DIX-NEUVIÈME LEÇON

De la congestion ou hyperéniîc.

Messieurs,

Xons avons terminé Thistoire des processus morbides liés à la diminution de la quantité normale du sang dans les territoires vasculaircs; aujourd'hui nous allons commencer l'élude des processus tenant à Taup^cntation de celte même quantité de sang, tant au point de vue local qu'au point de vue général. La congestion, l'hypertrophie, rhydropisie et la pléthore rentrent dans ce nouveau groupe de processus morbides.

On donne le nom de congestion ou d'hyperémie (1) à l'accumulation, dans les vaisseaux d'un organe ou d'une région quelconque du corps, d'une quantité de sang supérieure h celle qui y circule à l'état normal. Pour que la congestion devienne une manifestation pathologique, il faut que la quantité de sang en circulation dépasse, suivant l'expression de M. Jaccoud (2), le maximum des oscillations physiologiques. Vous savez, en effet, que la quantité de sang circulant dans un organe ou un tissu est loin d'être constamment la même. Je vous ai dit plusieurs fois déjà que dans un muscle en contraction il passe une plus grande quantité de sang que pendant le repos ; vous savez que les glandes salivaires et rénales (Cl. Bernard), au moment de leur fonctionnement physiologique, sont traversées par un rapide courant de sang qui revient rouge par les veines; enfin les expériences de Durham (3), celles de Hammond (4), et de Regnard (5) ont fait voir l'augmentation de la quantité de sang en circulation dans le cerveau pendant la veille et la diminution de celte même quantité pendant le sommeil, tandis que celles de Beau-

(1) Andral, Préci» (Vanatomie pathologique. Paris, 18'29.

{t) Jaccoiul, Traité de patliologie interne. Paris, 18GJ.

(3» Durham, The jytitjiiologtj of $ieep (Guij's hospital Heportê^ 180ÛL

(A) llaminond, On wakefulness. Philadelphia, 1866.

(5) Rcgnard, \ouvelle9 recherche» nur la congeition cérébrale. Parii, 1868.

CONGESTION OU HVPERËMIE. 333

monl (1) et de Blondlol {'2) ont démonlr« l'exagération de la cifculalion dans l'estomac au moment du Conctionnement de cet organe. Tous ces faits physiologiques vous prouvent que les circulations locales présentent des variations très-importantes àconnaitre; mais ils vous montrent également qu'il n'y a pas de vérilables congestions, au sens pathologique du mot , dans ces circonstances, et que la réalisation de ce processus morbide n'est obtenue qu'autant que les limites phy.fiologiques sont effeclivement sur-

Si nous considérons le système des vaisseaux capillaires d'un organe comme un vase à parois élastiques dans lequel s'abouche un tube amenant du liquide et d'où part un second tube emmenant ce même liquide ; que, de plus, nous supposions ce vase placé dans un second dans lequel se trouve de l'air, comme je vous le représente dans la figure schématique ci-dessus, il nous sera facile, àl'aide de celte supposition schématique, de saisir le mécanisme de la production de la.congestion. Pour que la quantité de liquide de notre vase

élastique reste sensiblement la même, il faut, en ellTel, que l'apport (lu liquide reste égal, que son départ soit assuré de façon qu'il y ait équilibre entre la quantité qui entre et la quantité qui sort. Si, pour une cause quelconque, se traduisant en somme par une exaltation de pression dans le tube d'arrivée, il pénétre plus de liquide parce tube et que le débit reste ce qu'il était primitivement, le vase élastique se dilatera et renfermera une plus grande quantité de liquide, il y aura congestion. Oc même, si je diminue le calibre du tube évacualeur et que son débit tombe au-dessous de la quantité ordinaire, le tube d'arrivée ne variant pas, il y aura encore dila-

FiC.GO, — Kiffure «cli('rnalïi|uc pour l'in-

telli|;ciico ilc la conj^slluii.

A. Vate non élHKtique.

It. Vase éJailiquc.

C, Tulle ami-nnul le Ifriiiiilp [>. Tube émetunt le lii|uiilc.

E. 1'ube ilesliiit li Riire la viitc dans le

M) Beaumunl, ETprrim«nlt and obttrvat'uuu nu the gatlrle juke. Kiift [i, BlunJlut, Traili de la digtttion, l>arLs, Itlthl.

33i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES

talion du vase élastique, surcharge de liquide dans sa cavité, congestion en un mot. li est évident que la réunion de ces deux causes étant réalisée dans le schéma, exaltation de pression dans le tube d'arrivée, difficulté de départ dans le tube d'émission, le phénomène de congestion devra se produire à fortiori. Enfin, un der* nier moyen peut encore aboutir au même résultat. Si Ton adapte un tube à l'orifice du vase non élastique et qu'on mette ce tube en communication avec une machine pneumatique, le vide se faisant aura pour effet de diminuer la pression supportée par le vase élastique, qui se distendra, se remplira davantage de liquide, et la congestion par le fait se trouvera encore réalisée. Dans ce dernier cas, il y aura à la fois appel par le tube d'arrivée et diminution d'écoulement par le tube de départ.

Si nous transportons ces données dans le domaine de l'organisme, nous voyons que la condition essentielle à la production de l'hyperémie consiste en un défaut d'équilibre entre l'arrivée du sang dans le système capillaire et le départ de ce liquide. Il y aura donc congestion d'une part, lorsque les artères pour une cause quelconque amèneront plus de sang dans un .organe, le débit par les veines restant le même; d'autre part, lorsque, la quantité de sang amené par les artères ne variant pas, le débit veineux aura diminué. Enfin, on peut supposer encore la réunion de ces deux causes, qui ne se rencontre pas fréquemment en pathologie, mais qui se montre cependant lors de l'application des ventouses ordinaires ou de la ventouse de Junod; ici se trouve réalisée la dernière expérience sur le schéma dont je vous parlais tout à l'heure. Dans toutes ces circonstances, du reste, les petits vaisseaux, les capillaires, semblables à notre vase élastique, sont complètement passifs; ils se laissent simplement distendre par le liquide tendant à les dilater de plus en plus.

