NEUVIÈME LEÇON

Anémie locale (suite).

Messieurs,

Les eflets secondaires ou consécutifs de l'anémie locale sont de deux espèces. Ils consistent, d'une part, en des modiûcations locales se produisant dans les régions anémiées ou dans les districts vasculaires éloignés; d'autre part, ce sont des altérations de stnicture se manifestant dans les tissus ou les éléments anatomiques que l'anémie a privés trop longtemps des matériaux de leur nutrition.

Lorsqu'à la suite d'une émotion vive ou d'excitation à la périphé* rie du corps par des agents physiques, mécaniques ou chimiques, l'anémie se développe, soit à la face, soit dans la région où a porté l'excitation, on remarque qu'après un certain temps, généralement couii, la scène change. La pâleur, la réfrigération, la diminution de volume primitivement constatées disparaissent, et un sentiment de chaleur suivi de rougeur et de tuméfaction légère de la région, ne tarde pas à se manifester. L'ensemble de ces phénomènes, connu sous le nom de réaction^ s'observe d'une manière très-frappante à la suite de l'application du froid sur le corps, après les grands bains froids, après la douche hydrothérapique, soit générale, soit locale. Quand la réaction occupe toute la périphérie, elle s'annonce par un sentiment de chaleur dans les membres, bientôt suivi d'une coloration assez vive^ de toute la peau. En même temp^i le pouls s'élève de quelques pulsations.

Le mécanisme de la réaction est facile à interpréter. La contraction des muscles vasculaires qui a déterminé l'anémie sous l'influence des excitations ne peut durer très- longtemps en général. Les fibres cellules, comme les éléments striés, éprouvent rapidement la fatigue musculaire, se relâchent, et sont en quelque sorte frappées d'une paralysie passagère atteignant jusqu'à leur tonicité. D'un autre côté^ la pression intravasculaire , exagérée par l'arrêt circulatoire anté rieur, détermine, lors de la perméabilité des capillaires, un afflux exagéré de sang amenant une distension anormale de ces vaisseaux.

Dés loi*s, il se produit ici quelque chose d'analogue aux phénomènes résullant de la section du grand sympathique, dilatation vasculaire exagérée avec rougeur des parties et élévation de leur température. Lorsque la réaction se montre trés-intense,,la sécrétion sudorale se trouve exagérée de même, et il n'est pas rare de ren- (M)ntrer, à la suite d'une émotion vive notamment, la production d'une sueur intense à la surface de tout le corps.

Voici donc une hypérémie manifeste succédant à l'anémie locale ; cette hypérémie se montre dans d'autres circonstances encore. Si, pendant un temps très-long, un handage compressif a entouré un membre, il a déterminé une anémie locale, ainsi que je vous l'ai indiqué. Or, lorsque cet appareil vient à être enlevé, les vaisseaux capillaires, afiaissés en partie jusque-là par la compression, se laissent facilement envahir par le sang; un sentiment de chaleur bientôt suivi d'une rougeur assez vive se produit, et l'hypérémie est réalisée par le fait. De même, chez les sujets qui longtemps ont gardé une position horizontale, il n'est pas rare de constater dans les jambes et les pieds, au moment où ils se lèvent, une rougeur assez intense, due à l'alllux du sang dans les capillaires peu remplis sous l'influence d'une position longtemps défavorable à leur réplétion.

Dans les organes internes, de semblables phénomènes, sans aucun doute, se produisent lorsqu'une pression longtemps persistante sur des vaisseaux capillaires vient à cesser, ainsi que je vous l'ai indiqué déjà dans ma dernière leçon. Un épanchement considérable existe dans le ventre, une tumeur ovarique remplit l'abdomen, il existe une grossesse ayant fait prendre à l'utérus un développement exagéré ; sous l'influence de ces diverses x^auses, les capillaires mésentériques comprimés ont refusé l'afllux du sang, et une anémie locale en a été la conséquence. Subitement aloi*s la paracentèse évacue le liquide ascitique ou kystique, un accouchement rapide débarrasse le ventre de la tumeur utérine ; le sang, dès lors, en raison de l'exagération de la pression en amont de l'obstacle, se précipite avec force dans les capillaires qu'il distend, et une hypérémie intense, amenant parfois à sa suite des ruptures vasculaires, peut en être la conséquence.

Les faits de ce genre sont loin d'être rares, et déjà, dans l'étude des causes anémiques, je vous ai signalé les accidents déterminés par l'évacuation rapide des épanchements séreux, accidents dus à l'afllux énorme du sang dans des capillaires jusque-là comprimés, et à Tanémie que cet afllux peut déterminer dans d'autres organes

t38 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

éloignés, notamment dans le cerveau. Les syncopes, parfois mortelles, qui se présentent dans ces cas, ne reconnaissent pas d*autre mode de production.

Une question se présente toutefois ici. Comment peut-on comprendre la dilatation exagérée des fins vaisseaux dans ces circonstances? La paralysie des muscles vasculaires, suite de fatigue, ne peut plus être invoquée, puisque le rétrécissement du calibre des tubes tenait ici à une action mécanique. Sans [doute, l'exagération de la pression en amont peut faire comprendre une dilatation instantanée des vaisseaux; mais cette dilatation persiste, et la tonicité des muscles vasculaires devrait y mettre fin. Une simple notion anatomique peut, à mon sens, rendre compte de ce phénomène. Le^ petits vaisseaux sont, vous le savez, dépourvus de rasa vasorum; ils ne se nourrissent que par imbibition; lors donc que, pendant un temps assez long, le sang a cessé de les parcourir, ils ont, tout comme les éléments anatomiques voisins, été privés de matériaux nutritifs, et parlant, leurs fibres musculaires, leurs éléments nerveux, ont perdu leurs propriétés biologiques : la contractilité et le pouvoir conducteur. Quand se fait Tafllux sanguin signalé, ils sont incapables de réagir, et se laissent distendre d'une manière complètement passive.

