SOIXANTE-HUITIÈME LEÇON

Leucocythémie (suite). Syiiiptomatologie.

BIessieurs,

Etudions aujourd'hui les symptômes et la marche delà leucocylliémie progressive :

La leucocythémie débute le plus habituellement d'une manière lente et insidieuse et, pendant un certain temps, les symptômes du mal sont des plus vaprues etn'ofTrent rien de caractéristique.

Chez des sujets sains ou qui ont eu antérieurement les maladies diverses que nous avons passées en revue dans notre étude étiologique, chez des femmes plus ou moins récemment accouchées ou arrivées à l'époque de la ménopause, apparaît tout à coup et progressivement un afTaiblissement général que rien ne justifie et qui souvent s'accompagne de troubles dyspeptiques variés. Ces sujets, fatigués au moindre effort, bientôt incapables de soutenir un travail de quelque durée,sentent diminuer leui's forcesde jour en jour,deviennent tristes, indolents et prennent peu à peu l'aspect des anémiques. De temps à autre ils peuvent ressentir des douleurs vei*s l'hypochondre gauche, dans les aisselles, dans les aines, dans les régions du cou; puis ces douleurs disparaissent pour revenir plus tard. L'affaiblissement cependant continue ses progrès et bientôt les malades sont incapables de se livrer à aucun travail corp'orel ou intellectuel. Dans certains cas aussi, on voit, dès le début, se manifester l'amaigrissement qui marche progressivement comme la faiblesse générale et qui ne s'arrête momenlanément que si les sujets suppriment tout travail et diminuent ainsi la dépense organique. Les troubles respiraloiresetcardiaques ordinairesde l'anémie, dyspnée, palpitations, peuvent aussi se rencontrer chez les sujets en question. Déjà à <:ette époque, si l'on examine le sang, on pourra constater une augmentation du nombre des leucocvtes; mais souvent cette altération ne pourra pas encore être appréciée et, du reste, il est rare que l'examen soit pratiqué à cette période de la maladie.

Après un temps variable, nyiis dont la moyenne peut être évaluée

à deux ou trois mois, le va^ie etrindélerminé de tout cet élal disparaissent ; souvent des douleurs vers l'hypochondre droit ou vers les régions où siègent les ganglions lymphatiques sont le prélude de ce changement; souvent aussi rien, au point de vue subjectif, ne Tannonce, si ce n'est peut-être une gêne plus accusée dans la respiration, un sentiment dans le ventre d'une pesanteur de phis en plus marquée. Au reste, à ce moment, les malades ont conscience de l'augmentation de volume de leur ventre qui les oblige à élargir progressivement leurs vêlements.

Cet ensemble de manifestations vers l'abdomen est dû à Taug- ^ mentation de volume de la rate qui fait des progrès incessants et que permettent alors d'apprécier les différents procédés de recherche usités en médecine. Cette hypertrophie splénique, qui se rencontre presque toujours dans la leucocythémie, 61 fois sur 73 d'après Isambert, ouvre la scène dans l'ordre d'apparition clinique des lésions. Elle suit une marche progressive, mais non régulière, elle se fait pour ainsi dire par poussées successives, peut subir des temps d'arrêt et même des rétrocessions, ce qui est rare toutefois. Elle amène l'organe à un volume souvent très-considérable, comme je vous l'ai montré en étudiant l'anatomie pathologique. Sa constatation clinique est des plui simples. L'inspection montre raugmenlatioD de volume du ventre, l'élargissement de l'hypochondre gauche et quelquefois même une saillie abdominale qui se fait sentir jusqu'à l'ombilic. Ln palpation démontre l'existence d'une tumeur peu mobile, dont l'extrémité inférieure et le bord droit sont arrondis et qui, partant de Thypochondre gauche, descend obliquement vers l'ombilic pour dépasser souvent la ligne blanche et atteindre la fosse iliaque et le pubis. Cette tumeur est d'une matité absolue à la percussion qui permet d'en fixer les limites et d'en apprécier les dimensions d'une manière positive.