Il résulte donc de là qu'il existe deux espèces de congestion, l'une produite par augmentation de l'apport du sang, l'autre par diminution dans le débit de ce liquide. La première, entraînant à sa suite l'idée d'un afDux énergique du sang vers les organes, reçoit pour cette raison la qualification de congestion aclivCy et comme elle se passe dans le système artériel, on l'appelle aussi congestion artérielle. Les qualifications de /Itmon, d'orgasme vasculaire^ de détermination sanguine^ lui sont aussi données quelquefois. De plus, comme dans un grand nombre de cas l'arrivée d'une plus grande quantité de sang dans un district vasculaire est accompagnée d'une

CONGESTION OU HYPERËMIE. 335

dilatation des petites artères pendant laquelle les muscles de ces canaux sont forcement placés dans le relâchement, on lui donne aussi le nom de congestion paralytiqu£j terme plein de justesse, comme vous le verrez dans certaines formes étiologiques de cette congestion. La seconde, dans laquelle, à la suite d'une difficulté au départ du sang, les vaisseaux capillaires se laissent distendre de plus en plus, prend pour cette raison le nom de congestion passive. Son siège étiologique, résidant dans les veines, la fait aussi appeler congestion veineuse; et, comme fréquemment elle est due à l'existence sur ces canaux d'obstacles mécaniques ralentissant le courant du liquide, on se sert encore du mot congestion mécanique pour la qualifier. C'est à elle aussi que se rapportent les dénominations d'engorgement sanguin et de stase que l'on rencontre fréquemment dans le langage médical. Cette espèce de congestion a son siège dans les veines, ainsi que je vous le disais; cependant il serait faur de croire que sa cause réside toujours dans ces vaisseaux. D'une manière générale, elle est produite par des modifications survenues dans la circulation veineuse, mais ces modifications peuvent avoir, vous le verrez plus tard, leur cause productrice dans le système cardio-arlériel.

Ces deux espèces d'hyperém.ie ne diffèrent pas seulement l'une de l'autre par le mécanisme qui leur donne naissance. Les conséquences qui en découlent sont très-différentes, ainsi que vous allez le comprendre en jetant un rapide coup d'œil sur les phénomènes qui surviennent du côté du rein sous l'influence de l'une et de l'autre de ces formes du processus morbide, coup d'œil général que j'emprunte au livre de Wagner (1). A la suite d'une ingestion abondante de boissons, dans les cas d'hypertrophie du cœur gauche, lorsque l'aorte se trouve comprimée au-dessous de l'origine des arlères rénales, soit par l'utérus gravide, soit par une tumeur quelconque, la pression artérielle s'exagère dans l'aorte et les artères rénales, et, de* proche en proche, jusque dans les capillaires du rein pénétrant leglomérule de Malpighi. Cette exaltation de pression augmente le passage du liquide à travers les parois vasculaires, et, conséquemment, il se fait une hypersécrétion d'urine très-accentuée. Si la pression augmente encore, de fins vaisseaux peuvent se rompre, les urines déviennent sanguinolentes, et parfois aussi albumineuses. Si, au contraire, des obstacles à la circulation de la veine rénale

(1) Uhle et Wa^fficr, Nouveaux éléments de palhologie générale, 187:11

viennent à se produire, que ces obstacles siègent sur celte veine ellemême, ou bien sur la veine cave, ou bien encore dons le cœur droit, dans les capillaires du rein, le sang séjournera et stagnera, les urines diminueront de quantité, deviendront rapidement albumineuses, seront très-chargées de matières solides, et renfermeront des cylindres fibrineux. Cet exemple suflit pour vous faire saisir les différences nombreuses existant enlre ces deux modes de congestion, et vous montrer l'impérieuse nécessité de les étudier isolément.

La congestion active consiste dans Taugmentation de la quantité normale du sang en circulation dans une région du corps^ augmentation <|ui résulte de l'apport plus considérable de ce liquide dans la région. Généralement, la congestion active s'accompagne de l'exagération de la rapidité du courant sanguin.

Les vaisseaux capillaires, dans la congestion active, se trouvent •toujours dilatés pour cette raison, que le sang leur arrivant est doué d'une pression supérieure à la pression normale. Or, si nous nous reportons aux données physiologiques que je vous ai établies, nous savons : V que la pression intravasculaire est le résultat de la tontraction cardiaque; 2" que cette pression, très-élevée dans les troncs artériels, 120 millimètres de mercure en moyenne, va s'abaissant à mesure que diminue le calibre vasculaire, effet, du aux résistances considérables que rencontre le sang pour se mouvoir dans des canaux de plus en plus fms; 3' que la création d'un obstacle sur un tronc vasculaire augmente la pression en amont de cet obstacle ; 4" que la diminution des résistances réalisée par l'augmentai ion du calibre des tubes exagère la pression dans les tubes dilatés; les expériences schématiques de Marey, celles de Cl. Bernard sur le grand sympathique, sont démonstratives à cet égard. Vous savez enfin que la diminution de la pression extérieure aux vaisseaux augmente celle de leur intérieur; la figure schématique que je vous ai fait voir au commencement de cette leçon vous en donne une pleine démonstration. Munis de ces données, nous pouvons aborder l'étude des Caa^es productrices de la congestion active.

