FIÈVRE (SI3ITE). FOPMES CLINIQUES

Griesinger (1) rapporte un cas où il a noté 42%5. Pendant Tintervalle des accès, Tapyrexie est habituellement complète ; cependant, quand les paroxysmes sont de longue durée, on peut constater la persis* tance d'un léger mouvement fébrile. Les accès reparaissent à des époques assez régulières et avec une périodicité remarquable dans le plus grand nombre des cas. Ils sont séparés par un temps d'apyrexie dont la durée variable fixe ce que Ton appelle le rhythnie de la fièvre. Dans les pays européens, les rhythmes observés sont les suivants : le rhythme quotidien^ dans lequel on voit le paroxysme reparaître tous les jours; l'accès est séparé du précédent et du suivant par un intervalle de vingt-quatre heures; le rhylhnie tierce; il est le plus fréquent (64,9 pour 100 d'après Griesinger); il y a un accès tous les deux jours, et un intervalle de quarante-huit heures entre chacun d'eux ; le rhythtne quarte où les accès se montrent tous les joui*s, avec un intervalle d'apyrexie de soixante-douze heures entre le commencement d'un paroxysme et le suivant. Outre cette périodicité remarquable, la fièvre intermittente présente encore ceci de particulier : dans la grande majorité des cas, l'accès apparaît de minuit à midi (73 fois sur 100 d'après Gresinger). Uy a la un fait très-important à connaître, puisque, dans presque toutes les maladies autres que la fièvre intermittente, l'exaspération se rencontre le soir ou au moins entre midi et minuit, tandis que la rémission survient le matin.

Dans les fièvres à rechutes, si l'intermittence existe, on ne constate plus cette périodicité régulière que je viens de vous signaler. Les accès sont généralement de plus longue durée et les intervalles d'apyrexie n'ont pas de régularité. L'exemple le plus complet de ce type fébrile est fourni par la fièvre récurrente^ désignée également sous les noms de fièvre à rechutes , relapsing fever. Dans cette affection, il n'y a le plus souvent que deux accès fébriles, rarement plus, et ils sont séparés par une forte rémission. Le premier accès dure de six à sept jours et se termine par une sueur abondante ; il est suivi d'un état d'apyrexie dont la durée varie de 4,7, à 14 jours, et fait place au second accès durant de 2 à 4 jours. Il y a donc ici une rechute véritable qui est constante, puisqu'elle survient 99 fois sur cent. D'après Chrislison la température pendant les accès varie entre 89" et 41%7; mais toujours elle est plus élevée pendant le premier accès.

(1) Griesinger, Traité des maladies infeclieuusi traduclion française, iS69.

Entre ces deux types parfaits de fièvre intermittente et de lièvre à rechutes où s'observe l'intermittence du processus fébrile, il convient de placer les formes appartenant à la pyohémic, à la phihisie, à la variole et parfois à Térysipèle et à la pneumonie. Ici Ton rencontre une intermittence dans la fièvre, mais il n'y a rien de régulier dans la durée des accès ni dans l'intervalle d'apyrexie qui les sépare.

Les divers types, continu, rémittent, intermittent, que je viens de vous signaler pendant l'évolution des processus fébriles aigus, peuvent aussi se rencontrer dans la fièvre chronique. Lorsque des complications sérieuses ou des aggravations surviennent dans le cours des maladies chroniques, c'est le type continu qui apparaît. La température peut s'élever beaucoup, jusqu'à 40' et au-dessus, et lorsqu'il en i>st ainsi, la fièvre entraîne rapidement la consomption organique. Elle se termine alors par la mort, ou bien elle diminue d'intensité, ou bien enfin elle passe à un autre type. Le type rémittent, propre aux suppurations prolongées, aux maladies de eonsomption, à l'existence d'épanchements séreux considérables, montre au moment de rexacerbation du soir une température de 40' et au dessus. Pendant la rémission matinale le thermomètre ne s'élève guère aurdessus de 38%5. Souvent, au lieu d'une seule fluctuation quotidienne, on en observe deux signalées par deux exacerbations se faisant l'une à midi et l'autre & minuit. Le type rémittent peut durer jusqu'à la mort ou se transformer en type continu ou bien en type intermittent. Ce dernier type se rencontre aussi dans les maladies consomptives telles que la phthisie chronique, les suppurations de longue durée, les cachexies diverses. A une température restant normale pendant la matinée, on voit succéder, vers trois ou quatre heures après midi, l'élévation thermique. Cette élévation peut être trèsconsidérable, aller même jusqu'à 41° et au delà; elle est suivie de la rémission matinale qui ramène la température à son chiffre physiologique. Généralement les accès sont quotidiens; cependant l'on peut en observer deux dans la même journée. Il est rare qu'on trouve un rhythme tierce dans ce .type de fièvre chronique ; toutefois,.mais plus rarement encore, les accès peuvent être plus éloignés. La fièvre alors devient quarte, quintnne et même sextane. Quand ce type de fièvre chronique conserve sa régularité» même dans le rhythme quotidien, pourvu que la durée des accès ne soit pas trop longue et que la température n'atteigne pas un degré très-élevé, on peut voirie processus se prolonger pendant très*long-

FlÊVnE (SUITE). DIAGNOSTIC 753

temps, malgré les pertes qu'il détermine dans Torganisme. Comme les types précédents, celui-ci s'observe dans les affections consomptives et les suppurations de longue durée, mais sa gravité est toujours moindre.

