SEIZIÈME LEÇON

Gangrène (suite).

Messieurs,

Pour étudier, les symptômes de la gangrène, je vais d'abord vous exposer ceux qui sont communs à toutes les formes de mortification, quelles que soient, du reste, les causes qui les aient amenées; puis je passerai en revue certaines formes cliniques assez bien déterminées, en vous exposant leur marche spéciale et leurs caractères particuliers.

Généralement lorsqu'une région quelconque accessible à l'observation est menacée de la gangrène, on y remarque des modifications circulatoires révélant l'anémie locale. La partie malade est d'abord pâle, puis bientôt elle prend une teinte légèrement cyanique et livide due à la stase du sang noir dans les capillaires. Des taches rouge sombre, disparaissant dans les premiers temps sous la pression du doigt et persistant ensuite, se montrent çà^et là ; quelquefois ce sont des taches grisâtres, à bords irréguliers, que l'on observe. Dès l'apparition de ces phénomènes on peut constater par places la chute de Tépiderme et la formation de phlyclènes plus ou moins volumineuses. En même temps, les veines s'accusent à la surface en traînées d'un rouge sombre. La coloratiop de la partie frappée se fonce cependant de plus en plus, et l'on voit survenir les teintes gris verdàlre, rouge brun, noir clair et noir foncé, résultant des ruptures des capillaires et des modifications de la matière colorante du sang que je vous ai décrites. L'eschare est alors formée, et son évolution variera suivant que la mortification prendra le type de gangrène sèche ou celui de gangrène humide.

Pendant que s'accomplissent ces changements anatomiques, on obsei"ve des troubles dans les propriétés ordinaires des tissus. La chaleur propre diminue dans la région, elle tend de plus en plus a s'abaisser, effet dû à la cessation de l'arrivée du sang, ainsi qu*à la suspension des actes nutritifs. De plus, si dans quelques cas on ne

voit pas survenir de douleur, le plus souvent elle existe, et trèsintense. Tantôt c'est une sensation de brûlure, tantôt un sentiment de broiement, parfois des élancements intolérables arrachant- des cris aux malades. Là ne se bornent pas encore les troubles de la sensibilité. Aux fourmillements et à la démangeaison qui surviennent dès le début succède bientôt une insensibilité de plus en plus complète de la région. Cette insensibilité est telle parfois, qu'on peut exercer des pincements sur les tissus, y faire des piqûres et des incisions sans que le sujet en ait conscience. II y a quelque chose de contradictoire entre les douleurs signalées plus haut et cette perte de la sensibilité au contact. Je vous l'ai dit, les tubes nerveux résistent assez longtemps à la destruction, mais il semblerait que leurs extrémités périphériques se détruisent rapidement, et c'est à cette destruction que l'on pourrait rapporter, je crois, la perte de la sensibilité tactile. On sait, d'après ce qui se passe dans les expériences physiologiques, que les excitations des troncs nerveux sensitifs déterminent de la douleur. Quoi qu'il en soit, ces troubles de la sensibilité sont très-importants à connaître; ils sont pour ainsi dire caractéristiques de la gangrène, etVest avec raison que Raynaud a insisté sur la valeur de leur coexistence. Les douleurs persistent jusqu'à la mortification complète; elles disparaissent lorsque les éléments nerveux ont été détruits à leur tour.

La motilité se perd, comme la sensibilité, dans les régions frappées de mort. Cependant ici il importe de vous prémunir contre certaines causes d'erreur. La paralysie ne porte en réalité que sur les muscles atteints par la mortification, et, lorsque certaines régions peuvent être mises en mouvement par plusieurs groupes de muscles, il peut arriver que des mouvements s'y manifestent encore alors même qu'elles sont mortifiées. Supposez, en effet, une gangrène ayant envahi la main jusqu'à l'articulation radio-carpiènne ; les mouvements des doigts déterminés par les muscles des éminences thénar et hypothénar, ceux qui assurent l'opposition du pouce, auront disparu; mais il n'en sera pas de même, au moins pendant un certain temps, des mouvements de flexion et d'extension des doigts, placés, comme vous le savez, sous la dépendance des muscles de l'avant-bras, restés intacts. Cependant, et le fait est facile à comprendre, lorsque les progrès de la gaingrène auront immobilisé les articulations, ces derniers mouvements disparaîtront eux-mêmes d'une manière définitive.

Dans les régions frappées de mort, l'arrêt de la circulation en-

traîne toujours la cessation des pulsations artérielles, que l'oblitération de CCS vaisseaux soit primitive, comme dans les cas d* embolie ou de thrombose artérielle, ou qu'elle survienne de proche en proche des capillaires vers les troncs. Sur le trajet des artères, on peut même constater parfois l'existence d'un cordon dur correspondant au vaisseau obturé. Quand il s'agit d'une embolie ou même d'une thrombose rapidement produite, il n'est pas rare, comme l'a montré Broca (1), de voir la température des parties situées audessus de la mortification s'élever de deux à trois degrés. Cette élévation de température est facile à interpréter. D'une part, en effet, la colonne sanguine, venant heurter, à chacune des contractions du cœur, contre les bouchons vasculaires, éprouve un arrêt instantané, et, conformément à la grande loi de l'équivalence des forces physiques, le mouvement se transforme en chaleur; d'autre part, la dilatation des artères collatérales amène dans les vaisseaux restés libres l'afilux d'une plus grande quantité de sang, circonstance qui entraine l'apport de calorique et même le développement sur place d'une plus grande quantité de chaleur qu'à l'état normal. Les expériences de Cl. Bernard sur la section du grand sympathique au cou vous rendent parfaitement compte de ces phénomènes.