En premier lieu, on conçoit que l'augmentation de l'énergie cardiaque ou bien encore l'élévation du chiffre des battements de l'organe puissent être une cause d'exagération de la pression artérielle, qui, se propageant jusqu'aux vaisseaux capillaires, amènera leur dilatation et aboutira à la congestion. D'après cette vue théorique, les hypertrophies du cœur gauche, exagérant la force de conti^action du moteur, devraient s'accompagner fréquemment de phénomènes

CONGESTION OU HYPERÊMIE. 337

congestifs. Il devrait en élre de même aussi dans les cas où le cœur précipite le nombre de ses battements, comme à la suite d'une course prolongée, d'une émotion vive, ou après l'absorption de certaines boissons excitantes, telles que le thé, le café, l'alcool. Dans la pratique cependant, celtp donnée théorique ne se trouve pas souvent réalisée. La pression artérielle, augmentée par le fait du cœur, se répartit le plus habituellement dans toute retendue du système artériel, et il est rare qu'elle soit assez puissante pour dilater les capillaires de manière à produire la congestion. Dans certains organes dont les capillaires sont très-rapprochés des troncs artériels cependant, on peut voir parfois des congestions se montrer ainsi sous riniluence des modifications dans la force et la rapidité du cœur. La congestion rénale de l'hypertrophie du cœur, celles qui surviennent du côté de la muqueuse nasale et même du cerveau, et qui parfois vont jusqu'à déterminer des ruptures vasculaires, en sont des exemples.

Supposez, en second lieu, que dans le système circulatoire on fasse pénétrer unequantité notable de liquide. Il est évident qu'alors la pression s'exagérera dans tout ce système, que les vaisseaux ca« pillaires se dilateront, et que des congestions pourront être réalisées parce mécanisme. Moi-même (1), cette année, j'ai injecté dans les veines de grandes quantités d'eau à des chiens et k des lapins, et j'ai constaté la congestion des vaisseaux de l'oreille, des glandes salivaires et du rein, après les injections en question. Les congestions produites par ce mécanisme revêtent presque toujours un cachet de généralisation à tout le système capillaire ; cependant souvent elles s'accentuent d'une manière plus intense dans tel ou tel autre organe. Les grands buveurs, les gros mangeurs peuvent donc y être sujets. C'est dans cette catégorie étiologique qu'il convient de placer les congestions succédant à la suppression des pertes de sang physiologiques ou pathologiques (suppression des règles, suppression du flux hémorrhoïdaire)et que l'on peutappelercon^^^h'ons^upptémentatre^. Ce sont elles qui sont le point de départ des hémorrhagies du même nom survenant chez la femme du côté du poumon, de l'estomac ou même de la tête et des reins, et se montrant chez l'homme plus spécialement du côté de l'encéphale.

Lorsque sur un vaisseau quelconque est établi un obstacle au

(1) Picot, Recherches expêrimenlolei sur Vaction de l'esu injectée dans les veines au point de vue de la palkogénie de Vurénne, 187f.

PICOT. îî

courant sanguin, la pression s'exagère dans ce vaisseau en amont de Tobstacle. Ce fait, parfaitement établi par les recherches de Ci. Bernard, de Prévost et Cotard, nous donne la clef du mécanisme producteur d'un grand nombre d'hyperémies, connues sous le nom d'hyperémies par fluxion collatcrale. A la suite d'une ligature placée sur une artère, quand cette artère se trouve comprimée par une tumeur, lorsque dans sa cavité s'est produite une oblitération embolique ou thrombosique, la pression s'exagère au-des3us de l'obstacle, le sang est lancé dès lors avec plus de force dans les collatérales et les capillaires qui en dépendent, et la congestion par dérivation se trouve réalisée. Il n'est pas besoin d'insister sur ces faits que nous avons étudiés dans les leçons sur l'anémie locale. De même, si, au lieu de porter sur une artère, l'obstacle siège sur les capillaires, quelle que soit du reste sa nature, on peut voir se développer dans les vaisseaux voisins des dilatations congestives. C'est à ce mécanisme qu'il convient de rapporter ces congestions survenant autour des embolies capillaires, autour des tubercules nouvellement formés, et qui ont oblitéré par compression les petits vaisseaux sur lesquels ils se sont développés. C'est également ainsi que se forme l'aréole congcstive des foyers inflammatoires, dans lesquels l'oblitération des capillaires développe une pression souvent très-grande dans les parties voisines. Toutes les causes susceptibles d'annihiler un grand nombre de vaisseaux à la fois sont suivies également de congestions par fluxion collatérale plus ou moins importantes, suivant leur étendue et suivant l'organe où elles se déclarent. La compression de tout un membre par un bandage trop serré, l'impression d'im froid subit et général, déterminant l'anémie locale de toute la peau, s'accompagnent souvent de congestions vers les organes internes, notamment vers le poumon et le cerveau ; ce fait s'observe d'une manière trèsnette dans le frisson de la fièvre intermittente. Enfin la compression des capillaires par des épanchemenls de liquide ou par un développement autour d'eux d'un tissu de nouvelle formation, peut être l'origine de semblables phénomènes. Un épanchement pleurélique, comprimant tout un poumon, une pneumonie chronique, cirrhose pulmonaire, seront suivis de l'apparition d'une congestion trèsintense, parfois même très-grave, du poumon opposé. Toutes ces congestions par fluxion collatérale sont la conséquence de l'anémie de territoires vasculaircs voisins et d'une répartition vicieuse du liquide sanguin dans les vaisseaux de l'organisme. L'anémie spasmodique d'origine nerveuse est, elle aussi, susceptible d'y donnerlieu

CONGESTION OU HYPERÉMIE. 339

lorsqu'elle persiste un certain temps, ou que la réaction se fait d'une manière irréguliùre.

L'augmentation du calibre des vaisseaux réalise l'élévation de la pression dans leur intérieur, vous ai-je dit; or, cette augmentation de calibre peut être obtenue de différentes manières. Le diamètre des petites artères est subordonné 1° à la parfaite intégrité de leurs muscles; 2" à l'action du système nerveux s'exerçant par l'intermédiaire des nerfs vaso-moteurs, soit constricteurs, soit dilatateurs. Dans le cas d'activité énergique des nerfs dilatateurs, les vaisseaux augmentent de volume ; il en est de même dans le cas de paralysie des nerfs constricteurs.

