DIXIÈME LEÇON

Des hémorrhagîes.

Messieurs,

Nous l'avons vu, Tanémie locale reconnaît pour causes certains processus morbides, les hémorrhagîes, la thrombose, coagulation in loco du sang dans les vaisseaux, et l'embolie, oblitération des canaux par des corps intravasculair.es venus de loin. Ces divers processus rentrent donc dans le plan de notre cours, comme phénomènes producteurs de l'anémie locale, et c'est à leur étude que les leçons suivantes vont être consacrées.

On donqe le nom d'hémorrhagie à Tissue du sang en dehors de ses réservoirs naturels. En médecine, lorsqu'on veut désigner les hémorrhagîes par rapport à leur siège, on se sert des termes hémOy hémaiOj rhagie^ que l'on joint au nom de la partie siège du processus morbide. Le mot pneumorrhagie signifie hémorrhagie du poumon ; celui A' hématothorax ou hémothorax désigne Tèpanchement de sang dans la plèvre; celui A'hématocèle^ Thémorrhagie de la tunique vaginale. On emploie également les termes hématurie^ hémoptysiCy pour désigner le crachement de sang et les urines sanguinolentes. Vous rencontrerez encore le terme apoplexie^ usité pour désigner plus particulièrement les hémorrhagîes en foyer qui surviennent dans le cerveau et le poumon. C'est un terme détourné de son sens primitif, signifiant abolition de la fonction. On Ta attribué aux hémorrbagies signalées, parce que l'abolition des fonctions cérébrales se rencontre souvent dans le cas de ruptures vasculaires du cerveau. Cependant, comme l'apoplexie peut se montrer dans des afiections toutautres que l'hémorrhagie, il conviendrait de rendre à cette expression sa valeur primitive.

Dans l'étude des hémorrbagies, une première considération se présente qui pendant longtemps a exercé la sagacité des auteurs. Le sang peut-il s'échapper des vases qui le renferment sans qu'il existe de ruptures de ceux-ci? Il est de toute évidence que s'il s'agit d'une extravasation notable de sang, toujours elle a été précédée

d'une rupture vasculaire; dans la grande majorité des cas, les recherches d'anatomie pathologique viennent la démontrer. Souvent toutefois, surtout lorsqu'il est question d'hémorrbagies peu considérables, il est difficile, impossible même de retrouver la lésion des vaisseaux. C'est précisément en raison de ces faits que certains auteurs, notamment Morgagni et Bichat, ont cru à la possibilité de r issue du saiig hors des vaisseaux sans qu'il existât aucune lésion de leurs parois. Leur classification des hémorrhagies repose sur ces vues alors théoriques, et ils admettent Thémorrhagie per rhexin et rhémorrhagie per diapédésin. Cette idée se reflète encore dans des ouvrages relativement modernes tels que \diPat1wlogie générale deChomel et le Traité de pathologie interne de Grisolle. L'étude histologique du sang démontrant l'existence des globules rouges et blancs de ce liquide, fit rejeter ces idées, et Ch. Robin ainsi que Virchow vinrent combattre les hémorrhagies par diapédèse. Cependant, en 1865, parut un travail du professeur Siricker (de Vienne) (1) établissant que les globules rouges du sang étaient susceptibles de traverser les parois des capillaires, et, en 1866,Cohnheim (4) soutint à son tour la diapédèse, plus particulièrement pour les globules blancs. Ce dernier auteur admettait, dans la paroi des petits vaisseaux, l'existence de stomates ou ostioles qui, sous Tinfluence d'une exagération de pression dans la cavité vasculaire, pouvaient se dilater et donner par suite passage aux globules du sang. Les stomates de Cohnheim ont été niées par Feltz en 4870, et Cohnheim (2) du reste, dans son dernier travail sur l'inflammation, a rejeté cette idée. Toutefois Arnold (3), dans des recherches expérimentales, en plaçant une ligature sur la veine jnédiane de la langue chez la grenouille, a pu voir les globules rouges s'échapper des petits vaisseaux. L'hémorrhagie par diapédèse peut donc être admise, mais il est probable qu*elle demande pour se produire des conditions de pression qui fréquemment aboutiront à la rupture Vasculaire, en dehors toutefois d'altérations chimiques du sang dont nous parlerons plus tard.

Recherchons maintenant les causes productrices des hémorrha-

(1) Stricker, \\ien. Sitigber^ 1865, et Recherches histologiques sur la genèse et la structure des capillaires^ par le docleur Stricker de Vienne. (Analyse par M. Onimus, io Journal de l'anat. et de la physioL, de Gh. Robin, 1867.)

(2) Cohnheim, Virchow's Ar(^., 1867.

(3) Cohnheim, Neue Untersuchungen ûb. d. Entwndung, 1873.

(4) J. Arnold, Ueber Diapedesis. Eine experimentaie Studie {Arch. f. path. Anat und Physiol., LVIU).

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gîes, en nous rappelant ce fait que le système circulatoire est formé par le cœur, les artères, les vaisseaux capillaires et les veines.

