ANÉMIE RAPIDE

vive; il y a de l'inappétence, des nausées, et parfois même des vomissements. Du côté du système nerveux, les phénomènes de dépression dominent; les malades sont ordinairement sans énergie, apathiques et quelquefois dans un état de demi-coma. La vue, Touïe, la sensibilité générale et la faculté motrice sont notablement affaiblies. Quelquefois, cependant, on peut voir survenir des phénomènes d'excitation : délire, hallucinations, hyperesthésies cutanées, et même convulsions.

Quand les pertes de sang ne peuvent être arrêtées ou qu'elles se reproduisent très-souvent, comme chez certaines personnes atteintes d'hémorrhoïdes, d'affections utérines amenant des méirorrhagies fréquentes, d'ulcères gastro-intestinaux produisant des hématémèses ou des entérorrhagies, de lésions pulmonaires donnant lieu à des hémoptysies répétées, comme chez les hémophiles, la détérioration du sang arrive à un degré de plus en plus intense. Chez ces sujets, l'anémie passe progressivement de l'état d'oligocylhémie etd'hydrémie à l'état de désalbuminémie, et revêt bientôt les caractères cliniques de l'anémie cachectique. Le marasme et son cortège d'hydropisies, de thromboses, de gangrènes s'établit alors, et les malades succombent finalement dans le collapsus.

Si les pertes sanguines se renouvellent à des intervalles plus éloignés, l'anémie persiste et le tableau clinique se modifie pour prendre les caractères de l'anémie ordinaire que nous allons examiner. Dans cette situation la maladie peut persister pendant de longues années.

Enfin, si, bien qu'ayant été suffisante pour produire les symptômes que je viens de vous indiquer, la perle de sang s'arrête et qu'elle ne se renouvelle plus, surtout quand il s'agit de sujets robustes, les malades se remettent assez rapidement. Progressivement le pouls se relève, la respiration s'améliore, les fonctions digestives se rétablissent. Progressivement aussi, disparaissent tous les phénomènes dépendant du défaut de nutrition du système nerveux, si bien qu'en général, au bout de quinze jours à trois semaines, l'anémie a définitivement disparu. Vous le comprenez facilement, le temps nécessaire à la guérison est tout à fait en rapport avec l'état antérieur des sujets; il est certain que les femmes, les enfants se rétablissent moins vite que les hommes adultes; il est certain que les sujets primitivement anémiques ou débilités par des maladies antérieures sont plus longs à se remettre que ceux dont la santé était parfaite lorsqu'ils ont subi leur perte de sang.

FICOT. II. — 46^

7ââ LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

La seconde forme clinique du processus anémique est celle que j'appelle V anémie ordinaire. Ici, la lésion sanguine porte sur les globules rouges et sur l'eau du sang; il n'y a qu'une très-légère diminu* tion dans la quantité des principes albuminoïdes. D'après M. Hayem, dans cette anémie, qu'il appelle anémie de moyenne intensité, l'hémoglobine diminue de telle sorte que, si l'on désigne par i la proportion de cette substance dans le sang le plus riche, elle est alors représenléc par des chiffres qui oscillent entre 0,50 et 0,25. Suivant le même auteur, la quantité numérique de globules dans i mîflimètre cube de sang n'est pas forcément diminuée, puisqu'il a trouvé dans ces cas 5 000 000, 5 500 000 et même G 000 000 de ces éléments. En moyenne, cependant, l'on trouve de 3 500 000 à 4 500 000 hématies par millimètre cube. Au point de vue du poids des globules, cette anémie comprend les cas où, d'après Becquerel, ce poids oscille entre 80 et 100 au lieu de 135, chiffi-e physiologique.

L'anémie ordinaire est plus particulièrement celle qui se montre dans les cas de troubles des fonctions respimtoires ou digestives, pourvu qu'il n'y ait pas inanition véritable et dans les cas de rétention des déchets organiques (rhumatisme, herpétisme et goutte avant leur période ultime). C'est elle qui succède aux travaux intellectuels ou corporels exagérés, à la grossesse, à la lactation, aux pertes humorales, aux Qèvres inflammatoires ou infectieuses, à la suppuration prolongée ou à la pénéti*ation dans le sang de substances toxiques. C'est encore elle qui se montre dans les premiers temps des maladies dystrophiques, diabète, rachitisme, scrofule, tubercule, cancer. Mais, messieurs, vous ne devez jamais Toublier, cette anémie ordinaire, dans un très-grand nombre de cas, après avoir duré plus ou moins longtemps, passe à un degré plus avancé,se transforme en celle autre espèce clinique que nous étudierons tout à l'heure sous le nom d'anémie cachectique. Le fait s'observe toutes les fois que la cause productrice n'a pu être écartée, soit parce que l'hygiène ou l'art n'ont pas intervenu, soit parce que la nature de la cause a rendu leur intervention inefficace. Les anémies du diabète, de la tuberculose, de la carcinose aboutissent toujours à l'anémie cachectique; les anémies de la goutte et de l'herpétisme y arrivent presque toujours, bien que cette terminaison se fasse souvent trèslongtemps attendre. Quand la cause des anémies toxiques n*est pas écartée il en est de même, comme le prouvent les cachexies saturnine etalcoolique.il en est de même aussi pour les anémies de Talbuminurie, de lasuppuration prolongée,des diarrhées chroniques, etc., etc.