Certaines congestions actives semblent dues à la paralysie des muscles vasculaires, indépendamment de toute action du système nerveux; il paraîtrait que, dans ces cas, c'est la fibre musculaire ellemême qui est atteinte. Dans les études physiologiques que nous avons faites au commencement de ce cours, en vous relatant de nombreuses expériences à ce sujet, je vous ai fait voir que la contraclilité vasculaire pouvait être mise directement en jeu à l'aide de nombreux excitants; vous avez appris que la chaleur dilate les vaisseaux, que le froid les contracte, et vous savez de plus qu'un muscle contracté pendant un certain temps finit par s'épuiser. Or, à la suite des applications du chaud et du froid sur les tissus organiques, on voit survenir des congestions assez intenses qui tiennent à une action directe sur les muscles vasculaires. L'influence des nerfs vaso-moteurs pourrait sans contredit être invoquée ici ; elle l'a été par presque tous les auteurs dans les premiers temps qui ont suivi la célèbre expérience de Cl. Bernard sur le grand sympathique. Mais cette idée trop généralisatrice doit être abandonnée, puisqu'on sait depuis les expériences d'Otto Weber que les effets congestifs en question se montrent également dans des régions où l'on a sectionné les nerfs vasculaires. C'est donc, en réalité, sur les muscles des vaisseaux que l'action porte dans ces cas. C'est probablement de cette faron que doivent être expliquées cps congestions développées sous l'influence des substances rabéfianteSydoni l'action, analogue à celle du froid, produit au début la contraction des petits vaisseaux, bientôt suivie de leur dilatation. On sait, en effet, que ces congestions se montrent aussi facilement dans les régions paralysées que dans celles où l'innervation est tout à fait normale. Les congestions déterminées par les cantharides, par l'essence de moutarde, en sont des exemples. Rentrent également dans la même catégorie les congestions déter-

minées par une altéralion anatomique des vaisseaux sanguins. Dans les régions enflammées depuis un certain temps, les fibres muscu* laires lisses subissent presque toujours un commencement de dégénérescence albumineuse, et cet état des muscles vasculaires peui entraîner dos congestions de voisinage à sa suite. De même, on voit des hyperémics se montrer dans les territoires vasculaires dont les tubes sanguins ont subi la dégénérescence athéromateuse. Ces faits se rencontrent assez fréquemment rhcz les vieillards, et Virchow a attribué à des congestions encéphaliques de ce genre les vertiges, les défaillances, auxquels les vieillards sont si souvent disposés. La dégénérescence athéromateuse des artères cérébrales, entraînant la perte de la tonicité des muscles vasculaires, en serait la cause productrice. Dans les maladies infectieuses enfin, vous savez que les petites artères peuvent être atteintes dans leur nutrition intime et subir même la dégénérescence albumino-graisseuse. Cet état des vaisseaux peut faire songer à la possibilité de congestions développées en vertu du mécanisme qui nous occupe.

L'expérience de Cl. Bernard réalise de la manière la plus parfaite la congestion par paralysie de Tinnervation vaso-motrice. A la suite de la section du grand sympathique au cou, les muscles vasculaires se relâchent, la pression s'exalte dans les petites artères, et les vaisseaux capillaires se dilatent. Les mêmes phénomènes s'observent, vous le savez, à la suite de la section des nerfs mixtes, tels que le nerf sciatique, et ce fait se comprend de lui-même, puisque ce nerf renferme des libres vaso-motrices conslriclives; enfin la section des nerfs crâniens sensilifs détermine encore la congestion des parties où ils se distribuent, les expériences de Magcndie(l),deCI. Bernard, l'ont suffisamment établi pour le nerf trijumeau. Dans toutes ces expériences, la paralysie des muscles vasculaires est, sans contredit, la cause du trouble circulatoire. Or, messieurs, les congestions rentrant directement dans cette catégorie ne sont pas rares en médecine. A la suite des sections accidentelles des nerfs, on peut fréquemment les observer; Simon (2) a signalé le cas d'une paralysie de la cinquième paire s'accompagnant de congestion de la joue et de la conjonctive, et William Ogle (â) a mpporté un certain nombre de faits cliniques dans lesquels la section accidentelle du grand sympa-

(1) Uagcmlio, Journal de physiologie expérimentale, t. IV, 1824.

(il Simon, General Patkology, 1850.

(3; William O^le, TransaclioM médico-ciiirurgicales, 1801).

CONGESTION OU HYPERÊMIE. 3il

thiqiic au cou, sa compression par des tumeurs de diverse nature, ont réalisé sur l'homme .les faits de l'expérience de Ci. Bernard.

Vous ne devez, du resle, jamais perdre de vue que le grand sympathique tire son origine de l'encéphale, dans les centres de Ovvsjannikow; que, de là, il parcourt la moelle épinière dans toute son étendue, émettant par les rameaux communicants des filels qui s'en vont constituer le cordon ganglionnaire, siégeant sur les parties latérales de la colonne vertébrale. Lorsque celte notion anatomiquc est présente à l'esprit, il est facile de comprendre les faits expérimentaux et cliniques dont je vais vous parler. Brown-Séquard (1), en lésant la partie dorsale de la moelle épinière, détermine une congestion très-intense des capsules surrénales; lorsque la lésion porte sur les^ corps restiformes, on voit Thyperémie se produire du côté des oreilles, et donner lieu, par son intensité, à de véritables ecchymoses; enfin, les lésions de la protubérance annulaire amènent des congestions et des ecchymoses semblables dans le poumon. Schiff(^) avait déjà démontré expérimentalement que les lésions des pédoncules cérébraux s'accompagnent de congestions manifestes du côté de l'estomac, faits que les recherches cliniques de Kammerer (3), Andral(4) etRokitanski (5) avaient antérieurement mis en évidence au point de vue clinique. Les lésions du cerveau s'accompagnent souvent aussi de modifications circulatoires de ce genre dans les organes thoraciques, et Charcot (6), ainsi qu'Ollivier (7) et Barety (8), ont signalé des congestions bronchiques, pulmonaires, pleurales, péricardiques et endocardiques, à la suite du ramollissement et de l'hémorrhagie du cerveau. C'est plus particulièrement lorsque ces lésions siègent vers la base du cerveau qu'on les voit s'accompagner de ces hyperémies, dont l'intensité est souvent telle, qu'il en résiiltc des ecchymoses et même des hémorrhagies en foyer. Tous ces faits vous montrent la paralysie vaso-motrice sui'venant à la suite de lésions

(1) Brown-Séquard, On eccfiymosis and other effusions of blood caused by a nervous influence (Arch. of scien. ami pract. med. Nrw-York, 1873).