Les hypérémies que je viens de vous signaler comme effets secondaires de Tanémie locale sont consécutives à cette anémie qui reconnatt pour cause le refus des capillaires de se laisser pénétrer par le sang. L'anémie locale d'origine artérielle peut, elle aussi, donner lieu à de semblables exagérations de la circulation dans les parties antérieurement privées de sang. Que pour une cause quelconque, compression, ligature, thrombose, embolie, une artère vienne à être oblitérée, l'anémie du territoire vasculaire desservi par ce vaisseau surviendra dés les premiers instants. La pression, toutefois, s'exagère forcément dans la partie de l'artère située au-dessus de l'obstacle, et, par les collatérales, une plus grande quantité de sang tendra constamment à s'engager. Or, vous le savez, les anastomoses sont extrêmement multipliées dans le système artériel, et ce fait anatomique amènera bientôt la pénétration du sang, par circulation collatérale, dans les vaisseaux laissés vides par roblitération artérielle. Bientôt donc l'état antérieur devrait être rétabli.

Or la clinique démontre que les anémies locales produites par le mécanisme signalé sont très-fréquemment suivies d'hypérémies ai même de ruptures vasculaires, et que c'est surtout lorsque l'ané-

AxNÊMIE LOCALE (SUITE). 199

mie a été subite, que les phénomènes d'hypérémie se manifestent plus particulièrement. Un autre fait mérite également d'attirer Fattenlion. Les hypérémies de ce genre sont loin de se produire d'une manière régulière ; ce n'est pas, en général, toute la partie anémiée qui prend le cachet de l'hypérémie, mais çà et là on constate des régions où le sang afllue d'une manière beaucoup plus abondante <]ue dans l'état normal, et à côté de parties où la circulation s'est normalement rétablie, on peut en trouver d'exsangues et d'autresfortement gorgées de sang.

Comment interpréter le mode de production de ces faits? Lorsque rhypérémie se fait d'une manière générale, on peut songer à ridée de l'altération fonctionnelle des fibres vasculaires contractiles ou des nerfs vaso-moteurs ; m.ais lorsque des modifications variables dans la circulation se produisent, on ne peut plus- penser à cette perle de la tonicité et de la contraclilité vasculaires pçur. interpréter les résultats. Ne {îourrait-il pas se faire que, dans ces cas spéciaux, certains vaisseaux de petit calibre eussent été oblitérés par la coagulation du sang dans leur cavité? Ce n'est là qu'une vue hypothétique de ma part, mais comme ces phénomènes se manifestent surtout à la suite de l'oblitération lente des artères, on peut croire à des modifications de ce genre dans le sang stagnant dans les petits vaisseaux. Pour expliquer ces faits, Virchow a invoqué l'exaltation delà pression dans les veines ; mais il est difficile de comprendre comment elle pourrait se manifester en dehors de la coagulation du sang dans leur cavité, lésion qui jusqu'ici, je crois, n'a pas été démontrée.

Quoi qu'il en soit de ces interprétations, les faits précédemment indiqués persistent, et la clinique nous les montre tous les joui^. "Souvent même les hypérémies consécutives à l'anémie ont une durée très-longue et peuvent amener à leur suite des complications inflammatoires sérieuses. Cette persistance des hypérémies me ferait encore pencher vers l'admission, dans certains des petits vaisseaux, des coagulations sanguines dont je vous parlais tout à l'heure.

Étudions maintenant les modifications circulatoires déterminées par l'anémie locale dans les autres régions de l'organisme. Si vous supposez qu'un gros tronc artériel vient à s'oblitérer, il est évident 4]ue l'oblitération susdite a pour eiïet immédiat de diminuer la capacité de l'appareil circulatoire, et que, la quantité de sang restant la même, la pression sanguine doit s'exagérer dans tout le système. En enfonçant le bras dans le rectum d'un cheval, Chauveau (de Lyon) (1)

(\) Chauveau, cité par Marey dans Physiologie médicale de la circulation du utng.

comprime l'aorte abdominale chez cet animal, et la tension s'élève dans le système artériel, en même temps que diminue le nombre des contractions du cœur. Marey, sur lui-même, comprime les deux artères fémorales, et note les mêmes effets ; l'élévation des deux bras créant une difliculté au passage du sang dans leurs vaisseaux et, par conséquent, une sorte d'anémie locale, est suivie des mêmes manifestations. Chez un chien. Cl. Bernard rétrécit le champ du système vasculaire en liant les doux crurales, les deux brachiales et les deux carotides; la pression s'exalte dans le système aortique, elle arrive à 112 millimètres, et la quantité d'urine s'exagère d'une manière très-notable, puisqu'elle est de 12^^23 en une minute, alors qu'avec une pression artérielle de 76 millimètres, elle n'était que de 0«%8.

De semblables effets se remarquent lorsqu'au lieu de l'oblitération des troncs* artériels volumineux, il se produit un défaut de circulation dans une grande étendue du système capillaire ; à la suite du refroidissement g/'néral tel que l'amène un bain froid ou une douche prolongée, la pression s'élève dans le système artériel, et, conformément à la loi établie par Marey, on voit diminuer le nombre des battements cardiaques. Après les douches, Bence-Jones et Dickinson (1) ont vu le pouls tomber à 50 par minute.

