QUINZIÈME LEÇON

Gangrène.

Messieurs,

Les processus morbides qui vont maintenant nous occuper sont, pour le plus grand nombre, des conséquences de l'anémie locale plus ou moins complète. C'est ici qu'il convient de placer la gangrène, arrêt définitif de la nutrition et mort des éléments anatomiques, puis les dégénérescences graisseuse, caséeuse, pigmentaire et calcaire, se montrant à la suite de la diminution des actes nutritifs, et enfin l'atrophie se produisant sous l'influence des mêmes causes. Pendant que nous serons sur ce terrain des dégénérescences, nous étudierons également la dégénérescence amyloïde, que l'on observe spécialement à la suite des afiections débilitant profondément l'organisme. .

Sous le nom de gangrène on désigne la mortification des tissus. Cette expression, tirée du grec y/»»*, je consume, yayy/wwa, est celle adoptée par le plus grand nombre des auteurs. Le terme nécrose a cependant un sens plus général et mériterait pour cette raison d'être employé ici. Toutefois, pour respecter l'usage, je conserverai celui de gangrène, réservant au terme nécrose sa signification ordinaire de mortification osseuse. Je dois vous dire pourtant que dans les auteurs modernes ces deux termes, nécrose ou gangrène, sont usités au point de vue général. D'autres expressions ont encore cours dans la science pour désigner le processus morbide en question. Le mot sphacèle s'applique plus spécialement h la mort de tout un membre, et celui de nécrobiose, introduit par Yirchow dans le langage médical, a trait à la mortification de fines parcelles de tissus dont la lésion est diflicile à constater autrement qu'à l'aide du microscope, ou bien encore, pour Jaccôud et autres auteurs, à la mortification des parties soustraites au contact de l'air ; la mortification du cerveau, par exemple, prend le nom de nécrobiose cérébrale. Le langage médical actuel emploie enfin tous ces termes comme sy-

nonymcs d'une manière presque indifférente. La partie frappée de mort prend habituellement le nom d'eschare.

Quelques mots sur les conditions assurant Tintégrilé vitale des éléments anatomiques vont vous faire saisir la division des causes productrices de la gangrène que j'adopterai dans ce cours. 11 est nécessaire, pour que la nutrition, et partant la vie, puisse exister dans les éléments anatomiques, que leur structure soit intacte, que leur composition chimique soit normale, et que, de plus, les matériaux de leur nutrition leur soient apportés par le sang en même temps que seront emportés par ce liquide les déchets de cette même nutrition ; ce sont là les conditions indispensables. Que Tune ou Tautrc d'entre elles ^esse d'exister, et, les échanges nutritifs d'assimilation et de désassimilation s'arrétant, la gangrène sera la conséquence d'un semblable état de choses. D'un autre côté, la nutrition des éléments anatomiques réclame pour son entretien des qualités spéciales de la part du liquide nourricier ; il faut qu'il soit intact dans la composition chimique de son plasma ou de ses globules, que le nombre des éléments anatomiques rouges ou blancs qu'il renferme soit normal, condition assurant la respiration ou nutrition gazeuse des tissus. Lorsqu'il n'en sera pas ainsi, l'activité de la rénovation moléculaire sera bientôt entravée, il y aura' imminence de mortification, si ce n'est encore mortification complète, car, vous le verrez plus loin, les changements dans la qualiié du sang sont incapables à eux seuls de déterminer la gangrène, bien qu'ils en soient l'origine première.

Parmi les causes de la mortification viennent donc se placer en première ligne celles qui brusquement, instantanément, modifient la structure des éléments anatomiques ou des tissus. Ces causes sont d'ordre mécanique, ce sont des contusions, des broiements, des déchiinires, des arrachements violents exercés sur les tissus organiques, triturant, réduisant en bouillie les éléments anatomiques. Les compressions fortes agissent de la même manière. Les gangrènes de ce genre s'observent dans les plaies contuses, surtout les plaies par armes à feu, et parfois à la suite des fractures osseuses dont les fragments ont labouré et dilacéré les tissus voisins. Les plaies par arrachement, par exemple lorsqu'un membre a été pris dans un engrenage, sont dans le même cas; après les accouchements laborieux, la mortification peut s'observer a la vulve, au vagin et même au col utérin, par suite de la compression violente exercée par la tète du fœtuis.

Les agents physiques, chaleur, froid, électricité, ont le plus souvent, lorsqu'ils aboutissent à la gangrène, porté leur action sur la constitution anatomique ou chimique des éléments. La chaleur agissant accidentellement ou dans un but thérapeutique, cautérisation au ter rouge, moxas, cautères à gaz, détruit les tissus en les comburant complètement et gazéifiant toute la matière organique. Cette matière s'évapore en oxygène, hydrogène, azote et carbone s'échappant sous divers états de combinaison. C'est le cas le plus rare; alors il n'y a pas de gangrène à proprement parler. Le plus souvent la combustion est incomplète; il reste après l'action du calorique une partie mortifiée ou carbonisée, véritable eschare, sèche, dure, de couleur jaune ou noire, suivant les tissus frappés, et au sein de laquelle on peut constater la destruction des éléments anatomiques. Le froid, au contraire, porte plus particulièrement son action sur les vaisseaux eux-mêmes. Excitateur de leur contractilité, il amène la diminution de leur calibre, l'ischémie, bientôt suivie de formation de thromboses dans les veines et d'arrêt circulatoh*e. Quant à l'électricité, elle peut agir de deux manières différentes, et la thérapeutique utilise ces deux modes d'action. Lorsqu'à l'aide d'une pile on fait rougir un fil de platine ou un couteau galvanique, et que ces instruments sont mis en contact avec les tissus, c'est par leur chaleur qu'ils les détruisent. Au contraire, si les pôles d'une pile munis d'aiguilles, d'électrodes de divers genres, sont placés sur la peau ou pénètrent dans les chairs, les effets sont différents. En traversant les tissus, le courant décompose les selé chimiques qui s'y trouvent, de telle sorte que les acides se portent au pôle positif, tandis que les bases vont au pôle négatif. L'électricité dans ces cas agit donc chimiquement ; aussi les eschares produites à chacun des pôles ontelles les caractères de celles produites à l'aide des substances chimiques qui leur correspondent. Le contact simple de l'air à la surfaée des tissus peut être, par la dessiccation qu'il détermine, une cause efficace de gangrène. Lorsque l'épiderme est enlevé sur la peau, il se foit au contact de l'air une évaporation des liquides interposés aux éléments anatomiques et même de ceux entrant dans leur constitution intime. Il en résulte l'apparition d'une croûte dure et sèche formée par les tissus privés d'eau et dans lesquels les échanges nutritifs ont été entravés pour cette raison.