(t) SchifT, De vi motoria baseos encephali, 18^; et Leçons sur le physiologie de la digeslion (Irad. française de Emile Levier. Paris, 1867).

(3) Kammorcr, citt: par SchiflT.

(4) Afidral, cilé par Schifl*.

(5) Rokitanski, id.

(6) Charcoi, Leçons sur les maladies du système nerveux, 1873.

i7) OUivier, De l'apoplexie pulmonaire dans ses r<^>ports avec l*hémorrhagie cérébrale {Arch. gén. de méd., 1873).

(8) Barety, Société de biologie, 1873.

matérielles des centres nerveux où le grand sympathique prend naissance ; les lésions anatomiques de la moelle épinière, dans les cas de parîiplégie par exemple, peuvent s'accompagner de semblables congestions dans les membres paralysés.

Toutes les congestions vaso-motrices dont je viens de vous parler se produisent par action directe sur les nerfs vaso-moteurs ou sur les centres d*où proviennent ces nerfs. lien est d'autres auxquelles on doit reconnaître une origine réflexe. Lorsqu'à l'exemple de Loven (1) on porte une excitation sur les nerfs sensibles d'une région, on voit se produire au bout d'un certain temps une congestion siégeant dans le domaine de ces nerfs sensibles, dansle plus grand nombre des cas. Dans les premiers instants on voit la région pâlir, et ce n'est qu'après cette sorte d'anémie locale que survient la congestion. Ces faits sont surtout manifestes lorsqu'on agit sur les nerfs sensibles à l'aide d'excitations faibles, comme l'ont établi encore [dans ces derniers temps les expériences de Rôhrig (2). La plupart des auteurs, notamment Virchow (3), Xaumann (4), Saviotti (5), et Rôhrig luimême, admettent que les phénomènes se produisent de la manière suivante. Partie des nerfs sensitifs, l'excitation va se réfléchir dans la moelle allongée ou la protubérance sur les centres des nerfs vaso-moteurs. Elle revient dès lors par les filets du grand sympathique, accompagnant le nerf sensible jusqu'aux muscles vasculaires,. dont elle détermine la contraction. L'ischémie est alors réalisée ; mais bientôt la contractilité des muscles en question se trouve épuisée ; ils se rchkhent, et c'est alors que survient la congestion qui se montre en dernier lieu. Les congestions de ce genre sont assez fréquentes en clinique ; on les observe dans le courant des névralgies, principalement dans la névralgie trifaciale; on les rencontre à la suite d'excitations portant sur la peau ou les muqueuses. Les substances fortement sapides qui déterminent la congestion de la langue, les poudres stemutatoires amenant l'hyperémie de la muqueuse nasale, les gaz irritants et les poussières pénétrant dans les bronches et déterminant la congestion bronchique et pulmonaire y les courants électriques, enfin les frictions de toute nature sur la

(1) Lovon, Ber. d. Sàdu, Acad., 1866.

(2) Khhrif;, PhyiiologMie UtUersuchungen iiber den Em/lws vm Hautreite aufOreulaiton^ Athmung und Korpertemperatur {Deutiche Klinik^ 1873).

(3) Virchow, Heber die Erweiterungen KUinerer Gefasse, 1851 ; — Hisior., Kriii»,, und PosU. *ur Lchre der Unterleibtaffectionen, 1853;— PaiM, und Therap., 1854.

(4) Nauniaim, Prager Vierteljahrtchrtft^ 1863. (ôi Saviotti, Virchow'i Archiv, 1870.

CONGESTION OU HYPERÊMIE. 343

peau, el les corps étrangers introduits dans les tissus, paraissent, pour produire les phénomènes congestifs, agir en vertu de ce mé* canisme. Dans tous ces cas, reflet réflexe se manifeste dans la région même d'où est partie l'excitation première ; il en est d'autres où cet eflet va se produire dans une région éloignée, innervée ou non par des branches nerveuses appartenant au même tronc. Les névralgies dentaires s'accompagnent fréquemment de congestion des paupières et de la conjonctive ; les excitations déterminées par l'accumulation d'une grande quantité d'aliments dans l'estomac, celles qui surviennent pendant la digestion ordinaire chez les sujets atteints de dyspepsie, sont suivies très-souvent de congestions de la face. Dans ce dernier cas, l'etTet sensitif produit sur les extrémités du pneumogastrique se réfléchit dans les centres vaso-moteurs sur les branches sympathiques accompagnant le trijumeau et le nerf facial. On conçoit encore qu'il n'est pas toujours nécessaire que la réflexion aille se produire dans l'encéphale; ainsi que l'a établi Cl. Bernard (1) dans ses recherches sur la glande sous-maxillaire, les ganglions du grand sympathique sont autant de petits cerveaux où peuvent se produire des phénomènes réflexes. Les congestions de la muqueuse intestinale sous l'influence de corps excitants peuvent s'interpréter, je crois, de cette manière.