Les questions de Diagnostic qui se rapportent au processus fébrile sont très-importantes. Avant toute chose il laut reconnaître s'il y a fièvre en réalité. Avant l'application du thermomètre à la cliniquCi la démons^tration simple de l'état fébrile pouvait parfois laisser des doutes. 11 est évident que, dans les cas de fièvre violente, alors qu'après un frisson très-intense la chaleur générale s'est élevée, qu'il y a une soif vive, une grande prostration, et que le pouls bat de 100 à 120 fois par minute, il n'existe aucune difliculté ; mais, dans les cas de fièvre légère, tous ces symptômes peuvent n'avoir que peu d'intensité et les causes d'erreur deviennent alors nombreuses. Déjà je vous ai dit que le pouls, le critérium par excellence de la médecine avant l'apparition du thermomètre, ne pouvait lui-même donner des résultats certains. D'une part, en effet, il peut être trèsrapide, en l'absence même de toute fièvre, et le fait se remarque chez les sujets anémiques, chez les tuberculeux et dans bon nombre d'affections complètement apyrétiqucs. Les émotions vives à elles seules peuvent déterminer l'accélération du pouls. D'autre part, avec une fièvre mémo très-intense, il peut être d'une grande lenteur. Les sujets atteints de méningite basilaire, ceux qui ont de l'ictère, sont des exemples frappants de ce défaut de relation entre la fièvre et l'accélération du pouls. L'évaluation de la température à Taide de la main est très-délicate et peut donner lieu à des méprises fréquentes. Si la main de l'explorateur est froide, sa sensibilité est de beaucoup émoussée et des écarts de un degré, et même de un degré et demi, passeront complètement inaperçus. Si l'examen est pratique pendant le frisson ou quelque temps après, et qu'il porte sur les mains, les avant-bras, les jambes, ces régions pourront être encore relativement froides quand déjà la température centrale aura atteint un degré très-élevé.

Le thermomètre lève toutes ces difficultés. Il indique la température réelle et fixe d'emblée le médecin sur l'existence ou la non existence de la fièvre. Or^ nous sîivons que la température axillaire normale varie entre 36%5 et 37%5, et qu'en clinique c'est le chiffre 37 que l'on considère comme l'expression thermométrique de la température physiologique. Il suit de là que, d'une manière générale, on peut affirmer la fièvre lorsque la température est au-dessus do

PICOT. is

ST^'S. Cependant certaines circonstances peuvent modifier le chiffre en question. L'Age des sujets, leur sexe, leur constitution entrent en ligne de compte. Chez les enfants et les femmes, la température est un peu plus élevée que chez Thomme adulte. Chez les sujets anémiques, chez les vieillards, elle est un peu plus basse. Pour ces raisons, en clinique on admet, pour les adultes et les enfants, qu'il y a fièvre probable avec une température de 38% et qu'à 38% 4 la lîèvie est certaine. Chez les vieillards et chez les sujets anémiques, dont la température normale peut n'être que de 36' ou 36*, 5, on doit soupçonner la fièvre déjà à 37%5 et raffirmer à 38'. 11 ne suffit pas toutefois de constater simplement l'élévation de la température pour conclure à l'existence de la fièvre. La fièvre consiste en effet, spécialement dans cette élévation, mais dans cette élévation durable. Les émotions vives, un travail musculaire violent, une course prolongée , les attaques d'hystérie et d'épilepsie, sont suivis d'une élévation de température; mais, dans ces cas, l'élévation est pjwsagère, à moins toutefois que les accès ne se reproduisent coup sur coup, comme dans l'état dit de mal épileptique, décrit par Charcol, et qui se termine pour ainsi dire toujours par la mort.

La fièvre reconnue, il faut rechercher la nature de l'affection qui lui a donné naissance et c'est ici qu'en dehors des procédés ordinaires d'exploration pouvant mettre le médecin sur la voie du diagnostic de l'espèce morbide, et permettant suilout la constatation des lésions inflammatoires locales, la thermométrie clinique rendis les plus grands services.

Une seule mensuration peut déjà donner de grands résultats. L'expérience entre les mains de nombreux observateurs a permis de poser les régies suivantes :

Déjà tout au début d'une maladie, si la température est normale, il est possible d'exclure d'emblée la pneumonie, la variole et la scarlatine, quel que soit le moment de la journée où l'on a pratiqué l'exploration. Si l'examen fait le soir décèle une température normale, il est de toute probabilité qu'il ne s'agit pas d'une fièvre typhoïde. La température prise le soir se montre-t-elle Irès-élevi'e, entre 3î)',5el.i0%5? la maladie peulètrc une pneumonie, une pleurésie, un typhus exanthématique, une fièvre éruptive, parfois uno méninjrile; mais ce n'est ni le rhumatisme articulaire, ni la gripp*». ni la fièvre typhoïde.

Loi-sque l'examen est pratiqué pendant les trois premiers jour> de la maladie et qu'il accuse le soir ime température normale, on