SOIXANTE-DEUXIÈME LEÇON

Albuminurie (suite). Diagnostic. — Pathogénie. — Pronostic. — Traitement.

Messieurs,

Étudions maintenant le diagnostic de l'albuminurie :

La première question à résoudre est la suivante : L'albuminurie existe-l-elle; autrement dit, l'urine contient-elle de l'albumine, et cette albumine vient-elle du rein après avoir traversé les parois vasculaires et celles des tubes rénaux?

Les urines albumineuses sont ordinairement pûles et léfçèrement opalines; elles moussent au moment de l'émission et par Tagitalion et laissent souvent déposer un sédiment blanchAlre. Toutefois ces caractères, que l'on pourrait appeler présomptifs, sont loin d'être constants. Dans certaines formes de l'albuminurie, dans l'albuminui^ie mécanique jiolamment, on trouve les urines trèscolorées et laissant déposer un sédiment qui lui-même est foncé en couleur; il en est ainsi pareillement au début de l'albuminurie permanente et dans les cas de néphrite légère. D'un autre côté, certaines ni'ines, qui renferment beaucoup de matières grasses combinées à des alcalis pour former des savons, peuvent aussi mousser par l'agitation, comme l'a montré Gubler(l). D'après cela, il importe donc, pour admettre l'existence de l'albumine dans l'urine, de ne pas s'en tenir à ces notions vagues;- il faut de toute nécessité faire la démonstration chimique de l'albumine.

La démonstration de l'albumine tenue en dissolution dans un liquide repose sur les propriétés de cette substance. Or, vous le savez, l'albumine en solution se coagule à la température de 72 degrés. Elle est précipitée par divers réactifs dans lesquels elle est insoluble, tels que l'alcool, l'acide pbénique, l'acide azotique, ou bien avec lesquels elle forme des combinaisons insolubles, le tannin et le ferrocyanure de pouissium par exemple. 11 est donc possible de déceler l'albumine en traitant le liquide qui la tient en

(1) Gubler, tac. cit.

ALBUBlINURIli:. RECHERCHE DE L*ALBUMINE. 605

solution, soit par la chaleur, soit par l'un ou l'autre des réactifs en question. Mais comme, lorsqu'il s'agit de l'urine, les réactions diverses peuvent être modifiées par la présence des matières salines que contient ce liquide, il est des précautions à prendre dans le choix des réactifs d'une part et dans le mode opératoire d'autre part. En clinique, c*est le traitement par la chaleur uni au traitement par l'acide azotique que l'on emploie ordinairement.

L'urine que l'on se propose d'examiner par la chaleur sera recueillie dans un tube à expérience, puis chauffée à la lampe jusqu'à l'ébuUition. Si elle contient de l'albumine, on verra s'v former un coagulum qui variera, suivant la quantité d'albumine en dissolution, depuis la production d'une simple opalescence jusqu'à celle de gros flocons blanchâtres nageant dans le liquide. Cette épreuve cependant ne suffit pas toujours, surtout quand l'urine ne contient qu'une petite proportion d'albumine. En effet, la chaleur peut donner un précipité qui sera confondu avec de l'albumine alors même que l'urine n'est pas albumineuse. Ce fait se produira si l'urine en question était alcaline; car, dans ce cas, la chaleur expulsera une certaine quantité d'acide carbonique, et les phosphates urinaires tenus en dissolution se déposeront alors. En second lieu, le traitement par la chaleur peut ne pas donner de précipité dans une urine qui cependant contient de l'albumine. Ce résultat 'tient encore à l'alcalinité de l'urine. Il se rencontre particulièrement quand le liquide renferme une faible proportion de phosphates, car les alcalis non saturés s'opposent alors à la coagulation de l'albumine. 11 faut donc, quand on traite une urine par la chaleur, s'assurer avant toute chose de sa réaction au contact du papier de tournesol, et si elle est alcaline, on doit l'acidifier préalablement. 11 n'est pas indifférent de se servir, pour arriver à ce but, de tel ou tel autre acide. L'acide azotique doit être employé car, avec l'acide acétique, s'il y a excès d'acide, l'albumine serait maintenue à l'état de dissolution, et si l'urine renfermait de la mucosine, cette substance, précipitée au moment de l'ébuUition, pourrait faire croire à la présence de l'albumine dans une urine non albumineuse.