Dans bon nombre de cas, 31 fois sur 41 d'après Isambert, en même temps que se développe celle hypertrophie splénique, plus souvenl peut-être quelque temps après son début, on voit le foie augmenter aussi de volume. Progressivement on constate, et par la palpation et par la percussion, que l'organe dépasse de plus en plus la ligne des lauss<»s cotes, qu'il s'accroît pareillement en liauteur vers le mamelon el qu'il s'étend à gauche du rôle de la rate avec la matité de laquelle sa matité propre va se confondre. En même temps, comme l'hypochondre gauche, l'hypochondre droit s'élaipt et la partie sujvérieuredu venire s'évase en lai-ge.ur. Quand le foie et la rate ont

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atteint ainsi un volume considérable, les deux tumeurs, hépatique et splénique, se voient facilement et donnent à l'abdomen un aspect tout particulierctcaractéristiqiie. Au point de vue subjectif et fonctionnel, l'hypertrophie du foie ne donne lieu qu'à peu desymplômes. La pesanteur abdominale, une gène plus grande de la respiration, quelquefois desvomissementsdusàla compression supportée par l'estomac sont les seuls troubles dont se plaignent les malades ; le plus ordinairement il n'y a que peu ou point de douleur dans la région de l'organe. Quanta l'ictère, il n'est pas habituel et, dans les cas où on l'a rencontré, il était dû à la présence de calculs biliaires ou à la compression des conduits de la bile par des ganglions hypertrophiés. L'ascite ne se montre pas nécessairement comme conséquence de cette lésion hépatique et souvent, quand elle apparaît, c'est à la dernière période de la maladie.

En même temps que se montrent ces lésions des viscères abdominaux, quelquefois après un certain temps, quelquefois aussi plus tardivement, on voit apparaître les hypertrophies des ganglions qui peuvent aussi, dans certains cas rares, se montrer isolément au débuL Généralement les ganglions superficiels sont atteints les premiers, plus particulièrement dans la région du cou où se forment des tuméfactions, limitées au début à un seul ganglion, se propageant à d'autres ensuite, de manière à former des chapelets plus ou moins volumineux dans la région cervicale. Plus tard les ganglions de l'aisselle, de l'aine sont envahis à leur tour et, dans ces régions, se forment des tumeurs plus ou moins volumineuses, constituées par un ou par plusieurs ganglions réunis. Le développement de ces tumeurs est parfois rapide et, dans ce cas, détermine des douleurs plus ou moins vives; d'autres fois il est d'une grande lenteur et se fait sans douleurs bien prononcées. Au reste, la peau qui recouvre les ganglions hypertrophiés conserve habituellement sa coloration naturelle, et il est rare que la suppuration s'établisse dans les ganglions. L'hypertrophie des ganglions profonds se manifeste ordinairement après celle des ganglions superficiels et, en raison de leur situation, elle est plus dillicile à reconnaître. Souvent ce n'est que par les troubles déterminés veis les organes du voisinage qu'elle peut être reconnue et, pour certains d'entre eux, notamment pour ceux du mésentère, dans le plus grand nombre des cas, elle reste inaperçue jusqu'à l'autopsie. La dyspnée, surtout la dyspnée paroxystique, l'aphonie sont cependant des symptômes qui permettent de songer à l'hypertrophie des ganglions broncliiques, et les œdèmes de l'un ou

des deux membres inférieurs, rascite,rictère peuvent être dus à des tumeurs ganglionnaires comprimant la veine iliaque, la veine cave, les canaux biliaires ou la veine porte.

Pendant que se manifestent ainsi cliniquement les lésions viscérales de la leucocythémie, des troubles de plus en plus sérieux, conséquences de Taltération profonde dans la nutrition générale de tout l'organisme, apparaissent dans les diverses fonctions. La plupart de ces troubles toutefois, au moins jusqu'aux périodes avancées de la leucocythémie, n'ont rien de spécial et se rapprochent de ceux que nous avons rencontrés dans l'anémie générale. Ce fait ne doit pas nous surprendre puisque, avec l'état leucocythémique du milieu intérieur, il existe toujours de l'anémie globulaire et, par conséquent, une diminution dans les actes de la nutrition gazeuse de tous les éléments anatomiques.