11 est des congestions d'origine nerveuse qui ne peuvent plus recevoir l'interprétation que je viens de vous signaler. A la suite d'une émotion telle que la pudeur, la colère, on voit tout à coup la face rougir, et lorsque, sur la peau, l'on produit une excitation un peu forte, le même phénomène se montre. Ici, on ne voit pas les manifestations congestives être précédées d'une période de contraction des muscles vasculaires, amenant tout d'abord une ischémie passagère ; la congestion est le phénomène primitif, elle se trouve réalisée d'emblée. Bon nombre d'auteurs, notamment ceux que je vous signalais tout à l'heure, admettent que dans ces cas c'est la violence de l'excitation qui d'emblée détermine la paralysie vasculaire; l'excitabilité nerveuse serait, d'après cette manière de voir, complètement épuisée dès les premiers instants. Cette vue hypothétique me parait diflicile à admettre, aussi je crois devoir me rallier à la doctrine des nerfs vaso-dilatateurs découverts par Cl. Bernard, démontrés par SchitTet Yulpian. C'est donc à des actions nerveuses vaso-dila-

(1) Cl. Bernard, Leçont de physiologie expérimentale appliquéei à la médecine, Paris, 1856.

tatrices qu*il convient de rapporter les phénomènes congestifs que Ton rencontre dans ces circonstances. Les détails dans lesquels je suis entré au sujet de ces nerfs dans mes premières leçons me dispensent d'insister sur les congestions de ce genre, qui, du reste, comme les précédentes, peuvent se produire par actions réflexes agissant sur le tronc nerveux d*où part l'impression première, ou bien sur des troncs nerveux d'autres régions. Dans les congestions émotives, Texcitation partie des régions encéphaliques préposées aux actes intellectuels se porte sur les centres vaso-moteurs, qui la réfléchissent sur les filets vaso-dilatateurs de la face.

La pression intravasculaire peut enfin s'exagérer à la suite de l'abaissement de la pression extérieure supportée par les vaisseaux. Cette donnée crée un groupe étiologique de congestions actives auxquelles on donne parfois le nom d'hyperémies ex vacuo. Je vous ai déjà fait voir dans mes leçons sur l'anémie locale que les vaisseaux capillaires, longtemps comprimés, soit par des bandages, soit par des épanchements dans les cavités séreuses, au moment où cesse la compression, se laissent distendre d'une manière excessive et donnent ainsi lieu à des congestions souvent très-sérieuses. J'ai insisté près de vous sur l'explication qu'il convient de donner aux phénomènes dont il s'agit, je n'y reviendrai donc pas. Pareillement, lorsqu'à la surface d'une région, de tout un membre, on fait disparaître la pression atmosphérique à l'aide des ventouses ordinaires, ou de la ventouse de Junod, on. voit se produire des congestions souvent très-énergiques. La diminution de la pression atmosphérique à la surface de tout le corps, telle qu'on l'observe pendant les ascensions des hautes montagnes et dans les voyages aéronautiques, donne également lieu à des congestions du même genre, pouvant aller, vous le savez, jusqu'à la production des hémorrhagies.

Il me reste, en dernier lieu, à vous parler d'un groupe important de congestions actives auxquelles il est juste de donner la qualification de congestions fonctionnelles. Au début de cette leçon, je vous ai dit que l'exercice des fonctions amène toujours dans les organes une augmentation de la quantité de sang en circulation, et je vous ai cité les exemples du muscle en contraction, du cerveau pendant l'activité psychique, et de l'estomac pendant la digestion. Or, la clinique, à chaque instant, nous montre des congestions réellement pathologiques survenant chez les sujets abusant de leur estomac, soit par fabondance de l'alimentation, soit par l'imparfaite digestibilité des substances ingérées. Tous les jours aussi nous ren-

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controns la congestion cérébrale succédantà des travaux intellectuels exagérés, à Tinsomnie, et à des fatigue6 morales dans lesquelles s'absorbent trop longtemps les facultés intellectuelles. Ces congestions cérébrales, lorsqu'elles: persistent un ceilain temps, peuvent même aboutir à la folie. Que se passe-t-il dans ces circonstances? Il est probable qu'alors le relâchement des muscles vasculaires ayant duré un certain temps, ces éléments perdent leur faculté de contraction, et que la dilatation devient persistante. D'un autre côté on rencontre chez la femme, au moment des régies, une congestion utéro-ovarique précédant Thémorrhagie mensuelle; il s'agit certainement encore ici d'une congestion fonctionnelle, mais alors il est probable que, sous l'influence de l'excitation sensitive déterminée par le développement constant de la véhicule de de Graaf dans l'ovaire, il se produit des actions réflexes, portant soit sur les nerfs vasoconstricteurs, dont l'épuisement rapide amène le relâchement paralytique des vaisseaux, soit sur les nerfs vaso-dilatateurs, et produisant

la dilatation active.

Certaines substances introduites dans le sang sont susceptibles de déterminer la dilatation des vaisseaux. Leur mode d'actionjusqu'ici est complètement inconnu. C'est ici qu'il faut ranger l'alcool, le café, le tabac, l'opium, la belladone et le datura stramonium.

Telles sont, messieurs, toutes les causes qui déterminent la congestion active. Dans leur énuméi*ation, vous avez pu le remarquer, je n'ai pas parlé des congestions dites irritatives, celles qui surviennent sous l'influence de l'irritation. Les auteurs rangent habituellement sous cette dénomination ces congestions que nous avons examinées comme étant produites par des actions nerveuses réflexes agissant primitivement sur les nerfs sensitifs, et, dans ces cas bien déterminés cependant parles expériences physiologiques, ils admettent qu'en vertu du vieil adage : Ubi irritatiOj ibi fluxns , il se fait un appel de sang vers les tissus irrités. Vous retrouvez là l'hypothèse de Brown-Séquard pour expliquer la dilatation vasculaire^ hypothèse que je vous ai signalée dans ma sixième leçon et dont je vous ai démontré Tinsullisance en vous citant les expériences de Wittich et de Heidenhain. Ils rangent encore dans cette catégorie ces congestions déterminées sous Tinfluence du chaud, de l'essence de moutarde, etc., par la perte de contractilité des muscles vasculaires. Je ne puis accepter cette interprétation, qui ne se soutient pas en présence des faits physiologiques que je vous ai rapportés.

