SOIXANTE-NEUVIÈME LEÇON

Leucocythémie (suite). — Formes variées. — Diagnostic. — L'adénie ou maladie de

Hodgkin. — Pathogénie. — Pronostic. — Traitement.

Messieurs,

Comme nous Tavons vu, dans la leucocythémie progressive, telle que je vous Tai décrite, on rencontre soit successivement, soit simultanément, riiypertrophie de la rate et celle des ganglions lymphatiques. Ces cas de leucocythémie, que l'on a appelés les cas mixtesy sont de beaucoup les plus fréquents. Mais, à côté d'eux, il en est d'autres dans lesquels cette coïncidence de l'hypertrophie de la rate et de celle des ganglions ne s'observe plus. Dans certaines leucocylhémies, en effet, la raie seule est hypertrophiée; dans d'autres, les ganglions lymphatiques seuls sont atteints. 11 est aussi des leucocythémies où l'on ne trouve ni lé3ion splénique ni lésion ganglionnaire, mais dans lesquelles c'est la muqueuse gastro-intestinale, la moelle des os, ou d'autres organes qui sont en cause. Il en est aussi où il n'y a aucune lésion démontrable. Ces formes diverses doivent nous arrêter un instant.

Virchow décrivait autrefois, comme forme spéciale, sous le nom de lenkémie liénale, la leucocythémie dans laquelle le gonflement de la rate est le point de dépari de l'apparition des lésions anatomiques, qu'il y ait ou non ensuite hypertrophie des ganj;lions lymphatiques. De plus, il pensait que, dans cette forme, l'allération du sang était particulière en ce que les leucocytes complètement développés étaient très-nombreux dans ce liquide, tandis qu'on n'y rencontrait pas de globuUns. Or, cette distinction ne peut se soutenir aujourd'hui. Dans le plus grand nombre des cas, la leucocythémie est signalée à son début, il est viai, par le gonflement de la rate; mais plus tard, l'envahissement des ganglions se produit, et cependant la lésion sanguine n'offre rien de particulier. A la vérité, il existe dans la science des cas de leucocythémie où la rate seule a élé hypertrophiée; mais ces cas, qui seuls devraient être compris sous le nom de leucocythémie splénique ou liénale, sont très-peu

nombreux. Au reste, si, au point de vue analomique pur, on peut admettre dans la leucocytliémie une variété splénique, cette distinction n'a que peu d'importance rliniquement. En effet, la marche clinique est la même, et la terminaison fatale survient par les progrès d'une cachexie accompagnée de lièvre ou par l'apparition des hémorrliagies muUiples et répelées dont nous îivons parlé.

A côté de la leucocytliémie splénique, on a décrit aussi la leucoeylhèmie ganglioniiairey qui, selon Virchow, devait être caractérisée par la prédominance dans le sang des leucocytes de petit volume, des globulins. Dans celle variété, les hypertrophies ganglionnaires seraient le point de départ de la maladie et la rate resterait sîiineou nedeviendrail malade que très-tard. Or, les faits bien observés ne peuvent permettre de conserver complètement ces idées de l'auteur allemand. Certainement il existe des cas de leucocythémie avec gonflement des ganglions sans hypertrophie de la rate ; mais ces cas sont très-rares, puisque, sur les quarante et un faits d'Isambert, il n'y en a eu que deux de ce genre. Dans les autres cas, il s'agit d'une leucocythémie mixte. De plus, comme l'ont établi Blache, Isambert et Robin, comme l'a prouvé encore de Giovanni (1) dans ces derniers temps, la prédominance des globulins dans le sang leucocylhémique n*esl en aucune façon liée à l'hypertrophie des ganglions lymphatiques, puisqu'elle peut se rencontrer en dehors de cette hypertrophie. L'on peut cependant conserver comme variétés d'un même processus morbide la forme splénique cl la forme ganglionnaire, mais il laul re onnaître qu'il s'agit surtout ici de variétés de localisation dans les lésions anatomiques. En effet, au point de vue des manifestations cliniques, ces formes ne présentent que fort peu de différence. Dans la leucocythémie ganglionnaire, dans la leucocythémie splénique, nous retrouvons le tableau clinique des cas mixles, tel que je vous l'ai exposé. Cependant, comme l'a montré Virchow, dans la foi'me ganglionnaire, la marche du processus est souvent moins régulièrement progressive que dans la forme splénique. Des poussées paroxystiques, des rétrocessions des tumeurs ganglionnaires s'y rencontrent plus souvent et, suivant la statistique d'Isambeil, les hémorrhagies y seraient moins fréquentes, puisque, sur huit cas de eetle forme, il ne les a notées que deux fois et qu'elles ont absolument fait défaut dans deux cas où la rate n'était pas atteinte. De plus, la terminaison par asphyxie et même par brusque suffocation

(t) De Giovanni, Contribuiiotie anatomo-clinica alla ematologia (Comment, di med. 4e dur., \SU).