Une conséquence nouvelle surgit lorsque l'anémie Focale se montre sur une grande étendue de la périphérie. Le sang qui airîve dans les capillaires cutanés perd par rayonnement une grande quantité de calorique ; lors donc que la suppression des capillaires empêche l'arrivée de ce liquide à la surface du corps, il en résulte une diminution dans le refroidissement, et, par conséquent,* une élévation de la température dans les parties piofondes. Ce phénomène, que le raisonnement seul permet de prévoir, a été directement constaté par Cl. Bernard, qui a noté l'élévation thermique dans la profondeur de l'organisme à la suite de la ligature de l'aorte abdominale.

En même temps, du reste, que se produisent ces effets d'exallation de la tension artérielle, de ralentissement des mouvements cardiaques, d'augmentation de la chaleur centrale et de la sécrétion urinaire, on peut constater du côté du pouls les phénomènes en rapport avec l'élévation de la pression artérielle. Si vous vous rappelez la leçon que je vous ai faite sur le pouls, vous saurez que

(1) Bencc -Jones et Dickinson (Journal de phy»iol }. Cité par Marey.

ÂNËNIE LOCALE (SUITE). 141

toutes les fois que s'exagère la tension intravasculaire, le pouls perd de son amplitude sphygmographique, qu'il devient petit et concentré, et ce sont là précisément les modifications consécutives à Fanémic locale de quelque étendue que présente ce signe physiologique de la circulation.

Indépendamment de ces effets produits par Tanémie locale sur Tensemble de la circulation, il en est d'autres qui sont limités à des districts vasculaires particuliers. Toujours ils consistent en des hypérémies que l'exaltation de la pression permet d'interpréter, et que l'on désigne habituellement sous la dénomination d'hypérémie collatérale ou compensatrice. Tantôt les effets dont il s'agit se montrent dans le voisinage de la partie anémiée, l'aréole congestive qui entoure les foyers d'inflammation où il y a oblitération des capillaires, en est un exemple; tantôt, aune certaine distance du siège primitif : ainsi Tanémic que détermine un épanchement pleurétique s'accompagne de l'hypérémie de la partie du poumon non comprimée, ou du poumon opposé; tantôt, enfin, dans des organes très-ék)ignés ; . c'est de la sorte qu'un froid aux pieds très-intense peut donner Heu à une hypérémie cérébrale ; qu'un refroidissement général, que le frisson de la fièvre, déterminent l'hypérémie des organes internes; qu'enfin, l'anémie du foie, suite de la maladie désignée sous le nom de cirrhose, produit la congestion des veines mésentériques et hé* morrhoïdales.

Tous ces phénomènes d'exaltation de la pression intravasculaire, soit générale, soit locale plus particulièrement, peuvent, ainsi que vous le comprenez facilement, lorsqu'ils sont poussés à Texcès, être suivis de ruptures vasculaires! Là production des granulations tuberculeuses qui, amenant l'oblilération des petits vaisseaux, est suivie d'anémie, s'accompagne d'un surcroit de tension dans les capillaires voisins; et ceux-ci, bientôt inaptes à supporter l'effort du sang, se rompent; c'est là l'origine des hémoptysies qui signalent le début de la phthisie pulmonaire. Que dans les artères mésentériques survienne une oblitération embolique, que l'atrophie des capillaires du foie par la cirrhose soit poussée à un haut degré, et presque toujours des hémorrhagies gastriques ou intestinales se montreront à la suite de l'exaltation de la pression intravasculaire. Les faits de ce genre sont excessivement fréquents, et je crois inutile de m'y arrêter davantage, d'autant plus que je devrai y revenir lorsque nous étudierons les hémorrhagies.

Lorsque dans un organe ou un tissu, Tanémie locale est complète

et qu'elle dure pendant un certain temps, la privation des matériaux de nutrition est la conséquence d'un semblable état, et la rénovation moléculaire cesse d'avoir lieu. Dés lors la vie s'arrête dans^ ces parties, et la mortification ou gangrène ne tarde pas à se manifester. Les exemples de cette altération se rencontrent très-fréquemment. A la suite de la ligature de l'artère principale d'uif membre,, lorsqu'une thrombose ou une embolie a oblitéré cette même artère,, quand une compression exagérée a empêché d'une manière complète Tafllux du sang dans les vaisseaux, la gangrène ne tarde pas à se montrer. A la suite de l'oblitération, de quelque nature qu'elle soit, des artères cérébraleé, on voit se produire une mortification spéciale» sorte de gangrène que les conditions locales modifient dans sa forme et que l'on désigne sous le nom de ramollissement cérébral. Enfin,, cette destruction organique peut même survenir dans l'anémie consécutive à la non-pénétration des capillaires par le sang, puisqu'on voit le froid déterminer la gangrène des parties (congélation accidentelle ou thérapeutique à la suite des applications de glace), et les inflammations violentes présenter la mém e terminaison.

Lorsque l'anémie locale est incomplète et que, partant, la nutrition des éléments anatomiques, bien que fortement atteinte, s'exerce encore jusqu'à un certain point, la gangrène ne se produit plus; mais on voit survenir des modifications de structure révélant I état de souflrance des éléments ; c'est alors que se montrent les dégénérescences diverses que nous étudierons plus tard, mais particulièrement la dégénérescence graisseuse, qui domine toujours dans ces circonstances. Un exemple frappant de cette altération vous est fourni par l'évolution du tubercule. La granulation tuberculeuse se développe sur les petits vaisseaux qu'elle comprime et finit par les oblitérer ; dans son tissu, de plus, il ne se forme aucun canal sanguin, et il résulte de ces deux circonstances que rapidement elle se trouve être le siège d'une anémie locale plus ou moins complète. Bientôt, par le fait, les éléments qui la constituent subissent la dégénérescence graisseuse, et finalement toute la granulation se transforme en un détritus connu sous le nom de matière caséeiise^ dernière étape, ainsi que vous le verrez, de l'altération graisseuse précédemment signalée.