Les fonctions digestivesse ressentent bientôt de l'état morbide général. Souvent même, on voit le début de la maladie être signalé par des troubles gastriques; l'appétit est diminué, la digestion dilTicile. Trousseau rapporte l'observation d'un malade qui, dès le début, eut ainsi une dyspepsie douloureuse qui persista malgré tout et précéda de trois années l'apparition des tumeurs ganglionnaires. Parfois il y a des nausées, des vomissements alimentaires et même bilieux. Ces troubles de la digestion stomacale entraînent à leur suite des altérations dans le fonctionnement de l'intestin. Des alternatives de constipation et de diarrhée se montrent alors, et peuvent durer jusqu'à la période ultime du processus morbide. Dans d'autres circonstances, les fonctions gastriques conservent une intégrité relative pendant très-longtemps; l'appétit se maintient, quelquefois môme il est augmenté; mais il existe alors ordinairement une constipation opiniîUre qui persiste jusque vers les derniers temps de b maladie. Dans cette période dernière les nausées, les vomissements et la diarrhée existent presque toujours. Sur 22 cas, 16 fois la diarrhée a été observée et, chez un malade d'OlIivier et Ranvier, quelques jours avant la mort, les vomissements étaient continuels. L'état de la langue chez les leucocythémiques, comme chez presque tous les malades, est en rapport avec celui des fonctions digestives. Tantôt donc cet organe est normal, tantôt il est recouvert d'enduits divers. La fièvre, qui survient dans les derniers temps, influe aussi sur son état et, si des hémorrhagies se produisent, on peut le trouver comme les gencives, couvert de fuliginositésplus ou moins épaisses. Cet état de la Jangue peut s'accompagner de l'hypertrophie des

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Tollicules clos de la base de Torgane et il peut s'y joindre un état fongueux des gencives, du voile du palais et même de la paroi postérieure du pharynx, aboutissant parfois à des ulcérations siégeant sur Fune ou sur l'autre de ces parties. Ces stomatites et ces phai^ngites leucocy thémiques ont été décrites avec soin par Mosler dans ces dernières années; elles sont importantes à connaître parce qu'elles pourraient souvent être confondues avec des lésions syphilitiques.

Vers l'appareil respiratoire, la dyspnée est pour ainsi dire constante, mais très-variable dans son intensité qui parait être en rapport avec un certain nombre de causes. Dès le début, et chez certains sujets pendant presque tout le cours de la maladie, cette dyspnée ressemble à la dyspnée des anémiques; c'est une gêne respiratoire augmentant avec les mouvements, pendant l'ascension d'un escalier, pendant le travail de la digestion, et qui est due, comme la dyspnée des anémies, à l'insuflisance de l'oxygène dans le sang et peut-être aussi à la rétention d'une certaine proportion d'acide carbonique. Mais, avec les progrès du mal, cette dyspnée, tout en restant constante , augmente considérablement et peut arriver jusqu'à l'orthopnée. L'altération progressive du sang dans lequel diminuent de plus en plus les globules rouges, la diminution dans la force des contractions cardiaques, la gêne des mouvements du diaphragme occasionnée par la tuméfaction de la rate, du foie et, dans certains cas, par la présence d'un épanchement ascilique, enfin l'apparition possible de lésions vers les plèvres (pleurésie, hydrothorax), vers le poumon (congestion passive, œdème puhnonaire, infarctus nombreux de globules blancs, tuberculisation) ; voilà autant de causes qui peuvent se réunir pour exagérer la dyspnée. D'un autre côté, chez certains leucocythémiques, outre cette dyspnée continue, on observe des accidents de dyspnée paroxystique, des accès de sulfocalion plus ou moins brusque et dont Tintensité peut être telle que l'asphyxie subite en soit la conséquence. Cette nouvelle forme de dyspnée, qui fréquemment s'accompagne de raucité et de faiblesse de la voix, quelquefois même d'aphonie plus ou moins complète, parait due à l'hypertrophie des ganglions bronchiques, les tumeurs ganglionnaires pouvant comprimer alors les grosses bronches, la trachée, le nerf pneumogastrique et même le nerf récurrent. La toux se joint souvent aussi à la dyspnée chez les leucocythémiques ; dans le relevé de Vidal, elle a été notée 13 fois sur 32 c;»s. Tantôt cette toux est sèche, courte, peu fréquente; limtôt elle s accompagne d'une expectoration variable dans sa nature, parfois muqueuse et parfois purulence

suivant la nature des lésions bronchiques ou pulmonaires qui eo sont l'origine.

Jusqu'à ce jour les recherches sur les modifications qu'apporte la leucocythémie dans les échanp:es gazeux intra-pulmonaires sont Irès-incomplètes. Sur celte question importante je ne connais que les expériences de Pettenkofer et Voit (1). Chez une leucoc^thémique, dont le sang renfermait un globule blanc pour trois globules rouges, ces auteurs ont trouvé que, pendant le repos, la quantité d'oxygène fixée était sensiblement la même que chez un sujet sain, mais qu'il n'en est plus ainsi pendant le travail, quelle que soit du reste sa nature. Dans cette nouvelle condition, le Icucocythémiqne nefixe pas plus d'oxygène que pendant le repos et beaucoup moins par conséquent que l'homme sain. La proportion d'acide carbonique rendue parait suivre une règle semblable.