Les symptômes de la congestion active consistent, d'une part, dans

les modifications de volume, de coloration, de température et de sensibilité des régions hyperémiées ; ce sont eux que réalise d'une manière si complète la section du grand sympathique au cou ; d'autre part, en des troubles nutritifs et fonctionnels, ces derniers étant spéciaux aux organes atteints par le processus morbide. Les premiers de ces symptômes, vous le comprenez, ne sont perceptibles que dans les régions accessibles à la vue simple ou aidée d'instruments spéciaux, spéculum, laryngoscope, ophthalmoscope. Leur existence dans les organes profonds ne peut cependant pas être mise en doute, puisque les recherches de Nothnagel ont démontré Taugmentation du calibre des vaisseaux cérébraux, ainsi que l'élévation de la température de l'encéphale, à la suite de la section du grand sympathique.

Le symptôme qui frappe tout d'abord dans la congestion active, c'est la réplétion plus grande des tubes vasculaires, l'injection, comme on dit encore, qui a pour effet de rendre plus visibles qu*a l'état ordinaire les petits vaisseaux. Cette injection s'accuse dans les artérioles, puis dans les veines, enfin dans les vaisseaux capillaires. Ces derniers canaux cependant ne se montrent pas toujours d'une manière très - distincte ; dans les parties transparentes , telles que la conjonctive ou les membranes fibreuses, on peut assez bien les distinguer. On les reconnaît encore dans les régions où ces vaisseaux présentent peu d'anastomoses et possèdent une configuration spéciale dans leur distribution. Dans les membranes muqueuses, ils apparaissent ainsi sous forme de fines arborisations» et du côté de la peau, lorsque le réseau vasculaire des glandes est envalii, sous forme de petits pelotons. Dans la grande majorité des cas toutefois, eu égard à la multiplicité de ces fins canaux, c'est une coloration rouge diffuse qui se manifeste. Cette rougeur est vive, plus ou moins vermeille ; elle disparaît à la pression du doigt, qui chasse le sang des petits vaisseaux pour reparaître ensuite. Elle est due, vous le savez, au passage d'une plus grande quantité de sang dans la région, et conséquemment à la présence d'un nombre de globules rouges plus considéi^ble qu'à l'état normal.

L'augmentation du calibre des artérioles, des capillaires et des veinules entraine après elle l'augmentation de volume des régions congestionnées, d'où résulte un gonflement^ une tuméfaction plus ou moins considérable, que l'on peut constater de visu sur les parties extérieures, et à l'aide de la percussion, lorsqu'il s'agit d'oi*ganes accessibles à ce mode d'exploration, tels que le foie, la rate, par

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exemple. Plus le tissu est vasculaire, plus aussi le gonflement est marqué ; la mollesse, la flaccidité de ce tissu, sont encore des causes qui influent pour exagérer le gonflement dont il s'agit; c'est ainsi que la congestion des paupières, celle de la joue, s'accompagnent toujours d'une tuméfaction très-intense. Le gonflement toutefois ne tient pas seulement à l'augmentalion du calibre des vaisseaux. Dans certains cas, lorsque la pression intravasculaire devient trop considérable, le plasma sanguin franchit les parois des capillaires et s'épanche au milieu des éléments anatomiques de la région, produisant ainsi une inflltration à laquelle on donne habituellement le nom d'œdème congestif,

La température s'élève dans lés parties congestionnées ; les expériences de Cl. Bernard nous l'ont montré, et je vous ai dit que la cause de cette élévation thermique résidait non-seulement dans l'appoit d'une plus grande quantité de sang, mais encore dans l'exagération des actes de la nutrition intime. Bien que dans ces cas le sang revienne rouge par les veines, presque toujours les phénomènes d'assimilation et de désassimilation sont cependant accrus, vous le savez. L'élévation thermique est parfaitement perçue par le malade, pour lequel, dans certains cas, elle est le seul symptôme appréciable. A l'époque de la ménopause, par le fait de la cessation des règles, les femmes sont fréquemment sujettes à des congestions passagères de la tète qui se traduisent pour elles par la sensation d'une élévation de température (boufiees de chaleur) dans cette région. Le thermomètre permet d'apprécier l'élévation de la température dans la congestion. Elle va souvent jusqu'à S" centigrades.

La sensibilité est augmentée parle fait de l'hyperémie ; cependant, dans la majorité des cas, on ne constate pas de douleurs très-intenses. C'est plutôt une sensation pénible de tension qui se manifeste alors. Toutefois, lorsque la congestion se produit dans des régions où le gonflement ne peut se faire en raison de l'existence de parois fibreuses ou osseuses, dont la résistance le limite forcément, on peut voir survenir des douleurs trés-vives, parfois même des élancements intenses. Les douleurs s'accompagnent presque toujours de la sensation des pulsations artérielles, qui, en réalité, se propagent sous l'influence de la dilatation vasculaire et de la perte d'élasticité des parois jusque dans les fines artérioles. L'exaltation de la sensibilité de la région rend cooipte de leur perception par le malade.