Une autre conséquence de l'anémie locale, alors qu'elle persiste pendant longtemps dans un même organe ou dans une même région, est l'atrophie des parties anémiées. A la suite de la ligature d'une artère d'un membre, quand la circulation collatérale ne se rétablit

ANËMIE LOCALE (SUITE). 113

qu'incomplètement, on voit une diminution notable de volume survenir, et les tumeurs comprimant les artères amènent l'atrophie des organes où se distribuent ces vaisseaux. Les altérations séniles des artères qui diminuent la quantité de sang circulant dans les tissus paraissent être la cause de Tatrophie générale se produisant dans la vieillesse. Les bandages compressifs laissés longtemps en place déterminent la diminution de volume des membres qu'ils ont recouverts. Je dois dire enfin que Maignien (1), considérant la fréquence extrême du grand développement du corps thyroïde chez les crétins, a émis l'idée que Fétat de crétinisme, dû à la diminution de volume des lobes cérébraux antérieurs, reconnaissait pour cause la compression permanente des artères carotides par le corps thyroïde •

ILest facile de comprendre que la durée de l'anémie locale est complètement et indissolublement liée à la cause qui l'a produite^ et varie comme la durée de cette cause. Quand il existe une lésion matérielle du cœur et que cette lésion imparfaitement compensée détermine la diminution de l'ondée cardiaque, il est évident que Tanémie consécutive durera aussi longtemps que le cœur, par exagération de son fonctionnement physiologique, n'aura pa^, pour ainsi dire, annulé l'obstacle (compensation). Qu'un tronc artériel soit oblitéré par compression, ligature, thrombose ou embolie, et, Tanémie de son territoire vasculaire persistera jusqu'à l'établissement d'une circulation collatérale efTicace. Les capillaires obstrués ou atrophiés amèneront une anémie définitive, si la circulation collatérale, ne peut s'établir, ou bien une ischémie durant aussi longtemps que l'obstruction vasculaire. L'anémie spasmodique est sans contredit celle dont la disparition survient le plus promptement, puisque bientôt la fatigue musculaire amène la réaction. Cependant, et les faits de Brown-Sequard en sont une preuve, cette anémie peut devenir persistante et durer un temps très-long lorsqu'une contraction tétanique des muscles vasculaires en est la cause productrice.

Voyons maintenant quels seront les signes qui permettront au médecin d'affirmer T existence de l'anémie locale, en d'autres termes,, étudions le diagnostic de ce processus morbide. Il est évident que si l'anémie siège dans des régions accessibles à la vue, dans un membre ou dans une partie d'un membre, il sera presque toujours facile de reconnaître l'affection. La région sera pâle, froide, dimi^

(I) Haïtien, Des usages du corps thyroïde, 1842.

Ui lES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

nuée de volume, douloureuse parfois, mais fréquemment aussi privée de sensibilité; souvent il sera possible d'y faire des piqûres, des incisions même, sans déterminer ' d'écoulement de sang:. Lorsqu'au contraire il s'agit de régions profondes, d'organes situés dans les cavités splanchniques, le diagnostic peut devenir d'une très-grande difficulté, ainsi que vous allez le comprendre.

Pour certains organes, il est encore possible de constater par la vue, à l'aide d'instruments appropriés, l'état de la circulation. Au moyen du spéculum, à l'aide de l'ophthalmoscope, on pourra reconnaître la pâleur anémique du col utérin et apprécier la diminution de la quantité de sang dans les vaisseaux rétiniens.

Mais lorsqu'il s'agit des organes splanchniques qu'aucun moyen ne permet d'examiner de mu, c'est seulement aux variations de volume que le médecin devra demander les bases du diagnostic. L'anémie s'accompagne de diminution du volume des organes, sans aucun doute; mais encore faut-il, pour bien apprécier cette diminution, que les organes soient faciles à explorer. Lorsqu'il s'agit du foie, de la rate, en raison des variations notables de volume qui s'y mo;itrent et à l'aide de la percussion, on peut assez facilement déterminer l'état anatomique de l'anémie; cependant encore bien des précautions demandent à être prises. Mais si les reins sont en cause, comme leur anémie ne s'accompagne pas d'une sensible diminution de grosseur, comme ils sont situés très-profondément et que des déplacements d'organes peuvent venir modifier les résultats de la percussion, on conçoit que le diagnostic peut être impossible par l'exploration physique seule. Au reste, il serait faux de croire que partout l'anémie locale s'accompagne d'une diminution réelle des organes anémiés; en effet, le poumon fait exception à cette règle.

Quand le sang diminue dans le tissu pulmonaire, l'air pénétrant à chaque inspiration dans les vésicules les' remplit d'une manière excessive et se substitue ainsi au sang faisant défaut. Il résulte de là que la pression atmosphérique distend de plus en plus le tissu pulmonaire; aussi voit-on la sonorité thoracique augmenter et même les espaces intercostaux s'élargir. Dans l'emphysème pulmonaire, où il y a toujours anémie de l'organe, ces phénomènes sont constants, et ils peuvent également se rencontrer à la suite de diminution de la capacité du ventricule droit par la formation de caillots dans son intérieur, la quantité de sang lancée dans le poumon étant forcément diminuée en raison de cette lésion anatomique. Les embolies

de Tarière pulmonaire ne produisent guère ces effets, la fluxion collatérale compensant alors généralement l'anémie.