Vers l'appareil circulatoire les troubles sont peu accentués au début; mais, à mesure que la maladie fait des progrés, on voit survenir une diminution graduelle dans la force des contractions du cœur, des palpitations, de rirrégularité et même de l'intermittence dans les battements. Des bruits de souffle cardiaques et vasculaires, analogues à ceux de l'anémie, peuvent aussi se rencontrer et leur intensité semble être en rapport avec les progrès du mal. Ces bruits de soufDe cependant n'existent que rarement, puisque, sur 41 cas relevés par Isambert, ils n'ont été trouvés que 5 fois. La lipothmie et la syncope ne sont pas rares. Quant au pouls, généralement il est petit, dépressible, mais conserve une fréquence à peu près normale; naturellement il reflète les irrégularités et les intermittences des contractions cardiaques. Dans les derniers temps de la maladie, comme je vous fai dit en étudiant les lésions anatomiques, des thromboses artérielles et surtout veineuses peuvent se produire; elles entraînent à leur suite leurs conséquences habituelles d^anéroie locale, de congestions passives et d'œdèmes dans les régions où elles se sont formées; je n'ai pas besoin d'y insister. L'élat du sang et la diminution dans la force des contractions du cœur, la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires de cet organe doivent êlrc considérés comme leur point de départ.

Li sécrétion urinaire est modifiée pendant le cours du processus morbide surtout à mesure de ses progrès. Pendant les premiers

(I) Pettenkorcr et Voit, Ueber der Sto/fcerbrauch bei einem leukàmMêem Mmud fZeit. f, Biol.y 1869).

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temps, l'urine reste normale; quelquefois la quantité rendue dans les 24 heures est un peu augmentée; mais plus tard, et surtout vers la fin de la maladie, celte quantité diminue considérablement. Les urines leucocythémiques, ordinairement claires et d'une couleur un peu plus foncée qu'à l'état normal, sont en général Irès-acides; leur densité varie en 1020 et 1027. La proportion d'urée y est souvent inférieure au chiffre habituel qui e.^^t de 23 pour 1000, et de 30 à 32 grammes par 24 heures. Salkowski (1) a trouvé 10,42 pour 1000, Malassez (2) 7 à 8 par litre d'urine et Jacubasch (3) 9 gr., 18 et 5 g., 27 par 24 heures. A côté de ces cas cependant, fl en est d'autres où l'urée n'a pas diminué notablement ; Siger (4) a trouvé 20 grammes d'urée pour 1000 et Reichardt (5) jusqu'à 28,5 pour 10 )0. L'acide urique et les u rates augmentent le plus souvent. Tandis que normalement, on trouve, tant à l'état libre qu'en combinaison avec les bases, 0 gr., W d'acide urique pour 1000 d'urine, Reichardt a noté dans la leucocythémic 0 gr., 80 pour 1000 et Salkowski jusqu'à 2 g., 085 par 24 heures. Pour interpréter cette augmentation de l'acide urique diverses hypothèses ont été faites. Bartels (6) l'a rapportée à une diminution dans l'ensemble des oxydations intra-organiques, la transformation en urée restant alors imparfaite ; Virchow et Ranke (7) l'onl attribuée à l'hypertrophie de la rate et les recherches de Salkowski sembleraient démontrer la réalité de cette hypothèse, puisque ses analyses se rapportaient précisément à des cas de leucocythémic accompagnés de l'hypertrophie de cet organe. Enfin on a voulu l'attribuer aussi à l'oxydation de l'hypoxanthine qui, vous le savez, existe dans le sang des leucocythémiques. Mais, il faut bien le reconnaître, toutes ces dernières explications sont loin d'être scientifiquement prouvées, et je crois que la diminution des oxydations doit être surtout invoquée. Les expériences de Naunyn et Riess (8), démontrant qu'à la suite de la saignée il n'y a pas exagération dans la proportion de l'acide urique, ne prouvent rien ici, puisque, après la saignée, comme

(1) Salkowski, Virchow'i Arch.,Wi.

(2) Malassez, Progrés médicaly 1875.

(3) Jacuhaschy Beitràgciur Harnanalysehei lienalerUukamie(Virchow'sArch,,iS^). (i) Siger cité par Jaccoud et Labadie-Lagrave, loc. cil,

(5) Reichardt, Jenaiêche Zeit. f. Med. und Nalurkunde, 1870.