ANÉMIE OllDINAIRE. 723

le ne saurais trop insisler près de vous sur ces faits qui doivent vous faire considérei* ranémic ordinaire comme une étape dans la détérioration du sang et vous montrer la possibilité d'une altération de plus en plus profonde de ce liquide sous Tinfluence de la persistance des causes qui ont amené sa dénutrition.

Après la description détaillée que je vous ai faite des manifestations variées qu'entraîne Tanémie à sa suite, je n'ai pas à vous exposer longuement les symptômes de l'espèce clinique qui nous occupe. Une énumération rapide- suffira, je crois, à vous faire saisir le tobleau d'ensemble que je veux vous présenter :

Les anémiques sont pâles et leur pâleur s'étend aux surfaces muqueuses sur lesquelles on n'observe pas de ramifications capillaires. Les lèvres, les gencives, la bouche, les conjonctives sont décolorées. Sur les membres, pâles également, le plus souvent les veines sont affaissées et ne s'accusent que par des traînées violacées ou bleuâtres. Cet état est compatible cependant avec la conservation de l'embonpoint, bien que l'on puisse observer aussi des anémiques qui maigrissent plus ou moins. La gêne de la respiration, l'essoufllement, la dyspnée sont habituels chez eux et augmentent avec les mouvements, la marche, l'effort et surtout pendant l'ascension d'un escalier. Des douleurs précordiales, des palpitations se montrent plus ou moins fréquemment, particulièrement pendant les mouvements et à la suite des émotions. Le cœur bat rapidement; ses bruits sont parfois éclatants, quelquefois sourds, ses mouvements moins forts, irréguliers et même intermittents. Un souffle doux couvre le premier bruit de l'organe. Le pouls varie; tantôt il a une grande amplitude tout en étant dépressible; tantôt il est mou et petit. Au reste, sa rapidité et sa régularité sont en rapport avec les contractions cardiaques. Des souffles s'observent sur le trajet des vaisseaux, principalement dans la région du cou. L'anorexie, les appétits bizarres, la dyspepsie accompagnée parfois de nausées et même de vomissement, la constipation avec ballonnement du ventre, borborygmes et, de temps à autre, débâcles diarrhéiques troublent les fonctions digestivcs. Les urines sont pâles et de peu de densité. La céphalalgie, les névralgiesintercostales,trifacialeselauti*es, les hyperesthésies musculaires et cutanées, la migraine tourmentent ces malades qui, très-souvent, ont des vertiges, des bourdonnements d'oreille, des affaiblissements de la vue, des phosphènes consistant en étincelles ou globes lumineux. A tous ces symptômes se joignent la faiblesse, l'apathie, fincapacilé pour toute espèce de travail intellec-

tuel OU corporel. Chez la femme, en outre, on observe fréquemment les irrégularités de la menstruation, la suppression des règles, la dysménorrhée et parfois la métrorrhagie. Les leucorrhées sont particulièrement fréquentes chez ces malades.

A un degré plus avancé, l'anémie réalise une nouvelle forme clinique dont la caractéristique consiste plus particulièrement dans l'amaigrissement progressif des sujets et dans l'apparition plus ou moins rapide des infiltrations hydropiques. Vanémie cachectique (xaKfMT, cÇiç : mauvais état) s'établit alors et, le plus souvent, fait des progrès incessants. Il importe de remarquer ici, en effet, que l'étal cachectique, dernier tenne pour ainsi dire de toutes les maladies de longue durée, bien que présentant des caractères spéciaux en rapport avec la maladie qui lui a donné naissance, a toujours pour cachet anatomique une altération du sang de nature anémique. Il importe •de remarquer aussi que l'anémie cachectique reconnaît les mêmes causes que l'anémie ordinaire et que, de plus, je vous le disais plus haut, toutes les anémies, quelle que soit leur origine première, peuvent aboutir à cette forme quand la cause initiale persiste, ou bien quand elle agit avec une grande intensité. Sans aucun doute, dans l'anémie cachectique l'ensemble de la nutrition de l'économie subit des altérations plus profondes que dans l'anémie ordinaire; mais ici les lésions sanguines sont portées à leur maximum, si je puis m'exprimer ainsi, et il est facile de comprendre que toutes les (cmclioDs organiques sont considérablement entravées.

Dans l'anémie cachectique le sang est atteint dans tous ses principes constitutifs. Le poids des globules peut tomber de 130 à 40,30 et même au-dessous; leur nombre, par millimètre cube, s'abaisse considérablement puisque, chez des cancéreux, M. Malassez la vu tomber à 2,500,000 chez l'homme et à 1,500,000 chez la femme; puisque, chez des tuberculeux, le même auteur n'a trouvé que 2,500,000 chez l'homme et 980,000 chez la femme. Des recherches faites par M. Hayem, dans des cas de purpura hemorrhagicay ont donné le chiffre de 1,000,000 et, dans un cas d'anémie paludéenne, celui de 1,182,750; M. Kelsch, dans la même affection, a wl ces éléments descendre jusqu'à 1,000,000 et même jusqu'à 500,000 par millimètre cube. En même temps la quantité d'hémoglobine diminue et, suivant M. Hayem, dans ces anémies profondes, tombe jusqu'à 0,125; elle est donc huit fois moindre qu'à l'état normal. Dans plusieurs de ces anémies on remarque aussi une augmentation du nombre des globules blancs sur laquelle nous reviendrons en étu-

ANÉMIE CACHECTIQUE. 725

diant la leucocythémie. Les matières albuminoïdes diminuent et leur chiffre s'abaisse de 75 pour 1000 jusqu'à 50, 40 et même 30 pour 1000. C'est plus particulièrement dans la cachexie de l'albuminurie, en raison des pertes incessantes et considérables d'albumine, que les chiffres minimum sont atteints. En même temps l'eau du sang augmente ainsi que la proportion des sels solubles, comme je vous l'ai dit.

