FIÈVRE (SUITE). PATHOGÉNIE. U

Stades de chaleur et de sueur, lui ont prouvé que la perte de cha* leur est toujours augmentée pendant la fièvre et qu'elle peut aller, en moyenne, jusqu'à une fois et demie ce qu'elle est dans l'élat normal.

Des recherches poursuivies dans le même but ont été instituées par Liebermêister (1). L'auteur s'est servi des bains généraux pour apprécier la quantité de chaleur perdue par les fébricitants et la comparer aux perles subies dans les mêmes conditions par des su* jets sains. Pour arriver à un résultat sérieux, Liebermêister procédait de la manière suivante :

Étant donné un bain de deux cents litres de liquide, à une tempe* rature de30%07 par exemple, on abandonne le bain à lui-même pendant 20 minutes et l'on note alors sa température. Le bain est descendu à 29",55et,parconséqucnt, il a perdu parminute ^^'^ ~ ^^=0%026. A ce moment l'on y introduit le sujet et on le laisse dans le bain pendant un certain temps, soit 30 minutes. La température du bain est alors arrivée à 29",58, dans un cas de fièvre intermittente. Pendant 15 minutes, on laisse le bain au repos , pui s on note de nouveau sa température et l'on trouve qu'il est arrivé à SO**; il a donc perdu, pendant chacune de ces quinze nouvelles minutes, """" =0^038. Il résulte de là que la perte du bain, pendant les vingt minutes que le malade y a séjourné, doit être représentée par la valeur approximative suivante : 2:2£+2:!ïïïx 30 = 0%960. Si donc le malade n'avait pas été introduit dans le bain, la température du bain aurait été à la fin de l'expérience de '29%55— 0%96=28%59. Il s'ensuit que, par la présence du malade, le bain a gagné 29%58— 28%59, soit 0',99. Si l'on convertit ce chiffre en calories, en le multipliant par 200, puisque la calorie est égale à la quantilé de chaleur nécessaire pour élever de 1* la température de 1 kilog. d'eau, on trouve que le bain a gagne 198 calories pendant la durée de l'expérience. Or, si l'on rapprodie ce résultat de ceux obtenus chez l'homme sain, on voit que toujours la chaleur perdue par un fébricitant est très-supérieure, premier fait qui établit bien l'augmentation des pertes pendant la fièvre.

A l'aide du même procédé Liebermêister est arrivé h démontrer que, pendant la fièvre, il y a réellement exagération de la production de chaleur dans l'organisme. Reprenons le calcul précédent. Le malade introduit dans le bain pèse 39 kilog. ;sa température estde40%35 et, après le bain, elle est de 39% 18 ; elle est donc descendue de 1%1 7 pendant l'expérience. Il en résulte, puisque le cocrficient calorifique de

il; Liebermcisirr, klin. Cntersuchutigen ûber das Fieher, 18G5.

rhomme est de 0,83, que la perte en calories a été de l*,i7 x â9 X 0,83, soit 37,87 calories. Cependant le bain ayant absorbé 198 calories et le corps de Thomme n'ayant perdu que 37 calories 87, il reste 160 calories, absorbées par le liquide, qui auraient dû se faire sentir au thermomètre et abaisser la température du 'corps d*une quantité égale à ^^^ = 4*9. Cette perte, jointe à celle constat^o de 1°,17 devait amener cette température a 34'',â8, au lieu de 31) , 18. A la vérité, il faut tenir compte ici des pertes de calorique <e faisant par la périphérie et Liebermeister, dans ses calculs, admel que ces pertes s'élèvent à 45 calories pendant Texpérience. 11 en résulte qu'il reste en défmitive 115 calories dont la présence ne peut être expliquée que par Texaltation de la création de chaleur dans l'oi^nisme du iëbricitant.

Si en réalité la suppression des perles de chaleur pouvait à elle seule élever la température de Thomme au niveau qu'elle aiteiat pendant la fièvre, il devrait être possible, en supprimant ces perte*^ d'obtenir l'élévation thermique en question. Des expériences dans ce sens ont été faites par Liebermeister et Kernig(l). En plaçant des sujets dans des bains à la température du corps, et faisant ainsi disparaître les pertes dues au rayonnement, Liebermeister a obtenu une élévation de 1%27 en 55 minutes et Kerniga fait gagner à un homme de 57 kilog. dans une demi-heure, de 42 à 51 calories, élevant sa température de 0^*8, à 1°. De plus, dans le frisson même, alors que les vaisseaux de la périphérie fortement contractés font plus particulièrement rentrer les sujets dans la doctrine de Traube, Liebermeister constate que la température s*élève bien au-dessus de ce que produit la suppression des pertes obtenues artificiellement, puisqu'un sujet pesant 57 kilog. produit en une demi-heure, dans ces circonstances, 110 calories élevant sa température de â^31.