En premier lieu, les ruptures vasculaires peuvent être dues à des blessures quelconques intéressant les parois, blessures qui ellesmêmes reconnaissent les divers modes de production que décrit la pathologie chirurgicale. D'autre fois, ce sont des violences sans production de plaies, des contusions broyant plus ou moins rapidement un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux capillaires : ce sont là les causes mécaniques, sur lesquelles il n'est nullement besoin d'insister. Des pressions . fortes exercées sur certaines parties de Forganisme peuvent amener le même résultat, et c'est ainsi que se produisent les hémorrhagies sous-cutanées sur la tête de l'enfant au moment de l'accouchement. Des frottements exagérés, des excoriations déterminées par des corps étrangers circulant dans d'étroits canaux, peuvent agir de la même manière, et les ruptures vasculaires que l'on rencontre dans l'intestin à la suite de la rétention d'un bol fécal trop considérable ou durci outre mesure (scybales) sont des exemples de ce genre ; il en est de même des hémorrhagies résultant du passage d'un calcul dans les canaux biliaires ou urins^res, et de celles déterminées par le frottement d'une sonde dans l'urèthre, ou de la verge sur les organes femelles pendant le coït ; l'hémorrhagie dans ce cas est toujours sous-cutanée.

Les hémorrhagies qui sont dues à des causes physiques reconnaissent toujours, on peut le dire, pour mécanisme originel, l'exaltation de la tension vasculaire, quel que soit du reste son mode de production. En parlant des conditions physiques de la circulation, je vous ai fait voir que, dans 1& plupart des artères, la pression était généralement égale à 120 millimètres de mercure, et qu'elle allait diminuant de plus en plus jusque dans les capillaires et les veines. Or la hauteur manométrique est le résultat de la tension vasculaire d'une part, et de la pression atmosphérique d'autre part; et l'on conçoit que la pression absolue supportée par la paroi de dedans eii dehors sera déterminée par l'un et l'autre de ces facteurs. La force, agissant de dedans en dehors pour amener la rupture vasculaire, sera donc en réalité augmentée i'' lorsque la pression atmosphérique diminuera, ^ lorsque la tension artérielle s'élèvera réellement. Des hémorrhagies surviennent sous l'influence de l'une ou l'autre de ces modifications. L'ascension des hautes montagnes, les voyages aéronautiques qui amènent le saignement par le nez et la bouche, l'application des ventouses ordinaires, celle de la ventouse de Junod

donnant lieu à des extravasations sanguines, sont des exemples du premier mode d'augmentation de la pression absolue dans Tintérieur des vaisseaux sanguins.

Au point de vue des ruptures vasculaires, Teflet de l'augmentation de pression manométrique dans le système circulatoire se manifeste plus particulièrement sur les vaisseaux capillaires. Les ruptures des artères, des veines, du cœur, par le seul fait d'une augmentation de la pression datis ces vases, ne sont pas relatées dans la science, la résistance des parois étant en général suflisante et le nerf dépresseur de Cyon empêchant la rupture cardiaque. Or, messieurs, la pression dans le système capillaire peut s'exagérer en vertu de deux modes distincts, ou bien parce qu'elle est exaltée dans les artères, ou bien parce qu'elle s'élève dans les veines.

La pression artérielle, vous le savez, est le résultat de l'activité du cœur ; on comprend donc que si l'activité cardiaque vient à s'exagérer, soit au point de vue de la force des contractions de l'organe, soit au point de vue de leur rapidité, cas plus rare, la pression artérielle puisse augmenter. A ce mécanisme sont dues les hémorrhagies du côté du nez, du côté du cerveau lui-même, que l'on observe dans certains cas d'hypertrophie du cœur gauche. Les hémorrhagies reconnaissant ce mode de production prennent la qualiûcation d'activés.

D'un autre côté, la tension artérielle peut s'élever encore et à sa suite la tension capillaire, lorsque la quantité du liquide s'accroît dans l'intérieur du système circulatoire. Vous savez que chez la femme il se fait normalement des hémorrhagies périodiques constituant pour la masse du sang une diminution réelle de quantité, puisque la perte sanguine est en moyenne de 400 à 500 grammes. Or, dans certains cas où les règles viennent à s'arrêter, on voit fréquemment des ruptures vasculaires et, par conséquent, des hémorrhagies se produire dans différents organes, plus particulièrement du côté du poumon et de l'estomac.

Il existe une affection siégeant dans les veines hémorrhoîdales et consistant dans la dilatation de ces veines. Cette afleclion, chez certains sujets (hémon*hoïdes fluentes), a pour effet d'amener des pertes de sang qui affectent souvent une sorte de périodicité plus ou moins régulière. Or il n'est pas rare,*à la suite de la suppression des pertes sanguines hémorrhoîdaires, de voir survenir des hémorrhagies dans d'autres régions, souvent même du côté de l'encéphale. Les hémor« liiagies en question, suite de la cessation des règles ou du flux hé-

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morrhoïdaire, sont connues sous le nom d' hémorrhagies supplémentaires.

