FIÈVRE (SUITE). SYMPTOMES. FRISSON

sionnable, h lumière ne peut être supportée et, dans un degré plus intense, des visions et des hallucinations peuvent se produire. Parfois c'est une excitabilité psychique très-exaltée qui se remarque; mais le plus souvent les pensées sont lentes, la mémoire fait défaut, et le jugement est beaucoup moins lucide. Puis le délire apparaît, variable dans son intensité, affectant la forme de délire tranquille pu de délire furieux. Souvent il ne se montre que dans la soirée, au moment où la fluctuation quotidienne arrive à son maximum thermique ; souvent aussi il dure pendant toute la journée. Dans les cas les plus •rraves enfin toute activité cérébrale parait éteinte, et Ton constate un clat comateux plus ou moins prononcé. Parfois le malade, couché sur le dos et paraissant endormi, répond aux interrogations pressantes; mais d'autres fois, quelles que soient les excitations employées, il est impossible de le faire sortir de cet élat. Quant aux troubles de la motilité, ils consistent dans une faiblesse plus ou moins accentuée, dans une excitation générale de l'activité musculaire se traduisant par une rapidité exagérée de tous les mouvements, enfin dans les contractions involontaires pouvant aller, depuis les soubresaufs de tendons, jusqu'aux véritables convulsions frappant un grand nombre de muscles et môme tous les muscles à la fois. Les convulsions se remarquent plus spécialement chez les enfanls.

Comme je vous fai indiqué déjà, le frisson de la fièvre est avant tout \m phénomène nerveux. Il consiste, dans ses degrés les plus faibles, en une contraction des muscles lisses de la périphérie cutanée produisant Thorripilation, la pâleur de la peau, la baisse thermique à la surface du corps et la stase du sang dans les veines superficielles où la circulation se ralentit par suite de la cessation de l'apport de nouvelles quantités de sang. Dans ses degrés plus intenses, à ces manifestations viennent se joindre les contractions des muscles de la vie de relation amenant à leur suite le tremblement, le claquement des dents et même les convulsions générales. Il y a donc dans le frisson une excitation manifeste du système nerveux pouvant se borner au grand sympathique sans doute, mais pouvant atteindre également le système cérébro-spinal.

Lorsqu'on étudie les circonstances dans lesquelles se produit le frisson, on voit qu'il est impossible d'en faire une des manifestations essentielles de la fièvre. 11 peut manquer, en effet, pendant toute révolution du processus morbide; mais de plus, lorsqu'il apparaît, il survient alors que déjà la température centrale et périphérique se sont élevées au-dessus de l'état normal, et que déjà la quantité

lu LES GftANDS PilOGËSSUS NORËIDES.

d'urée est plus abondante dans les urines. L'observation clinique fait ressortir les faits suivants :

Le frisson peut exister sans la iièvre. Chez les sujets doués d'un nervosisme exagéré, en dehors de toute élévation thermique, une impression vive, une forte excitation locale, le cathélérisme le produisent. La pénétration dans l'organisme de substances toxiques, telles que lé curare, l'amène presque toujours; pour mon propre compte, je l'ai déterminé, chez des lapins et chez des chiens, par la seule injection de chlorure de sodium. Dans tous ces cas il n'y a pas d'élévation thermique préalable. D'un autre côté, chez les sujets atteints de fièvre intermittente, et soumis à l'influence du sulfate de quinine (Wunderlich), on peut voir la température s'élever rapidement jusqu'à 41% sans que Ton constate le moindre frisson. Tous ces faits prouvent que le fiisson est un phénomène purement nerveux, qu'il n'est pas lié forcément à l'élévation de la température. Le défaut d'équilibre entre la chaleur centrale et la chaleur périphérique n'en est pas la cause, mais bien plutôt la conséquence. Sans aucun doute, en effet, dans les cas d'exposition au froid, quand la chaleur centrale diffère beaucoup de la chaleur périphérique, on voit sui-venir le frisson en dehors de tout état fébrile; mais ce fait, qui peut être la conséquence de la suppression de la circulation dans un grand nombre de capillaires cutanés et de congestions collatérales encéphaliques amenant le phénomène nerveux, ne peut servir à Tinlerprétation du frisson primordial de la fièvre, puisque la température périphérique s'élève dès le début de ce processus morbide. Les frissons consécutifs, dus au déplacement du malade dansie lit, au contact d'un airfroid ou d'une surface froide, pourraient seuls, à mon sens, recevoir cette interprétation. Il me semble que dans la lièvre, suivant sa cause originelle, on peut attribuer le frisson à un mécanisme différent. Dans les cas de fièvre nerveuse, il est possible d'invoquer une action réflexe vers les centres vaso-moteurs, action réflexe pouvant s'irradier dans la sphère du système cérébro-spinal. Au contraire, dans les fièvres inflammatoires et infectieuses, on pourrait peut-être considérer le frisson comme le résultat de la présence dans le sang de l'agent infectieux lui-même, ou bien des nombreux principes de désassimilation (urée, créatine, créatinine, etc. ), résultant des combustions organiques augmentées. Ui science, messieurs, n'est pas encore fixée sur ces questions et l'essai d'interprétation que je vous donne m'étant tout à fait personnel, je ne prétends en aucune fa(.'on l'imposer.