Le traitement de l'urine albumineuse par l'acide azotique se fait soit dans un tube, soit dans un verre à expérience. On ajoute lentement l'acide à l'urine, dans la proportion approximative d'un quart d'acide pour trois quarts d'urine, et l'on voit se former un précipité blanc qui varie suivant la quantité d'albumine. S'il y a

une forte proportion d'albumine, le coagulum est considérable et tout le liquide paraît se prendre en une seule masse ; s'il y a peu d'albumine, on voit apparaître des flocons blancs plus ou moins nombreux ou môme seulement une teinte opaline. Cependant des erreurs peuvent encore se produire par ce procédé. Une urine non albumineuse précipitera par l'acide azotique quand elle contiendra une forte proportion d'urales; dans ce cas, l'acide urique, déplacé de ses combinaisons par l'acide azotique, formera un dépôt de coloration jrris jaunâtre qui pourra faire croire à la présence de l'albumine. D'un autre côté, si l'urine examinée contient une forte proportion d'urée, la formation de nitrate d'urée en abondaftce pourra donner lieu à l'apparition d'un précipité. Ces erreurs seront évitées dans le premier cas, en portant à l'ébullilion le liquide traité par l'acide, car, sous l'influence de la chaleur, il y aura dissolution de l'acidjB urique, et dans le second cas, en ajoutant une certaine quantité d'eau qui dissoudra de môme le nitrate d'urée.

Mais, si les examens par la chaleur et l'acide azotique pratiqués isolément peuvent donner des résultats entachés d'erreur, il n'en es! plus de môme quand l'on agit consécutivement par ces deux moyens, et l'on peut dire qu'une urine contient certainement de l'albumine quand elle donne un précipité après avoir été traitée par l'acide d'abord et par la chaleur ensuite. Donc, en clinique, après avoir filtré préalablement l'urine pour la débarrasser de toutes les substances qu'elle tient en suspension, il faut toujours la traiter par l'acide nitrique, puis la porter à l'ébullition ; c'est le moyen d'avoir un résultat certain.

En dehors de ces procédés classiques, il en est d'autres qu'il importe de vous faire connaître. Neubauer et Vogel se servent d'une solution préparée avec une partie de mercure et doux parties d'acide nitrique, d'une densité de 1,41. Si l'on ajoute cette solution à un liquide albumineux ot que l'on chaufl'e a 101)**, il se produit alors une coloration rouge intense qui persiste malgré le contact de Tair et malgré une ébullition prolongée. Cette réaction, suivant les auteurs, serait d'une très-grande sensibilité. D'après Karrer, le meilleur movcn de déceler l'albumine consiste dans le traitement par l'acide acétique et le ferrocyanure de potassium, et, suivant Galippe, l'acide picriquo donnerait aussi d'excellents résultats. Ce réactif aurait l'avantage d'être sans aucune action sur les autres substances organiques ou inorganiques que pourrait contenir l'urine.