Comme je vous le disais, arrivée à cette période de son développement, la gangrène se comporte de différentes manières suivant la forme sèche ou humide qu'elle doit revêtir. Quand il s'agit d'une gangrène sèche, se montrant spécialement à la suite de l'oblitération thrombosique ou embolique des artères, dans les cas de mortification par les caustiques très-avides d'eau, dans l'empoisonnement par le seigle ergoté, et dans les gangrènes des maladies marastiques dans lesquelles les veines sont restées perméables pendant un certain temps, on voit la partie mortifiée devenue noire se ratatiner et se dessécher de plus en plus. Souvent la partie frappée l'est tout d'un coup, et la gangrène se limite instantanément; d'autres fois, on voit la mortification envahir un segment de membre, un orteil, par exemple, puis se propager lentement à un second, à un troisième, au pied tout entier, et l'envahissement se fait en présentant les phases évolutives que je vous ai signalées au début de cette leçon. Arrivée à cet état, la partie gangrenée, dure, sèche, diminuée notablement de volume, mais présentant encore la forme primitive,

(i) Broea, Remarque» iur la température du membre avant et pendant la compre»* ^on, etc. {Société de chirurgie, iS&i) ; et Gangrène du pied consécutive à une obUtera^ tibn de Vaorle abdominale, etc. (Soâété de chirurgie, 1861).

offre tout à fait l'aspect de ces momifications égyptiennes dont certainement vous avez vu des spécimens. Elle est appendue à la partie du membre restée saine, comme un véritable corps étranger, privée de tous les caractères vitaux, mais ne répandant aucune odeur.

Les choses se passent tout autrement quand il est question d'une gangrène humide. Dans cette forme de mortification, se montrant surtout dans les gangrènes traumatiques, dans celles qui résultent du décubitus, du diabète et des fièvres graves, dans celles enfin où l'oblitération des veines ne permet pas le départ rapide du liquide, aux symptômes du début succèdent des modifications plus graves. Un gonflement notable survient, la partie mortifiée montre des phlyctènes abondantes remplies d'une sérosité noirâtre devenant de plus en plus fétide. Les veines s'accusent fortement par des traînées rouges, et la région verdit ou noircit de plus en plus. Bientôt les tissus gangrenés se ramollissent, deviennent de plus en plus diffluents, et des ruptures s'y produisent laissant échapper des liquides noirs, d'une horrible fétidité. Si la gangrène a été limitée d'emblée, les parties frappées présentent seules cette évolution putride; mais souvent il arrive que cte proche en proche la mortification poursuit sa marche, et l'on peut alors constater l'existence des différentes périodes de la lésion. Quelquefois, plus particulièrement dans ces cas de gangrène dont je vous ai déjà parlé, sous le nom de gangrènes foudroyantes, la rapidité de la putréfaction est telle, qu'une quantité énorme de gaz fétides se dégage au sein des tissus. Souvent ils soulèvent la peau, déterminant de l'emphysème accusé par la crépitation caractéristique ; parfoisenfin leur abondance est si grande, que l'application du stéthoscope sur la région donne la sensation acoustique d'un véritable bouillonnement dans les tissus. Quand les ruptures sui'viennent dans la partie gangrenée, il se forme bientôt nne perte de substance, des fragments d'escbare se détachent en même temps que s'écoule la sanie gangreneuse dont je vous ai indiqué la constitution, et il reste un ulcère à fond noir, anfractueux, l'ulcère gangreneux, au sein duquel on trouve des masses musculaires plus ou moins volumineuses frappées par la mortification, des tractus fibreux, vasculaires et nerveux, et même des os nécrosés. Il est évident que Tensemble de ces phénomènes ne se remarque que dans les gangrènes d'une assez grand.e étendue.

Quelle que soit, du reste, la forme sèche ou humide de la gangrène, quelle que soit sa marche, lente ou rapide, circonscrite ou diffuse.

lorsque la mortification a arrêté ses progrès d'envahissement, lorsque la lésion s'est limitée en un mot, on voit survenir autour des parties frappées de mort, dans les tissus restés sains, des modifications qui doivent aboutir au rejet de ces parties devenues de véritables corps étrangers pour Torganisme. A la suite de l'oblîtéralion vasculaire des régions gangrenées, il se développe dans les parties restées saines une circulation collatérale très-intense principalement au niveau de la limite de la lésion. Les capillaires se distendent, et une rougeur vive, accompagnée de gonflement, se manireste. Bientôt l'inflammation se déclare dans ce lieu, et il se forme une ligne de démarcation très-nette, séparant le mort du vil et mesurant en général de â à 5 centimètres de largeur. Peu à peu, à la limite de l'eschare, apparaissent de petites solutions de continuité en suppuration qui se réunissent bientôt et forment un véritable sillon de séparation. Les mêmes modifications surviennent dans la profondeur des tissus entourant l'eschare, et, le sillon se creusant de plus en plus, la partie mortifiée isolée progressivement par la suppuration devient mobile, se soulève dans certains points de son étendue, se fragmente parfois, et finit par être éliminée soit tout d'un coup, soit au contraire petit à petit.

Ce travail d'élimination se fait avec une rapidité variable, suivant l'étendue de l'eschare, suivant la nature delà cause gangreneuse, suivant la nature des tissus mortifiés, suivant enfin la vitalité des sujets. Lorsque la peau et le tissu cellulaire seuls ont été atteints, c'est en général vers le troisième ou le quatrième jour que commence à apraitre la rougeur inflammatoire ; puis le sillon se montre du cinquième au huitième jour, et l'élimination est complète vers le douzième ou le quinzième jour; mais quand la mortification est plus profonde, qu'elle a frappé les aponévroses, les muscles, les tendons, etc., il faut un temps beaucoup plus long pour obtenir leur rejet. La gangrène des os, la nécrose, demande de longs mois, quelquefois des années, pour que l'élimination s'achève, et lorsque la mortification a détruit une grande portion d'un membre, un pied, une jambe tout entière, il faut également fort longtemps pour obtenir, par le mécanisme naturel que je viens de vous décrire, la séparation des parties gangrenées. Lorsque l'élimination de l'eschare s'est ainsi opérée, il reste à sa suite une plaie simple en suppuration , plaie en rapport d'étendue avec le volume de l'eschare, et dont la cicatrisation s'effectue d'après les procédés naturels ordinaires que nous étudierons plus tard.