Sous l'influence de ces altérations profondes du sang appamissent les lésions viscérales que je vous ai signalées. La dégénérescence albumino-graisseuse frappe le cœur, le foie, les reins, les vaisseaux capillaires, et ces lésions deviennent à leur tour le point de départ de nombreuses manifestations pathologiques.

Quelle qu'ait été l'origine de leur anémie, les cachectiques ont une pâleur extrême, un teint terreux, jaunâtre, k part ceux dont le sang contient des granulations pigmentaires (cachexie paludéenne) et ceux dont les couches profondes de l'épiderme sont infiltrées de ces granulations (maladie bronzée). Chez ces malades on observe une émaciation progressive qui suit dans sa marche l'émaciation de l'inanition. Le tissu graisseux disparaît d'abord, tant sous la peau que dans les autres régions de l'organisme. Dès lors les saillies osseuses et musculaires s'accusent de plus en plus. A la face les arcades orbitaires et les apophyses zygomatiques deviennent proéminentes; la peau du front se plisse, les yeux s'enfoncent dans les orbites et les joues se creusent et s'appliquent sur les arcades dentaires. Au tronc les côtes se dessinent fortement; les os du bassin proéminent ainsi que les trochanlers, et, sur les membres, les articulations apparaissent beaucoup plus volumineuses en raison de la diminution qui a frappé la continuité de ces membres. Plus tard, les muscles sont atteints à leur tour; ils s'atrophient progressivement, deviennent mous et flasques et perdent, comme je vous l'ai dit, une grande partie de leur pouvoir contractile. Quand l'anémie cachectique est arrivée â sa période ultime, les malades sont dans un état squelettique véritable.

En même temps que marche cette émaciation, des troubles considérables apparaissent du côté des grandes fonctions de l'organisme.

Encore assez bien conservé pendant les premiers temps, l'appétit diminue a mesure que la cachexie fait des progrès et finit par disparaître plus ou moins complètement, à part certains cas où l'on voit s'établir une véritable boulimie. La dyspepsie plus ou moins complète, les vomissements de matières alimentaires ou de liquides

colorés par la bile, des alternatives de constipation et de diarrhée existent pendant un certain temps, témoignant du mauvais fonctionnement du tube digestif. Dans une période plus avancée, la diarrhée s^établit presque toujours en permanence et, dans certains cas, elle est telle que Tingestion de la plus petite quantité d'aliments donne lieu à des selles liquides où Ton retrouve ces aliments pour ainsi dire intacts (lientérie). Vous le comprenez, tous ces troubles gastrointestinaux aggravent de plus en plus la maladie et il se produit encore ici un de ces cercles vicieux que Ton rencontre à chaque pas dans l'étude de Tanémie.

La circulation et la respiration sont atteintes de même. Chez les achectiquesTessoufllement et la dyspnée sont de règle, augmentent au moindre effort et vont jusqu'à l'étoufTcmcnt et la suffocation. Le plus souvent les battements du cœur sont affaiblis, tantôt rapides, tantôt d'une grande lenteur; des irrégularités, des intermittences s'y montrent et, dans certains cas, on observe un bruit de souffle à la base du cœur et dans les gros vaisseaux.

Sous l'influence du ralentissement de la circulation résultant de la diminution de force des contractions du cœur, des congestions passives surviennent. Elles apparaissent aux membres inférieurs, vers le foie, vers les reins, dans le poumon et s'accompagnent de troubles fonctionnels vers ces divers organes. Ces stases veineuses, jointes à l'altération sanguine, sont, au bout de peu de temps, l'origine des œdèmes si fréquents chez les cachectiques. Le ralentissement de la circulation et peut-être une tendance spéciale du sang à la coagulation (inopexie de Vogel) que, d'après les expériences de Mathieu et Urbain (1), l'on pourrait rapporter à la rétention de l'acide carbonique dans ce liquide, deviennent le point de départ des thromboses veineuses et artérielles sur lesquelles j'ai insisté dans mes leçons sur la thrombose.

Ces thromboses, la profonde altération de l'ensemble de la nutrition, la diminution de force du moteur central amènent aussi des gangrènes plus ou moins étendues qui, le plus souvent limitées, apparaissent dans des régions bien déterminées, au sacrum, aux trochanters, aux talons, ou bien dans les parties les plus éloignées du cœur, aux membres inférieurs. Parfois elles succèdent i des inflammations consécutives aux plus légers traumatismes ; une con-

(I) Mathieu cl Trliain. Causes et mécani$me de la coagulation du tang et des ffrmci" paU$ tubitances ëlbuminoidei (Mauon 1S75).