FIÈVRE (SUITE). SYMPTOBIëS. AMAIÛRISSEMENT. 735

Le résultat final du processus fébrile est ramaigrissement et la perte de poids. Après ce que je vous ai dit des modifications de la sécrétion urinaire et de l'exhalation pulmonaire, il vous est facile de voir que, pendant la fièvre, il y a une destruction organique trèsmarquée ou, pour employer l'expression habituellement usitée, une exagération considérable des combustions interstitielles. Pour peu donc que dure l'état fébrile, la consomption, l'autophagie doit en être la conséquence. La privation d'aliments contribue encore à cette consomptiOxT, mais il serait faux d'en faire le principal facteur. On sait, en eiTet, qu'une alimentation insuflisante de quelques semaines amène beaucoup moins vite Tamaigrissement que quelques jours d' une fièvre pendant laquelle la consommation des matériaux est poussée à l'excès. Ces données qui résultent du simple raisonnement sont du reste parfaitement établies par des faits d'observation. Les recherches de Liebermeisler, de Leyden et de Wachsmuth ont permis de doser l'amaigrissement fébrile par la pesée des malades. D'après Voit et Pelenkolfer, on sait qu'un homme sain, soumis à une diète absolue, perd le premier et le second jour 12,7 pour 1000 de son poids par ^2i heures. Wachsmuth, dans la pneumonie, a vu la perte de poids s'élever en moyenne par :24 heures jusqu'à 16,2 pour 1000. Schneider a obtenu des résultats analogues dans la fièvre traumatique, et Otto Weber a démontré les mêmes faits par des expériences chez les animaux. Enfin, dans une excellente thèse faite sous l'inspiration de Lorain, l'un de nos savants émérites, M. Sautarel(l)a établi que les pertes de poids, pendant le processus fébrile, sont intimement liées à l'élévation de la température et croissent ou diminuent comme celte élévation même. En général, au moment où se fait la défervescence, à moins que des sueurs profuses ne surviennent et n'amènent une déperdition considérable de liquide, on voit l'amaigrissement s'arrêter et, si falimentalion peut se faire alors, les malades récupèrent rapidement les pertes dues à la lièvre. Le processus fébrile est donc par lui-même un processus de consomption et il faut rejeter cette idée que la lièvre hectique seule amène l'amaigrissement et la destruction organique, ainsi que le croyaient les anciens auteurs.