L'élimination des eschares qui aboutit à la guérison de la gangrène n'est pas exempte de dangers. En première ligne, il faut noter les hémorrhagies qui peuvent survenir lors du détachement des parties mortifiées. On comprend, en effet, que si dans les vaisseaux du cercle inflammatoire la thrombose n'a pas été complète, lors de la suppression de l'obstacle à l'écoulement du sang, l'eschare remplissant cet oilice, il puisse se produire des hémorrhagies plus ou moins abondantes. Des faits de ce genre se montrent assez fréquemment, et notamment on les rencontre dans l'intestin lorsque se détache l'eschare de la fièvre typhoïde. D'un autre côté, quand des parties gangrenées se trouvent situées dans le voisinage de cavités séreuses, il arrive parfois que l'élimination de Teschare amène la perforation de !a hie nbrane séreuse. Dès lors, les liquides gangreneux sont versés dans sa cavité, et ils y déterminent une inflammation extrêmement grave et le plus souvent mortelle. La gangrène du poumon, celles de Tintestin dans la fièvre typhoïde et la dysenterie peuvent amener à leur suite ces redoutables accidents du côté de la plèvre ou du péritoine.

La gangrène toutefois ne se montre pas toujours dès son début avec les allures que je vous ai signalées. Quand il s'agit de ces sortes de gangrènes déterminées par la pénétration au sein des tissus de matières organiques en voie de fermentation, et plus spécialement de putréfaction, les phénomènes du début sont tout autres; ils méritent de fixer notre attention. Aussitôt que la substance en question a été déposée sur une plaie, ou qu'elle a été introduite dans les tissus, on voit survenir, au lieu même, une violente inflammation ; les parties rougissent, se gonflent, deviennent douloureuses. Bientôt à la surface du membre on voit apparaître des traînées rouges correspondant aux vaisseaux lymphatiques, et se dirigeant vers les ganglions de la région. Les veines, à leur tour, s'accusent par des traînées analogues, mais d'une couleur beaucoup plus foncée, et en même temps le gonflement fait des progrès et prend un caractère œdémateux. Dans la région même où la matière putride a pénétré, on observe à la suite de la rougeur inflammatoire une coloration rouge sombre, bleuâtre, livide, et des phlyctènes gorgées d'une sérosité rougeAtre. L'épiderme se soulève par plaques, l'insensibilité apparaît, et une odeur putride se manifeste. A partir de ce moment, la mortification suit les phases que je vous ai décrites pour la gangrène humide à caractère diffus; mais la marche est extrêmement rapide, et souvent la mort survient en très-peu de jours. Quelque-

fois cependant, mais le fait est bien plus rare, la gangrène, après avoir débuté comme il vient d*être dit, se limite assez franchement et prend la forme sèche. C'est la terminaison heureuse; Féliminalion des eschares se fait ensuite de la manière ordinaire. La gangrène consécutive à la compression, dans les cas de décubitus, débute aussi parfois par des phénomènes inflammatoires.

Je vous rappelle encore ici, messieurs, que les deux formes habituelles de la gangrène peuvent se rencontrer dans un même foyer de mortification. Souvent, en effet, à côté d' eschares dures, sèches, ratatinées, on en trouve en voie "de ramollissement plus ou moins avancé. Souvent aussi la surface de la partie gangrenée a tout à fait les caractères de la gangrène sèche, et sous cette croûte momifiée il existe profondément un foyer où la mortification a pris le cachet de la putridité. Ces faits doivent vous être parfaitement connus; ils sont d'une importance souvent capitale dans le traitement de la gangrène, et Texamen des phénomènes généraux se produisant dans le processus gangreneux vous le fera comprendre.

L'élimination des eschares n'est pas toujours la terminaison nécessaire de la gangrène. Quand il s'agit de mortification de petit volume, revêtant la forme sèche et siégeant profondément dans les tissus, on peut voir ces parties, devenues corps étrangers, déterminer autour d'elles une inflammation h marche lente qui aboutit à la formation de tissu conjonctif nouveau. Il se forme ainsi, comme autour des embolies, une véritable barrière qui enkyste la partie mortifiée et la sépare des tissus voisins. Dans les cas de tubercules pulmonaires frappés de mort, dans certaines nécroses, on observe assez fréquemment des enkystements de ce genre

Il serait faux de croire qu'une partie de l'organisme frappée de mort, perd d'une manière instantanée les relations qu'elle possédait avec le reste de l'économie. Ce n'est en définitive que lorsque la mort est complète et que le cercle inflammatoire, par les thromboses vasculaires, a établi la démarcation entre le mort et le vif, que l'on peut considérer la région gangrenée comme un véritable corps étranger. Jusque-là, des échanges peuvent encore exister entre les tissus mortifiés et le reste de l'économie, ainsi que vous allez le voir.

Chez un animal à qui l'on avait développé une thrombose artérielle d'un des membres inférieurs, après que toute circulation avait cessé dans la jambe et dans la plus grande partie de la cuisse, Kussmaul (1) injecte, sous la peau de la plante du pied, une solution

{\) Kussmaul, VirdiOw*t Ardm\ 1858.

ooncentrée d'iodure de potassium. L'examen des urines pour rechercher la présence de cette substance est fait de temps à autre, et, au bout de quatre heures et demie, elle apparaît dans cette sécrétion, où Ton continue de la rencontrer jusqu'à la mort de l'animal. Cette expérience est de la plus haute importance, elle doit être gravée dans votre souvenir, et toujours vous devez l'avoir présente à l'esprit, lorsque vous êtes en face du processus gangreneux. Elle vous montre la continuation de l'absorption dans les foyers de gangrène et la possibilité du passage, dans le liquide sanguin, des produits formés sous l'influence de la putréfaction, et de sucs en voie de fermentation putride. C'est sur celte donnée qu'il convient de faire reposer l'examen des phénomènes généraux qui accompagnent le processus morbide dont il s'agit.