Les agents chimiques déterminent la gangrène en altérant la constitution chimique des éléments anatomiques ; ils agissent de différentes manières, suivant leur nature spéciale. Lorsque acciden*

tellement, ou dans un but thérapeutique, des acides forts, Tacide sulfurique, par exemple, sont mis en contact avec les tissus, comme ils sont très-avides d'eau, ils s'emparent d'abord de l'eau qui y est contenue, puis déteiminent la formation de ce liquide aux dépens de l'oxygène et de l'hydrogène des matières animales ; le carbone se trouve ainsi mis à nu, et c'est à ce fait qu'est due la formation de l'eschare noire succédant à l'action de l'acide. En même temps, du reste, que se montre ce phénomène, l'acide amène la coagulation du sang dans les vaisseaux et assure encore par cette voie la mortification du tissu organique. Les chlorures de zinc, de mercure, d'antimoine, paraissent agir de cette même £siçon. Les bases, potasse, soude, ammoniaque, ont une action plus conaplexe dans son mécanisme. Elles s'emparent également de l'eau des tissus; mais, de plus, se combinent aux matières grasses pour former des savons, et aux acides organiques pour donner naissance à des carbonates, des acétates, des lactates et des phosphates alcalins. La gangrène est toujours amenée par une profonde altération chimique des éléments anatomiques. Le chloroforme injecté dans les artères produit, ainsi que l'a montré Kussmaul (1), la gangrène des régions où s'est faite l'injection. On ne sait pas encore de quelles modifications chimiques dépend la mortification dont il s'agit.

Il est certains phénomènes d'ordre chimique, mais de nature encore inconnue, qui ont pour eifet d'amener rapidement la destruction de la matière organisée. Ces actes, désignés sous les noms de fermentation et de putréfaciionj nous échappent encore dans leur essence intime. Comme nous le verrons plus tard, certaine auteurs, et à leur tète Pasteur, les font découler des actions intimes de la vie d'organismes inférieurs, microzoaires ou microphytes, désignés sous le nom collectif de ferments figurés; d'autres veulent qu'ils soient dus à des dédoublements catalytiques déterminés par des matières connues sous le nom de ferments amorphes. Ch. Robin accepte cette dernière manière de voir. Quoi qu'il en soit de ces doctrines, que nous étudierons ultérieurement,, on sait que les substances organiques en voie de putréfaction ou de fermentation, lorsqu'elles sont introduites au sein des tissus vivants, ont pour effet de déterminer une semblable modification autour d'eux, modification qui aboutit à la gangrène par putréfaction C'est à des phénomènes de ce genre qu'il faut rapporter ces gangrènes se montrant à la

(1) Kussmaul, Virdiou/t Àrdi., 1858.

â5î LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

suite des épanchements d'urine ou de matières fécales dans le tissu cellulaire, celles que Ton observe dans le poumon à la suite de la pénétration accidentelle dans les bronches de parcelles alimentaires qui s'y putréfient et amènent un chan^fement analogue dans les tissus voisins. Ces faits s'observent assez fréquemment chez les aliénés nourris artificiellement à l'aide de la sonde oesophagienne. Rentrent également dans ce groupe étiologique ces gangrènes développées à la suite de l'introduction dans les tissus de matières putrides ; les mortifications produites par le virus cadavériquey peutêtre par les virus de la morvBj du charbon^ de la pustule maligney paraissent trouver place ici. De même, lorsque sur une muqueuse, une plaie, les produits sécrétés ou de formation nouvelle, mucosités, pus, viennent à se putréfier pour une cause quelconque telle que l'encombrement des salles d'hôpital, la mauvaise aération, la malpropreté, etc., onpeut voir la gangrène se montrer consécutivement sur les surfaces malades. Des faits de ce genre surviennent assez fréquemment chez les femmes en couches placées dans de mauvaises conditions hygiéniques; on voit alors les sécrétions utérines, lochies, prendre un cachet de putridité, et la gangrène apparaitre sur les surfaces où elles ont séjourné ; les grandes et les petites lèvres, le périnée, la région clitoridienne, le va^in et même l'utérus, peuvent ainsi être atteints par la mortification. Les sécrétions nasales, bronchiques, en voie de putréfaction, produisent le même effet sur leurs muqueuses respectives, et il n'est pas rare de rencontrer des dilatations bronchiques, cavernes bronchectasiq%ieSy frappées de gangrène par ce procédé. C'est encore à une cause analogue qu'il faut rapporter les gangrènes développées à la suite des hémorrhagies, lorsque le foyer sanguin, comme dans le poumon ou les fractures avec plaie, se trouve placé au contact de l'air. Dans ces cas la fermentation putride se développe d'abord dans le sang épanché, puis ultérieurement dans les tissus voisins, dont il amène la mortification. Malgré son revêtement épidermique si épais, la peau elle-même n'échappe pas à la gangrène lorsqu'elle subit le contact prolongé des matières putrides. L'urine, les matières fécales séjournant longtemps sur la surface cutanée, peuvent y déterminer des plaques gangreneuses. Enfin, lorsqu'au sein des tissus, des tumeurs, spécialement des cancers, subissent une fonte putride ou sanieuse, de proche en proche la mortification peut se continuer et envahir des organes voisins. Le cancer utérin, celui du rectum, peuvent ainsi occasionner la fonte putride des organes du petit

bassin, et celai de Tœsophage déterminer la gangrène pulmonaire.