Les modifications des organes anémiés ne donnent donc pour la plupart d'entre eux que des présomptions sur Télat de leur circulation. Souvent c'est en recherchant cet état circulatoire dans les parties voisines qu'il est possible de déterminer le diagnostic. S'agit-il d'une anémie cérébrale, la constatation de la pâleur de la face, de la diminution de chaleur sur le cuir chevelu ou le front, la vacuité des veines superficielles et la diminution du sang dans les vaisseaux rétiniens, seront autant désignes qui permettront d'établir le diagnostic. D'un autre côté, un état d'hypérémie vers des régions éloignées, aux extrémités inférieures par exemple, pourra également mettre sur la voie ; parfois ce sera l'existence d'une congestion permanente et même d'hémorrhagies qui viendra guider le médecin : l'anémie du foie produite par des tumeurs comprimant la veine porte, ou par l'effacement des capillaires hépatiques, résultat d'une ancienne inflammation, s'accompagnera pour ainsi dire toujours de congestions, et parfois d'hémorrhagies gastro-intestinales.

Il est évident que l'état général des sujets ne doit jamais être né-, gligé lorsqu'il s'agit de porter un jugement sur l'existence ou la nonexistence de l'anémie. L'anémie locale se présente plus particulièrement chez les sujets atteints d'anémie générale, ou déglobulisation du sang. On la rencontre encore chez les individus doués d'un nervosismo exagéré, les hystériques, les hypochondriaques. Elle se montre également chez les cachectiques, à la suite de longues maladies ayant profondément affaibli l'organisme entier, chez les tuberculeux, les cancéreux, les syphilitiques par exemple. De plus, vous ne devez jamais oublier que les affections du cœur, celles des gros vaisseaux et du poumon y prédisposent, et que fréquemment une anémie locale est le résultat des embolies venues de ces organes. L'état sénile des artères guidera également le diagnostic, puisqu'on sait qu'il est une cause fréquente d'anémie locale.

La perte des propriétés biologiques des éléments anatomiques et la suspension des fonctions des organes, ainsi que les phénomènes de suractivité qute je vous ai signalés, seront généralement de peu de valeur au point de vue du diagnostic de la lésion. Pour ce qui est des éléments musculaires et des éléments conducteurs du svslème nerveux, la constatation de leur paralysie ne peut aider qu'autant qu'elle s'accompagne des phénomènes de pâleur, de refroidissement, etc., de la région. Ces paralysies reconnaissent des causes productrices

trés-multipliées ; elles peuvent tenir à des lésions siégeant soit sur le trajet des nerfs, soit vers les extrémités centrales de ces conducteurs, soit enfin sur leurs extrémités périphériques (action du curare), et ces lésions sont elles-mêmes très-diverses dans leur nature. On comprend donc que, de la constatation d'une paralysie, soit de la sensibilité, soit du mouvement, soit même de l'une et de l'autre de ces manifestations physiologiques, il soit complètement impossible de conclure avec quelque certitude à l'anémie locale. 11 en est de même lorsqu'il s'agit des centres nerveux et du cerveau par exemple. Vous savez que, suivant sa rapidité et son intensité, l'anémie cérébrale produit des phénomènes d'excitation encéphalique ou de suspension plu^ ou moins brusques des fonctions cérébrales. Si l'anémie était la seule modification nutritive produisant ce résultat, il n'y aurait certainement aucun doute à concevoir; mais il n'en est pas ainsi, et l'on voit la congestion et même l'asphyxie se manifester par des accidents en tous points semblables : sidération lorsque ces troubles nutritifs sont subits et considérables ; période d'excitation suivie de perte des fonctions quand ils ont une marche lente et progressive. Ces faits, qui ont été signalés par tous les auteurs, sont de la plus haute importance à connaître, car de leur connaissance dépend l'établissement d'un diagnostic précis, et, vous le savez, c'est le diagnostic qui détermine le traitement des maladies. Dans le cas particulier, un traitement inopportun peut causer la mort des malades.

Le diagnostic ici s'appuiera donc, non pas sur les modifications fonctionnelles, mais sur l'étude attentive des causes, sur l'état de la circulation dans les parties voisines, et sur ce fait, démontré par M. Piorry, que la position du sujet modifie la circulation encéphalique. Lorsqu'il s'agit d'une anémie cérébrale, la position horizontale et surtout la déclivité de la tête en amène la diminution, le sang affluant dans ce cas plus facilement vers l'encéphale ; au contraire, cette même position exagère les phénomènes lorsqu'il est question d'une congestion. Quant à l'asphyxie, en dehors des antécédents qui ont précédé les 'accidents, elle s'aocompagne d'une coloration cyanique de la peau et d'autres symptômes qui ne permettent guère la confusion.

Comment est-il possible de comprendre cette identité de troubles fonctionnels encéphaliques à la suite de processus morbides si différents que l'asphyxie, la congestion et l'anémie locale? La physiologie nous rend parfaitement compte de ces iaits qui ont été on ne

peul mieux interprétés par M. Potain(l). La nutrition des éléments anatomiques porte sur des gaz et des liquides, ainsi que vous le savezy et c'est la nutrition gazeuse, appelée aussi respiration interne, qui est la plus active et dont la suspension ne peut avoir lieu, même pendant quelques instants, sans être suivie d'accidents immédiats. Il faut donc qu'incessamment l'oxygène arrive aux éléments anatomiques, il faut qu'incessamment de môme l'acide carbonique soit emporté par la circulation. Ces faits, qui ont été établis d'une manière péremptoire par les expériences des physiologistes et surtout de Brown-Séquard (â), sont particulièrement vrais pour le cerveau, oii la suspension, quelque courte qu'elle soit, de la nutrition gazeuse ne peut exister sans amener des conséquences immédiates dans le fonctionnement de l'organe.

Cette donnée fondamentale établie, l'examen de ce qui se passe dans l'asphyxie, la congestion et l'anémie du cerveau, va nous donner la clef de la similitude des modifications fonctionnelles.