Mais si, dans les cas précédemment signalés, nous voyons la tension artérielle productrice d'hémorrhagies s'exagérer dans toute retendue du système, on comprend que cette tension puisse n'augmenter que dans un district particulier. Supposons, par exemple, qu'une ligature vienne à être placée sur l'artère fémorale immédiatement au-dessous de la naissance de l'artère fémorale profonde, la conséquence immédiate de cette oblitération sera que la quantité de sang qui devait passer par les deux branches artérielles ne pourra pénétrer que dans une seule, et que, par suite, l'apport restant le même, le débit diminuant, il y aura, dans la fémorale profonde, élévation considérable de la pression se propageant dans les capillaires qui en dépendent. Cette pression poun*a être supérieure à la résistance des parois, et des hémorrhagies auront lieu dans ces cas. Ces pertes de sang, connues sous le nom d' hémorrhagies par (Itirian collatérale (Virchow) ou par compensation^ sont extrêmement fréquentes. On les rencontre à la suite des oblitérations artérielles, soit artificielles (ligature), soit pathologiques : coagulation du sang dans les artères (thrombose), bouchons apportés de loin (embolies). C'est ainsi qu'une embolie des artères mésentériques s'accuse souvent dès le premier instant par une hémorrhagie intestinale; c'est ainsi que l'oblitération des artères pulmonaires est suivie fréquemment d'hémorrhagie dans le poumon. On les rencontre encore à la suite des oblitérations d'un certain nombre de vaisseaux capillaires qui ont pour effet d'exagérer la pression dans les capillaires voisins. L'inflammation réalise ce phénomène, et il en est de même des embolies capillaires, comme Feltz l'a démontré en 1866. Le début de la phthisie pulmonaire est signalé par des hémorrhagies bronchiques et pulmonaires. Or il résulte des recherches de Colberg, Rindfleisch, Deichler et Otto Weber, vous le savez, que les granulations tuberculeuses naissent plus particulièrement le long des vaisseaux capillaires, (1). Leur accroissement a bientôt pour effet de comprimer ces tubes, et définitivement d'amener leur oblitération. Mais alors la pression s'exagère dans les cq)illaires voisins, leur rupture survient, il y a production d'hémorrhagie. Des hémorrhagies collatérales pourront se produire

(1) ht Bîége de la granulation taberculense sur les petits vaisseaux a été démontré éfalement en France par Laveran, Hérard et Comil, Villemin et Comil.

aussi lorsque, sous rinfluence d'excitations vaso-motrices un territoire vasculaire sera privé de sang et qu'une hypérémie surgira dans d'autres organes. Ces faits vous ont été déjà indiqués.

Lorsque dans le système capillaire survient une exagération de pression par le fait des veines, on voit se produire également des hémorrhagies qualifiées alors de passives. Elles ont lieu dans les cas de stase sanguine siégeant soit dans le système de la petite, soit dans celui de la grande circulation. Les phénomènes de ce genre sont on ne peut plus fréquents en médecine, et je vais vous en citer quelques exemples. Supposez que, dans le cœur gauche, un obstacle quelconque, siégeant à l'un ou à l'autre des orifices, vienne à s'opposer au cours du sang, quelle que soit du reste la nature de l'obstacle, qu'il s'agisse d'un rétrécissement ou bien d'une fermeture incomplète (insuffisance) des valvules, l'effet produit sera le môme. Il consistera dans un retard au débit du sang apporté au cœur par les veines pulmonaires, et bientôt, la quantité de sang arrivant au poumon ne variant pas ou très- peu, la pression de la veine s'élèvera de plus en plus en allant du cœur vers le poumon. Si cette pression vient à être supérieure à la force de résistance du vaisseau, il est de toute évidence que des ruptures seront la conséquence d'un semblable état de choses. La clinique, messieurs, vous offrira fréquemment des exemples de ce genre, et vous verrez survenir des hémorrhagies pulmonaires plus .ou moins abondantes, se manifestant ou non par des crachements de sang, dans les cas de lésions des orifices du cœur gauche, et plus particulièrement dans celles qui occuperont l'orifice mitral. On le comprend également, si, dans le voisinage des troncs des veines pulmonaires, vers le bile du poumon par exemple, il vient à se former des tumeurs (gsûiglions hmphatiques hj-pertrophiés, cancers, tumeurs anévrysmales) qui par leur développement successif arrivent à exercer une pression plus ou moins complète sur les veines pulmonaires, les effets seront les mêmes, et le résultat définitif pourra être la production d'hémorrhagies dans les poumons.

Des faits semblables aux précédents se manifesteront dans le système de la grande circulation. Les lésions des orifices du cœur droit créant des obstacles au courant sanguin dans les veines caves, et plus particulièrement celles de l'orifice tricuspide, seront bientôt suivies d'exagération de pression dans ces veines et, de proche en proche, dans les capillaires généraux. C'est en vertu de

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ces phénomènes purement physiques que les stases sanguines et, plus tard, les hémorrhagies pourront se montrer dans les divers organes. Il est rare, messieurs, que dans Tenccphale la pression vasculaire soit suffisante pour amener les ruptures, Técoulement du sang veineux étant pour cet organe trop favorisé par Faction de la pesanteur; mais dans le. foie, dans la rate, dans les reins, etc., tous organes dont le sang veineux doit retourner au cœur contrairement à la pesanteur, on voit souvent des hémorrhagies déterminées par ce mécanisme. Les tumeurs développées sur le trajet des veines caves ou de quelque autre tronc veineux aboutiront souvent, on le conçoit, à de semblables résultats.

Il est un organe qui reçoit une veine se distribuant dans son tissu à la manière d'une artère, c'est le foie; et la veine porte, formée par les veines émanant de l'appareil digestif et de ses annexes abdominaux, charrie le sang venu du tube digestif et circulant ensuite dans les capillaires du foie. Le système des vaisseaux portes n'est en général que peu influencé par les lésions portant sur le cœur, au moins dans les premiers temps de leur existence; mais il est sous la dépendance complète des lésions du foie. Que, pour une cause quelconque, les capillaires du foie cessent d'être perméables, et c'est plus particulièrement dans la maladie appelée cirrhose que survient ce fait, bientôt la pression ira augmentant dans la veine porte, dans ses branches d'origine et les capillaires qui leur donnent naissance. A sa suite apparaîtront lej conséquences ordi naires, ruptures vasculaires et hémorrhagies. C'est à ce mécanisme que sont dues ces pertes de sang survenant du côté de l'estomac et de l'intestin pendant la cirrhose et se montrant souvent dès le début de la maladie.