C'est selon toute probabilité dans ce groupe étiologique qu'il convient de faire rentrer la pourriture d'hôpital, si fréquente autrefois en raison de la mauvaise installation et de l'encombrement des salles d'hôpital, et qui, prenant un caractèie contagieux, amenait souvent la mort d'un grand nombre de blessés. Les gangrènes épidémiques des organes génitaux chez les nouvelles accouchées, dont des exemples observés à l'hôpital des Cliniques ont été relatés par M. Vaillard (1), doivent encore trouver place ici. La plupart du temps, ces gangrènes revêtent le caractère contagieux. Viennent également se ranger à celte place ces gangrènes redoutables survenant à la suite des grands traumatismes et qui sont connues sous les noms de gangrène foudroyante^ pyohémie putride (Maisonneuve), crysipèle bronzé (Velpeau), emphysème gangreneux (Chassaignac), œdème aigu purulent (Pirogoff)^ et qui dernièrement ont été l'objet d'une étude du docteur Terrillon (2). Ce sont des gangrènes à marche très-rapide, survenant souvent à la suite des blessures par éclat d'obus et se montrant particulièrement lors de l'ouverture de l'articulation tibio-tarsienne. J'en ai observé un exemple pendant la guerre de 1871. Rapidement la peau prend une couleur livide avec lignes noires correspondant aux veines. Des phlyctènes surviennent, et il se fait un dégagement sous-cutané de gaz si abondants, qu'on peut observer un vrai bouillonnement dans les tissus. Ici encore il est probable que des matières en putréfaction ont pénétré du dehors dans les régions frappées par le traumatisme. Les mauvaises conditions hygiéniques, l'encombrement, les pansements malpropres, favorisent l'apparition- de cette gangrène, qui presque toujours.est mortelle.

Les venins des serpents, au point de vue de leur action sur l'organisme, se conduisent à la manière des ferments solubles; souvent ils déterminent la mortification des tissus qui ont directement subi leur contact. Les gangrènes qui en résultent doivent donc encore trouver place dans ce groupe étiologique.

Ainsi que nous le verrrons plus loin, toutes ces gangrènes, résultant d'actes de fermentation ou de putréfaction, présentent des caractères propres au point de vue de leur évolution et des modifica-

(1) Vaillard, Étude êur une épidémie de gangrène de» organes génitaux che» let noii-

, vellee accouchée», observée à l'hôpital de» Clinique», 1872-1873 (thèse de Paris, i873j. .

(2) Terrillon, Septicémie aiguë à forme gangreneuse (Arch. gén. de méd., 1874).

S5i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

tions anatomiques qu'elles présentent. Aussi* Lancereaux (1), dans un travail récent, en a-t-ii fait une classe spéciale, et il leur réserve exclusivement la dénomination de gangrènes, appelant nécroses toutes les autres formes ne rentrant pas dans cette catégorie.

Pour déterminer la gangrène, les causes biologiques agissent toujours, je crois pouvoir le dire, en modifiant dans les tissus le courant sanguin. Je sais bien que la qualité de ce liquide peut être invoquée pour expliquer certaines gangrènes que Ton voit survenir à la suite du diabète ou des maladies infectieuses, typhus divers, fièvres éruptives, choléra ; mais il est bien évident que dans ces circonstances la modification morbide du sang n'est pas suffisante pour amener la mortification, et qu'il faut un trouble circulatoire intermédiaire. S'il en était autrement, en effet, ce ne serait pas la gangrène, mais bien la mort totale que l'on observerait alors. Les développements qui suivent vous feront saisir, je crois, cette manière d'intei^préter les phénomènes. La nutrition des éléments anatomiques étant réglée par le courant sanguin, qui, lui-même, est sous la dépendance de l'intégrité du fonctionnement du cœur, des artères, des capillaires et des veines, voyons quel rôle incombe à chacun de ces organes vasculaires dans la production de la gangrène. Les causes productrices de l'anémie locale complète vont forcément reparaître sous nos yeux.

Déjà, dans nos précédentes leçons, nous avons établi que la diminution de l'activité du coeur n'était jamais poussée assez loin pour amener par elle-même l'arrêt de la circulation. A priori donc, on peut dire que les troubles fonctionnels qui frappent cet organe ne jouent pas un rôle capital dans la production de la gangrène. Cependant, il est facile de le comprendre, lorsque, pour une cause quelconque, obstacles anatomiques aux orifices, altération graisseuse de la musculature, le cœur perd de sa force contractile, la tension baisse dans les artères et les capillaires, et conséquemment les plus légers obstacles à la circulation dans les capillaires deviennent efficaces pour arrêter le courant sanguin. Or, c'est plus particulièrement dans les affections ayant déterminé des lésions des valvules et des orifices cardiaques, pendant les maladies infectieuses, telles que les typhus, le choléra,les fièvres éruptives, variole, rougeole, scarlatine, à la suite de la cachexie de la misère et de la phthisie pulmonaire, que l'on voit des gangrènes survenir. Celle&H^i se montrent dans certaines

(\) Lancercaux, Nécroteê -et gangrène$ {Ga%etie médicaUf 1872).