(6) Bartels, Deutsch. Arch. f. klin. Med., t. I.

(7) Ranke, Ueber Ausscheidung der Harnsaure, 1858.

(8) Naunyn et Riess cités par Bauer, Vehtr die Zenetwngivargœnge ein Thierkôrper unUr dem Einfluue ton Blutentûehungen {Zeit. fur Bid.f 1872).

Bauer (1) Ta fait voir, il y a augmentation dans la production de

Purée.

Dans les urines leucocylhémiques, au dire de Steinberg (2), il y aurait diminution des matières extractives et quelquefois absence totale. L'hypoxanthine, d'après Kôrner et Mosler (3),y existerait toujours et cependant ni Salkovvski, ni Reichardt ne Tont rencontrée. On y trouve aussi des acides lactique, formique, acétique, oxalique et hippurique ; mais la présence de ces acides n'est pas constante; dans un cas de Schultzen (4) l'acide hippurique était remplacé par l'acide benzoïque. Jamais on n'a trouvé de sucre dans ces urines.

Comme l'ont établi les recherches d'Ollivier et Ranvier dont je vous ai déjà entretenus, l'albuminurie se rencontre encore assez souvent chez les leucocythémiques, puisque ces au teurs ont pu recueillir 1 G cas 011 elle a été notée. Cette albuminurie peut tenir à des causes variées parmi lesquelles il faut placer surtout ces altérations rénales par des infarctus de globules blancs que je vous ai signalées et qui amènent la dégénérescence des épithéliums. Dans les derniers temps de la maladie la diminution de Taction cardiaque, entraînant comme conséquence la stase dans la veine rénale, doit aussi être placée en ligne de compte. Enfin, il faut aussi considérer comme sources de cette albuminurie les ruptures vasculaires qui, dans la dernière période du mal, peuvent se faire dans le rein comme partout ailleurs.

Les fonctions de reproduction sont bientôt atteintes dans la leucocythémie. Comme l'ont montré Ollivier et Ranvier, Béhier, Jaccoud et Labadie-Lagrave, chez l'homme, les désirs vénériens diminuent de bonne heure et quelquefois disparaissent complètement^ môme dès le début. Quand ils se sont conservés bien que diminués, ils disparaissent encore avec les progrès du mal. Chez la femme, suivant la statistique de Mosler, souvent la maladie dés son début s'accompagne de troubles menstruels et l'aménorrhée appai*ait avec ses progrès. Dans un certain nombre d'observations où l'on a vu la leucocythémie succéder à la grossesse, les régies ne s'étaient pas rétablies après l'accouchement. Il est donc probable d'après cela, bien que l'on manque encore de données positives à cet égard, que la leucocythémie entrave et supprime l'ovulation spontanée, faitqui du

(1) Bauer, loc. cit.

(2) Steinberg, Ueber Uukœmie, 1868.

(3) Mosler aad Korner, Zur Blul uml Uamanalyse bei Leukamie ( Virchow'i Arch,, i96L)

(4) Schultzen, cité par Jaccoud et Labadie-Lagrave, loc. cit.

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resie ne doit pas nous surprendre et que nous retrouvons dans tous les cas d'altérations profondes de la nutrition générale.

Le système nerveux est atteint dans son fonctionnement régulier, peut être moins cependant que dans Tanémie générale. A part un changement dans le caractère des sujets qui deviennent tristes, moroses, impressionnables, qui éprouvent une aversion pour tout travail intellectuel, les fonctions psychiques se conservent généralement intactes jusque dans-les dernières périodes du mal. Il est rare qu'il y ait du délire excepté dans les derniers temps. Cependant Charcot et Vogel ont publié des cas où l'aliénation mentale s'est montrée. Dans les derniers moments l'insomnie et les rêvasseries apparaissent souvent. La céphalalgie, tantôt continue, tantôt inlermiitente, les douleurs erratiques dans les membres ou le tronc, les névralgies trifaciales ou sus-orbitaires sont les troubles habituels que l'on observe du côté de la sensibilité générale. Mais à côté de ces douleurs qui sont en réalité sous la dépendance de l'altération sanguine, on en rencontre d'autres manifestement liées au développement des lésions anatomiques propres au processus morbide. Ces douleurs apparaissent ordinairement dès le début du mal; elles ontélé notées partons les auteurs. Craigie(l) a rapporté l'histoire d'un malade qui se plaignait d'une douleur intense dans le côté gauche coïncidant probablement avec l'accroissement de la rate. Virchow et Bennett ont constaté l'existence de douleurs aiguës dans le venti'e; mais ces douleurs étaient survenues plus lard, quand déjà le gonflement abdominal avait élé reconnu. Selon toute probabilité ces douleurs résultaient d'un accroissement rapide des lésions viscérales et peut-être aussi de la production de péritonites localisées déterminant des adhérences entre les organes et les parois du ventre. Au moment où se font les poussées hyperlrophiques des ganglions, des douleurs de même nature surviennent dans les régions de ces organes; elles durent plus ou moins longtemps, disparaissent et peuvent se reproduire si, après un certain temps d'arrêt, une nouvelle poussée hypertrophique se fait dans les ganglions. Plus tard ces douleurs changent de caractère; elle n'ont plus leur acuité première et consistent en un sentiment de gêne locale, de compression plus ou moins intense. Dans ces derniers temps Mosler (2) a rapporté l'observation d'un

