie se remarquent dans les organes qui ne fonclionnent plus, & la suite de l'altération vasculairé propre aux vieillards et dans l'aflection connue sous le nom d'emphysème pulmonaire. Les inflammations chroniques sont fréquemment aussi accompagnées d*atrophie des vaisseaux capillaires.

Au point de vue de Yanatomie pathologique^ il est assez difficile de caractériser d'une manière complète l'anémie locale. D'un coté, en eflet, après la mort, le sang abandonne presque toujours le r^ seau capillahre comme il quitte les altères, et ce fait est la conséquence de l'élasticité des parois vasculaires; d'autre part, souvent il arrive que l'accumulation du sang se fait, par l'cflct de la pesanteur, dans ses régions où existait certainement de l'anémie pendant la vie. Gomme exemple de cette dernière cause d'erreur, je dois vous signaler les expériences d'Ackermann (2), qui ont montré l'existent» de l'anémie cérébrale pendant l'asphpie, et vous n'ignorez pas que chez les asphyxiés on trouve souvent une véritable accumulation de sang dans l'encéphale, accumulation qui n'est qu'un phénomène cadavérique. Sur le cadavre, cependant, on considère un organe comme étant anémié quand la coupe laisse écouler moins de sang, quand on y trouve moins de points rouges, quand les vaisseaux paraissent moins distendus qu'habituellement. La pâleur, la dé(*oloratioQ des organes, la diminution de leur volume, de leur poids, de

(Il Brown-Sequard, Uçom sur le diagnostic et le traitement (les principales former de paralysie des membres inférieurs^ iHM.

\t) Ackermann, Virckow's Archiv, XV.

leur consistance, sont aussi des signes que Ton rapporte à Tanéinie. C'est à l'aide de ces divers caractères qu'il est possible de reconnaître à ce moment l'anémie cérébrale, ainsi que l'ont montré Andral et Papavoine à la suite des accès convulsifs. C'est encore par eux que l'on peut considérer comme anémiés les muscles, le poumon, le foie et les organes digestifs ; mais, pour se prononcer d'une manière positive dans ces cas, il faut que les caractères en question soient frappants, et on ne doit pas perdre de vue les remarques que je vous faisais tout à l'heure. L'anémie, du reste, lorsqu'elle a persisté un certain temps et que la circulation collatérale n'a pu s'établir, laisse à sa suite des lésions diverses qui permettent de remonter jusqu'à elle. Les tissus et les éléments anatomiques privés des matériaux de leur nutrition ne tardent pas à subir des lésions de structure, des dégénérescences, et même la mortification, toutes lésions que nous démontrent parfaitement les recherches d'anatomie pathologique.

Étudions maintenant les effets produits par le processus qui nous occupe. Le sang, vous le savez, remplit les vaisseaux capillaires à l'état normal ; c'est lui qui donne à la plupart des tissus leur coloration habituelle, puisque presque tous les éléments anatomiques, cellules, fibres, etc., sont à peu près incolores; c'est lui encore qui, par sa température propre, y entretient la chaleur; c'est enfin lui qui assure leur rénovation moléculaire d'où dépendent touâ les actes vitaux. Si donc la circulation vient à être suspendue dans un organe, dans une région quelconque du corps, immédiatement des troubles se manifesteront sous ces divers rapports. Ce seront là les premiers effets de l'anémie locale, ceux que Polain appelle immédiats, et auxquels il convient de conserver cette qualification. Le volume des parties anémiées diminue, la peau se ride, les doigts s'amincissent et les bagues s'en échappent; une diminution semblable dans le volume des organes profonds peut se constater par la percussion ; la matité normale du foie et de la rate diminue d'étendue lors de l'anémie de ces organes. Une pâleur très-manifeste envahit les régions privées de sang; pâleur analogue à celle du cadavre, si l'anémie est complète, s'en rapprochant plus ou moins, si les parties reçoivent encore quelque peu de sang. Il est évident que cette décoloration ne peut s'observer que sur les régions directement accessibles à la vue, et cependant, à l'aide de l'ophthalmoscope, on peut constater ces phénomènes dans le cas d'anémie de la rétine. La température s'abaisse plus ou moins suivant le degré de l'anémie,