11 est donc bien établi par tous ces faits que Télévation de la ietor pérature pendant la fièvre ne tient pas a la suppression des pertes de chaleur, mais qu'il y a dans l'organisme hyperproduction de calorique. Une nouvelle question se pose alors, c'est celle de savoir à quoi il convient d'attribuer cette hyperproduction thermique. Pour avoir des notions précises à cet égard, il faut vous rappeler les modifications que je vous ai signalées pendant le processus fébrile du côté de l'exhalation pulmonaire et de la sécrétion urinaire. D*aprês

(1) Kernif, Experimenielle Beitrâge %9tr Kenntnm der Warm^reguUenmg heêm Jff«-

sthen^ 1864.

FIÈVRE (SUITE). PATROGÊNIE. 749

les expériences de Liebermeister, je vous ai fait voir q.ue, pendant la fièvre, il y avait une augmentation notable de Tacide carbonique rejeté par la respiration ; et, malgré les idées de Senalor que je vous ai indiquées, on peut admettre, au moins dans Tétat actuel de la science, que cette exagération dans la proportion d'acide.carbonique exhalé, pouvant surpasser d'une à deux fois sa proportion normale, doit être le résultat d*une plus grande activité dans les combustions intra-organiques. D'un autre côté, les modifications si tranchées de la sécrétion urinaire, la proportion doublée et au delà de l'urée, l'augmentation si palpable du chiffre des matières extractives prouvent bien qu'il y a dans la fièvre destruction exagérée des matières albuminoïdes. L'examen des modifications du poids du corps vient en dernier lieu à l'appui de cette exagération des combustions peu* dant le processus fébrile. Cependant, pour ce qui est de l'urée dont, je vous l'ai dit, la proportion augmente dès le début de la fièvre, avant même le frisson, on avait émis cette idée que son augmentation, loin d'être la cause de l'élévation thermique et partant des combustions interstitielles, en était nu contraire la conséquence. D'après cotte vue hypothétique la chaleur fébrile produite, suivant la doctrine de Traube, par la suppression des perles, serait ellemême la cause première des combustions internes et par conséquent de l'augmentation de l'urée dans l'urine. Pour résoudre cette question, Naunyn (1) a institué les expériences suivantes :

Un chien est placé dans une étuve. Pendant plusieui's jours auparavant il a été soumis à une diète spéciale et la quantité d'urée excrétée dans les 24^ a été calculée d'une manière très-exacte, Au bout de trois heures, sa température monte de 35*" à 42%5. Pendant les jours qui ont précédé l'expérience, la quantité d'urée rendue, entre dix heures du matin et quatre heures de l'après-midi, est de 6 grammes 7 et, le jour de l'expérience, elle est, pour le même temps, de 9 grammes 76. Cette expérience prouve donc qu'à elle seule l'élévation de la température peut augmenter la production d'urée. D'un autre côté, chez des chiens soumis à la même diète spéciale, et chez lesquels la quantité d'urée se montre constante pendant cette diète, on fait à un moment donné une injection de substances pyrogènes (macération de muscles putréfiés). Il se passe alors un certain temps pendant lequel la température ne s'élève pas chez les animaux ; c'est ce temps que l'on désigne sous le nom de

(1) Naunyn, Beiirage *ur Fieberlehre, 1870.

lu LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

période de fièvre latente. Or, à partir du moment qui suit Tinjection, jusqu'à celui où apparaît la fièvre, pendant la fièvre latente en un mot, on voit l'urée augmenter notablement par rapport à la quantité de ce principe excrétée pendant les jours précédents. Ces expériences montrent bien que si, dans certains cas, la fièvre peut être la cause de la combustion des matières albuminoîdes dont le résidu est représenté par l'urée, il en est d'autres où ce processus morbide est précédé par cette même combustion.