Lors de l'anémie locale, le sang cesse d'arriver dans les vaisseaux, soit graduellement, soit d'une manière subite et complète. Les globules rouges sont les vecteurs de l'oxygène qu'ils apportent aux éléments anatomiques, et l'acide carbonique formé dans l'intimité des tissus est entraîné par ces mêmes globules et par le plasma sanguin. La cessation de circulation dans une région détermine donc, d'une part, la privation d'oxygène, d'autre part, la surcharge d'acide carbonique; c'est là l'efiet immédiat. A ce point de vue, l'anémie est donc une véritable asphyxie locale, et les expériences de Brown-Séquard prouvent bien qu'il en est ainsi. Si, dans un membre privé de sang, on injecte par les artères du sang défibriné et oxygéné, on voit reparaître la contractilité musculaire et la conductibilité des tubes nerveux. De même, dans une tête d'animal séparée du tronc depuis dix minutes, l'injection de sang oxygéné ramène les mouvements des paupières, des ailes du nez et des lèvres, signes positifs du retour des propriétés physiologiques. Et c'est bien à la présence de Toxygène que sont dues ces sortes de résurrection, puisque le sang non oxygéné et le plasma privé des globules ne les produisent pas.

Dans Tasphyxie subite, dans celle, par exemple, que détermine Cl. Bernard en fermant un robinet placé sur la trachée d'un animal,

(i) G. Potaifi, art. Anémie fia Dict. encyd. des sciences méd., 1866. (2) Brown-Séquard, Propriétés et usages du sang rouge et du sang noir (Journal de ., 1858).

dans celle qui résulte de la strangulation ou de la pénétration dans les voies aériennes d'un corps étranger interceptant complètement le passage de Tair, Toxygénation du sang, respiration externe, cesse instantanément. Il en résulte que le sang revient au cœur gauche dépourvu d'oxygène et chargé d'acide carbonique, et quejcet organe le lance ainsi au cerveau. Les éléments nerveux dès lors cessent de recevoir Toxygène, ne peuvent plus rejeter leur acide carbonique, et le phénomène décrit précédemment pour Tanémie locale se trouve encore réalisé.

La congestion qui s'accompagne des troubles fonctionnels semblables à ceux de Tanémie cérébrale, tient surtout à des gènes de circulation veineuse amenant une stase du côté des capillaires cérébraux. C'est, en effet, comme le remarque M. Potain, dans les maladies du cœur, dans les gènes respiratoires, lors des compressions portant sur les veines du cou, après une position déclive prolongée de la tête, qu'on les voit survenir. Certainement une suractivité fonctionnelle de l'encéphale peut déterminer l'hypérémie de l'organe, mais alors les accidents sont toujours moins intenses que dans l'anémie. Or, dans les cas précédents, des stases sanguines surviennent toujours dans les petits vaisseaux. Ces fins tubes se dilatent souvent irrégulièrement, et la circulation cesse de se faire aussi facilement qu'à l'état normal. Il en résulte que le sang perd tout son oxygène, qu'il se surcharge d'acide carbonique, et que finalement la nutrition gazeuse des éléments nerveux est entravée. C'est donc encore là une véritable asphyxie locale qui termine la scène.

Du côté de la moelle la même difficulté se rencontre pour établir à l'aide des modifications fonctionnelles le diagnostic anémie, et ce n'est que par l'examen approfondi des causes, du mode de début» de l'état de la circulation générale, de Texistence d'affections organiques éloignées ou d'un nervosisme exagéré, que le médecin pourra arriver à préciser son diagnostic, qui sera toujours, il faut bien le dire, d'une très-grande difficulté. . La suppression des fonctions des autres organes ne peut pas i elle seule signifier anémie locale. Que les urines soient suspendues, et ce symptôme pourra tenir à de nombreuses causes autres que le processus dont il s'agit; que le foie cesse de verser la bile dans l'intestin, et ce phénomène ne signifiera pas toujours anémie de l'organe hépatique ; de même l'arrêt du cœur n'est pas forcément déterminé par la cessation de l'arrivée du sang aux ganglions de

Rémak, puisque, vous le savez, une forte excitation portée sur le pneumogastrique est suivie d'un même résultat.

Tous les détails dans lesquels je suis entré et qui sont de la plus haute importance, puisque le traitement, je vousTai dit, repose sur le diagnostic, vous montrent combien il est essentiel pour le médecin d'avoir une connaissance approfondie du mécanisme de la production d'un état morbide. Ce n'est pas, en effet, seulement par la constatation plus ou moins bien faite des symptômes que l'on arrive à préciser ce qui se passe dans un organe ; c'est par l'examen de l'ensemble des phénomènes, par une étude très*attenlive des causes physiologiques et pathologiques, qu'il est possible de résoudre les problèmes toujours compliqués que la nature nous met sous les yeux.

Que vous dirai-je de général au point de vue du pronostic de l'anémie locale? En première ligne, ce pronostic dépend du siège du processus morbide. Si le cerveau est en cause, il est évident qu'il y a un danger considérable, de même s'il s'agit du cœur ou du poumon. Si l'anémie frappe seulement une portion de la peau, ou une partie d'un meijibre, le pronostic est de beaucoup moins sérieux. D'un autre côté, l'étendue de la partie anémiée doit èlre prise en considération, puisque des troubles consécutifs peuvent être la conséquence de cette même étendue. Le degré de l'anémie influe à son tour sur le pronostic; si la privation de sang est complète, à moins que la circulation collatérale n'arrive à nourrir les régions frappées ou que la durée soit très-courte, la gangrène sera la conséquence d'un semblable état et pourra avoir des suites trèsgraves. Enfin, la cause de l'anémie doit aussi entrer en ligne de compte. Il est évident, sous ce rapport, que l'anémie spasmodique, en raison même de son peu de durée, est une maladie peu grave; tandis que celle déterminée par des obstacles situés dans le cœur ou dans les artères, thromboses et embolies, offrira toujours un pronostic plus sérieux. Vous ne devez cependant pas perdre de vue que certaines anémies spasmodiques peuvefnt devenir permanentes, et déterminer des maladies graves, surtout lorsqu'elles siègent du côté de la moelle épinière. En dernier lieu, la résistance des sujets, l'état de leurs forces, leur aptitude à supporter les maladies, sont des conditions que le médecin ne doit jamais perdre de vue lorsqu'il s'agit de résoudre la question du pi*onostic.