Quand il est question de gangrènes de petit volume, siégeant à la peau, sur les muqueuses, et analogues, par exemple, à celles qui suivent l'application des caustiques; quand les gangrènes surtout ont ceci de particulier qu'elles se développent avec lenteur et que les vaisseaux des régions mortifiées ont le temps d'être oblitérés par des thromboses, à moins toutefois que la mortification ne se déclare dans un organe essentiel à la vie; le plus souvent on n'observe aucun phénomène de réaction générale. Même lorsque la gangrène a une certaine étendue, qu'elle a envahi plusieurs orteils, le pied tout entier, comme le fait se remarque chez les vieillards, si ces dernières conditions de lenteur dans la marche et consécutivement d'oblitération des vaisseaux veineux et lymphatiques se trouvent remplies, il n'y a pas davantage de retentissement général ; à moins toutefois que les douleurs trop intenses ne soient le point de départ de phénomènes nerveux ou fébriles. Les gangrènes sèches surtout jouissent de ce privilège.

Au contraire, lorsque la gangrène occupe une grande étendue, qu'elle prend le caractère humide et que, par conséquent, la fermentation putride s'y développe ; lorsque surtout la marche de la mortiiication est très-rapide, que les vaisseaux absorbants n'ont pas eu le temps de s'oblitérer, comme le fait se remarque dans les gan» grènes dues à la pénétration des substances en voie de putréfaction, ou dans certaines gangrènes traumatiques; alors les accidents généraux surviennent plus ou moins graves et aboutissent souvent à la mort. Que se passe-t-il donc dans ce cas? Au sein du foyer gangreneux plongent les veinules et les vaisseaux lymphatiques qui y puisent des sucs albuminoïdes en voie de fermentation ; ces sucs, en

pénétrant dans le sang, milieu extrêmement propre aux actes fermentatifs, comme l'ont établi les recherches de CL Bernard, Tigri, Coze et Feltz et autres auteurs, y jouent le rôle de ferment et produisent dans ce liquide des modifications semblables à celles dont eux-mêmes ils sont atteints. Il en résulte donc une véritable infec- 4ion générale par viciation du sang, infection plus ou moins rapide suivant la qualité des produits pénétrant dans le milieu intérieur. C'est cette infection que de nombreux expérimentateurs ont réalisée en faisant pénétrer dans le sang des produits putrides, notamment Davaine, Coze et Feltz, Chauveau (de Lyon), Vuipian, LiouviUeet moi-même, et à laquelle on donne le nom de septicémie. C'est elle qui se développe souvent si rapidement à la suite des piqûres ana* tomiques, dans certains cas de pourriture d'hôpital et après les grands traumatismes ayant amené la gangrène. Lors de son développement, on voit le sang s'altérer très-rapidement dans tous ses éléments constitutifs, les globules rouges se détruire en affectant les formes si connues de roues de moulin, de chatons de marrons d'Inde et d'étoiles, les globules blancs augmenter de nombre, des cristaux d'hémoglobine apparaître et la plasmine se dédoubler même. C'est alors aussi que des corpuscules faussement considérés comme des infusoircs sous les noms de bactéries, bactéridies, se montrent dans ce liquide, bien que dans ces cas, ainsi que je l'ai démontré le premier, je crois, dans la septicémie expérimentale, on puisse ne pas les rencontrer. Cette présence des organismes inférieurs dans le sang avait déterminé Vuipian à donner à cette affection le nom de bactéridiéinie y qui ne lui convient cependant pas toujours. Je n'entre pas ici dans de plus grands détails, puisque cette question sera traitée lorsque nous étudierons les maladies infectieuses.

Lorsque cette infection générale survient, on voit les malades tomber dans un profond abattement. Souvent c'est un frisson assez intense qui ouvre la scène; il est suivi d'une élévation de la température généralement modérée. Le pouls augmente de fréquence, devient en même temps d'une petitesse extrême; les traits s'altèrent rapidement; de l'agitation, du délire, se montrent, puis survient bientôt un état de collapsus pendant lequel les malades succombent. La marche de l'affection est parfois d'une rapidité effrayante; en vingt-quatre heures, en douze heures même, les malades sont emporlés.

Les symptômes, dans d'autres cas, sont différents. A la suite des premiers frissons on voit apparaître des manifestations analogues à

celles du choléra. Des vomissements, des diarrhées très-abondantes se produisent; les malades se refroidissent et succombent dans'cet état. D'autres fois encore, c'est une fièvre intermittente qui s'établit, les frissons se répèlent à intervalles à peu près réguliers ; et pendant ce temps, qui peut durer parfois huit à dix jours, on voit l'affaiblissement faire des progrès constants jusqu'à ce que la mort survienne. La terminaison fatale n'est cependant pas toujours la règle, bien qu'elle soil plus commune que la guérison. Lorsque les produits septiqucs n'ont pas atteint un état de malignité aussi prononcée, si je puis me servir de cette expression, lorsque l'énergie des sujets le permet, ou bien encore lorsque l'élimination se fait rapidement par les voies gastro-intestinales, on peut voir la guérison survenir.

Indépendamment de la septicémie, dont je viens de vous tracer un rapide tableau, on observe dans le cours de la gangrène d'autres accidents. Ils se montrent plus spécialement aussi dans les cas de gangrène humide, quand la thrombose des vaisseaux absorbants n'a pas été complète, ou bien encore quand les thrombus arrivent à se désagréger. Ces accidents consistent en des embolies se faisant, soit, dans le poumon, soit dans le système de la grande circulation, soit même dans le foie, suivant le siège primitif des foyers gangreneux. Les emboles puisés ainsi dans les parties mortifiées emportent avec eux leur propre état moléculaire de fermentation putride, et dans les territoires vasculaires, poumon, foie, etc., où ils vont échouer, déterminent la formation de nouveaux foyers de mortification. Je n'ai pas besoin, je crois, d'insister près de vous sur ces faits, que nous avons suffisamment étudiés dans nos leçons sur l'embolie. Sachez toutefois que ces gangrènes consécutives sont celles qu'autrefois on désignait sous le nom de gangrènes métastatiques.

Tels sont, messieurs, les symptômes de la gangrène ; pour compléter leur histoire, nous allons jeter un rapide coup d'œil sur quelques formes typiques que la clinique nous met fréquemment sous les veux.