Certaines hémorrhagies dont il me reste à vous parler dépendent également de l'exagération de la pression dans le système veineux. Dans les violents accès de toux des tuberculeux, et plus particulièrement encore des enfants atteints de la coqueluche, il n'est pas rare de voir se produire des hémorrhagies nasales, oculaires et buccales. Or, dans les quintes de toux, la glotte est fermée et les contractions énergiques et rapides des muscles expirateurs ont pour effet de développer yne pression considérable dans la cavité thoracique. Cette pression entrave l'arrivée du sang dans la poitrine; ce liquide stagne dès lors dans les veines jugulaires et les capillaires qui en dépendent, et les ruptures arrivent dés que la pression a dépassé la force de résistance des vaisseaux. C'est d'après

le même mécanisme que surviennent les hémorrhagies succédant aux violents efforts de défécation.

Les causes chiniiques productrices des hémorrhagies sont les applications de caustiques faites sur les tissus soit accidentellement, soit dans un but thérapeutique. C'est en détruisant directement les vaisseaux : artères, veines, capillaires, que ces substances réalisent leur action; il n'est pas besoin d'y insister ici.

Les causes des hémorrhagies pouvant être considérées comme agissant au point de vue biologique, ont toutes pour effet d'amener une diminution dans la résistance des parois vasculaires. Portant leur action soit localement sur les vaisseaux eux-mêmes, soit primitivement sur le liquide sanguin, elles aboutissent toutes à de? modilications dans la nutrition des tubes vasculaires. Pour ce qui est des premières, tantôt elles exercent leur effet sur la face externe des parois; tel est le cas des ulcérations simples ou de nature cancéreuse qui détruisent les parois de dehors en dedans ; les hémorrhagies stomacales produites soit par l'ulcère simple, soit par le cancer ulcéré, sont des exemples de ce genre. Tantôt c'est directement qu'on les voit agir sur la tunique vasculaire sous l'influence d'états inflammatoires variables et de dégénérescences diverses. Souvent, à la suite de ces dernières lésions (myocardite, artérites diverses, athéromes artériels, dégénérescences graisseuses du cœur et des vaisseaux), les canaux sanguins se rompent subitement; mais plus souvent encore les ruptures sont précédées de dilatations variables (anévrysmes, varices, anévrysmes miliaires) se rencontrant sur les artères, les veines et les vaisseaux capillaires. Pendant un temps plus ou moins long, la dilatation ainsi établie peut eflîcacement supporter la pression sanguine ; mais à la limite la rupture survient et Théraorrhagie se produit.

Lorsque c'est primitivement sur le liquide sanguin que portent les causes biologiques, elles déterminent plus ou moins rapidement la dégénérescence graisseuse ou granuleuse des vaisseaux capillaires; aussi les hémorrhagies qui leur succèdent se font-elles le plus souvent par rupture de ces fins canaux. Les hémorrhagies de ce genre sont désignées quelquefois sous le nom d'adynamiques parce qu'elles se rencontrent plus particulièrement dans les fièvres graves où domine Tadynamie. Or il est à remarquer que ces hémorrhagies se produisent d'abord sous l'influence de rintroduction expérimentale ou accidentelle dans le sang de certaines substances dont l'action propre est de détruire rapidement les globules rouges

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de ce liquide (phosphore, arsenic, alcool, bile, sels de la bile, matières putrides), et que, dans ces cas, la dégénérescence graisseuse des capillaires sanguins estassez bien établie. Les maladies qui d'ellesmêmes réalisent ces faits expérimentaux, telles que Tictère grave, le purpura, les injections septiques, détruisent, elles aussi, rapidemen les globules rouges. Enfin dans les fièvres graves qui prennent le caractère hémorrhagique, typhus, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, les recherches de Virchow (1), Goze et Feltz (â) ont démontré la diminution rapide des globules sanguins et les altérations nombreuses que présentent ces éléments anatomiques, ainsi que je vous Findiquerai plus tard. Dans ces mêmes affections la dégénérescence graisseuse et granuleuse des petits vaisseaux est pareillement établie, ainsi qu'il résulte des travaux de Virchow, de Hoffmann (3), Hayem (4) et Laveran (5). Le scorbut, si fécond en hémorrliagies, n'échappe pas à ces modifications des parois vasculaires.

Mais, messieurs, s'il est établi que les hémorrhagies des empoisonnements et dès fièvres graves reconnaissent pour cause primitive l'altération du liquide sanguin, et pour cause immédiate la dégénérescence vasculaire, rien ici ne vient nous expliquer pourquoi les hémorrhagies en question se font plus particulièrement dans un lieu que dans un autre du système capillaire. La raison déterminant le lieu de l'hémorrhagie paraît nous échapper d'une manière com plèie. C'est'à Feltz que l'on doit l'interprétation de ce phénomène. Cet auteur, dans son Traité vlinique et expérimental des embolies capillaires, a démontré que ces oblitérations emboliques étaient extrêmement fréquentes dans les maladies qui nous occupent ; il a fait voir qu'elles pouvaient se produire par l'arrêt dans les vaisseaux de substances diverses : caillots fibrincux, leucocytes, dont le nombre est toujours augmenté dans ces affections et qui, en raison de leur grande viscosité, peuvent s'arrêter très-facilement dans les capillaires, et y déterminer des obstructions qui ont été décrites également par Hayem (6) en 4871. On comprend dès lors comment les

(\ ) Virchow, Pathologie cellulaire.