et M. Krishaber, dans les expériences que je vous signalais sur les eflets de la ligature élastique, Ta vue tomber à 22° dans une plaie faite à la cuisse liée, alors que dans le rectum elle était de 35%4. Ainsi que vous le comprenez, du reste, dans les cas d'anémie locale complète, il est possible de faire des piqûres, des incisions dans les régions anémiées, sans déterminer d'écoulementde sang; je vous ai déjà cité le fait de Lamotte comme exemple. La méthode d'Esmarch repose sur ce principe, ainsi que le traitement des hémorrhagies par les applications froides amenant l'anémie locale par la contraction des muscles vasculaires.

L'arrêt de la nutrition intime déterminé par l'anémie locale entraîne bien vite la suspension des autres actes biologiques dans les éléments anatomiques. Qu'un muscle ne reçoive plus de sang, et sa coniractilité disparaîtra rapidement ; les expériences anciennes de Swammerdam, Sténon, Willis, ont montré que la ligature de l'aorte abdominale est suivie de la paralysie du train postérieur chez les animaux, et que le retour de la contractilité coïncide avec le retour du courant sanguin. Ces faits, confirmés maintes et maintes fois par les physiologistes, notamment par Longet, ont été très-évidents dans les expériences de M. Krishaber qui ont montré la perte totale de la contractilité musculaire une heure trente-cinq minutes après l'application de la ligature élastique. Les nerfs, comme il a été établi d'une manière manifeste par les recherches de Vulpian (1), possèdent une propriété fondamentale désignée par ce physiologiste sous le nom de neurilité. C'est le pouvoir de conduire dans tous les sens les impressions qui leur sont faites, et c'est en vertu de ce pouvoir et des appareils terminaux auxquels ils sont unis, que ces éléments transmettent^de la périphérie aux centres les impressions sensitives, et des centres à la périphérie les excitations motrices. Dans les nerfs, comme dans les muscles, l'anémie détermine la perte des propriétés biologiques, et les expériences de Brown-Seguard ont montré que le tronc nerveux privé de sang cesse de conduire et les sensations et les excitations motrices. Tous les jours des phénomènes de ce genre nous tombent sous les yeux. Le froid détermine la perte de la sensibilité : aussi les chirurgiens se servent-ils de la glace ou de la pulvérisation de l'éther pour obtenir Tanesthésie locale. Chez les sujets nerveux, les hystériques, les anémiques, on peut voir fréquemment

(1) Vulpian, Leçcns »ur la phymlogie générale et comparée du 8y$téme nerveux, Paris^ 1866, p. 274 et suiv.

survenir des anesihésies locales à la suite d'ischémies vaso*inotrices. Dans les expériences de ligature de Taorte que je vous signalais, la conductibilité des nerfs moteurs disparait avant la perte de la contractilité musculaire, puisqu'il est encore possible d'obtenir des contractions en excitant les muscles directement, alors que Texcilation portée sur le nerf ne détermine plus aucun mouvement. 11 est toutefois à remarquer ici, comme Ta- démontré M. Krishabei% que la sensibilité persiste la dernière.

L'anémie locale cependant ne s'accompagne pas toujours de perte de la sensibilité. Les parties anémiées, soit à la suite de l'impression du froid, soit en raison de l'oblitération d'une artère, sont fréquemment le siège de phénomènes sensitif^ très-prononcés. Tantôt ce sont des fourmillements, un sentiment de constriction pénible, qui se manifestent; tantôt des élancements et des douleurs intolérables se font sentir. Ces faits, se présentant plus spécialement à la suite de l'oblitération vasculaire, paraissent tenir au début de l'anémie et persistent souvent plusieurs jours, lorsque riscliémio n'est pas totale. Les auteurs ont cherché à interpréter ces phénomènes douloureux. Gomme il est à peu près certain, d'après les expériences de Volkmann, Thiry, Brown-Sequard et Cyon, que l'acide carbonique est un puissant excitateur des éléments nerveux, on a supposé que la douleur était due à Timprégnation par ce gaz des extrémités périphériques des nerfs sensibles. Cette opinion, adoptée par Brown-Sequard, n'a toutefois pas encore reçu une complète démonstration.