ALBUMII^UHIE. DOSAGE DE L'ALBUMINE. 607

La constatation simple de l'albumine dans Furine ne suffit cependant pas pour affirmer Texistence de Talbuminurie. Une urine, sécrétée normale dans les tubes rénaux, peut, en effet, se charger d'une certaine proportion d'albumine pendant son passage à travers les calices, le bassinet, les uretères, la vessie et Turèthre. L'albumine en dissolution dans cette urine peut provenir d'une hémorrhagie ; elle peut être le résultat d'un mélange de pus ou de sperme au liquide urinaire. Il importe donc au médecin d'être fixé dans tous ces cas. Vous savez déjà, d'après notre étude clinique, que, dans certaines formes de l'albuminurie, des ruptures vasculaires peuvent se produire dans le rein, et qu'alors l'urine est colorée en rouge. Cependant, lorsqu'il en est ainsi et que l'examen microscopique démontre dans le liquide urinaire la préseilce des globules rouges, généralement la quantité de sang est minime; il n'y a pas de coagulum fibrineux volumineux, et la proportion d'albumine paraît supérieure à la quantité dliématies correspondante. D'un autre côté, on trouve toujours dans ces urines des cylindres fibrineux formés dans les tubes rénaux et dont la présence assigne au sang contenu dans l'urine son véritable lieu d'origine. Dans les hématuries non liées à l'albuminurie et qui déterminent la présence d'albumine dans l'urine, ces caractères font défaut. Si Talbumine trouvée dans l'urine provient d'un mélange de pus avec le liquide urinaire, l'urine sei*a trouble et laissera déposer un sédiment plus ou moins considérable dans lequel l'analyse microscopique montrera une forte proportion de leucocytes, élémenls que Ton rencontre rarement dans les urines de l'albuminurie. Dans le cas où l'albumine viendrait d'un mélange du sperme à la sécrélion urinaire , l'examen microscopique assurerait encore le diagnostic en démontrant les spermatozoïdes. Enlin, lorsqu'il s'a'^ât d'une inflammation des divers organes que parcourt l'urine et dont les produits se mélangent à la sécrétion rénale, l'élude de leurs différents symptômes particuhers empêchera toute erreur de diagnostic et déterminera la valeur réelle qui doit être attribuée à la présence de l'albumine dans l'urine.

I^ seconde question à résoudre dans le diagnostic de l'albuminurie est celle qui a trait à la quantité d'albumine perdue en vingtquatre heures. Elle a surtout beaucoup de valeur au point de vue du diagnostic de l'albuminurie chronique et au point de vue de son pronostic, puisque sa solution permet d'apprécier les pertes supportées par l'organisme. Pour y répondre, il faut avant tout se

rappeler que l'analyse quanlitative de Talbumine ne doit pas être faite sur une petite proportion d'urine recueillie à n'imporle quel moment de la journée. Il ne faut pas, après avoir ainsi noté la quantité d'albumine contenue dans cette petite proportion d'urine, chercher, d'après la quantité d'urine rendue, à établir par un calcul la perte d'albumine. En effet, les recherches de Pavy, Farkes ctGubler, comme je vous l'ai dit, ont montré que, pendant l'albuminurie, il y a des oscillations très-marquées dans les pertes de l'albumine pendant un nycthémère. Généralement, l'urine rendue le matin, l'urine du sang par conséquent, renferme moins d'albumine que l'urine du jour, urine de la digestion; et ce fait résulte, d'une part, de la congestion rénale produite par l'absorption des liquides digérés, d'autre part, de l'accroissement des matières albuminoïdes du sang à ce moment. D'un autre côté, dans cerlains cas plus rares, la proportion d'albumine urinaire est plus considérable pendant la nuit, peut-être en raison de l'exagération dans la pression rénale sous l'influence du sommeil. Ces considérations vous démontrent donc que, pour apprécier les perles quotidiennes d'albumine, il faut recueillir toutes les urines rendues en vingtquatre heures, les mélanger et agir seulement sur le mélange. Il est évident que, si l'on veut noter la proportion spéciale d'albumine dans les urines du. jour ou dans celles de la nuit, l'opération devra porter sur ces urines en particulier.

L'examen simple du précipité albumineux obtenu par la chaleur ou l'acide nitrique permet déjà d'évaluer approximativement la proportion d'albumine et de dire, tout au moins, que Turine contient peu ou beaucoup de cette substance. En effet, les urines fortement albumineuses se prennent pour ainsi dire en masse, et le précipité est formé par de nombreux et gros flocons. Dans les urines moyennement albumineuses, ce précipité est furfuracé, cl dans les urines très-légèrement albumineuses, il ressemble à im nuage finement moléculaire. Toutefois, cette constatation simple ne suflit pas, et si l'on veut obtenir des résultats plus précis, il faut recourir au dosage de l'albumine. Les procédés employés varient.

Le procédé volumétrique consiste à précipiter l'albumine par l'acide azotique dans un tube gradué, puis à laisser déposer le précipité pendant un certain temps, vingt-quatre heures par exemple, et à mesurer sa hauteur en degrés du tube. On peut ainsi dire qu'il y a plus ou moins d'albumine dans une urine sans doute.