ANÉMIE CACHECTIQUE. 727

tusion, une petite plaie, des mouchetures faites pour évacuer le liquide des œdèmes en sont l'origine. Des érysipèles gangreneux, des ulcérations de mauvaise nature et cette variété d'eclhyma caractérisée par des pustules remplies de sérosité sanguinolente, se montrant sur les extrémités inférieures, s'ulcérant facilement et que Baleman (1) a désignée sous le nom d'eclhyma cacheciicum^ surviennent aussi dans l'anémie cachectique, il en est de même des hémorrhagies dont l'origine doit être attribuée aux lésions des petits vaisseaux, aux thromboses et peut-être aussi à des troubles dans l'inervation vasomotrice. L'épislaxis, rhématémèse, Tentérorrhagie et les hémorrtiagies cutanées prenant la forme de purpura et se montrant, soit en petites taches disséminées, soit en grandes plaques analogues aux pétéchies, sont les plus habituelles.

Dans la dernière période il n'est pas rare de voir l'albuminurie s'établir, comme je vous l'ai dit cfi étudiant ce processus morbide. Cette albuminurie résulte, d'une part, des stases veineuses *qui se font vers le rein, soit à la suite de thrombose de la veine rénale, soit à la suite de l'altération cardiaque, d'autre part, de la dégénérescence des épilhéliums rénaux produite par la cachexie ellemême. Quand l'albuminurie survient, les œdèmes et les épanchements dans les cavités séreuses ne tardent pas à se manifester.

Au milieu de cette déchéance profonde de tout l'organisme, le système nerveux paraît peu éprouvé; il semblerait qu'habitué par les progrès du mal à se contenter d'une nourriture très-imparfaite, il supporte plus facilement que dans les anémies ordinaires l'influence d'un sang profondément altéré. Cette proposition semble particulièrement vraie pour les fonctions intellectuelles qui, le plus souvent, conservent leur intégrité chez les cachectiques. Cependant il n'est pas rare de rencontrer de temps à autre du délire chez les sujets en question.

Chez un très-grand nombre de ces malades, quelle qu'ait été l'origine du mal, mais plus spécialement cependant quand il existe des suppurations, l'on voit s'établir cette fièvre spéciale dite hectique, à forme rémittente, avec exaspérations vespérales, mesurant habituellement i)!A\v) le matin et allant jusqu'à 40* le soir. Dans certains cas cette fièvre est franchement intermittente, mais quotidienne. Pendant la matinée la température est normale, puis, vers trois ou quatre heures, commence l'élévation thermique qui va

(1) Batcmnn, cité par Blachez art. CACHEXiRdu Diction. encijcL des «c. méd., 1870.

parfois jusqu'à iV et au delà et qui se termine vers S à 3 heures du malin par une transpiration souvent très-abondante. Cette fièvre dure presque toujours jusqu'à la période ultime de l'anémie cachectique et, le plus souvent alors, elle disparaît pour faire place â un coUapsus pendant lequel la chaleur animale tombe aux plus bas degrés de réchelle. Dans ces circonstances, en effet, les températures de àb et 34 degrés ne sont pas rares.

Quelques particularités doivent encore vous être signalées. Le trouble profond de la nutrition chez les cachectiques s'accuse souvent par des altérations des poils et des ongles. Chez ces sujets les poils, et les cheveux deviennent secs, cassants et tombent; les ongles cessent de croître, perdent leur transparence et se brisent facilement. Dans certains cas même oh peut observer leur mortification. De plus, la perte des fonctions de repioduction est presque constante. Chez les femmes, la menstruation disparait plus ou moins rapidement. Les auteurs signalent encore la grande facilité avec laquelle les parasites se développent chez ces malades. Il est certain que le muguet est fréquent, et, selon toute probabilité, comme Ta montré Gubler, son développement est favorisé par l'acidité de la salive; mais, pour ce qui est des autres parasites, végétaux ou animaux, je crois qu'ils n'appraissent que dans des conditions spéciales de malpropreté et de contagion.

Telles sont, messieui*s, les manifestations symptomatiques de l'anémie arrivée à la cachexie; mais, je dois vous le dire, s'il y a là un type général, il est certain que les différentes causes, hygiéniques ou morbides, qui amènent la cachexie modifient chacune à leur manière ce type général. En réalité, au lit du malade, ia cachexie n'existe pas, mais les cachexies existent, avec leur modalité et leur marche spéciale. La cachexie amcéreusc, la cachexie saturnine, les cachexies paludéenne , syphilitique, goutteuse, saturnine, alcoolique, etc., impriment au type général que je viens devons décrire une physionomie spéciale.

La chlorose (de x^opà;, vert, ou qui tire sur le vert) est cette forme clinique d'anémie plus spéciale aux jeunes filles, se développant au moment de la puberté, que les anciens auteurs désignaient sous les noms divers de febris amatoriay alba^ pallidus morbits^ fœdus virginum color^ icteritia alba^ ictenis albaSy morbus virgi^ fieuSy cachexia virginum (1), et que le pubHc non médical appelle les pâles couleurs.

(1) Littrc et Robin, Dictionnaire de Nytten.