D'après des recherches nombreuses M. Peter (2) est arrivé à re-

(1) Saiitarcl, De l'examen du poids du corps considère comme moyen de contrôle climque, 1869.

it) Peter, Gaiette des kôpHaux. 186U.

connaître que l'élévalion de la tempcralurc animale est sans influence sur le volume du foie. Suivant lui, il n'existe aucune relation constante entre ces deux termes puisque, d'une part, l'au^çmenlation de volume du foie ne concorde pas avec l'élévation thermique cl qui-, d'aulre part, la chaleur fébrile n'entraîne pas constamment une exagération de volume dans l'organe hépatique. Le même auteur pose des conclusions inverses pour la rate. Toutes les fois qu'il y a dans les maladies élévation de la température, la rate augmente de volume et l'augmentation de cet organe paraît être dans un rapport constant et uniforme avec le degré de l'élévation thermique. Par exemple, pour un ou plusieurs degrés de l'élévation de température, le diamètre vertical de la raie augmenterait d'un ou plusieurs centimètres. M. Peler en tire la conclusion que la rate est un organe qui concourt activement à la production de la chaleur animait».

Vexamen des théories pathogéniqties de la fièvre, par lequel je veux conlinuer cette leçon, est loin d'être sans importance. D'une part, en effet, il vous montrera combien a été activement scrutée celle question du mécanisme producteur de la fièvre dans ces dernières années et, d'autre part, il vous fournira des connaissances extrêmement utiles pour le traitement de ce processus morbide. Il ne faut pas oublier qu'en dernier ressort la thérapeutique repos^^ toujours sur les notions scientifiques que l'on possède sur telle ou telle autre maladie, et que les doctrines médicales entraînent toujours à leur suite l'établissement d'une méthode de traitement.

Jusqu'à l'époque où l'élévation de la chaleur animale fut regardée comme la caractéristique du processus fébrile, les théories de la fièvre s'appliquaient à interpréter la succession des phénomènes cliniques d'un accès de fièvre, avec frisson, chaleur et sueur. Les auteurs cherchaient le mécanisme fébrile dans des troubles du svstème nerveux portant leur action, ou bien sur le cœur par l'intermédiaire du pneumogastrique, comme le voulait Ilute en 1848, ou bien sur les nerfs vasculaires, ainsi que l'établissait Spiess en 18-44. Pour ce dernier auteur, dont l'opinion fut admise par Pfeuffer et Eisenmann, la fièvre consistait en une irritation des nerfs vasculaires qui amenait la contraction des vaisseaux périphériques, d'où le frisson. Cette irritation était suivie d'une excitation sympathique du cœur donnant lieu à la chaleur fébrile et à la sueur, phénomènes de réaction.

Depuis les nombreux travaux de clinique que je vous ai exposés, et qui ont établi l'importance de l'augmentation thermique dans la

FIÊVRK (SUITE). PATHOGÊNIË. 737

fièvre, on a cherché à savoir avant tout à quoi tenait celte augmentation. Or, messieurs, si Ton réfléchit sur cette question, ii est facile de voir que Télévation de la température, accusée par le thermomètre dans la cavité de Faisselle, peut être due & l'un des modes suivants. Tout d'abord on peut admettre que la chaleur générale du sang n'a pas notablement augmenté, que dans les régions profondes cette chaleur est restée physiologique, et que, si pendant la fièvre le thermomètre placé dans faisselle accuse une température plus élevée, ce fait est dû au passage dans cette région d'une plus grande quantité de sang, passage qui établirait une sorte d'équilibre thermique entre les régions superficielles et les régions profondes. En second lieu on peut croire que l'élévation de la température dans la fièvre est due ù la suppression ou à la diminution des pertes de calorique, phénomène qui, en supposant la continuation de la création de chaleur, doit nécessairement être suivi d'une élévation tliermique. On peut accepter encore que, dans le processus fébrile, c'est l'exagération de la création de calorique qui élève la température. Enfin on peut assigner à ce fait l'exagération de production de chaleur et la diminution des peites à la fois, les deux phénomènes marchant parallèlement. Sur les vues que je viens de vous signaler, reposent les diverses théories de la fièvre.