Les troubles nutritifs ne se montrent dans la congestion active que dans les cas où le processus morbide dure pendant un certain

temps, ou bien encore lorsqu'il se reproduit fréquemment dans une même région. Les éléments analomiqucs interposés aux vaisseaux capillaires recevant alors une quantité plus considérable de matériaux nutritifs, exagèrent tous leurs actes biologiques élémentaires, nouvelle preuve de Tintime liaison de ces actes avec la nutrition ; c'est ainsi que l'on peut voir les éléments augmenter de volume d'une manière très-manifeste (hypertrophie), ou donner naissance à d'autres éléments semblables à eux (hyperplasie). D'un autre coté, lorsque la congestion est persistante, il peut arriver qu'au bout d*un certain temps les vaisseaux perdent leur aptitude & reprendre leur calibre primitif, que cet état se prononce plus particulièrement dans certaines régions que dans d'autres, et qu'en dernière analyse les tubes vasculaires restent dilatés par places et rétrécis ailleurs. Ces conditions nouvelles amènent de grstndes difficultés dans le passage du sang à travers les capillaires ; les globules s'entassent, des coagulums peuvent se formel*, l'oblitération survient dans un district plus ou moins étendu, et l'inflammation se produit; ces dernières notions vous apparaîtront d'une manière plus précise lorsque nous étudierons ce dernier processus morbide. Les nombreuses expérimentations des physiologistes, notamment celles de Snellen, de SchilT, que je vous ai signalées à propos des nerfs trophiques, ont établi que les troubles nutritifs consécutifs à la congestion se présentent plus fréquemment chez les jeunes animaux que chez les vieux, et qu'ils se montrent plus facilement dans les régions exposées aux influences extérieures. Les congestions accompagnant les paralysies, à la suite de lésions encéphaliques ou médullaires, sont aussi fréquemment suivies de ces troubles de nutrition.

Les troubles fonctionnels résultant de la congestion active sont plus ou moins intenses, suivant l'intensité même du processus morbide et suivant sa durée. Généralement ils consistent en une surexcitation suivie d'une période d'aflaissement ou de collapsus. Ces deux périodes sont manifestes surtout lorsqu'il s'agit du système nerveux. Dans les congestions cérébrales actives, les troubles fonctionnels portent sur la sensibilité, la motilité et les actes de l'intelligence. Dans la première période, ce sont les bourdonnements d'oreille, les phosphènes, les hallucinations de la vue et de Touîe, les fourmillements dans les membres, l'agitation, qui se montrent. Il s'y joint parfois du délire et même des convulsions. Plus tard, la prostration, l'abattement, peuvent se produire. Cette seconde période, à moins d'une congestion très-inlense entraînant la compression des élé-

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menls nerveux, ne se montre cependant pas dans la majorité des cas. Du côté de la moelle épinière, les mêmes faits se présentent. Ce sont des douleurs dans les membres, des fourmillements, des picotements accompagnés de contractures musculaires et même de convulsions qui ouvrent la scène; à leur suite arrivent les paralysies motrices et sensitives. L'hyperémie ^du poumon, lorsqu'elle est léji^ère, ne donne lieu à aucun symptôme; mais quand elle est trèsintense, par le fait de l'augmentation de volume des capillaires, elle rétrécit la capacité des vésicules pulmonaires. Il en résulte une diminution parfois très-notable dans la quantité d air en circulation dans cet organe, et, comme conséquence, la dyspnée, Torthopnée et un sentiment de constriction thoracique. Des accès de suffocation peuvent même se produire lorsque la congestion est très-intense. Celte hypcrémie du poumon s'accompagne souvent de la production d'un œdème congcstif et de ruptures des capillaires donnant lieu à la réplélion des vésicules par un liquide spumeux, coloré plus ou moins par le sang. La présence de ce liquide, rejeté parfois par Texpectoration, contribue encore à l'aggravation des symptômes. La congestion des cordes vocales, lorsqu'elle est très-intense et qu'elle rétrécit rorificc de la glotte, peut, elle aussi, donner lieu à de véritables accès de suffocation.

Si vous vous rappelez les expériences de Cl. Bernard sur la corde du tympan, vous connaîtrez l'influence de la congestion active sur les sécrétions glandulaires. Toujours les sécrétions des glandes sont augmentées par le fait de l'hyperémie, au moins dans les premiers temps. La sueur se produit à la peau; les larmes, la salive, les urines deviennent plus abondantes à la suite de la congestion active des organes qui sécrètent ces diverses humeurs ; la congestion stomacale active la production du suc gastrique ; la congestion des muqueuses s'accompagne aussi d'une hypersécrétion de leurs mucus respectifs. Quant aux modifications qualitatives que peuvent présenter les différentes sécrétions sous l'influence de l'hyperémie, elles sont à peu près inconnues. On sait toutefois qu'elles paraissent être plus riches en eau; le fait est palpable pour la sécrétion urinaire, et l'on sait aussi que le lait des nourrices devient plus aqueux à la suite des émotions vives.

Li congestion active, habituellement, ne s'accompagne pas de phénomènes généraux; ce n'est que dans les cas où elle envahit une grande étendue des tissus organiques que l'on voit s'établir un mouvement fébrile.

La durée de la congestion active est intimement liée à la cause qui Ta produite. Les hyperémies d'origine nerveuse sont le plus souvent de peu de durée, tandis que celles qui résultent d'obstacles matériels à la circulation du sang, congestions par fluxion collatérale, peuvent persister très-longtemps. En médecine, eu égard à la durée des congestions actives, on les divise en aiguës et en chroniques.

En terminant cette leçon, je dois vous rappeler que la congestion est fréquemment l'origine de ruptures vasculaires, et par conséquent d'hémorrhagies. Quelle que soit la cause productrice de l'hyperémie, lorsque la pression intravasculaire est trop considérable, il y a des ruptures. La clinique démontre ces hémorrhagies, suites de congestions, non-seulement dans les hyperémies de dérivation (fluxions collatérales), mais même dans celles qui ont une origine vaso-mo* trice. Les recherches deBrown-Séquard,deCharcot, d'OUivier et de Barety les ont signalées à la suite des lésions portant sur les centres nerveux, comme je vous l'ai indiqué plus haut. Tous les jours la congestion déterminée par l'oblilération embolique de l'artère pulmonaire s'accompagne d'hémorrhagies dans le tissu du poumon ; etc.