Avant d'aborder l'examen du traitement de l'anémie locale, il est une question importante qu'il nous faut examiner, c'est celle de

savoir quelle es), Tinfluence exercée par le fonctionnement d'un organe sur Tanémic dont il est atteint. La médecine expérimentale va nous éclairer pleinement sur ce sujet. Étudiant le fonctionnement musculaire dans ses rapports avec les phénomènes circulatoires intimes, Cl. Bernard (1) a constaté les faits suivants : lorsqu'un muscle s'est contracté, il s'écoule par la veine émergente une plus grande quantité de sang qu'à l'état normal ; en second lieu, ce sang a une température plus élevée et il est chargé d'une plus grande quantité d'acide carbonique. Ces expériences de Cl. Beniard ont été confirmées par Sadler et Ludwig (2). D'un autre côté, les physiologistes ont démontré que l'activité cérébrale est en rapport constant avec l'énergie de la circulation; que, pendant le sommeil, il existe une anémie relative des centres nerveux, anémie faisant place à une sorte d'hypérémie pendant la veille. Indépendamment de ces faits, l'on sait, de par l'expérimentation, que le sang revenant du cerveau est plus chaud que celui qui s'y rend, et qu'enfin les urines sont chargées d'une plus grande proportion de détritus organiques (principes de désassimilation) pendant l'activité psychique que dans l'état de repos de l'encéphale (3).

Ces faits prouvent surabondamment, je crois, cette vérité : Les organes, pour l'exercice de leurs fonctions physiologiques, réclament une grande quantité de sang. La conclusion légitime à en tirer est la suivante : Dans l'état d'anémie locale d'un organe, l'exercice de son fonctionnement physiologique augmente l'ischémie, et par conséquent les accidents qui lui sont dus.

La clinique, du reste, vient démontrer la vérité de cette proposition. Lors de l'obstruction d'une artère, la circulation collatérale peut sudire à la nutrition ordinaire des parties autrefois desservies par ce vaisseau, mais s'il survient une suractivité fonctionnelle, les organes souffriront bientôt et s'arrêteront rapidement. Les chevaux, ainsi que le rapporte M. Potain, sont assez fréquemment atteints d'une oblitération de l'artère iliaque ; or les observations des médecins vétérinaires ont montré que si les animaux malades restent au repos, ou ne font que marcher tranquillement, on n'observe pas de claudication chez eux. Au contraire, s'ils prennent une allure plus vive, le trot ou le galop, ou bien encore s'ils marchent longtemps,

(1) Cl. Bernard, la Chaleur animale {Revua scientilique, 1872). (t) Sadler et Ludwig, cités par Cl. Bernard, loc. cit.

(3) Byassnn, Flelation entre Vactivité cérébrale et la cofnposition des urîMs (Revitê de* cours scient. ^ 1868).

on les voit boiter d'abord, s'arrêter et finalement tomber. Dans ces cas on constate un refroidissement du membre anémié et une contracture tétanique de ses muscles. Chez l'homme, des faits analogues se présentent. Barth a vu, à la suite de l'oblitération aortique, les malades n'accuser aucune douleur dans les 'jambes lorsqu'ils restaient en repos. Venaient-ils à marcher, des douleurs vives accompagnées d'engourdissement se déclaraient, et elles se dissipaient après un repos d'un certain temps. Un fait de ce genre a été observé également par M. Ch'arcot (1).

Il est excessivement probable que des phénomènes du même genre se produisent du côté du cœur chez les individus atteints d'anémie incomplète de cet organe. On sait aujourd'hui que la dégénérescence athéromateuse des artères coronaires est assez fréquente, et que celte altération se rencontre souvent chez les sujets atteints de la maladie connue sous le nom d'angine de poitrine. Or, toutes les fois que le cœur est obligé d'activer le nombre de ses battements, à la suite d'une marche un peu rapide, lors de l'ascension d'un escalier, après une émotion vive, on voit les accidents douloureux survenir, la respiration être considérablement gênée, enfin des demi-syncopes et même des syncopes se produire.

Du côté du cerveau se montrent les mêmes faits; il est d'observation vulgaire que les sujets atteints d'anémie cérébrale voient leur mal s'exagérer par le travail intellectuel, et la science possède des observations se rapportant à des malades de ce genre ne souffrant pas habituellement, mais chez lesquels la lecture et l'écriture déterminent de violents maux de tête et même des accidents plus prononcés du côté de l'encéphale.

Le traitement de l'anémie locale repose sur des indications que le médecin doit toujours avoir présentes à l'esprit. En premier lieu, il faut prendre les mesures hygiéniques nécessaires pour éviter la production ou l'exagération de cet état morbide. Chez les sujets disposés à ce processus, les anémiques, les hystériques, les cachectiques de toute espèce, il convient donc d'éviter le fonctionnement exagéré des organes; et lorsque, dans une région quelconque, l'anémie s'est déclarée, il faut mettre celte région dans un repos physiologique aussi complet que possible, surtout lorsqu'il s'agit des centres nerveux.