régions bien déterminées habituellement, là où le poids du corps comprimant les vaisseaux capillaires crée un obstacle circulatoire, au sacrum, aux trochanters, parfois aux talons, gangrène par décubitus, ou bien dans les parties les plus éloignées du cœur, aux membres inférieurs, par exemple. Souvent, on peut encore l'admettre, l'état dit inopexie du sang peut favoriser la formation d'embolies capillaires dans ces cas, et même l'augmentation et la plus grande viscosité des globules blancs peuvent être invoquées ici. Cependant la diminution de l'activité cardiaque, résultat de la dégénérescence graisseuse de l'organe, a son importance en ce sens qu'elle diminue les chances de l'établissement d'une circulation collatérale. Il est probable que dans le diabète le moteur central joue un certain rôle également. Il est, de plus, à remarquer que, dans les maladies signalées, les irritationslesplus légères, les inflammations très-limitées, consécutives à des traumatismes ou à d'autres causes, sont presque toujours suivies de mortification, et c'est encore, suivant moi, dans ces cas, à la diminution de l'énergie cardiaque qu'il faut attribuer ce résultat. En réalité donc, le cœur, dans la production de la gangrène, possède une action déterminante venant s'adjoindre aux autres causes, eflacement «de la cavité des capillaires par compression, oblitération embolique par inopexie, globules blancs ou autres détritus en circulation dans les vaisseaux, pour amener la mortification.

Les gangrènes dépendant des artères sont le résultat des causes amenant Toblitération de ces vaisseaux et supprimant l'arrivée du sang dans le territoire vasculaire qu'elles desservent. Les compressions sur les Qrtères, les ligatures, les oblitérations thrombosiques consécutives à l'endartérite et à l'athérome artériel, les embolies venues du cœur gauche ou des gros vaisseaux, sont les causes habituelles de gangrène. Mais, ainsi que je l'ai déjà répété bien des fois, il faut, pour que la mortification survienne, que la circulation colla-, térale ne puisse s'établir, et vous savez qu'elle s'établit facilement dans le système artériel. Sans contredit, les causes les plus fréquentes de gangrènes de ce genre sont la thrombose et l'embolie. Ce sont elles qui se remarquent souvent chez les vieillards, produisant la gangrène dite sénile. Elles résultent de la dégénérescence athéromateuse des artères oblitérées elles-mêmes, gangrènes thrombosiques, ou de l'arrivée d'un embole détaché le plus habituellement de plaques a^éromateuses de l'aorte ou de coagulums fibrineux du cœur gauche, gangrènes emboliques. Quelquefois ces gangrènes emboliques se montrent dans le courant des maladies infectieuses,

!f56 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

choléra, typhus, rougeole. Les emboles alors sont généralement des caillots formés dans le cœur gauche. La compression portant sur de petites aitères est souvent cause de gangrène dans le territoire vasculaire qu'elles doivent desservir. Lorsque entre Tos et le périoste, à la suite d'une inflammation de cette membrane, il s'est formé du pus, ou bien encore lorsque dans le périoste des produits inflammatoires se sont abondamment déposés, il peut arriver que les artérioles nutritives de l'os soient suffisamment comprimées pour refuser le passage du sang, et la nécrose est la conséquence d'un semblable état de choses. Les nécroses dues à l'absorption du phosphore et qui débutent par une ostéo-périostlte du maxillaire reconnaissent probablement ce mode de production. De même, du côté de la peau, les furoncles, les abcès, les tumeurs développées dans le tissu cellulaire sous-cutané peuvent, par la compression qu'ils exercent sur les artères, amener la mortification de cette membrane; à chaque instant les chirurgiens observent des cas de ce genre. L'oblitération artérielle, en dernier lieu, peut être le résultat de la contraction permanente des muscles vasculaires, et des gangrènes peuvent survenir de la sorte. J'y reviendrai dans un instant.

La gangrène a son point de départ dans les capillaires lorsque, pour une cause quelconque, ces vaisseaux ne reçoivent plus de sang d'une manière persistante. Des faits semblables se remarquent à la suite de l'application de bandages de fractures trop serrés, dans les cas de pression exagérée et de longue durée sur une région (décubitus), dans l'invagination intestinale, la portion invaginée étant fortement comprimée. On les observe également lorsque dans Tinflammation les vaisseaux capillaires restent trop longtemps imperméables au sang, ou quand des exsudais coagulables se sont épan chés autour d'eux et les efiacent par compression, comme le fait se remarque dans certains phlegmons, dans les anthrax et certaines formes de diphthérite. Les inflammations chroniques qui amènent parfois la formation, autour des vaisseaux capillaires, d'une grande quantité de tissu conjonctif les comprimant, peuvent aussi donner lieu à des gangrènes de ce genre. La pneumonie chronique, cirrhose du poumon, s'accompagne assez fréquemment de noyaux gangreneux du poumon cirrhose. Les embolies capillaires et les infarctus qui en sont la conséquence sont, en dernier lieu, des causes tréseflicaces de mortiOcation dans les organes où elles se sont produites. Ces faits, après ce que je vous ai dit de ces embolies*, n'ont besoin, je pense, d'aucun commentaire.

Contrairement aux ai*tères et aux capillaires, les veines, dans la production de la gangrène, agissent en empêchant le départ du sang chargé des détritus de la nutrition. Il y a donc, dans cette sorte de mortification, un véritable empoisonnement préalable des éléments anatomiques par ces détritus. Toutefois les gangrènes d'origine veineuse se montrent beaucoup moins fréquemment que celles dont il a été question jusqu'ici. Le sang continuant d'affluer, ce n'est que dans les cas où la circulation veineuse est complètement impossible qu'on observe la mortification ; et vous savez que les anastomoses veineuses sont très-multipliées et que la circulation collatérale s'établit avec une grande facilité dans ce système vasculaire. C'est précisément en raison de ces faits que la thrombose des gros troncs veineux, tels que la veine cave, la veine fémorale, ou les thromboses limitées à quelques veines d'une région, ne donnent jamais lieu à la gangrène. Mais quand, dans les maladies marastiques, par exemple, toutes les petites veines d'une région, le plus souvent dans le membre inférieur, ont été envahies par la thrombose , lorsqu'un bandage trop serré a annulé toutes les veines d'un membre , on peut voir alors la gangrène apparaître. Les mortifications survenant par le fait des veines s'observent surtout dans les étranglements. Qu'une portion d'intestin s'étrangle dans un orifice naturel, qu'une torsion intestinale se produise dans le ventre, et la pression exagérée qui en résultera empêchera complètement le retour du sang. La gangrène dès lors surviendra bientôt si l'obstacle n'est pas promptement levé. Les faits de ce genre s'observent encore dans le paraphimosis avec étranglement considérable, dans certains prolapsus du rectum, de tumeurs hémorrhoîdales et de polypes utérins, les sphincters faisant office de lien constricteur et produisant l'étranglement.