La température du sang n'est pas la même dans les différentes régions de f appareil circulatoire ; plus élevée dans les parties profondes, elle a son maximum dans le cœur droit et, dans les artères, elle s'abaisse a mesure qu'on approche de la périphérie. Pour obtenir chez rhomme la constatation de la température maximum du sang, il serait donc nécessaire d'aller la mesurer dans le cœur droit et, lorsque l'on accepte comme moyenne de la chaleur du sang le degré thermométrique indiqué dans l'aisselle, la bouche, le rectum, rien ne prouve qu'une élévation dans ces régions soit accompagnée d'une semblable élévation dans le cœur droit. On peut donc admettie, et c'est là la doctrine de Marey (1), que pendant la fièvre le thermomètre s'élève dans faisselle parce que la température s'y rapproche de celle des parties centrales, et que félévnlion thermique c consiste bien plutôt en un nivellement de la température dans les différents points de l'économie qu'en un échauiTement absolu t. Certaines circonstances, accessoires cependant, contribuent à f augmentation de la chaleur, c II

't) Narey, PktjêtQlogie médicale de /a circulation du tang^ 1863.

existe aussi dans la fièvre une légère augmentation de la dialeur centrale, ce qui peut s'expliquer par une augmentation légère de la production de chaleur quand la circulation s'accélère. > De plus, les causes habituelles des pertes thermiques sont diminuées chez les fébricitants dont c la peau sèche n'a plus, dans l'évaporation de la sueur, une des sources de la déperdition de calorique » et que Ton maintient sous de chaudes couvertures. Suivant Marey, qui applique à l'interprétation de la fièvre les résultats de la section du grand sympathique au cou, comme l'a fait également Cl. Bernard, la chaleur fébrile résulte de la plus grande rapidité de la circulation, due elle-même à la dilatation des vaisseaux capillaires. L'accès de fièvre avec frisson et chaleur est donc un phénomène purement nerveux Dans le premier s(ade, avec la pâleur générale et le frisson, coïncide un état de tétanisation des muscles vasculaires consécutif à une excitation du nerf grand sympathique et, pendant la chaleur, survient la paralysie des petits vaisseaux qui réalise, sur toute l'étendue du système circulatoire, les eflets de la section du sympathique au cou.

Cette doctrine de Marey, malgré les expériences de Cl. Bernard qui démontrent une production de chaleur locale après la section du grand sympathique, ne me parait pas applicable au processus fébrile en général. Elle ne peut tenir devant ce fait de l'augmentation de température qui précède le frisson ; elle tombe en présence de l'accroissement de l'urée dans les urines; et, pour ce qui est de ia diminution des pertes de calorique, elle ne parait pas établie d'une manière bien évidente. Pendant la chaleur fébrile, en effet, les vaisseaux cutanés sont dilatés et le rayonnement augmenté par conséquent; de plus, l'accélération de la respiration amène également une plus grailde perte de calorique. D'un autre côté, en dehors d'une exaltation considérable de la production thermique, il est difficile de comprendre que la chaleur puisse s'élever jusqu'à 40*, 41 et même 42*.

La démonstration clinique de l'élévation de la température peil* dant le processus fébrile inspira en 1855 à Virchow (1) une doctrine de ce processus morbide. Pour cet auteur, la fièvre avec sa caractéristique, Taugraentalion thermique, est le résultat d'une combustion plus active des parties intégrantes du sang. Mais cette combustion dérive d'une cause spéciale qui ne peut se trouver ailleurs que dans

(1) Virchow, Uandbucli der speciellen Pathologie und Tlierûpie, 1854.