(i) Craigie, Edinb. meil. arul surg. Journ., 1845.

(S) Mosler, KlinUche Symptôme uml Thérapie der medullaren Leukàmie {Berl. Klin, Wocheni, 1876).

malade qui, dès le début, accusa Texislence d'une vive douleur dans la région du sternum et chez qui Tautopsie démontra une altératioo de la moelle de cet os. Il est enfm une dernière espèce de douleur que Ton peut observer dans la leucocythémie. C'est une douleur siégeant sur le trajet des cordons nerveux et assez analogue à la douleur névralgique. Elle est due à la compression des nerfs par les ganglions hypertrophiés. Jaccoud et Labadie-Lagrave ont constaté chez un malade une douleur de œ genre sur le trajet du nerf cubital ; le ganglion épitrochléen hypertrophié comprimait le nerf cubital en était la cause.

Des bourdonnements d'oreille, une diminution plus ou moins prononcée dans l'acuité de l'ouïe, la surdité subite, signalée par Mosler, sont les troubles que l'on peut observer du coté de l'appareil de l'audition, et jusqu'ici leur cause parait nous échapper. Dans le fait de Mosler, comme la surdité subite avait succédé à une épistaxis, l'auteur a cru pouvoir la rapporter à une hémorrhagie intra-auriculairo, mais la démonstration anatomique n'a pas été donnée.

Les troubles de l'appareil visuel sont mieux connus; ils demandent un examen spécial et se rapportent à ces lésions rétinienne.^ que nous avons étudiées dans Tanatomie pathologique :

La rétinite leucocylhémique peut se montrer dès le début du mal, puisque, si Ton pratique à cette époque l'examen ophthalmoscopique, on peut déjà constater des modifications dans le fond de l'œil. A ce moment, au lieu de la coloration rouge ordinaire, od constate une teinte jaune pale générale qui est due à la présence de nombreux leucocytes dans les capillaires. Les vaisseaux rétiniens, au lieu d'être d'un rouge carmin, ont une coloration violacée et les veines sont tortueuses et presque doublées de volume. La pupille est pale et comme voilée; ses contours sont peu accusés. Plus tard on rencontre des hémorrhagies nombreuses et punctiformes, tantôt blanches au centre et entourées d'une zone rosée, tantôt rouges au centre et s'entourant ultérieurement d'un anneau blanchâtre. Ces hémorrhagies sont souvent situées dans le sens des rayons partant du centre de la pupille; d'autres fois elles sont irrégulièrement disposées ; elles s'accompagnent quelquefois de traînées blanchâtres entourant les vaisseaux et formées par des amas de leucocytes dans les gaines péri-vasculaiies. Enfin, rà et là, on peut voir des taches exsudatives, de petits grains grisâtres, des taches blanches brillantes, formés par des globules blancs ou des reliquats des hé-

LEL'COdïTIlÉMTE. SYMPTOMES. 78T

morrhagies anlcrieures (fig. M). Malgré toutes ces alléralions que dtïmonlre l'examen opiilhalmoscopiqiie, en raison de la conservatioD liabiluelle des éléments rétiniens que Je vous ai si^alée, on observe peu do Iroubles visuels. Le plus souvent ces Ironblesjsont

bornés â l'existence d'un nuage qui voile les objets et A une certaine diminution duns l'acuïlé de la vision. Cependant, chez certains sujets, on n signalé une diminution dans le champ visuel; chez d'autres on a constaté un trouble particulier de la vue qui consiste à apercevoir les objets comme sinueux et bouclés; ce trouble visuel est conna sous le nom de mélamorphopsie. La ci^cité complète est eto^tionnelle. Tous ces troubles résultent de ce que les globules blancs extravasés font écran devant les éléments rétiniens.