Rare chez les garçons, et surtout beaucoup moins durable chez eux en raison de la facilité avec laquelle se fait le travail de la puberté, en raison de la vie plus fortifiante qu'ils mènent, la chlorose, apparaît, chez la femme, au moment où doit s'établir la fonction de reproduction, l'ovulation spontanée et son corollaire physiologique, la menstruation. C'est donc, comme Ta dit M. Cantrel (1), entre i 5 et 25 ans qu'elle est le plus fréquente et, suivant la remarque de M. Parrot (2), quand on l'observe au-delà de cet âge, c'est qu'elle s'est perpétuée ou qu'elle s'est réveillée sous l'influence de la présence de l'une ou de l'autre des causés multiples qui peuvent produire l'anémie.

Les femmes atteintes de chlorose ont, comme tous les anémiques, une décoloration notable de la peau. Les membres, surtout les membres inférieurs, sont d'une blancheur mate, tandis que la face, d'une pâleur générale et habituelle, présente des nuances jaunes verdâtres, accusées surtout autour de la bouche et principalement à la lèvre supérieure. Cette coloration, jointe à une teinte bistrée qui cerne les yeux, donne aux chlorotiques une expression toute spéciale. Il s'en faut, toutefois, que toujours elles aient cet aspect. Il en est qui ont une vive coloration des joues (chlorosis florida) ; mais, chez elles, comme le dit Guéneau de Mussy (3), cette teinte fleurie ne s'étend pas à la lèvre qui contraste par sa pâleur verdâlre avec le reste de la figure. Les muqueuses oculaires, labiales, gingivales, buccale, pharyngienne et vagino-ulérine oflVent la décoloration classique de l'anémie. Les femmes chlorotiques, du reste, conservent presque toujours un certain embonpoint. Il en est même chez qui l'on observe une augmenlalion de la couche graisseuse sous-cutanée.

Dans la chlorose nous rencontrons tous les troubles fonctionnels qui résultent de l'anémie et que nous avons étudiés dans notre précédente leçon; mais ces troubles ont ceci de particulier qu'ils semblent revêtir, plus spécialement que dans les autres formes de l'anémie, un cachet névrosique accentué. C'estainsi que, du côté de l'appareil digestif, aux troubles ordinaires des fonctions gastro-intestinales^ dyspepsie, nausées, éructations gazeuses, pyrosis, borborygmes et constipation habituelle, viennent se joindre des manifestations nerveuses au premier chef. Des désirs subits de manger, bientôt suivis.

(1) Canirci, thèse de Paris, 184:2.

(2) Parrot, art. Chlorose du Diction, encycl. des se. méd.f 1875. (3; Guéneau de Mussy, Clinique médicale y 187-i.

après ringestion de quelques parcelles d*aliment, d'une inappétence complète, des contractions spasmodiques de l'œsophage amenant la régurgitation des aliments, des douleurs gastralgiques et entéralgiques souvent intolérables, des vomissements de matières glaireuses ou de quelques cuillerées d'un liquide teint par la bile, des hoquets s'observent, en effet, chez ces malades. Il faut y joindre, dans un certain nombre de cas, ces pei*versions du goût qui portent les chlorotiques à manger des substances acides et de digestion difficile, à repousser les viandes et parfois à ingérer des matières non comestibles, telles que le charbon, la craie, la cendre, etc. C'est ainsi que, du côté de l'appareil respiratoire, en dehors de la dyspnée, qui est commune chez les anémiques en général, on peut consulter des accès de suffocation dus au spasme du larynx, des aphonies transitoires et quelquefois une toux quinteuse, sèche, survenant par accès et se rapprochant beaucoup de la toux hystérique. Des faits semblables se remarquent aussi du côté de l'appareil circulatoire. Les palpitations sont extrêmement fréquentes et se montrent surtout à la suite d'influences morales. La moindre émotion les provoque el leur intensité est souvent telle, qu'elles amènent de véritables étouiïements. Les lipothymies et les syncopes d'origine émotive sont aussi trés-fréquentes.

L'examen direct de l'appareil circulatoire, comme l'ont indiqué Bamberger (1), Friedreich (2), Wunderlich (3), Stark (4) et Virchow (5), montre souvent une augmentation dans l'étendue de la matité précordiale. Il y aurait donc, d'après ces auteurs, un accroissement dans le volume du cœur qui semble devoir être rapporté i une dilatation de l'organe due au relâchement de ses fibres. Cet examen direct fait aussi constater les souflles vasculaires que vous connaissez. Chez les chlorotiques ils ont généralement une grande intensité et ils augmentent sous l'influence d'un état émotif quelconque.

Mais la caractéristique plus spéciale de la chlorose consiste dans les troubles multiples et variés qui surviennent du côté du système nerveux. C'est, en efi'et, chez ces sujets, que Ton voit apparaître, soit

(1) Bamberjfer, Lehrbuch der Krankheilen des Heriem, 1857.

(2) Friedreich, Virchow's llandbuch, bd. VU.

(3) Wunderlich, Ilandbuch der Path. und Therap., 1855. (i) Stark, Gaiette hebdomad., 1863.