J'arrive, messieurs, à une cause de gangrène que je considère enec»re comme résultant dé désordres dans la circulation, ainsi que vous le verrez, mais que certains auteurs rapportent à une influence spéciale du système nerveux. Les gangrènes de ce genre s'observent généralement à la suite des aflections de la moelle épinière et du cerveau, et elles ont été, en même temps que d'autres lésions périphériques de même origine, l'objet de remarquables études faites par Charcot (1). A cette série appartiennent également ces gangrènes, symétriques souvent, décrites par Raynaud (2), et qui parais-

(1) Charcot, Journal de physiologie, 1859; AfdUves de phy$iologie, 1868; Mouvement médical, 1873.

(2) Raynaud, thèse de Paris, 1803.

sent consécutives à des troubles de Tinnervation. Les lésions de la moelle dans lesquelles on les observe sont celles où se produit une compression de ce centre nerveux, quelle que soit du reste la cause qui exerce cette compression, tumeurs du canal racbidien ou des méninges, sclérose de la moelle, etc. C'est toujours à la suite d'une excitation prolongée sur les éléments médullaires qu'on les voit se manifester. Elles siègent au sacrum, aux trochantcrs, aux talons et dans d'autres régions où une excitation mécanique s'exerce àla surface cutanée. Ces gangrènes d'influence nerveuse, de même que celles décrites par Raynaud, s'expliquent parfaitement par la contraction permanente des muscles vasculaires, sorte de tétanisalion résultant de l'excitation des v^so-moteurs constricteurs parcourant, comme vous le savez, l'axe médullaire dans toute sa longueur. Cette interprétation parait basée sur des faits, puisque Raynaud (1) vient de décrire, sous le nom d'asphyxie locale des extrémités, une ischémie spéciale se montrant dans les membres sous l'influence des excitations médullaires et dans laquelle l'examen ophthalmoscopique a démontré d'une manière certaine la diminution de calibre de l'artère centrale de la rétine et la production d'étranglements partiels le long de ce vaisseau. Certains auteurs toutefois n'admettent pas qu'il s'agisse ici de désordres simples survenus dans l'innervation vasomotrice, et croient que les gangrènes en question, comme les différentes lésions, inflammatoires ou non, qui les accompagnent, sont le résultat de la paralysie ou de la surexcitation de nerfs spéciaux ayant sous leur dépendance exclusive les phénomènes intimes de la nutrition et auxquels, avec Samuel (3), ils donnent le nom de nerfs trophiques. Nous verrons plus tard ce qu'il faut penser de cette sorte de nerfs, qui, je dois vous le dire, n'a pas encore reçu de démonstration anatomique et physiologique sérieuse. Quoi qu'il en soit, il est certain que le système nerveux, et toujours par l'intermédiaire des vaisseaux, à mon sens du moins, peut amener la production de la gangrène ; ce fait d'ailleurs ne doit pas nous surprendre, puisque nous savons que l'anémie locale peut être le résultat d'actions nerveuses. Mais qu'il soit bien entendu que les sections des nerfs ou celles de la moelle, lorsqu'elles sont totales, n'amènent pas ce résultat ; les expériences d'Hebréard et Volfl*, qui sectionnaient tous les

{X) Raynaud, NouveUei recherchée iur la nature et le traitement de t*a$phyxie locale de» ejcirémiU» (Areh» gèn, de méd., 1874). (i) Samuel, Die trophitehen Nerven, 1860.

nerfs d*un membre sans déterminer de mortification, celles de Brown-Séquard coupant la moelle et ne constatant pas de gangrène,, sont démonstratives à cet égard.

11 me paraît convenable de ranger dans cette classe étiologique les gangrènes que Ton observe d'une manière si fréquente à la suite de l'usage répété du seigle ergoté; gangrènes qui, dans certains pays tels que la Sologne, la Picardie, l'Artois, se montrent épidémiquement. Certains auteurs, notamment Jaccoud (1), pensent qu'il s'agit ici d'une altération du sang; mais, outre que cette altération n'est pas démontrée, il n'est pas besoin de recourir à elle pour intei-préter les phénomènes gangreneux. On sait, en effet, que l'ergot de seigle porte son action sur les fibres musculaires lisses d'une manière toute spéciale et qu'il en excite la contractilité. C'est pour cette raison qu'il est mis en usage pour amener les contractions de l'utérus et celles des vaisseaux dans les hémorrhagies. Dès lors on conçoit que son absorption trop considérable puisse être suivie de tétanisation des muscles vasculaires déterminant des anémies locales et des gangrènes lorsqu'elles persistent trop longtemps. Les expériences de Holmes (2) ont du reste donné raison à cette manière de voir, puisqu'elles ont établi l'existence de contractions artérielles après l'usage de l'ergot, telles, que le calibre vasculaire est presque complètement oblitéré. Cette opinion est acceptée par Raynaud (3).