Les manifestations symptomaliques que je viens de vous signaler persistent pendant un temps plus ou moins long en s'aggravanl et présentant ce caractère progressif spécial A la maladie. Sans que l'on puisse fixer d'une manière prérise l'époque de son apparition, tl arrive un moment où vient s'y joindre un état cachectique de plus en plus marqué. L'affaiblissement s'accentue tous les jours davantage, l'amait^rissement fait des progrés incessants et les malades pâles, amaigris, se rappioclient de plus en plus du marasme. Quand ila sonl arrivés & une étape trës^avancée de leur mal, ils peuvent être

atteinls de tous les accidents que l'on voit se produire dans les étals cachectiques; mais les plus fréquents de ces accidents, ceux qui sont plus spéciaux à la leucocylhémie, sont sans contredit les héinorrhagies. Les difficultés qu'apportent l'état du sang à la circulation, la stase des globules blancs dans les petits vaisseaux , peut-être une certaine altération dans la structure de ces vaisseaux capillaires, en sont certainement l'origine.

Ces liémorrhagies sont très-fréquentes, puisque d'après la statistique d'Isambert, on les observe vingt-quatre fois sur quarante-et-un cas. Elles peuvent se produire à la surface des muqueuses et dans la plupart des organes et des tissus et souvent dans l'épaisseur même de la peau. Voici un tableau, dont les chiffres sont dus à Isambert, qui montre la fréquence relative de leur localisation :

IIÉMORRHAGIE DANS LA LEUCOCYTHEMIE SUR il CAS OBSERVÉS.

Épistaxis 16

Purpura *.•

Entérorrliagie K

Hémorrliagic gingivale ou deutairo r>

Hémorrhagie cérébrale 'A

Hématéinèse i

Hématurie 2

liémorrhagies sous-cutanées i

Hémorrhagie méningée-spinale l

Hémoptysie !

Hémorrhagie 8ous-i)éritonéalc 1

(domine vous le pensez, ces hémorrhagies donnent lieu à des nianil'eslations symptomatiques qui sont en rapport avec leur siège et avec la quantité de sang extravasé. L'hémorrhagie cérébrale produit l'attaque d'apoplexie avec résolution des membres, état comateux et paralysies consécutives, si la mort n'en est pjis la conséquence après très-peu de temps. L'hématémèse donne lieu à des vomissements d'un sang plus ou moins modifié dans sa couleur, selon le temps pendant lequel il a séjourné dans l'estomac. L'entéroirhagie est suivie de selles sanglantes ou de l'expulsion de matières mélaniques dont l'origine est due aux modifications des hématies pendant leur passage à travers le tube digestif. Je n'insiste pas sur toutes ces particularités qui vous sont connues et que nous avons étudiées dans les leçons sur les hémorrhagies en général. Je ne veux m'arréter que sur les hémorrhagies cutanées. Elles donnent lieu à l'apparition de lésions variables de forme et de dimensions. Tantôt ce

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sont des taches de purpura hemorrhagicay diversement répandues sur les membres et sur le Ironc, plus ou moins abondantes dans telle ou telle autre région sans que l'on puisse établir aucune règle à cet égard. Ces taches, d'un rouge brun, varient entre le volume d'une tête d'épingle et celui d'une pièce de 20 centimes. Tantôt ce sont des ecchymoses, despétéchies plus ou moins étendues, dont le siège est très-variable, mais qui souvent s'accompagnent d'hémorrhagies sous-cutanées formant de véritables tumeurs sanguines. Ces lésions d'origine hémorrhagique peuvent aussi s'accompagner de bulles pemphigoïdes, de phlyctènes contenant une sérosité sanguinolente. Comme vous le comprenez aussi, ces hémorrhagies précipitent l'issue fatale de la maladie ; si elles se produisent dans le cerveau, la moelle, le poumon, elles peuvent amener la mort instantanée en raison de l'importance des organes frappés; si elles se font dans d'au très organes et qu'elles soient abondantes, elles peuvent aboutir au même résultat en raison de la quantité de sang perdu rapidement par des sujets déjà profondément débilités. Si elles ne tuent pas de cette façon, enfin, elle aggravent de plus en plus l'altération du sang.