De même, du côté des nerfs moteurs et des fibres musculaires, le début de l'anémie ou l'ischémie incomplète peut s'accompagner d'excitations passagères, et l'on voit ainsi survenir des contractions musculaires localisées et de véritables crampes dans les membres prives de circulation.

Si les éléments anatpmiques perdent leurs propriétés biologiques sous l'influence de l'anémie locale, il est naturel de prévoir qu'il en sera de même pour les organes et que la suppression de leur fonction sera la conséquence de leur anémie. Les centres nerveux sont, de tous les organes, ceux qui^perdent le plus rapidement leurs fonctions physiologiques sous l'influence de l'anémie. Sur un •apin, Astlcy Cooper ( 1 ) lie les deux carotides et comprime ensuite les artères vertébrales, immédiatement l'animal tombe inerte, la

(i) AsUey Cooper, RedtercJi*^ fxpérimenlaleê $ur la ligature des artères caroUde% et vertébrales, clc. Paris, 1838 {Gaietle médicale).

respiration s'arrête après quelques instants, la mort survient. Si, avant la terminaison funeste, la compression des vertébrales est enlevée, ranimai revient à la vie M reprend bientôt la plénitude de ses fonctions. Brown-Sequard (1) reproduit cette expérience, il lie à la fois les carotides et les vertébrales, la respiration cesse, lanimal parait mort. On pratique alors la respiration artificielle et, au bout de huit, dix minutes, les ligatures sont retirées. La respiration se poursuit d'elle-même, la vie ne tarde pas à reparaître. Ces faits sont suffisants pour vous montrer la suspension des fonctions cérébrales à la suite de l'anémie du cerveau. Sachez également que des phénomènes d'excitation peuvent se produire consécutivement à l'ischémie encéphalique, et que, dans les cas d'anémie graduelle, ce sont eux qui ouvrent la scène pathologique. Les expériences de Kussmaul et Tenner que je vous ai signalées font voir le développement des convulsions épileptiformes lié à des troubles circulatoires de ce genre ; certaines céphalalgies, certains délires, certains vertiges, reconnaissent la même cause.

Pour la moelle épinière les phénomènes sont identiques. Lorsqu'à l'exemple de Sténon et de Yulpian (2) on lie l'aorte en avant des artères rénales, on voit bientôt survenir la paralysie complète du mouvement et du sentiment dans le train postérieur. En 1 856, Panum (S) injecte dans le système aortique du pigment en suspension dans de l'eau, et observe la paralysie des membres abdominaux avec conservation de la contractilité musculaire. Ces expériences furent confinnées par Gohn (4) en 4860.

Gomme la médecine expérimentale, la clinique nous apporte maints exemples de ce genre. A la suite de l'oblitération des artères cérébrales par thrombose ou embolie, dans la syncope d'origine 4:ardiaque ou non, la suspension de l'activité encéphalique se rencontre tous les jours. Les oblitérations de l'aorte sont signalées par Grisolle comme causes de paraplégie.- Barth (5) et GuU (6) ont rapporté des faits où la paralysie des membres inférieurs était due à la suspension de la circulation dans la moelle épinière. Ces phénomènes, sans avoir un degré d'intensité aussi complet, peuvent

(1) Brown-Scqaard, Journal de la physiologie de Vhomme et des animaux^ 1858. (i) Vufpian, Sur la durée de la pertistance des propriétés des muscles, des nerfs et de la moelle épinière après Vinterruplian du cours du sang dans ces organes, 1861. fd( Panum, Ueher den Tod durch Embolie, 1856.

(4) Cohn, Clinik der embolischen Gefasskrankheiten. Berlin, 1860.

(5) Barth, Oblitération complète de l'aorte {Ardt. de méd. 1835).

(6) CuU, Paraplegia from Obstruction of the abdominal Aorta {Gui/s hospital Re^ ports, 1858;.

iU LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

encore se manifester lors des altérations vasculaires empêchant plus ou moins la circulation du sang. L'athérome des fines altères du cerveau diminue le courant sanguin et peut produire tous les accidents de Tanémie, et les inflammations des artères de la moelle peuvent être cause de paraplégie.