Les gangrènes traumatiques se montrent à la suite de grandes violences sur les tissus organiques; les chocs considérables, tels que les coups de tampon de chemin de fer, les broiements par les engrenages, les plaies par firmes à feu, et surtout par les éclats d'obus, en sont les causes habituelles. Souvent, après l'accident, la partie frappée montre peu de lésions; la peau reste intacte au lieu conlu-

sionné ou dans le voisinage de la plaie; on n'y remarque qu'une certaine pAleur et parfois une légère teinte bleuâtre. Cependant si l'on interroge la sensibilité de la région et sa température, on voit qu'il y a de l'insensibilité au contact ainsi que du refroidissement. C'est là ce que les chirurgiens désignent sous le nom de stupeur des tissus blessés. Bientôt dans la région ayant subi la violence apparaît la coloration bleuAtre tirant sur le vert et le noir, puis les traînées veineuses, les phlyclènes et la chute de l'épiderme. I^ gangrène dès lors est réalisée. Mais le caractère plus particulièrement propre à celte gangrène traumatique est sa grande tendance à se propager. A mesure que la ligne de démarcation de couleur rouge se forme entre les tissus sains et ceux frappés de morl, on la voit prendre le cachet gangreneux, tourner au rouge sombre, se couvrii* de phlyclènes et se propager ensuite plus loin en présentant les mêmes phases évolutives. En même temps, des douleurs intenses existent, le trssu cellulaire est envahi de proche en proche, des fusées gangreneuses se font dans les interstices musculaires, et Ton assiste à révolution d'un véritable phlegmon dilTus gangreneux. Il va sans dire que dans ces cas c'est toujours de gangrène humide qu'il s'agit. Pendant que se passent ces divers phénomènes du côté du siège de la lésion, l'état général révèle l'empoisonnement seplicémique. Le malade est prostré, le pouls petit et rapide; la soif vive et la perte de l'appétit coïncident parfois avec une forte diai*rhée. Les forces se perdent de plus en plus et la mort survient dans le collapsus. La mai*che de la gangrène peut être d'une rapidité plus grande encore, et c'est ici qu'il faut placer c:es cas, dont je vous ai déjà parlé, d'érysipèle bronzé, de gangrène foudroyante, empoilant les malades en quelques heures. Sans aucun doute, dans tous ces cas, c'est à la putréfaction établie dans les parties mortifiées et à la pénétration dans le sang des matières putrides, qu'il convient de rapporter les accidents.

La gangrène traumatique toutefois ne suit cette marche fatale que dans les cas rares. Habituellement, après avoir aflecté une march(> envahissante pendant un certain temps, la mortification se limite à une distance plus ou moins grande de la région frappée. Le cercle inflammatoire apparaît franchement; la partie gangrenée se dessèche de plus en plus, et la séparation ultérieure de l'escliare se fait par le procédé ordinaire. La- gangrène par compression, celle qu'on observe à la suite de l'application d'un bandage trop serré, suivent une marche analogue. Elles donnent lieu à la formation d'une

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eschare de peu d'étendue, se limilant facilement et passant rapidement à la forme sèche si Tappareil a été enlevé à temps. Mais, si la compression a duré trop longtemps, elle peut être suivie de la m'ortilication d'une vaste région et même de tout un membre ; c'est alors la forme humide qui fréquemment apparaît. D'après les statistiques de Nepveu (1 ), c'est du troisième au cinquième jour que l'on voit se montrer cette grave complication.

Il est une forme clinique de gangrène survenant plus spécialement chez les vieillards et que l'on désigne souvent pour cette raison sous le nom de gaiigrène sentie^ qu'il vous importe de connaître. On la appelée aussi gangrèm spontanée des extrémités^ en raison de son siège et de l'apparente spontanéité de sa manifestation. Vous savez ce qu'il faut penser de ce qualificatif. Cette gangrène frappe les membres et plus particulièrement les membres inférieurs. Souvent elle est produite par une embolie; plus souvent encore, ainsi que l'ont établi Haller, Dupuytren, Cruveilhier, et que l'enseigne Gh. Robin (2), elle est causée par des thromboses consécutives à la dégénérescence athéromateuse des petites artères, thromboses qui, par propagation, remontent ensuite jusque dans les gros troncs. Précédée pendant un temps plus ou moins long d'un sentiment de fatigue dans le membre, de fourmillement s, de douleurs vagues, elle apparaît par une tache brune siégeant sur un orteil au voisinage de la matrice de l'ongle. Autour de cette tache, et dans une certaine étendue, la peau est insensible, et, si à ce moment déjà on explore les battements de l'artère du membre, on peut voir qu'ils ont beaucoup diminué de force. Cependant la tache brune s'étend de plus en plus, elle gagne la face dorsale de l'orteil, sa face plantaire, et l'envahit toi^^^ntier. Des douleurs souvent intolérables surviennent alors, répiderme se détache et le derme à nu apparaît d'un rouge sombre tournant de plus en plus vers le noir. La mortification gagne du terrain, un nouvel orteil est envahi, puis un autre, puis tous; la région métatarsienne, le pied entier, la jambe, progressivement, lentement, subissent la mortification. La gangrène peut ainsi remonter jusque près du genou. Le plus habituellement c'est là qu'elle s'arrête, mais dans un assez grand nombre de cas on la voit dépasser cette articulation. Lorsque la maladie suit ainsi cette marche lente et progressive, la momification des parties en est tou-

(1) Nepveu, De la gangrène dam Us fractures, thèse de Paris, 1870. (i) Ch. Robin, Humeurs normales et morbides^ 1874.