[i) Coze et Feltz, Recherches cliniques et expérimentales sur la présence des infuwires et l'état du sang dans les maladies infectieuses^ 1871. '3) Hoflmann, Virchow*s Ardiiv, XL, 1867. U) Hayem, Archives de physiologie normale et pathologique, 1870.

(5) Laveran, Des dégénérescences qui se produisent dans les maladies aiguës et de kur conséquence au point de vue clinique {Arch, gén. de méd,, 1871).

(6) Hayem, Des embolies capillaires dans la pyohémie (Gai. hebdomad. de méd. et de <«r., 1871).

hémorrhagies peuvent se localiser ; car dans le lieu de Tembolie, la tension vasculaire origine de la rupture se trouve exagérée.

Il est une cause d'hémorrhagies rentrant, je crois, dans la même catégorie, c'est celle qui résulte du défaut de développement complet des vaisseaux capillaires. Lorsque dans l'organisme se forment des tissus nouveaux, notamment à la surface des membranes telles que la plèvre, la dure-mère, Tarachnoïde, il n'est pas rare de voir survenir des hémorrhagies par ruptures des vaisseaux nouvellement développés dans ces membranes. Vous savez avec quelle facilité saignent les bourgeons charnus des plaies et des ulcères. Dans ces bourgeons se trouvent des vaisseaux nouveaux d'une grande fragilité. On conçoit que le défaut de développement complet des capillaires leur donne une grande disposition aux ruptures, et les hémorrhagies qui se produisent dans les cas de pleurésie, de pachyméningite hémorrhagique, reconnaissent probablement pour cause cette grande fragilité des vaisseaux de nouvelle formation.

Enfin, messieurs, il existe une maladie spéciale dans laquelle les hémorrhagies se produisent avec la plus grande faciUté et souvent ne peuvent être arrêtées ; elle est connue sous le nom d'hémophilie, revêt le cachet héréditaire et se transmet presque toujours à tous les membres d'une même famille. Les auteurs citent des cas nombreux où la mort a été la conséquence de ces pertes de sang intarissables. Quelle est la cause de cette affection singulière? consistet-elledans une lésion spéciale du liquide sanguin? réside-t-clle dans des modifications de la structure des vaisseaux capillaires? D'après les recherches de Wickham Legg (1), il semblerait que, dans cette affection, les tubes vasculaires sont atteints d'un trouble profond de leur nutrition, d'une sorte d'arrêt de développement qui les prive de leur résistance, de leur élasticité, et les empêche de s'opposer à l'oblitération des sections faites sur leur parcours.

Toutes ces hémorrhagies par lésions primitives du sang, dans la grande majorité des cas, s'accompagnent de ruptures vasculaires que souvent démontre l'examen microscopique. Cependant, si vous vous rappelez les expériences de Stricker et d'Arnold, vous concevrez la possibilité des hémon^hagies par diapédèse plus spécialement dans les circonstances où le sang est modifié dans sa nature par des substances chimiques. On sait, en effet, qu'outre les substances que je vous ai signalées, l'usage des acides minéraux pré-

(1) J. Wickham Le^^g, A irealise on hœmophUia {Revue des sciencei médicaleit 1874).

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dispose aux hémorrhagies, qu'il en est de même pour Tioàe, et Prussak (1), à la suite d'injections de chlorure de sodium à des grenouilles et à des lapins, a montré que les globules rouges passaient facilement à travers les parois vasculaires dans ces conditions. On peut donc croire que dans les maladies signalées plus haut, à côté des hémorrhagies succédant à la rupture des vaisseaux dégénérés, il peut s'en produire d'autres par diapédèse véritable.

Il est en dernier lieu des hémorrhagies que l'on pourrait qualifier de fonctionnelles, dont il me reste à vous parler. Chez la femme, depuis l'époque de la puberté jusqu'au moment de la ménopause, tous les mois il se fait une perte de sang connue sous les noms de régies ou menstrues. Cette hémorrhagie périodique cesse cependant pendant tout le temps de la grossesse. Le phénomène mensuel est lié à l'ovulation. Chez la femme, il se fait périodiquement dans l'ovaire un travail très-important. La vésicule de de Graaf augmente de volume, se rapproche de plus en plus de la surface ovarique, se rompt, et l'ovule tombe dans la trompe utérine qu'il parcourt pour arriver dans la matrice. Pendant que se passent tous ces phénomènes, il survient du côté des ovaires et de la muqueuse utérine une hypérémie notable, l'afflux du sang est extrême dans les vaisseaux, bientôt ils ne peuvent plus supporter la pression et se rompent, en même temps que se fait la desquamation épithéliale à la surface interne de l'utérus. Le sang ainsi expulsé pendant quatre à cinq jours, en moyenne, est généralement de 30Q à 500 grammes. Il est mélangé d'une assez grande quantité de cellules épithéliales venues de la matrice et du vagin.

D'un autre côté, au moment de l'accouchement, lorsque après le passage de l'enfant les adhérences utéroplacenlaires se rompent, les vaisseaux ouverts laissent toujours échapper une certaine quantité de sang. Bientôt, sans doute, les contractions de la matrice amènent la cessation de cette légère hémorrhagie ; mais lorsque cette condition n'est pas remplie, dans les cas d'inertie de l'utérus, il peut se produire des pertes de sang souvent considérables et source de grands dangers pour les nouvelles accouchées. Pendant le travail, du reste, les hémorrhagies peuvent survenir à chaque instant, et ces faits se rencontrent à la suite du décollement prématuré du placenta. Enûn, pendant la grossesse, les femmes peuvent être exposées à des hémorrhagies utérines tenant toujours, on peut le dire, à un

(1) PrusM, Wien, Siiiungsber.y 1867, Siricker.

décollement placentaire. Dans les cas d'insertion sur le col utérin» iors de la dilatation de cette partie,- il y a décollement d'une portion plus ou moins considérable du placenta et perte de sang. C'est presque toujours aussi une hémorrhagie utérine résultant du même fait qui annonce l'avortement et parfois l'accouchement prématuré.