(.5) Virchow, De la cMorou et det anomalies de l'appareil circulatoire qui Caccom' poffnent, etc., 1872.

isolément, soit groupés diversement, celte longue suite de désordres^ nerveux sur laquelle j'ai insisté près de vous. L'irrégularité dans le caractère , l'irascibilité, l'impatience sont habituelles chez les chlorotiques; on les voit tantôt rire sans motif réel, plus souvent peutêtre pleurer pour la moindre cause, être tristes, sombres, taciturnes pendant des journées entières. La nonchatance, la répugnance pour les exercices physiques sont ordinaires chez elles, et cependant, si Texcitation du plaisir les entraine, on peut les voir faire une promenade très-longue et danser une partie de la nuit sans en éprouver de suites fâcheuses. Chez elles les vertiges, les étourdissements sont fréquents; parfois elles ont du délire, des hallucinations et ces phénomènes s'accentuent vers le moment des époques mensuelles. L'hémiplégie (1), la paraplégie (2), ont été observées dans le cours de la chlorose. Les névralgies sont pour ainsi dire de règle, puisque, suivant Trousseau (3), elles existent chez 19 chlorotiquessur20. La cinquième paire et les nerfs intercostaux du côté gauche, principalement les quatrième, cinquième, sixième et septième nerfs, sont le plus ordinairement frappés. Quand ces deux dernières paires sont engagées la douleur retentit à Tépigastre. Viennent ensuite les névralgies lombo-abdominales, sciatiques et cervico-brachiales. Parfois une douleur vive et névralgiforme se montre au clitoris. La céphalalgie sous toutes les formes que je vous ai décrites, est fréquente et souvent d'une violence extrême. Les troubles de la vue, pouvant aller jusqu'à Tamaurose, les troubles de l'ouïe, du goût, de l'odorat, les anesthésies et les hyperesthésies cutanées et musculaires complètent la série des désordres du système cérébro-spinal; il faut y joindre encore la migi'aine, l'hypochondrie, l'hystérie et même l'épilepsie qui a été observée par Guéneau de Mussy. Enfin, le système vaso-moteur est pareillement atteint dans son fonctionnement. C'est, en effet, plus particulièrement chez les chlorotiques que l'on observe ces congestions fréquentes et subites, ces anémies locales, telles que le doigt mort, ces hémorrhagies (sueurs de sang, larmes de sang, purpura, stigmates, épistaxis, etc.), sur lesquelles j'ai appelé votre attention et qui, dans certains cas, affectent une remarquable périodicité.

Des troubles dans les fonctions utéro-ovariques existent toujours.

(1) Putégnnt, Hémiplégie chlorntique (Sociélé deméd. de Nanctj^ iSi7-48).

(2) Sandras, Traité des maladies nerveuses ^ 185t.

(3) Trousseau, Clinique médicale.

Tantôt c'est l'aménorrhée primitive ; l'écoulement mensuel ne peut s'établir, et souvent cet état s'accompagne de douleurs abdominales, d'un sentiment de pesanteur dans le bassin, de douleurs lombaires, de sensations d'étouiïement et de l'apparition ou de l'aggravation des divers symptômes nerveux précédemment signalés et tout cet ensemble pathologique se montre périodiquement chaque mois. Il est même des cas où l'on voit apparaître des hémorrhagies supplémen- a taires (xénoménie), vers le nez, les bronches, l'estomac. Les règles, cependant, n'apparaissent pas ou sont remplacées par récoulement d'un mucus plus ou moins épais. Il semblerait que la congestion n'a pas été suffisante pour produire l'hémorrhagle. Tantôt c'est une aménorrhée secondaire qui survient ; les règles, après s'être montrées une ou plusieurs fois, ne reviennent plus. Enfm, des irrégularités nombreuses peuvent aussi avoir lieu. Les femmes voient du sang à* une ou plusieurs époques, puis cessent d'être meostruées pendant trois, quatre, cinq, six mois, revoient leurs règles et les perdent de nouveau. Généralement aussi la menstruation est des plus douloureuses et donne lieu à une surexcitation nerveuse très-intense. La dysménorrhée existe ; elle s'accompagne quelquefois de l'expulsioo douloureuse et difficile de produits d'aspect membraneux. II s'agit alors de celte dysménorrhée membraneuse si bien étudiée dans ces dernières années par MM. Iluchard et Labadie-Lagrave (1). Comme l'a indiqué Courty (2), les produits expulsés sont tantôt du mucus plus ou moins concrète renfermant des cellules épithéliales, tantôt des fausses membranes réelles formées de fibrine coagulée, de cellules épithéliales et de leucocytes, tantôt, enfin, la muqueuse utérine exfoliée, et qui, véritable caduque menstruelle, analogue à la caduque puerpérale est expulsée entière, ou par lambeaux plus ou moins volumineux. Des écoulements leucorrhéiques plus ou moins abondants accompagnent celte dysménorrhée ou existent sans elle. On les voit durer souvent pendant très-longtemps et l'expulsion des mucosités plus ou moins purulentes qui s'échappent de l'utérus donne parfois lieu à des douleurs lombaires et hypogastriques et à de véritables tranchées utérines. Ces écoulements, comme Ta indiqué M. Nonal (:]), sont le résultat d'une inflammation plus ou moins intense de la muqueuse utérine; quand ils sont

(1) Iluchard et Labadie-Lagrave, Contrihulion à Vélwle de la dysménorrhée membre' neuse {Arch. gén. deméiL^ 1871-7â).

(2) Courty, Montpellier médical^ I8G9.