La médecine expérimentale nous montre encore la cessation des mouvements du cœur provoquée par l'anémie de cet organe. En liant les artères coronaires, Erichsen (1) a produit la paralysie cardiaque, survenant plus rapidement encore si les veines coronaires étaient ouvertes. Schiff (2), en liant l'artère du ventricule droit, paralysait seulement cette partie du cœur et constatait la continuation des mouvements du ventricule gauche. Suivant Goltz, cette cessation des battements cardiaques serait due à l'absence d'oxygène, stimulant normal de l'excitabilité des ganglions nerveux intra-cardiaques. Au point de vue clinique, les embolies de l'artère coronaire et, selon Virchow, l'embolie de Tarière pulmonaire, diminuant considérablement la quantité du sang revenant du poumon au cœur gauche, seraient cause de la mort subite par susponsion anémique des battements cardiaques.

Le poumon est l'organe de l'hématose; c'est dans son intimité que s'eflectuent les échanges gazeux assurant cette fonction que nous étudierons plus tard sous le nom de respiration externe. Lorsque le sang cesse de lui arriver en suffisante quantité, à la suite de la destruction d'un nombre considérable de ses vaisseaux capillaires, l'hématose cesse d'avoir lieu, et l'asphyxie plus ou moins complète, plus ou moins rapide, est la conséquence de cet état. Toujours, dans ce cas, le sang cesse d'être hématose; il renferme moins d'oxygène et plus d'acide carbonique, et dès lors les centres neneux anormalement excités par ce dernier gaz exagèrent le nombre des mouvements thoraciques, déterminant ainsi les phénomènes connus sous les noms de dyspnée et d'orihopnée.

Les eflets de l'anémie sur les organes digestifs ne nous sont guère connus jusqu'à ce jour. Toutefois, il est permis par analogie de croire qu'un semblable état détermine la cessation des sécrétions digestives, du suc gastrique, du suc intestinal, et que la conséquence immédiate doit être d'amener des troubles nombreux dans les fonctions gastro-intestinales, tout au moins des digestions péni-

(1) Erichsen, On the influence of ihe coronartj Circtdalion on the Action ofihe Hemi (London medk. Gai., IMt).

{i) SchifT, Arch. fur phyniol. Heilkundfy t. IX.

bles et des alternatives de constipation et de diarrhée, comme suite de la mauvaise élaboration des matières alimentaires. Le pancréas estil anémié, le foie reçoil-il moins de sang, les sécrétions de ces jrlandes se trouveront aiissi forcément ralenties. '

L'anémie de la peau et Tanémie du rein ont également pour etîet de diminuer les sécrétions de ces deux appareils excréteurs. On sait que la sécrétion urinaire est liée à la pression du sang dans Tartore rénale, et que la galvanisatipn des nerfs du rein après leur section, galvanisation qui produit Tanémie de la glande, est suivie de la suspension des urines (Cl. Bernard). On sait également que l'anémie locale des membres entraine l'arrêt de la sueur dans ces parties, que la section des sympathiques s'accompagne d'une production exagérée de cette sécrétion, et que la galvanisation de ces nerfs suspend cet effet. L'état anémique de ces deux émonctoires de l'organisme peut donc avoir des résultats très-importalits, puisque, s'il persiste ou s'il se reproduit fréquemment, il peut amener la rétention dans le sang des déchets de la nutrition, et devenir par le fait l'origine de maladies sérieuses.

Tels sont, messieurs, les effets primitifs de Tanémie locale, chan* gements de volume, de coloration, de température des organes at^ teints ; arrêt de la rénovation moléculaire entraînant la perte des propriétés biologiques et la suspension des fonctions, ou bien, si les phénomènes sont moins marqués, amenant des excitations et des perturbations fonctionnelles, quand surtout il s'agit du système nerveux. Si l'anémie est de peu de durée, là se bornent, en général, les effets du processus morbide; mais si elle persiste, d'autres modiûcations ne tardent pas à se produire, accusant bientôt le trouble profond de la nutrition intime.