Les lésions anaiomiques que l'on rencontre à la suite des héraorrhagies sont de la plus grande diversité. Tantôt, en effet, Thémorrhagie produite le plus habituellement alors par des instruments tranchants, piquants, contondants ou par arrachement, morsure, etc., se fait à l'extérieur; c'est Yhémorrîiagie externe. Tantôt la rupture vasculaire, déterminée alors plus particulièrement sous Tinfluence de l'augmentation de pression ou de la diminution de la résistance des vaisseaux, donne lieu à une perte sanguine qui n'apparait pas au dehors; il s'agit d' Iwinorrhagie interne. Dans le premier cas, la lésion peut porter sur des artères, sur des capillaires, sur des veines, et l'hémorrhagie est dite artérielle^ capillaire, veineme.

Pour que ce premier cas se réalise, il faut qu'une solution de continuité ait eu lieu, au sein de laquelle il y ait division vasculaire. On comprend que toujours, lors de la production d'une plaie, il y a rupture des capillaires, et, si l'hémorrhagie persiste lors de l'examen, on peut voir le sang s'échapper par un grand nombre de petites ouvertures laissant filtrer le liquide à la manière d'une éponge. Si l'examen est fait après la cessation de récoulemcnt sanguin, on trouve les vaisseaux capillaires oblitérés par des coagulums qui, d'abord colorés par les globules rouges, finissent par devenir complètement incolores. Lorsque la plaie a intéressé des vaisseaux volumineux, on retrouve la lésion portant sur ces conduits. Tantôt le tube vasculaire est divisé complètement, et les deux bouts se retrouvent dans la plaie; tantôt leur division est incomplète et se présente soit dans le sens transversal, soit dans le sens longitudinal; l'état du vaisseau varie, du reste, suivant qu'il s'agit d'une artère ou d'une veiné.

Si une ailère a été divisée complètement, les deux bouts sont écartés l'un de l'autre ; la plupart du temps, dans l'un et dans l'autre on trouve un caillot remplissant totalement le calibre artériel; toutefois, si la circulation collatérale n'a pu s'établir dans le bout périphérique, celui-ci est vide, mais béant. Un examen

plus complet montre que les tuniques artérielles se sont séparées dans leur rétraction. A une certaine hauteur, variable du reste suivant le calibre du conduit, on trouve la tunique moyenne qui,

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dans son retrait, du à l'élasticité qu'elle possède, a entraîné avec elle la tunique interne. Celle-ci est plissée, ratatinée, et forme à l'intérieur du tube vasculaire une saillie irrégulière, rétrécissant beaucoup le calibre du vaisseau. Habituellement le caillot est très-adhérent à cette tunique interne et conserve une coloration rouge. En cas de division incolnplète, soit transversale, soit longitudinale, les choses se présentent à peu près de la même façon. Oblitérant la solution de continuité, et faisant saillie à l'extérieur, on trouve un caillot qui se prolonge dans la cavité du vaisseau. Il est adhérent aux bords et généralement coloré; il s'appuie sur les tuniques vasculaires qui se sont rétractées et ont suivi la même marche de rétraction que dans le cas précédent. Ici encore, la tunique interne forme des saillies irrégulières par le fait de son plissement, soit dans le sens longitudinal, soit dans le sens transversal. Dans toutes ces lésions artérielles, du reste, le caillot inlravasculaire remonte le plus habituellement jusqu'à la première collatérale, quelquefois il dépasse cette branche, mais alors il ne remplit plus tout le calibre de l'artère et va en s'effilant de plus en plus.

Lorsqu'une veine a. été divisée complètement, on trouve encore au sein de la plaie les deux bouts du vaisseau ; le bout central, qui ne reçoit plus de sang, s'est vidé jusqu'au niveau des premières valvules, dans le cas de veines qui en sont munies; il est presque totalement vide sur les veines qui n'en possèdent pas; le bout périphérique est oblitéré par un caillot habituellement coloré, faisant saillie plus ou moins dans la plaie, et se prolongeant souvent très-loin vers la périphérie. Lorsque la division a été incomplète, on trouve un caillot qui l'oblitère et qui fait également plus ou moins saillie dans la cavité veineuse.

Quant au sang extravasé, il a les caractères déterminés par le genre de vaisseaux d'où il provient. Rouge dans les artères, à l'exception toutefois des cas de chloroformisation, il est plus ou moins foncé dans les veines. Ici il faut excepter les cas d'empoisonnement par l'oxyde de carbone, puisque, vous le savez, ce gaz a pour effet de donner au sang une coloration rouge-cerise.