(3) Nonat, Traité de la cfdorose, 1864.

abondants, ils contribuenl par la perte qu'ils font subir à l'organisme à augmenter la gravité de Tanémie chlorolique. Enfin, les raénorrhagies peuvent également se montrer chez ces malades.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur l'influence qu'exerce la chlorose sur la fécondation. Meissner a publié des observations cherchant à établir que la grossesse est plus fréquenle chez les chlorotiques que chez les femmes sanguines. Blaud et Putégnat croient qu'elle ne gène en rien la conception, tandis que Rivière, Hoffmann , Astruc et autres auteurs la regardent comme une cause de stérilité. Je ne puis me prononcer à cet égard; mais je pense que, si la maladie est très-intense, elle doit conduire à l'impuissance.

Mais, messieurs, quelle est la véritable nature de la chlorose? Est-ce purement et simplement une anémie; est-ce une entité morbide particulière? Pour les auteurs anciens le morbus vinfinetts, la fièvre d'amour était une maladie spéciale dont la cause première consistait dans la rétention du sang menstruel, sang toxique, qui altéi*ait l'ensemble de l'organisme. Cette idée se retrouve encore chez quelques auteurs contemporains, et M. Moutard-Martin (1) considère la chlorose comme une maladie résultant du défaut de menstruation ou de troubles de celle fonction; d'après lui, la décoloration anémique, l'état nerveux et la lésion sanguine pourraient bien être causés par une intoxication du sang par le principe délétère des menstrues. Cependant Andral et Gavarret démontrèrent l'existence de l'anémie dans la chlorose; ils établirent que les globules pouvaient tomber de 127, leur chiffre physiologique, jusqu'à 60, 50 et 27 pour 1000; cependant Bouillaud constata l'hydrémie relative dans cette maladie, Fœdisch (2) nota une diminution de la fibrine et Lassalvy (rî) signala la diminution de l'albumine dans le sang chlorotique. Sous l'influence de ces travaux, la chlorose et l'anémie ne firent plus qu*une même maladie. D'un autre côté, des auteurs, frappés surtout de l'état nerveux qui domine dans la chlorose, en firent une maladie du système nerveux. C'est ainsi qu'après Sydenham, qui la considère comme une forme d'hystérie, Copland (4), Ilœfer (5), la regardent comme une névrose

(1) Moutard-Martin, Den accidents qui accompagnent Vétablissement de la menstruation^ de la chlorose en particulier^ 18^i().

(S) FoetJisch, Analyse du sang des chlorotiques {Gai. méd.y 1837).

(3) Lassalvy, Des altérations du sang considérées au point de vue cliniquCy ISiS.

(4) Copland, Dict. of Pract. med.

(5) Hœfer, Note sur la nature de la chlorose, 1840.

lU LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

du système nerveux ganglionnaire, Eisenmann (1) comme une irritation spinale, Cocclii (2) comme une altération de Tinnenation encéplialo-ganglionnaire et Putégnat (3) comme une névrose du trisplanclmique. Cette idée se retrouve dans Trousseau (4) et dans des auteurs plus récents, notamment dans Lebert (5) qui appelle la chlorose une anémie névrotique, en admettant, suivant une hypothèse émise, je crois» par King (6), que la formation des globules rouges, tout comme la sécrétion de la salive, a besoin de l'intervention active du système nerveux. Je dois encore vous signaler les théories récentes émises sur la nature de la chlorose par Virdiow (7) et par M. Luton (8).

Guidé par certaines observations de Rokitansky (9), qui établissent une relation entre les anomalies vasculaires et génitales, lepi*emier de ces auteurs a constaté dans la chlorose une diminution de caUbre de Taorte et des artères. Les parois vasculaires sont minces, très-extensibles et la surface interne oflre un état réticulé. Des taches graisseuses jaunâtres, siégeant surtout dans Taorte, se remarquent sur la tunique interne et les muscles vasculaires sont souvent frappés de dégénérescence graisseuse. Tantôt le cœur est petit; phis souvent il est hypertrophié, et il n'est pas rare de rencontrer en même temps un développement incomplet des organes génitaux, surtout des ovaires. Ces lésions, d'après Fauteur, seraient l'origine de la chlorose. Cette manière de voir ne me parait pas appficable à tous les cas. En effet, à côté des chloroses où se rencontrent ces lésions et qui sont dès lors incurables, combien n'en est-il pas qui guérissent d'une manière complète et durable et dans lesquelles on ne peut admettre les altérations vasculaires signalées par le professeur de Berlin? Pour M. Luton la chlorose est une anémie dont l'origine est une perte hémorrhagique latente. Selon toute probabilité, cette perte est due à l'existence d'ulcérations siégeant, soit dans l'estomac, soit dans le duodénum, Tintestin grêle ou le

(1) Eisenmann, Zeit. fiir die gesam. Med.y 18i7.

(t) Cocchi, iiyin. univ. di med., 18ô3.

(3) Putégnat, De la chlorose et des maladies cfUorotiques, 1855.

(A) Trousseau, Clinique médicale.

(5) Lebert, De V anémie , otigocylliémie, dysémie (Arch. gén. de méd., 1876).

(6) King, Lancet, 1871.

(7) Virchow, De la chlorose et des am^nalies de Vappareil circulatoire qui l\ pagnent, 1872.

(8) Loton, Une théorie de la chlorose [Mouvement médical, 1873).