Telles sont, messieurs, les causes productrices de la gangrène ; vous le voyez, je ne vous ai pas parlé ici de gangrène spontanée, et ce, pour la bonne raison qu'il n'existe pas de gangrène de ce genre. Les anciens auteurs qui les acceptaient considéraient c^mme gangrènes spontanées celles dont la cause ne leur apparaissait pas d'emblée. C'était surtout dans les maladies infectieuses ou le diabète qu'on les voyait survenir. Or, je vous l'ai fait voir, ces gangrènes résultent presque toujours d'oblitérations thrombosiques ou emboliques, consécutives à la diminution de l'activité du cœur, à l'état dit inopexie du sang, à l'augmentation du nombre des globules blancs, etc. Quant à la gangrène sénile, dont on faisait également une espèce particulière, elle ne mérite pas cette distinction. Elle résulte, en effet, toujours, pour ainsi dire, de l'embolie provenant de concrétions artérielles ou* de parcelles d'athérome des gros vais-

(1) Jaccoud, Traité de pathologie interne, 1869.

(2) Holmes Coo4e, A syttem ofsurgery edited by Holmes, 1870.

(3) Raynaud, art. GAMftAiiB du J)ki. ée méd. et de ehir, ftat.^ 1872.

iSO LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

seaux, ou bien elle provient de thromboses artérielles déterminées par faltération, dite sénile, des artères. Enfin, les gangrènes qui surviennent chez les sujets soumis depuis longtemps à toutes les privations de la misère, celles qui se montrent chez les petits enfants mal nourris ou alimentés d'une manière vicieuse pour leur âge, doivent rentrer dans cette catégorie de gangrènes déterminées par TalTaiblissèment des contractions du cœur (gangrènes marastiques), joint à l'augmentation du nombre et de la viscosité des leucocytes susceptibles de faire embolie.

Il importe de vous faire remarquer ici, en terminant cette histoire des causes de la gangrène, que, dans un grand nombre de cas, des causes multiples se réunissent pour amener la mortification. S'agitil des maladies infectieuses ou du diabète, cette multiplicité de causes se remarque d'emblée. La lésion primitive du liquide sanguin, Taffaiblissement des contractions cardiaques, les pressions sur les petits vaisseaux, les embolies capillaires, les inflammations, entrent en ligne pour aboutir au processus gangreneux. L'analyse médicale sépare bien ces diverses causes, mais dans la production des accidents, elles agissent en réalité concurremment.

Abordons maintenant Yanatomie pathologique du processus gangreneux. Autrefois on admettait deux formes analomiques de gangrène, la gangrène sèche et la gangrène humide, dénominations qui figurent assez bien les formes du processus morbide auxquelles elles se rapportent ; mais, depuis les travaux modernes desanatomopathologistes, il convient d'élargir ce cadre et de décrire cinq espèces de mortifications.

Le dessèchement simple se produit quand les éléments anatomiques frappés de mort se conservent pour ainsi dire intacts, i cela près qu'ils perdent leur eau de constitution et que les liquides qui leur sont interposés disparaissent de même. Cette sorte de mortification s'observe dans les os qui conservent leur forme, leur aspect, et dont les ostéoplastes restent pai'faitement intacts. On la rencontre également sur les fœtus extra-utérins, et quelquefois dans la grossesse gémellaire, lorsqu'un fœtus a été frappé de mort. Quelquefois les parties mortifiées ainsi subissent une infiltration calcaire, comme le fait se remarque dans les noyaux tuberculeux ayant subi la dégénérescence graisseuse, puis la caséification. Lorsqu'il s'agit de fœtus extra-utérin ou gémellaire, il n'est alors pas i*are de les rencontrer recouverts d'une enveloppe calcaire pkis ou moins complète. Comme je vous le disais,

CANfiRENK. 361

danâ cette sorte de mortidcation les éléments restent intacts et où retrouve alors les fibres musculaires, les vaisseaux et même le tissu ' conjonctif sans autre altération que la perte de leur eau.

La momifUalion, seconde espèce de gangrène, celle connue autrefois sous la dénomination de gangrène sèche, se produit surtout à la suite d'obstacles à l'abord du sang artériel, lorsque aucune circulation collatérale ne peut s'établir. Généralement alors il s'Elit des extrémités inférieures (gangrène sénile) ou des r('>^ons du décubitus; la partie mortifiée consene sa forme primitive; elle apparaît rude, sèche, ratatinée, dure au toucher (fig. 34). Sa couleur est le plus souvent d'un noir foncé, et cette couleur parait tenir à la destruction des

FiG. 34. — Gangrène )ècho (momiflcalkin) <BeniKU).

globules rouges ei à la pénétration des tissus par des granulations d'hématosine. En effet, dès que l'arrêt de la circulation s'est établi, les globules rouges se détruisent au sein des capillaires, qui subissent une dégénérescence rapide, puis se rompent bientôt, laissant échapper le liquide qu'ils renferment. Au miUeu des tissus imprégnés d'hématosine en dissolution se déposent des granulations pigmenlaires, infiltrant même les éléments anatomiques. Ces formations, auxquelles Valentin et Demme(l) ont donné le nom de corpuscules gangreneux, sont de volume divers; généralement elles varient de 0"", 003 à 0",007 (fig. 35). Leur résistance considérable aux réactifs qu'emploie l'histologie leur donne une caractéristique spéciale. Les éléments anatomioues présentent, Fig. 35. — Picmeots diven de gangreoc i. ■ j- ■ I» j (Benncll.)

comme la mdique Haynaud, une

coloration rose qui, pour cet auteur, parait être le résultat de modifications chimiques intimes. Du reste, à part celle coloration et l'imprêgnalion pigmentaire précédemment indiquée, les élémcnls ne semblent que peu altérés dans leur structure; les vésicules adipeuses

(I) Dennw, Veber 4ie YamétnMgtn der GeuiAe ibinh Br<md., 1807.

cependant perdent souvent leur graisse, et les fibres musculaires leur striation, en prenant une tendance à la dissociation en disques de Bowmann.