Mais sous la dénomination d'hémorrhagies externes on comprend encore, messieurs, celles qui apparaissent au dehors après s'être produites sur des surfaces muqueuses très-rappochées de Texlérieur. C'est ainsi que les hémorrhagies nasales, buccales, vaginales, utérines, rectales, lorsque le sang qu'elles fournissent s'échappe assez rapidement, quelle que soit du reste la cause physiologique ou pa-

i68 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

thologiqne qui les produise, sont considérées comme des hémorrhagies externes. Dans cetles-ci, la plupart du temps, Texamen macroscopique ne fait pas retrouver les vaisseaux rompus ; il est difficile de dire si c'est par les artères, les veines ou les capillaires que le sang s'est échappé. Les muqueuses en question sont alors colorées en rouge; parfois on trouve à leur surface des caillots colorés ou non et plus ou moins adhérents. Le sang qui est fourni est pur ou bien mélangé avec les mucus spéciaux des régions qu'il a traversées ; il se coagule la plupart du temps, et, dans certains cas, comme dans les hémorrhagies mensuelles de la femme, il ne se coagule pas, le mucus vaginal et la lenteur de l'écoulement qui assure le contact du sang avec ce mucus faisant obstacle à la coagulation. Quelquefois, comme le fait se présente dans les hémorrhagies qui suivent l'accouchement, on peut rencontrer les vaisseaux plus ou moins béants, oblitérés ou non par des caillots. Enfin les tubes vasculaires eux-mêmes peuvent offrir à l'examen les lésions anatomiques qui ont été la cause première de l'hémorrhagie : dilatations veineuses (varices hémorrhoïdaires), dégénérescence graisseuse ou granuleuse des capillaires (hémorrhagies des fièvres graves).

Lorsqu'il s'agit d'hémorrhagies internes, il peut se présenter deux cas particuliers : ou bien la perte de sang s'effectue sur une surface libre de l'économie, dans une cavité naturelle ou accidentelle (kystes pathologiques); ou bien elle a lieu dans rintimité même des tissus organiques, au milieu des éléments anatomiques qui entrent dans la structure de ces tissus. Les hémorrhagies du preniier groupe sont habituellement désignées sous le nom d'hémor* rhagies membraneuses y et l'on réserve à celles du second groupe celui d'hémorrhagies parenchymateuseSy ou mieux d'intersU' tielleSy puisqu'elles peuvent se produire ailleurs que dans les organes parenchymateux. Les hémorrhagies membraneuses peuvent se montrer sur la peau et sur des surfaces muqueuses, séreuses ou pathologiques.

Les hémorrhagies se produisant à la surface de la peau sont réellement fort rares; sans doute les auteurs parlent assez fréquemment de sueui*s de sang, mais il est certain que ces cas se trouvent limités à des maladies spéciales telles que le typhus, et peutêtre la peste. L'hématidrose (sueur de sang) a cependant été constatée directement à l'aide du microscope par d'Andrade, et les faits re« latés en 186â par cet auteur (Ch. Robin, Humeurs normales et morbides) se rapportent à des cas de suppression des règles. 11 est

HÊMORRHAGIES. 169

facile de comprendre ces phénomènes, si l'on songe à la richesse vasculaire du réseau qui entoure les glandes sudoripares.

Le plus habituellement, lorsque la perte sanguine s'effectue à la suriace d'une muqueuse, et que le sang s'épanche dans la cavité tapissée par cette muqueuse, il n'y a pas coagulation du liquide. En raison même de Texcitabilité réflexe de l'organe, ce sang est bientôt rejeté par des efforts en rapport avec l'organe lui-même. C'est ainsi que le sang versé dans les bronches est expulsé par la toux amenant l'hémoptysie ; que celui de l'estomac est rejeté par le vomissement, etc.D'autres fois, la coagulation est spéciale, et le fait se rencontre particulièrement dans le cas d'hémorrhagies produites dans le tube digestif et s'étant faites avec une certaine lenteur. Le sang alors se coagule en grumeaux et prend une coloration particulière en rapport avec la modification des globules sanguins sous l'influence de tel ou tel autre suc de la digestion. C'est ainsi qu'on voit apparaître les colorations dites marc de café et mélœna^ l'une spéciale au sang traité par le suc gastrique, l'autre particulière à celui qui a subi l'influence de la bile et du suc intestinal.

Comme il est facile de le comprendre, le sang en question est mélangé avec les produits de sécrétion propres aux muqueuses où l'hémorrhagie s'est produite ; il est mélangé, de plus, avec les fluides qui traversent les canaux muqueux. C'est ainsi que le sang qui s'épanche dans les voies urinaires se mêle à l'urine ; c'est ainsi que celui qui est versé dans les bronches se trouve mêlé de bulles d'air. Les épilhéliums propres à chacune des muqueuses se rencontrent de plus au milieu du liquide hémorrhagique.

Pour ce qui est de la quantité de sang extravasé, elle est en rapport avec le nombre et le calibre des vaisseaux qui ont été rompus. Dans tous ces cas, les muqueuses sont colorées d'une manière . plus ou moins intense par le sang, mais avec ceci de particulier que la coloration ne résiste pas habituellement au lavage. La plupart du temps on ne retrouve pas les vaisseaux rompus, au moins par l'examen macroscopique, mais on rencontre les lésions (ulcères divers, dégénérescences vasculaires) qui ont déterminé la perte sanguine.

D'autres fois, et plus spécialement lorsque l'hémorrhagie se fait dans de petits canaux (uretères, bronches de petit calibre), il peut arriver que le sang se coagule et vienne oblitérer plus ou moins complètement les conduits en question. Suivant que l'hémorrhagie sera récente ou ancienne déjà, suivant que la coagulation se sera produite lentement ou rapidement, ces caillots faisant bouchon se-

ront colorés ou non par les globules rouges, qui eux-mêmes dans le premier cas auront été détruits, ou n'auront pas été englobés par la fibrine, mais bien entraînés par le flot du liquide traversant les conduits où se sera faite Thémorrhagie.