jours la conséquence. Au reste, quand la gangrène s*cst limilêe, on voit apparaître le cercle rouge de séparation et le sillon d'élimination qui, se creusant de plus en plus, finit par amener la chute de Teschare. Il reste alors une plaie bourgeonnante en suppuration, analogue à celle qui résulte d'une amputation. La gangrène en question a toujoui^ une marche très-lente; elle est sujette à des alternatives d'amélioration et de retour des symptômes. Généralement il faut des mois et parfois des années pour qu'elh ait détruit un membre presque entier. La plupart du temps, à moins toutefois que les dou* leurs trop intenses ne déterminent des phénomènes fébriles, elle n'altère pas trop la santé des sujets qui ne montrent pas de symptômes généraux. Cependant, lors de la séparation des eschares, l'abondance et la longue persistance de la suppuration affaiblissent progressiveirient les malades; leurs fonctions digestives se troublent, la diarrhée survient, et ils succombent dans un véritable marasme. Telle est la marche habituelle de la gangrène dite sénile ou spontanée. Cependant, quand le processus gangreneux se développe sous l'influence d'une embolie, habituellement partie de coagulums fibrineux du cœur gauche, les choses ne se passent plus de la même manière. Au moment où se fait l'oblitération vasculaire, une douleur vive, subite, apparaît au lieu de l'oblitération, généralement dans le creux poplité; les battements artériels cessent d'être perçus dans la pédieuse et la tibiale postérieure, et l'on constate au siège de l'embolie l'existence d'un cordon dur, très-douloureux. Souvent alors le sang veineux n'étant plus chassé par l'arrivée du sang artériel, stagne dans les veines. Le membre se gonfle, un œdème intense apparaît, puis bientôt surviennent la coloration gris noirâtre, les taches hémorrhagiques, le soulèvement de Tépiderme, les phlyctènes, en dernier lieu les caractères de la gangrène humide, s'accompagnant de putréfaction et pouvant devenir le point de départ de l'empoisonnement septique. Une grande étendue de tissus est le plus souvent envahie tout d'un coup; un pied, un membre entier, une énorme surface d'un membre, sont frappés, et la maladie, dans quelques cas, peut affecter la marche foudroyante que vous connaissez.

Les maladies infectieuses telles que la septicémie puerpérale, les typhus divers, les fièvres éruptives, la dysenterie, le choléra, donnent souvent lieu à des gangrènes que leur siège et leur forme obligent à signaler. Indépendamment de ces mortifications dues à la compression longtemps prolongée de certaines régions (décubitus), et qui s'obsenxnt si souvent dans ces affections de même

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que dans celles qui débilitent profondement l'organisme, telles que laphthisie pulmonaire et le cancer, on voit survenir des gangrènes qui paraissent devoir être rapportées à des oblitérations vasculaires par thrombose ou embolie. Dans la fièvre typhoïde elles afiectent plus particulièrement la forme sèche dans les membres inférieurs ou supérieurs, à la face, au nez. On en rencontre dans le larynx, dont les cartilages se nécrosent, ainsi que dans le poumon. Ces mortifications apparaissent le plus souvent dans la seconde période de celte affection, elles coïncident avec la dégénérescence graisseuse du cœur. Dans le typhus, de semblables gangrènes se remarquent, siégeant aux mains, aux pieds, sur le nez. Les fièvres éruptives montrent une localisation de la gangrène presque spéciale à chacune d'elles. Dans la rougeole, c'est la bouche, la vulve, le poumon, qui sont frappés de préférence; dans la scarlatine, ce sont les parotides et parfois les amygdales; dans la variole, le larynx. La gangrène du lube digestif, du gros inteslin, du nez, de la langue et du poumon survient dans le choléra. Parfois même dans cette affection, ainsi que l'ont établi les observations de Langier (1) et de Lamare (2), on a pu voir la gangrène envahir un pied entier.

En dernier lieu, je veux vous dire quelques mois de cette singulière espèce de gangrène décrite pour la première fois par Raynaud (S) sous le nom de gangrène symétrique des extrémités, et qui, je vous l'ai dit déjà, résulte de contractions tétaniques des muscles vasculaires amenant l'oblitération des canaux sanguins. Celte gangrène est la conséquence de l'anémie locale avec stase du sang veineux dans les capillaires (asphyxie locale de Raynaud). Les régions frappées, doigts ou orteils, après avoir présenté une pâleur notable, ou même d'emblée, prennent une véritable teinte cyanique et se gonflent légèrement. La sensibilité tactile, diminuée d'abord, disparaît bientôt complètement, en même temps que des douleurs souvent très-vives se manifestent. Sur ces parties se montrent des marbrures livides correspondant au trajet des veines, puis les doigts deviennent noirs; on voit se former à l'extrémité de la phalangette une petite phlyctène remplie d'un liquide séro-purulent, et qui se crève bientôt laissant le derme à nu. Dès lors les accidents dispa-

(1) Laagicr, Gai, de» hôpitaux, 1866.

{i) Liimare, Gai. de» hôpitaux, 1866.

(3) Raynaad, De Vasphijxie locale et de la gangrène symétrique de» extrémité», thèse de l*ans, 1862.

raissenl, les doigts auparavant livides reprennent leur état naturel, et de tous ces phénomènes graves en apparence, il ne reste plus qu'une petite ulcération qui se cicatrise bientôt et laisse à sa place une sorte de tubercule conique. Au bout d*un. temps plus ou moins long cependant, les mêmes accidents se renouvellent, soit sur le même doigt, soit sur un autre; ils suivent la même marche et iinis> sent de même, de telle sorte que ces accès s'étant reproduits un certain nombre de fois, on trouve les doigts parsemés de cicatrices blanchltrcs, déprimées, vestiges des mortifications successives. En même temps, les doigts prennent un aspect flétri, ratatiné, ils s'effilent à leur extrémité et sont pour ainsi dire parcheminés. De véritables eschares peuvent également se former, et la chute des ongles n'est pas très-rare. Celte gangrène symétrique affecte également la forme momifiante, surtout aux pieds. On voit alors tout autour de Tongle apparaître d'emblée, pour ainsi dire, une coloration noire ; l'ongle lui-même prend cette couleur, ainsi que toute la phalangette. Le mal toutefois se limite bientôt, le cercle rouge d'élimination apparaît, la suppuration survient et le rejet de la partie nécrosée se fait dans un temps qui varie entre un et dix mois.