Les hydropisies, soit dans le tissu cellulaire, soit dans les cavités séreuses, se montrent aussi dans les périodes avancées de la maladie. Des œdèmes localisés aux membres inférieurs, plus rarement à l'un ou à l'autre des membres supérieurs, ont pu cependant déjà se montrer lors du développement des masses ganglionnaires et persister ou disparaître suivant que la compression exercée sur les veines par les ganglions a persisté ou disparu elle-même. Mais, dans les derniers temps, ces œdèmes ne disparaissent plus ordinairement, en raison de la persistance des causes multiples qui leur ont donné naissance. Ces causes sont le plus souvent l'altération progressive du sang et la diminution dans la force des contractions du cœur; mais quelquefois il faut y joindre l'apparition des thromboses veineuses qui surviennent dans les dernières périodes du mal. L'ascite qui est parfois le résultat d'une compression de la veine porte par des ganglions hypertrophiés, peut persister jusqu'à la fin ou bien aussi se montrer et disparaître presque subitement, comme l'a vu M. Isambert; il en serait de même de l'anasarque, d'après cet auteur. Quant aux épanchements pleurétiques et à l'œdème pulmonaire, ils ne surviennent guère que dans les derniers temps de la maladie.

Un mouvement fébrile se manifeste fréquemment aussi dans les périodes tardives de la leucocythémie. La fièvre qui se présente alors est le plus souvent intermittente pendant un certain temps, et

SCS accès ont lieu le soir ; c'est, comme le dit Jaccoud, une fièvre franchement vespérale. Plus tard, cette fièvre prend ordinairement le type rémittent avec exacerbations le soir. Elle n'a, du reste, rien de bien régulier ni dans ses allures, ni dans son intensité. Tantôt, en efTet, le thermomètre ne monte que de quelques dixièmes de degré dans la soirée ; tantôt il peut s'élever jusqu'à 40% 40'*5, et même i\\ Le pouls ne dépasse guère 120 pulsations par minute. L'accès fébrile se termine par des sueurs nocturnes qui, dans certains cas, sont extrêmement abondantes.

Enfin, comme ma ni restations des derniei^ temps, il faut encore noter une diarrhée persistante qui, dans le relevé de Vidal, s'est montrée seize fois sur vingt-deux cas, des lésions cutanées variables dont les plus fréquemment observées ont été le prurigo, les furoncles, les éruptions pemphigoïdes et les pustules d'ecthyma. 11 faut y joindre aussi l'érysipèle de la face ou des membres, l'érysipèle phlegmoneux, les abcès sous-cutanés et, dans certains cas, des gangrènes survenant dans les régions où existe la compression due au décubitus.

La mort qui est la terminaison ordinaire peut arriver de diverses manières. Tantôt elle survient lentement, progressivement par les progrès mêmes de la maladie. Dans ces cas le malade s'affaiblit de plus en plus; l'amaigrissement fait de constants progrès, la diarrhée, la fièvre lui enlèvent ses dernières forces. Les contractions du cœur affaiblies, la respiration gênée par les épanchemenls pleuréliques ou abdominaux hâtent l'issue fatale. La mort arrive soit avec un léger délire^ soit sans aucun trouble encéphalique; c'est alors une véritable extinction. Cette terminaison peut être appelée terminaison par cachexie. Tantôt les choses se passent autrement et l'issue est précipitée par Tîipparition des hémorrhagies qui peuvent se faire soit isolément dans un organe, soit simultanément dans un grand nombre de régions à la fois. Dans ces cas, en peu de jours, les malades sont emportes. C'est la terminaison par hémorrhagies. Mais, en dehors de ces deux modes ordinaires, la mort peut être subite, ou presque instantanée. Une hémorrhagie cérébrale, une syncope, une suffocation déterminée par les ganglions bronchiques hypertrophiés peuvent ainsi enlever les malades tout à coup et ces divers modes de terminaison ne sont pas rares, puisque la syncope a été notée 2 fois sur 41 dans le relevé d'Isambert, et que l'asphyxie s'est rencontrée A fois sur le même nombre de cas. En dernier lieu la mort peut être le résultat d'une

LEUCOCYTHÉMIE. SYMPTOMES. 791

complication survenue pendant le cours de raffection. La pleurésie et la péritonite doivent être mises ici au premier rang; il faut y joindre Térysipèlc de la face, l'anthrax de la nuque. Voici du reste un tableau, emprunté à Ehriich, qui montre la fréquence des complications ultimes que Ton observe pendant la leucocythémie.