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le système nerveux. Celte théorie de Virchow régna dans la science jusqu'en 1863, époque à laquelle Traube (1), considérant que toute combustion exagérée ne donne pas la fièvre, attribua Télévation thermique à la diminution des pertes de chaleur. Cet auteur montrait, en eflet, que, chez les goutteux adonnés à une alimentation azotée souvent très-copieuse, la fièvre ne survient pas et qu'il en est de même chez les travailleurs et les marcheurs qui rendent une grande quantité d'urée et de matières extraclives. Pour qu'il y ait fièvre, il faut donc rétention de la chaleur et conséquemment diminution dans les pertes. D'après Traube, c'est à la contraction spasmodique des petits vaisseaux de la périphérie qu'il faut attribuer la diminution des pertes de chaleur. Le sang passe alors en moins grande quantité à la superficie de la peau ; il y abandonne moins de chaleur, et la peau devenue plus froide perd moins de calorique, puisque le rayonnement est en raison inverse de la différence thermique existant entre un corps quelconque et le milieu ambiant. Telle est la doctrine de Traube; elle fut soutenue par Sbnator (2) plus particulièrement et vient de l'être dernièrement encore par Hùter (3). Ce dernier auteur toutefois, à la place du spasme des artérioles cutanées sur lequel Traube basait sa théorie, substitue l'oblitération d'un certain nombre de vaisseaux capillaires qui seraient ainsi soustraits de la circulation générale et de la circulation pulmonaire. Comme l'organisme humain possède deux surfaces de refroidissement, le poumon et la peau, on comprend que, plus sera diminuée la quantité de sang en circulation dans CCS organes, et moins sera grande la perle de chaleur, circonstance qui amènera forcément l'élévation de la température générale. Or, à la suite de Tinjeclion de liquides putrides à des grenouilles, l'auteur a constaté dans les poumons l'oblitération, par les globules blancs et les bactéries, d'un très-grand nombre de petits vaisseaux. Pour lui donc, l'augmentation de la température s'explique par la diminution des perles occasionnées par les obstructions vasculaires* La doctrine do Traube, qui pourrait à la rigueur s'appliquer au

fi) Traube, Éur Pieberlehre {Med. Centralieii., 18C3).

{i) SciUlor, Deitràge iur Lehre von der Eigauvàrme und dem Fteber {Arch. f. paili. Anat., 18C9).

<;3) Huter, Vthtt den Kreislauf und die KreislaufMlœrungen in dai Froschlunge : Versu^ iur Begrundung einer mecanischen FieberUhre {CentralbLf 1873).

Stade de frisson de la fièvre dans lequel il y a effectivement contraction des vaisseaux périphériques, a été le point de départ de nombreux travaux. Les faits habituels de la clinique démontraient déjà que, pendant la fièvre, la perte de chaleur est au moins aussi grande qu'à rétat normal. La rougeur de la peau du fébricitant, sa chaleur au toucher prouvent que le sang y circule abondamment. Le lit occupé par un fiévreux est plus chaud que celui où couche un homme n'ayant pas la fièvre, et, si Ton approche à une distance égale de la peau un thermomètre chez un fébricitant ou chez un individu sain, on voit chez le premier Tinstrument monter plus vite que chez le second. Ces faits de démonstration facile établissent déjà Tabsence de diminution des pertes de calorique par la peau elle-même. La diminution des pertes par la surface pulmonaire n'existe pas davantage. Les peites par celte voie sont, en effet, liéçs au nombre même des respirations; elles varient comme ce nombre ; et Ton sait qu'il est presque toujours augmenté pendant la chaleur fébrile.

Les expériences qui ont été instituées pour vérifier la doctrine de Traube ont établi : i" que dans la fièvre il y a réellement augmentation dans les perles thermiques; 2" que ces pertes sont accompagnées d'une exagération dans la production du calorique, exagération démontrée par raccroissement des produits de combustion soit dans l'urine, soit dans l'exhalation pulmonaire.

Pour mesurer la perte thermique pendant la fièvre Leyden (t)a construit un calorimètre spécial. C'est un manchon de cuivre de capacité suffisante pour recevoir une jambe entière. Ce manctionde cuivre est emboité dans un manchon de zinc recouvert de bois, de manière à ce que les deux manchons métalliques puissent être séparés par une couche d'eau d'un pied et demi d'épaisseur. Des thermomètres plongent dans le liquide et permettent d'apprécier sa température dans différentes régions. L'appareil étant ainsi disposé, on y introduit la jambe d'un fébricitant, après avoir déterminé par un grand nombre d'expériences antérieures le degré thermique auquel s'élève l'eau du manchon chez des sujets n'ayant pas la fièvre. Dans toutes ses expériences, Leyden a toujours trouvé que, dans le même temps, l'eau de son appareil s'élevait à une température plus haule chez les sujets atteints de fièvre que chez les sujets sains. Ses recherches très-nombreuses, faites pendant les

(I) Leyden, Deutsch. Ardi., 1867.