Les analyses chimiques de la gangrène sèche sont dues à Raynaud. Elles ont démontré une diminution considérable de la quantité d'eau, une augmentation de la graisse et du carbone. Cette augmention de la quantité de carbone est facile à interpréter, lorsqu'il s'agit de gangrènes dues à l'action du calorique, comme dans les brûlures profondes; l'hydrogène des tissus s'est en effet, dans ce cas, combiné avec l'oxygène sous l'influence de la haute température, et le carbone, dégagé des combinaisons protéiques, a été mis à nu. On la conçoit encore dans les mortifications produites par le contact d'un acide puissant. Pour subvenir à l'avidité de l'acide pour l'eau, la combinaison de l'hydrogène et de l'oxygène se réalise encore, et, de même, le carbone apparaît. Mais, quand il ^agit de gangrènes consécutives à la suppression de la circulation artérielle, il est plus diflicilede s'en rendre compte. Cependant, si l'on songe que la cessation de l'arrivée du sang rouge entraine la diminution de l'oxygène, et que, de plus, pendant un certain temps, les oxydations interstitielles continuent i se faire à Faide du sang veineux, on peut comprendre que la quantité d'oxygène ainsi utilisée soit suffisante pour oxyder l'hydrogène et l'azote des combinaisons protéiques, mais insuffisante pour former de l'acide carbonique, dont le radical, carbone, s'accumule alors au sein des tissus et contribue à leur donner, de concert avec les pigments dérivés du sang, la coloration noire caractéristique. En même temps, du reste, que se produisent tous ces phénomènes, la dessiccation de la partie mortifiée se fait par l'évaporation à la surface de la petite quantité de liquide laissée dans Tintimité des tissus par la circulation veineuse. Cette dessiccation empêche la putréfaction.

Il est une forme de gangrène qui parait spéciale à certaines inflammations, notamment aux inOamniations du tissu lamineux ; c'est celle qu'on observe dans l'anthrax, les abcès, les phlegmons diffus. Dans ces cas, la partie mortifiée se présente avec une coloration jaune, elle est plus ou moins résistante, souvent très-molle. Bien décrite par Ch. Robin (1), cette mortification inflammatoire doit ses caractères à la formation, au sein des tissus frappés, d'un grand nombre de granulations jaunes, irrégulières, en parlie de nature graisseuse, et en partie de nature probablement proléique. C'est pendant la des-

(1) Ch. Robin, art. Lamireux du Dici. encyd. de» se méd.

truction granuleuse des fibres lamineuses qu'elles se produisent, et c'est à elles qu'est due la coloration jaune qui se remarque alors. ' Ces détritus granuleux sont mélangés aux fibres élastiques et à des leucocytes et constituent alors les bourbillons des furoncles, des anthrax et des phlegmons.

Le ramMissement simple^ forme de gangrène admise par Wagner et décrite encore par certains auteurs sous le nom de nécrobiosey se montre plus spécialement dans les régions profondément situées, à l'abri du contact de l'air, le cerveau, les ganglions lymphatiques, le foie, la rate. Conséquence d'une oblitération vasculaire, le plus souvent il a été précédé d'un infarctus hémorrhagique. Il consiste, en dernière analyse, en une mortification débutant par la dégénérescence graisseuse et aboutissant à la dégénérescence caséeuse. En réalité c'est bien une véritable gangrène, puisque la partie qui en est le siège est frappée de mort; mais la marche en est lente, pour cette raison que pendant un certain temps les parties atteintes ont pu se nourrir relativement par imbibition des liquides empruntés aux éléments anatomiques voisins,- et l'absence du contact de l'air empêche le développement de la putréfaction. Nous reviendrons du reste sur cette lésion anatomique en étudiant les dégénérescences graisseuse et caséeuse.

En dernier lieu, lorsque la gangrène se développe rapidement dans les organes internes que leur position profonde maintient dans un degré d'humidité constante, dans des régions superficielles, quand le départ des liquides est empêché par des oblitérations veineuses, ou bien encore lorsque Tépiderme peut s'opposer à Tévaporation de l'eau, on voit survenir la gangrène humidey véritable putréfaction des tissus organiques. Aussitôt la cessation de la vie, le sang stagnant dans les vaisseaux se décompose, les globules se détruisent, et leur matière colorante, mélangée au plasma, franchit les parois vasculaires et se répand au milieu des éléments anatomiques.

Ce sont les parois vasculaires qui en scfnt tout d'abord imbibées ; aussi les vaisseaux dans les parties périphériques apparaissent-ils comme des lignes noirâtres à la surface de la peau. Bientôt, dans ces mêmes régions, les liquides arrivent jusque sous l'épiderme, qu'ils détachent, donnant ainsi naissance à des phlyctènes remplies d'une sérosité brune d'odeur putride. En même temps que se produisent ces effets, les tissus profonds se détruisent, et il en résulte une sorte de bouillie au milieu de laquelle on trouve des masses filamenteuses plus ou moins volumineuses, résidus des parties fibreuses

su LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

de la région mortifiée. Des gaz, même dès le début, peuvent se for- ' mer au sein du foyer, et souvent ils viennent accuser leur présence par des crépitations perceptibles à la main et même un véritable bouillonnement. La région apparaît aloi's avec une coloration noire plus ou moins foncée (fig. 36).

Lorsqu'on recherche les modifications gangreneuses des diflërenis

Fig. 36. — Ganprène humide (Bennett).