En s'appuyant sur toutes les recherches que je viens de vous signaler, un certain nombre d'auteurs, et Liebermeister plus spécialement, ont admis que la fièvre était produite par l'exagération de création de chaleur au sein de l'organisme ; cette création exagérée reconnaîtrait elle-même pour causé la suractivité des combustions internes. L'urée et les principes extractifs surabondants dans l'urine, l'acide carbonique exhalé en plus grande proportion, devinrent ainsi les véritables cendres de l'incendie fébrile. En acceptant cette manière de voir, Liebermeister a relégué au second plan lïnQuence du système nerveux, sur le processus fébrile. Pour lui, les conditions qui président à la régularisation de la chaleur animale restent semblables chez l'homme sain et chez le fébricitant. Chez ce dernier toutefois l'activité des combustions est telle que les perles de calorique ne suffisent pas à maintenir la température physiologique. Il en résulte que la chaleur se maintient à un degré sus-normal et que l'organisme du fiévreux se rapproche de celui de l'oiseau dont la température constante est de 40".

Certains faits cependant venaient empêcher d'admettre que l'augmentation des combustions fut seule la cause de la fièvre. On savait que la chaleur donnée artificiellement à l'organisme ne persislc pas. Après un repas copieux, après de violents efforts musculaires, on peut voir, en effet, la température s'élever au-dessus de Tétat normal; mais cet état est passager. Bientôt l'augmentation des pertes thermiques, produite par le passage d'une plus grande quantité de sang à la périphérie et par l'accélération de la respiration, ramène la chaleur à son chiffre physiologique. On savait de plus qu'il est des affections, notamment le diabète et la polyurie, dans lesquelles on constate d'énormes pertes d'urée et de principes extractifs sans qu'il y ait élévation thermique. Ces données empêchèrent de considérer la fièvre comme le résultat des combustions seules, et l'on chercha A démontrer qu'une influence nerveuse, modifiée dans son fonctionnement physiologique, empêchait la ré-

FIÈVRE (SUITE). PATHOGÊNIE. 745

gularisalion thermique de se Taire comme à l'état normal, et ame« nait la rétention du calorique au sein de Torganisme. Les recherches de Tscheschichin, de Heidenhain, de Naunyn et Quincke, dont je vous ai parlé lorsque nous avons étudié la question de la régularisation de la chaleur animale, trouvèrent donc leur place ici. On admit alors, principalement les auteurs signalés, l'existence du centre régulateur et Ton crut que, pendant la fièvre, le centre ré^ gulateur cessait de fonctionner. Ce serait donc à Taflaiblissement fonctionnel de ce centre produit, «oit par action réflexe, soit plus souvent par intoxication du sang, qu'il faudrait rapporter l'accumulation de la chaleur. Le centre régulateur doit être, en effet, considéré comme une véritable soupape de sûreté laissant échapper, à l'état normal, par les vaisseaux périphériques, l'excès de chaleur produite et permettant l'accumulation de calorique lorsque, pendant la fièvre il cesse de fonctionner.

Il est incontestable que l'opinion mixte considérant l'élévation de la température comme le résultat de l'exagération des combustions et d'une rétention relative de la chaleur mérite d'être prise en considération. Pour nous cependant qui avons repoussé l'hypothèse du centre régulateur de la température, c'est dans un trouble de l'innervation du grand sympathique qu'il nous faut placer la cause de la rétention de la chaleur. La dilatation des petits vaisseaux ne peut la produire, puisque avec un semblable état, les pertes sont considérablement augmentées à la périphérie ou le saiig vient incessamment se refroidir. Il ne peut donc s'agir d'une simple paralysie vaso-motrice. L'observation clinique et expérimentale démontre que, pendant le processus fébrile, la régularisation des combustions internes a cessé, que l'élimination de la chaleur n'est plus en rapport avec sa production, et qu'il existe un défaut d'équilibre entre les deux facteurs de la chaleur animale. Les expériences suivantes dues à Senator (1) me semblent établir la réalité d'un trouble dans le fonctionnement du grand sympathique dans ce cas.

Chez des chiens et des lapins à qui Ton a donné la fièvre au moyen d'injections de substances pyrogènes, on examine trèsattentivement la circulation de Toreille à l'œil nù et à la loupe. Pendant le frisson, les vaisseaux restent contractés et, pendant la chaleur, on les trouve, tantôt largement dilatés et animés de pulsations énergiques, tantôt considérablement rétrécis, à tel point

(\) Scnalo.', l'ntersuchungen iiber den Fieberhaflen und êeine Behandlung, 1873.

que Toreille apparaît presque complètement anémiée. Pendant la fièvre il y a donc exagération des contractions rhythmiques des arté* rioles existant déjà à Tétat normal» ainsi que l'a démontre Scbi(r(l). D'accord avec Heidenliain (2), Senator admet que cet état de surexcitation des nerfs vaso-moteurs existe sur toute la surface de la peau et qu'il n'y a, pendant la chaleur fébrile, ni paralysie ni tétanos vasculaire. La rétention de la chaleur fébrile, produite en réalité par l'exagération des combustions internes, serait donc le résultat de ces contractions passagères des petits vaisseaux, preuve évidente d'un trouble dans le fonctionnement du grand sympathique, ainsi que je vous le disais tout à l'heure.