A ce propos, messieurs, je crois utile d'appeler votre attention sur un fait spécial. Dans la cavité utérine qui mensuellement est le siège d'une hémorrhagie physiologique et dans laquelle, par suite d'avortement ou d'accouchement, des pertes sanguines se montrent fréquemment, il peut se faire que le sang, au lieu de s'écouler librement au dehors, vienne à être retenu. Dans ces cas, le liquide se coagule. Souvent les globules rouges n'ont été englobés qu'en partie par la coagulation de la fibrine, souvent ils sont détruits complètement lors de l'examen. On trouve alors dans la cavité une tumeur plus ou moins volumineuse, adhérente aux parois par une sorte de pédicule et remplissant la matrice ou non. Les tumeurs de ce genre, qui ont été décrites par Velpeau (1), Kiwisch (2) et Scanzoni (â), sont fréquemment désignées sous le nom de polypes fibrineiix de Vxiténis. Mais, ainsi que l'a démontré Ch. Robin ( i), il ne s'agit pas ici de polypes réels. Ces tumeurs ne sont que de la ûbrine arrivée à divers états d'évolution, suivait le temps qui s'est écoulé depuis sa coagulation. Sans doute, au milieu de cette fibrine, on peut rencontrer des cellules épithéliales qui lui donnent une sorte de structure, mais, si l'on se rappelle qu'au moment de la menstruation, en même temps que se produit l'hémorrhagie utérine, il se fait une desquamation abondante des épithéliums de la muqueuse, on comprendra que ces cellules aient pu se mélanger au sang et se trouver englobées dans le coagulum fibrineux. C'est en tenant compte de ces faits que Virchow (5) a proposé de désigner les tumeurs en question sous le nom à'hémalomes pobjpexix de Vutérus, dénomination en rapport avec leur origine et leur nature véritable.

On observe des hémorrhagies dans les cavités séreuses dans un certain nombre de circonstances. Parfois il s'agit d'un vaisseau volumineux dont la rupture a été suivie d'un énorme écoulement de sang : rupture du cœur remplissant de sang le péricarde, rup-

(1) Vclpcau, Traité de médecine opératoire, 1837. (â) Kiwisch, Die Krankheiten der Gebàrmutter, 1845.

(3) Scanzoni, Die Genèse der fibriniisen oder Blulpolypen des Ulerus^ 1851.

(4) Ch. Robin, Humeurs normales et morbides, (o) Virchow, Pathologie des tumeurs, 1867.

HÉMORRHÀGIES. 171

ture d'un anévrysme dans la plèvre, dans le péritoine. La mort étant pour ainsi dire instantanée dans ces cas, la cavité séreuse est plus ou moins remplie par des caillots abondants, colorés en rouge' foncé, et même en noir. Parfois aussi ce sont des vaisseaux moins volumineux qui se rompent, et le sang s'épanche lentement dans la cavité séreuse. C'est plus particulièrement, chez la femme, dans le cul-de-sac recto-vaginal que de semblables hémorrhagies se rencontrent ; on les a désignées sous Le nom d'hématocèles rétro-utérines (Nélaton) ou péri-utérines (Aran) (1). Dans ces cas, les tissus qui entourent l'épanchement, en raison même de la durée de la maladie, sont teintés en rouge très-foncé dans une épaisseur de 2, 3, i millimètres (Ch. Robin) par la matière colorante .du sang. La plupart du temps, l'hémorrhagie s' étant produite avec une grande lenteur, la fibrine a été reprise par absorption ; il n'y a pas de coagulation du liquide qui se montre coloré en brun foncé avec une teinte chocolat, résultat des modifications des globules rouges. Parfois cependant on rencontre quelques caillots adhérents aux parties voisines ; ces caillots sont pour la plupart décolorés.

Il arrive souvent que dans les cavités séreuses il se produit des hémorrhagies alors que déjà ces cavités renferment dès liquides de sécrétion. Le plus habituellement alors l'hémorrhagie est peu abondante, le sang se mélange avec le liquide primordial et lui imprime des modifications de couleur en rapport avec sa propre quantité. Mais lorsque depuis un certain temps déjà le sang s'est épanché et mêlé au liquide de la séreuse, il présente des modifications qu'il importe de connaître afin de se rendre compte des colorations variables que peuvent offrir les épanchements, partie séreux, partie hémorrhagiques dont il est question. Souvent, en effet, on les voit colorés en rose, d'autres fois en rouge sanguinolent, variétés en rapport avec la quantité de sang qui s'est mélangé à la sérosité. Enfin, si déjà il s'est écoulé un certain temps entre l'hémorrhagie et le moment de l'examen du liquide, on peut retrouver celui-ci avec des colorations chocolat, brun foncé et même noir, qui tiennent aux modifications que présentent les hématies privées de l'oxygène. Les globules rouges, du reste, dans ces cas, peuvent être plus ou moins modifiés dans leur structure. On retrouve dans les épanchements dont il s'agit les formes sphériques, avec production de pointes à leur pourtour (roues de moulin, cha-

(1) Âran, Leç'jns diniqueg tur le* maladies de l'utéruê et de ses annexes^ 1858.

tons de marron d*Inde, étoiles), que je vous ai signalées déjà, et qui, vous le savez, constituent les diverses phases dégénératives par lesquelles passent ces éléments anatomiques pour arriver à leur destruction complète.

Ce que je viens de dire des épanchements de sang dans les cavités séreuses s'applique, messieurs, aux cavités anormalement développées dans l'organisme. Les mêmes phénomènes peuvent se rencontrer dans les hygromas et les kystes divers, notamment les kystes ovariqueSy et le mélahge des liquides de ces productions présente les différents caractères dont je viens de vous parler.

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