(9) Rokitansky, cité par Virchow, loc. cit.

gros intestin. Ces ulcérations, par où s'échappe le sang, agiraient pour produire Tanémie à la manière de Tanchyloslome duodénal qui, par les hémorrhagies dont il est Torigine, amène cette anémie tropicale connue sous le nom de cachexie aqueuse. Comme vous le comprenez, c'est là une hypothèse qu^l faudrait appuyer sur des faits.

Pour mon propre compte, d'accord avec MM. Sée et Parrot, je considère la chlorose comme une anémie liée à l'établissement de la fonction de reproduction. En effet, la chlorose est bien le morbus virgineus des anciens auteurs ; elle se développe au moment de la puberté, chez des jeunes filles qui n'ont pas encore leurs règles ou qui les ont irrégulièrement, et sous des influences adjuvantes (privation d'air, défaut d'exercice, alimentation insuffisante) qui, par elles-mêmes, sont des causes d'anémie. Mais cette anémie joint a son origine spéciale un cachet particulier consistant dans la prédominance des manifestations nerveuses. Or ne pourrait-on pas considérer ces manifestations nerveuses comme des phénomènes d'ordre réflexe dont le point de départ serait précisément ces organes génitaux en voie de développement fonctionnel, et souvent atteints de congestion et même d'inflammation véritable? Ces actions réflexes, du reste, auraient plus de retentissement en raison de l'imparfaite nutrition des éléments nerveux, le sang ne remplissant plus aussi bien son rôle classique de moderaior nervorum. Sans doute ce n'est là qu'une hypothèse de ma part, et je ne prétends pas vous l'imposer.

Habituellement la chlorose apparaît lentement; quelquefois son début est rapide et la maladie succède brusquement à une émotion, à un refroidissement. Sa durée peut être très-longue, si les causes qui lui ont donné lieu persistent et si une médication appropriée n'intervient pas. C'est une maladie dont le pronostic n'a pas de gravité. 11 faut faire exception toutefois pour ces chloroses qui surviennent prématurément; suivant Ashwell (1), elles s'accompagnent souvent d'un arrêt de développement de l'organisme; les faits de Virchow doivent rentrer dans cette catégorie. Il faut faire exception aussi pour ces chloroses qui se prolongent au-delà de leur période habituelle; comme le dit Trousseau, elles laissent une impression indélébile, avec tendance à des manifestations névropathiques qui persistent chez les femmes pendant toute la vie, et qui s'exagèrent

(1) Ashwell, Mémoire sur la chlorose et ses eomplicationSf 1838.

vers le moment de la ménopause. Enfin, si raltéralion du sang est j profonde, la chlorose peut aboutir à l'anémie cachectique et prendre ^ un caractère de haute gravité.

Pour terminer cet examen des formes cliniques de ranémie, il me reste à traiter de celte forme, dont on a tant parlé dans ces derniers temps comme d'une maladie nouvellement découverte, et que l'on a désignée sous le nom d'anémie pernicieuse progressive {i).

Déjà notée par Andral (2), Piorry (3), Stolz de Strasbourg (4), Addisson (5), sous les noms divers d'anémie essentielle, de diathèse séreuse des nouvelles accouchées, d'anémie îdiopathiqnc, cette forme clinique a été décrite par Lebert (6), qui Ta appelée J anémie essentielle et, dans ces dernières années, Biermer (7), Gus- ^ serow (8), Ponfick et Immermann (9), l'ont particulièrement étu- i diée. Des observations nouvelles en sont publiées fréquemment.

L'anémie dite pernicieuse, progressive, comme l'indique nettement M. Lépine(10),a la misère pour cause prédisposante. Elle survient presque toujours chez des sujets dont l'alimentation a été insuffisante ou de mîiuvaise qualité. L'homme et la femme peuvent en être atteints; mais elle frappe plus particulièrement le sexe féminin et se montre surtout chez les nouvelles accouchées, qui, déjà anémiqaes avant la délivrance, voient leur anémie s'aggraver de plus en plus après. Des grossesses antérieures et fréquemment répétées, des -* hémorrhagies répétées, bien que peu importantes (ménorrhagies, hémoirhoïdes), un allaitement prolongé en ont souvent été le point de départ. D'autres fois, et pins spécialement chez l'homme, l'anémie pernicieuse succède à des travaux exagérés, à des troubles 'digestifs très-accusés, ou bien encore à des chagrins profonds. Dans certains cas, enlin, il est impossible d'assigner une cause biendis-

(!) hicrmer, Correspondemblalt fur schweiierische Aente, 1875. (t) Andral, Clinique médicale , 18i3.

(3) Piorry, Traité des altérations du sang, 1840.

(4) Slolz, cité par Lauth, De la cachexie séreuse des femmes enceintes et des oceonchées, 1852.

(5) Addisson , On the constitutional and local effects of disease of the suprsreMl j capsules, 1855.

(6) Lebert, Gaiette médicale de Paris, 185i et Wien. med. Wochens., 1858.

(7) Biermer, Vortrag gehalten in der deutschen Naturforschen den VersamnUung in Dresden, 1868, et loc. cit.

(8) Giisscrow, Ueber hochgradigste Anhœmie Schwangerer, 1871.

(9) Irnmermann, Ueber progressive pemiciœse Anhœmie (Deuts. Arch., 1874).

(10) Lépine, Revue critique sur les anémies progressives {Rev. mens, de méd.etét chir., 1877).