(1) Charcot, De h elaudkaiiim inlermitUnte, 1869, cité par Pottio.

En, second lieu, la cause deTanémie étant connue, c'est à obtenir son éloignement que le médecin doit s'appliquer. Si l'anémie résulte d'un bandage comprimant par trop les vaisseaux, ce bandage sera relâché ; si une artère est effacée par une tumeur développée dans son voisinage, il pourra être nécessaire d'en pratiquer l'extirpation; enfin, lorsque l'ischémie tiendra à l'accumulation d'une grande quantité de liquide dans une cavité séreuse, l'évacuation de ce liquide fera disparaître cet état, et ramènera le sang dans les capillaires. D'autres fois, et le cas est assez fréquent, l'anémie résultera d'un refroidissement prolongé d'une région de l'organisme, d'une application de glace faite dans un but thérapeutique, d'une douche de trop longue durée. Dans ces circonstances, la cause étant enlevée, il faudra dilater les capillaires à l'aide des applications chaudes. Si l'anémie enfin tenait à une diminution dans l'énergie des battements cardiaques, il faudrait tenter de réveiller cette énergie à l'aide de l'administration des médicaments qui sont les toniques du cœur; la digitale sagement employée, la caféine, rempliraient ici le but proposé. Il est toutefois, dan» l'éloignement de la cause de l'anémie, certaines connaissances qu'il est indispensable de se rappeler. La réaction, je vous l'ai dit, et la circulation nouvelle s'établissent souvent avec une trop grande rapidité. A la suite de l'évacuation brusque d'un épanchement, il y aune énorme poussée de sang vers les capillaires comprimés jusque-là, et ce phénomène peut donner lieu à une anémie cérébrale très-grave. Il faut donc alors être très-prudent, et n'évacuer qu'avec lenteur le liquide épanché.

Mais, dans bon nombre de circonstances, cette indication de supprimer la cause ne peut être remplie; le cas se rencontre plus particulièrement à la suite des oblitérations artérielles, el, des lors, deux indications majeures se présentent. Il faut tâcher d'amener l'établissement de la circulation collatérale et, de plus, parer aux accidents qui pourraient résulter des phénomènes de congestion développés dans les organes éloignés. Pour remplir le premier desideratum, les parties anémiées seront placées dans une position qui facilite la circulation, généralement une position déclive, puis on fera porter sur la peau des excitations diverses ayant pour but d'amener la réplétion des capillaires. C'est alors que les frictions, la chaleur, le massage, les douches chaudes et froides trouveront leur utilité. Souvent même il sera utile d'appliquer quelques sangsues dans la région anémiée, puisqu'on sait que l'ouverture du système vasca-

ANÉMIE LOCALE (SOITK). 153

laire, en diminuant les résistances au courant sanguin , appelle le sang vers les régions où s'est faite cette ouverture. Tous ces moyens seront employés, les uns de préférence aux autres, suivant la susceptibilité des malades et Tétat de leur santé générale. Pour remplir la seconde indication, celle qui a pour but de parer aux accidents congestifs du côté des organes éloignés, si le premier groupe de moyens ne peut suffire, qu'il y ait danger immédiat, soit par congestion pulmonaire, soit par hypérémie cérébrale, on devra diminuer rapidement la tension dans le système circulatoire, et cet effet sera obtenu à l'aide des sangsues, des ventouses scarifiées appliquées laidement sur le thorax et l'abdomen, et même, en dernier ressort, à l'aide de la saignée générale. Les mêmes moyens devront être employés dans les hypérémies internes résultant de l'anémie capillaire généralisée à toute la surface du corps et pouvant donner lieu k des accidents graves.

Les anémies par refus des capillaires, lorsqu'elles ne sont pas^ persistantes, ou bien encore lorsqu'elles ne portent pas sur des organes dont la suspension fonctionnelle ne peut avoir lieu sans compromettre la vie, ne réclament aucun traitement. Nous savons, en effet, que la contraction des vaisseaux s'épuise rapidement et que la réaction ne tarde pas à âe produire. Lorsqu'il s'agit du cerveau, il faut cependant toujours intervenir, et dans le plus grand nombre des cas, il suffit de placer les malades dans la position horizontale ^ou un peu déclive de la tête, pour voir cesser les accidents. Mais, orsque ces anémies sont persistantes, c'est encore aux moyens signalés plus haut qu'il convient de recourir. Les frictions, les douches froides surtout (4), les bains de vapeur térébenthines, les courants continus (2), et la faradisation agissent en amenant des alternatives de contraction et de dilatation dans les vaisseaux capillaires, et ces modifications fréquentes du calibre des petits vaisseaux fmissent par vaincre le spasme qui les a frappés, et permettent le retour de la circulation normale. C'est surtout dans les anémies de longue date que les douches et les courants continus rendent de réels* services.

En dernier lieu, Tétat général des malades devra être l'objet delà sollicitude du médecin. Il ne faut pas perdre de vue que l'aflaiblis-

(1) Beni-Barde, Traité théorique et pratique d'hydrothérapie. Paris, Masson, 1874.

(2) Onimus et Legros, Traité d*éleetriciié médicale, 1872.

sèment suite d* anémie générale, de maladies longues, de cachexies diverses, s'accompagne fréquemment d'un commencement de dégénérescem^e graisseuse du cœur, circonstance qui, en diminuant la force des contractions de Torgane, tend à perpétuer Tanémie locale. Il faut donc, dans ces cas, alimenter les malades et les soumettre à un régime tonique. Ces indications, vous le comprenez, sont complètement individuelles.

HËHORRHAGIES. 155