La gangrène en question siège symétriquement aux deux pieds, aux deux oreilles, sur le nez. Quelquefois c'est en même temps dans ces diverses régions qu'elle se manifeste, et lorsqu'elle frappe ce dernier organe, le plus souvent elle donne lieu à une eschare noirAtre de son extrémité, ayant tous les caractères de la momification. La maladie oiïre aussi une sorte d'intermittence, parfois quelque chose d'analogue à de la périodicité. L'état général des sujets toutefois reste intact, et rien dans les fonctions, soit végétatives, soit animales, ne trahit habituellement la souflrance de Toi^nisme. Les urines sont toujours abondantes, pâles, limpides; elles ont les caractères des urines nerveuses. L'affection dont il est question, spéciale pour ainsi dire au sexe féminin, apparaissant entre dixhuit et trente ans et chez les sujets doués d'un nervosisme exagéré, peut durer plusieurs années en se montrant sous forme d'accès.

Après ce que je vous ai dit, messieui*s, des symptômes de la gangrène, après la description anatomique que je vous ai faite de ses différentes formes, il n'est pas besoin, je crois, de vous entretenir longuement sur le diagnostic de ce processus morbide. La gangrène développée sur les parties extérieures saute aux yeux d'emblée, et ce n'est que dans les cas où le processus frappe des organes internes et échappe, par conséquent, à la vue, qu'il est parfois difficile à dé-

terminer tout d'abord. Sans faire passer sous vos yeux les symptômes de la gangrène dans les divers organes de Téconomie, ce qui nous ferait totalement sortir du plan de ce cours, je crois utile de vous faire connaître les signes de la gangrène pulmonaire, la plus fréquente certainement de toutes les gangrènes internes. Ils consistent dans l'horrible fétidité de Tbaleine et l'expulsion des crachats caractérisliques. Ceux-ci, d'abord d'un blanc laiteux, de couleur purulente, deviennent bientôt verdâlres et sanieux. Parfois ils renferment une certaine quantité de sang dont les globules sont plus ou moins détruits. D'une odeur de putréfaction, ils montrent dans leur intimité des leucocytes très-abondants, arrivés souvent à l'étal de corps granuleux de Gluge, et un détritus granuleux dans lequel se voient des cristaux de margarine, des granulations pigmentaires et des fibres élastiques, résidus de la destruction du tissu pulmonaire. Deâ cristaux de leucine, de tyrosine, du phosphate ammoniacomagnésien, peuvent également s'y rencontrer. Enfin, au milieu de toutes ces substances diverses fourmillent des organismes inférieurs, bactéries, microzymas, filaments d'oïdium, etc. (1). L'existence de l'haleine fétide et surtout le rejet de ces crachats sont caractéristiques de la gangrène pulmonaire.

Le pronostic de la gangrène est subordonné à la cause de l'affection, à l'étendue et au siège de la lésion, à sa forme anatomique. 11 dépend également de la rapidité de l'évolution morbide, ainsi que de Tctat des forces du sujet, de son âge. Outre les gangrènes traumatiques si graves que je vous ai signalées, en dehors de celles développées par la pénétration des produits putrides au sein des tissus, la gangrène du diabète paraît être celle dont le pronostic est le plus sérieux. Je ne vous en ai rien dit ici puisque nous étudierons cette sorte de gangrène avec la maladie qui lui donne naissance. Tous ces foits, du reste, sont palpables et ne demandent pas de développements plus complets. Il est cependant une considération qu'il importe de ne pas omettre dans le pronostic de la gangrène : c'est celle de la suppuration inhérente à l'élimination des eschares. En raison même de rétendue des régions mortifiées et de leur épaisseur, cette suppuration devient, par son abondance et sa durée, une cause de nouveaux dangers, puisqu'elle peut conduire le malade à un affaiblissement gi'aduel se terminant par la mort dans le marasme.

Le traitement de la gangrène, dont il me reste à vous parler, doit

(Ij Ch. Robin, loc. cil.

S8i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

être prophylactique et curalif. La prophylaxie consiste à éviter ou à écarter les causes de la maladie ; or, dans le processus gangreneux, certaines de ces causes peuvent être atteintes par le praticien, tandis que d'autres lui échappent complètement. Les gangrènes d'origine mécanique, physique, rentrent d'emblée dans cette dernière catégorie, à part toutefois celles qui résultent de la compression trop éner- {îique déterminée par les appareils de fracture. La saine observation des règles de l'application des bandages évitera le plus souvent le développement des accidents gangreneux, et toujours une suneillance active avertira le médecin du danger imminent de la mortification. Dans un même ordre d'idées, les gangrènes par compression des veines dans les étranglements seront écartées lorsque la cause de l'étranglement elle-même sera levée. Le débridement de la hernie étranglée, celui du paraphymosis, éviteront alors la mortification. De même encore lorsqu'une inflammation aura déterminé une sorte d'étranglement dans des régions recouvertes par des aponévroses très-résistantes, les incisions profondes, en levant cet étranglement, empêcheront la gangrène de se manifester. De même également dans les aflcctions de longue durée qui réclament le séjour prolongé au lil, les gangrènes du décubitus pourront être évitées, si l'on prend la précaution d'empêcher les compressions trop prolongées sur une même région. Les déplacements fréquents, l'usage des coussins à air ou remplis d'eau, celui des matelas du même genre, ainsi que les soins les plus minutieux de propreté, donneront presque toujours de bons résultats.

Les causes chimiques de la gangrène ne peuvent pas toujours être écartées par le médecin. Il est clair que, dans les cas de cautérisation accidentelle par des substances de cette nature, l'efTet est presque toujours produit lorsque peut s'exercer l'intervention médicide ; lors de l'introduction accidentelle dans les tissus de substances en voie de fermentation putride, il en est souvent de même; mais il est des cas où le rôle du médecin est de la plus haute importance. Il ne faut jamais oublier que dans les salles d'hôpital, où se trouvent toujours rassemblés un certain nombre de malades, l'air atmosphérique est constamment chargé de substances en voie de fermentation, qu'il tient en suspension ces organismes inférieurs, qui peuvent être, comme l'admet Pasteur, les agenis de la putréfaction et qui, déposés sur les plaies, y seront l'origine de phénomènes fermentatifs aboutissant souvent au processus gangreneux. Il ne faut jamais oublier non plus que dans les plaies de grande étendue, celles quisuivenllesamputa-