éléments anatomiques, on trouve les cellules en voie de fonte granuleuse, plus ou moins dissociées, plus ou moins fragmentées. Les fibres musculaires, colorées la plupart du temps en rouge sombre, perdent leur striation, se décomposent parfois en disques de Bowmann, mais dans la nïajorité des cas apparaissent avec une consistance gélatineuse, parsemées de fines granulations , infiltrées de graisse et de corpuscules de pigment. Plus tard, elles se tiquéOent et se résolvent en un détritus granuleux s'échappant du sarcolemme, qui disparaît à SQn tour. Les nerfs se conservent intacts assez longtemps; cependant on peuty rencou- "'i'hrSS^^nZ '■■='■ 1" ™»Hi.Uoa de la myéline gréneux. — iHaicics.— !.Ncrb. et ultérieurement un gonQementde tout le tronc nerveux avec disparition dii cylindre-axe dans les tubes élémentaires (fig. â7). Les fibres lamineuses s'altèrent rapidement; elles se gonQent, s'imprègnent de la matière colorante en suspension dans les liquides, puis deviennent granuleuses et se fondent en détritus. Quant aux libres élastiques, elles se montrent presque toujours intactes au sein des pallies mortifiées.

Les vésicules adipeuses sont rapidemeat altérées dans cette mortiHcatioa. Elles abandonnent la plus grande partie de leur graisse, qui se mêle au liquide, et donne à cette sanie gangreneuse l'aspect d'une véritable émulsion. Dans un certain nombre d'entre elles cependant, il n'est pas rare de rencontrer des cristaux de margarine.

En même temps que se montrent ces altérations dans les éléments anatomiques de la partie gangrenée, on voitse former abondamment des granulations de pigment, variables dans leur nature. Les unes

Fie. 38. — Détrilai ^ngréneux. — a, phoiphal« imnianiacD-inagnësien. — ] b, b, b, carbonile de chaux. — c, c, urale d'ammoniaque. — d, d, iléarine. — t, e, cholettérine. — /■,/■,/■, t(Tpu»cule> gaogréneux. — ffifftS. bactéries do diterse» rorrnei,

sont les corpuscules gangreneux de Demme, que je vous ai déjà signalés; les autres, de couleur rouille, paraissent formés d'hématosine presque non altérée. Elles sont un peu plus volumineuses que les premières et ont une surface granuleuse. D'autres enfm, formées par du sullUre de fer, se montrent très-fînes et très-abondantes.

Le processus gangreneux dont je vous parle s'accomp^ne en outre des phénomènes chimiques propres à la putréfaction. Des gaz se produisent, et, lorsqu'ils sont très-abondants, donnentàlagangrène l'aspect emphysémateux : ce sont l'acide sulfhydrique, l'acide carbonique, l'azote, le sulfhydrate d'ammoniaque, t'ammoniaqu,e, l'hydrogène phosphore, les acides butyrique et valérianique ; et c'est à eux qu'est dû le développement de l'odeur gangreneuse. Des substances cristallines se montrent également (fig. SQ) : le phosphate ammoniaco-magnésieo, le sulfate et le carbonate de chaux, des urates et des butyrates d'ammoniaque, de la stéarine, de la margarine, de la palmitine et de la cholcstérine ; enfin, lorsqu'il s'agit des gangrènes du poumon, du foie, de la rate ou du pancréas, on trouve des cris-

taux de leucine et de tyrosine. En dernière analyse, au milieu de tous ces détritus on rencontre abondamment les organismes infé-

Fic. 39. — Déiritui gangreneux da poumon. — a, cholcslériue. — b, leucine. — cstéariae. — d,é^,d, corputculeigangréncui. — e,e/,e, baeliries.

rieurs, microzoaires ou microphytes de la putréfaction, considérés par Pasteur (1) comme les véritables agents de cette transformation ultime des matières oi^aniques. Ce sont plus particulièrement des bactéries et des vibrions, monas crepusculum, bacteritttn lermo, imcterium calenula, auxquels se trouvent mélangés parfois des spores de cryptogames {aspergillus, oïdium).

Les recherches de Raynaud sur les modifications chimiques se produisant dans la gangrène humide ont montré qu'il y a accumulation d'une plus forte proportion d'eau que dans les tissus sains, que la graisse augmente considérablement et que la proportion de carbone diminue. Ces faits paraissent dus à la combustion réelle se produisant pendant la putréfaction, combustion déjà démontrée par Robin et Verdcil. Sous son influence, en effet, il se forme de l'eau par combinaison de l'oxygène et de l'hydrogène, les corps albuminoïdcs se transforment en grande partie en corps gras ; la possibilité de cette transformation a été établie par Wurtz dans des expériences sur ta putréfaction de la fibrine, et enfin une partie du carbone a été transformée en acide carbonique.

Lorsque, dans une région mortifiée, ces phénomènes ■ de décomposition ultime se sont manifestés, on trouve les parties réduites en lambeaux plus ou moins déchiquetés et baignés d'un liquide sa-

(1) PHlear, Bedterdtet nr la piUréfaelion {Complet rtadtt et VAeai. de* teîaiee*, ■863).

nieux noirâtre. L'odeur en est repoussante et caractéristique. Certaines parties sont encore adhérentes aux tissus sains et en voie de se ramollir; d'autres se détachent, d'autres encore sont parfois desséchées. Il est rare que la mortification soit arrivée dans toute la région à un môme degré, parce qu'elle se fait en général d'une manière lente et progressive, telle partie se nourrissant encore pendant que les voisines sont déjà frappées de mort.

La région gangrenée peut être en outre parfaitement limitée ; on lui donne alors le nom de gangrène circonscrite^ tandis que d'autres fois elle s'étend au loin, sans limite bien tranchée, entre le mort et le vif, c'est la gangrène diffuse. Enfin, vous devez savoir que la gangrène sèche et la gangrène humide peuvent exister ensemble dans une même région. Il n'est pas rare, en effet, d'observer dans la gangrène des vieillards la forme sèche à la surface de la partie mortifiée, tandis que dans la profondeur existe un vaste foyer de gangrène humide; de même, dans l'embolie, la forme humide se rencontre parfois dans les parties supérieures du membre, et l'on trouve les orteils et même le pied entier complètement momifiés.

t«8 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.