11 serait important de savoir ici quelles sont les substances chimiques qui sont plus particulièrement brûlées pendant la fièvre. Les analyses du sang, que je vous ai signalées d'après Becquerel et Rodier, montrent une diminution de l'albumine de ce liquide; l'exagération de l'urée et des matières extractives de l'urine prouve qu'il y a destruction d'une grande quantité de matériaux azotés, et Senator, dans ses expériences, obtient les résultats suivants. Un chien bien portant, à jeun, rend en 24 heures l^fiS d'urée et 67 grammes d'acide carbonique. Ces déchets équivalent à la destruction de 23 grammes d'albumine et de 10 grammes de graisse. Pendant la fièvre, il rend 15 grammes d'urée et 7â grammes d'acide carbonique qui représentent 42 grammes d'albumine et 10 grammes 2 de graisse. L'auteur en conclut que, pendant la lièvre, il y a surtout destruction des principes albuminoides, tandis que les substances hydrocarbonées sont peu atteintes. Ces résultats ne me paraissent pas l'expression des faits. Les expériences de Liebermeister montrent , en effet, que la proportion d'acide carbonique est bien plus élevée pendant la fièvre. Déjà je vous ai cité les analyses de Coze et Feltz démontrant la destruction de la glycose pendant le processus fébrile, et l'amaigrissement (perte de la graisse) est ici de connaissance vulgaire. Il est donc certain que la chaleur fébrile résulte de la combustion de tous les principes de l'organisme et qu'il y a véritable autophagie pendant le processus fébrile.

La fièvre étant considérée comme le résultat de» l'exagération des combustions organiques et de la rétention de la chaleur par suite d'un trouble de l'innervation du grand sympathique, il serait né-

(1) SchifT, Letons sur la physiologie de la digestion, 1867.

(2) Heidcnhain {Plugefs Arch., V, UO^

FIÈVRE (SUITE). PATHÛGÊMIG. 747

cessaire de savoir quelle est Torigine première de ces phéno* mènes. A mon sens la modalité génératrice varie suivant la cause qui a déterminé l'apparition de la fièvre. S'agit-il de ces fièvres liées à des phénomènes nerveux? 11 est probable que les troubles du grand sympathique dominent la scène. Peut-être même, dans ces cas, rélévation de température n'est-clle que le résultat des troubles d'innervation, puisque fréquemment on ne constate pas, dans ces fièvres nerveuses, d'augmentation de l'urée dans les urines. S'il y a exagération dans les combustions, cette exagération doit alors être très-légère. Dans les fièvres inflammatoires et infectieuses Taug* mentation des combustions domine sans aucun doute et résulte des modifications du sang d'abord, et des tissus ensuite^ que je vous ai signalées dans notre étude des causes de la fièvre. Les changements de nature fermentative , les modifications isomériques des substances albuminoïdes, selon toute probabilité, ont ici une grande importance, en dehors des combustions fournissant pour résidu l'urée et l'acide carbonique.

Vous savez que dans l'état physiologique les sources de calorique se trouvent dans les tissus eux-mêmes. Pendant la fièvre, à la vérité, un grand nombre de métamorphoses chimiques se passent dans le sang, mais les éléments anatomiques en rapport avec le sang fébrile sont bientôt eux-mêmes le siège de combustions exagérées. Au bout d'un certain temps, impossible à préciser dans l'état actuel de la science, leur température s'élève au-dessus de celle du sang. Heidenhain (i), à l'aide d*un appareil thermo-électrique, a parfaitement établi que chez un animal fébricitant la température des muscles adducteurs de la cuisse est supérieure à celle du sang dans le cœur gauche.

(1) Heidenhain, Ueber bi^r unbeachtete Einwirkungen des Neri}en$ystem auf der Korpertemperatur vnd den Kreislauf (Pli#yer'« i4rc/i., 1870».