tionSy par exemple, il existe toujours des clapiers, des diverticulums, où la suppuration stagnant plus ou moins peut arriver à subir cette même fermentation putride. Dans ces circonstances donc on devra toujours employer les pansements qui auront pour efTet de s'opposer au contact de Tair, tels que Tocclusion pneumatique; ceux qui empêcheront l'accès des germes atmosphériques, pansement ouaté de A. Guérin; ceux enfin qui, par leurs propriétés anlifermentescibles ou parasiticides, écarteront les chances de putréfaction dans les plaies, traitement phéniqué de Lister, pansement à l'alcool, etc. En outre la plus grande propreté devra être observée dans les pièces diverses de pansement et dans les instruments de chirurgie, pouvant, en trans* portant sur les plaies des matières en fermentation, devenir la cause même de la gangrène. Quand, malgré ces précautions, ou par accident, des matières putrides ou virulentes auront pénétré dans les tissus, il faudra, aussi rapidement que possible, les détruire par une cautérisation énergique. Le ferrouge, les acides forts, seront employés sans retard, et la cautérisation devra intéresser une notable portion des tissus sains autour du point où se sera faite la pénétration.

Quant aux causes biologiques agissant par oblitération vasculaire sous la dépendance de lésions cardiaques, de thrombose, d'embolie, d'altérations sanguines ou de troubles dans l'innervation vaso-motrice, la plupart du temps elles ne pourront être écartées. Il faut en excepter toutefois les gangrènes inflammatoires qu'un traitement contre l'inflammation et ses causes (extraction des esquilles) pourra empêcher parfois, et celles développées sous l'influence du seigle ergoté, que la suppression de cette substance arrêtera dans leurs manifestations successives. Cependant tous devez vous rappeler ici que les lésions locales par frottement, compression, piqûres, incisions, vésicatoires, etc., sont éminemment propres à développer la gangrène et vous conduire en conséquence. Cependant encore dans les cas de maladies marastiques où l'affaissement progressif peut être, par les lésions qui l'accompagnent, une cause de gangrène, il est évident que le traitement tonique pourra être considéré comme préventif de la gangrène et souvent rendre de grands services.

Il est évident que, la mortification une fois survenue dans une région quelconque de l'organisme, il est de toute impossibilité de rendi'eà la vie les parties frappées; mais le médecin, dans ces circonstances, ne doit cependant pas rester inactif. Une première indication se pose formellement. Il faut favoriser la limitation du mal, empêcher la gangrène de s'étendre, éviter qu'elle ne prenne un ca-

â86 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

ractère diiïus. La diffusion de la gangrène survient fréquemment lorsque les produits du foyer en putréfaction infectent les régions voisines.

Cette notion trace la voie à suivre; il faut, dans ce cas, empêcher le contact des tissus sains avec les matières putrides, désinfecter le foyer à Taide du coaltar, de la créosote, de Tacide phénique et du permanganate de potasse. Lorsque ces moyens ne suffisent pas pour enrayer la marche envahissante de la gangrène, on peut songer à opposer ime barrière inflammatoire ou caustique à ses progrès. C'est dans ce but que les vésicatoires, les caustiques sont utilisés. Ces derniers moyens, pour donner de bons résultats, doivent agir énergiqucment et porter leur action sur des tissus sains eux-mêmes. Le fer rouge, l'acide sulfurique, l'acide nitrique, le nitrate d'argent, Tacide phénique, peuvent être utilisés avec avantage quelquefois dans ces circonstances. Cependant souvent il arrive que ces moyens, malgré leur énergie, ne donnent aucun succès.

Dans ce même but d'enrayer le développement de la gangrène, les auteurs ont imaginé un traitement médical de ce processus morbide. Les saignées, autrefois employées par Dupuytren et Bouillaud, sont tombées ajuste titre dans le discrédit, puisque, loin d'être utiles, elles étaient nuisibles dans la grande majorité des cas. 11 en est de même de la diète, des débilitants et du traitement antiphlogistique. Quant au quinquina, à l'opium, considérés comme des spécifiques contre la gangrène, ils n'ont de valeur qu'au point de vue de la tonification des malades et de la diminution des douleurs. Les alcalins, préconist»s par Chevreul et Wœhler, et autres auteurs, me paraissent complètement inutiles.

Quand, enlîn, malgré les moyens indiqués plus haut, la gangrène continue à progresser, on peut songer à l'amputation, qui sera pratiquée surtout dans ces mortifications graves qui accompagnent les grands traumatismes. On aura soin toutefois de ne pas y recourir dans les gangrènes dites spontanées ni dans la gangrène diabétique, car souvent dans ces cas on voit la mortification reparaître dans les moignons des amputés.

Une seconde indication est celle de favoriser la chute des cschares et le travail de cicatrisation. C'est par des pansements bien faits, a 1 aide des désinfectants et par l'extraction des parties mortifiées, qu'elle sera remplie. En même temps, les malades seront soutenus par un régime fortifiant et un traitement tonique qui leur permettront de supporter la longue durée de la suppuration.

Dans la gangrène symétrique des extrémités, ainsi que dans celle produite par le seigle ergoté, la nature vaso-motrice de la lésion pourrait faire songer au traitement par les courants continus, qui, vous le savez, ont pour effet d'exciter les contractions des muscles vasculaires. Raynaud, dans son travail sur l'asphyxie locale des extrémités, a proposé ce mode de traitement.

En dernier lieu, je dois vous dire que la gangrène a été traitée par les bains locaux d'oxygène. Ce mode de traitement, institué par Laugier en 1852, a été appuyé par deux cas de^guérison. Moi-même je l'ai autrefois expérimenté dans un cas de gangrène sénile, mais sans succès, et les chirurgiens qui depuis Laugier l'ont employé, notamment Dèmarquay, Pellerin, Parmentier, n'ont pas obtenu de meilleurs résultats. La valeur de ce moyen ne paraît donc pas parfaitement démontrée.

La plupart du temps, lorsque la septicémie se déclare, la médecine reste impuissante. Les débridements rapides, les profondes incisions, pourront être employés, mais parfois sans succès. Nous verrons, lorsque nous traiterons du processus infectieux, ce qu'il faut espérer des différentes médications qu'on peut lui opposer.