LEUCOCYTHÉMIE. FORMES CLINIQUES. 795

est plus fréquenle dans cette forme, en raison de la compression exercée sur les bronches ou les nerfs respiratoires par les ganglions hypertrophiés, tandis que, dans la forme splénique, la terminaison fatale résulte le plus souvent des progrès de la cachexie ou des liémorrhagies diverses qui surviennent dans les dernières périodes.

En dehors de ces deux formes classiques de la leucocythémie, il en est une qu'il importe de signaler et qui a été décrite par Béhier(l); c'est la forme intestinale. En vous parlant de Tanatomie pathologique, je vous ai décrit les lésions diverses que Ton a pu rencontrer dans l'intestin pendant la leucocythémie. Vous savez ^que rinfiltration simple de la muqueuse intestinale, des tumeurs variables de volume et des ulcérations sont les lésions anatomiques spéciales à cette forme du processus morbide. Elles peuvent exister seules, sans lésions concomitantes de la rate ou des ganglions lymphatiques, comme dans le fait observé par Béhier; mais, par contre, on peut aussi les rencontrer dans les cas où la rate, les ganglions lymphatiques et les os eux-mêmes sont malades. Quoi qu'il en soit de la présence ou de l'absence des lésions osseuses, ganglionnaires ou splénique, les altérations de l'intestin impriment au processus leucocythémique une physionomie particulière qui consiste surtout dans la prédominance des troubles des fonctions digestives. Aux symptômes ordinaires de la leucocythémie, amaigrissement et cachexie progressive, se joignent de bonne heure la diarrhée, les vomissements et les hémorrliagies intestinales, si des ulcérations se sont produites à la surface de la muqueuse. Comme vous le comprenez, si des tumeurs volumineuses se forment dans l'intestin, elles peuvent rétrécir le calibre de l'organe et gêner plus ou moins le cours des matières; l'obstruction complète peut même se produire et entraîner à sa suite tous les accidents de l'occlusion intestinale. Dans cette forme analomiquc, qu'elle soit pure ou qu'elle s'accompagne des lésions ordinaires dans les autres organes, le processus morbide suit toujours sa marche progressivement, fatale et la mort survient soit par les progrès de la cachexie, soit après des hémorrliagies dont la multiplicité a rapidement épuisé les malades ou dont la localisation a compromis les fonctions d'un organe essentiel à la vie.

Telles sont, messieurs, les formes anatomiques et cliniques que l'on admet ordinairement dans la leucocythémie; ces formes, qui

(1) Béhier, De la leucémie intestinale {Union médicaley 1869).

ont été décrites par les auteurs classiques, me semblent bien établies et reposer sur des faits bien observés. Mais, daiis ces dernières années, le nombre des formes du processus leucocylhémique s'est accru et. poussés par un esprit novateur peut-être trop«ivancé, certains auteurs n'ont pas craint de décrire comme formes spéciales une forme myélogéne, une forme amygdalienne, reposant sur l'existence de lésions de la moelle osseuse et des amygdales. Je ne puis pour mon propre compte accepter comme suffisamment démontrée l'existence de ces formes spéciales. En effet, si la moelle osseuse a été prouvée altérée dans la leucocythémie, dans l'immense majorité des cas, les lésions qu'elle a présentées ont été accompagnées de celles de la rate et des ganglions lymphatiques; et il s'agissait par conséquent de cette forme mixte de la leucocythémie que vous connaissez. Mosler (1), en signalant les douleurs osseuses, qui se montrent quand l'altération de la moelle accompagne la lésion splénique, a précisément fait voir que la lésion médullaire peut être secondaire. Il est vrai que, dans une observation toute récente, le même auteur rapporte un cas de leucocythémie dans lequel la maladie a débuté par une douleur sternale qui a précédé de quatre ans Tapparition des douleurs de l'hypochondre gauche. Au moment de Texamen, six ans après le début, le sternum fait saillie*, la i*ate et le foie sont très-volumineux, les glandes inguinales hypertrophiées et, dans le sang, on trouve un leucocyte pour cinq globules rouges. Mosler pense que, dans ce cas, la lésion médullaire a précédé la lésion splénique. Quant à la forme amygdalienne, acceptée par Demange(2), le même raisonnement lui est applicable, car elle coïncide habituellement avec les formes mixtes et si, dans quelques cas, la lésion de> amygdales s'est montrée au début de la maladie, le plus souvent elle n'est apparue qu'après l'hypertrophie déjà considéi*able des ganglions cervicaux. Au reste, l'histoire clinique de ces formes nouvellement admises est encore trop peu avancée pour pouvoir pei*mettre de les accepter définitivement. De plus, à mon sens, si l'existence d'une lésion de la moelle osseuse ou des amygdales doit faire admettre de nouvelles formes de leucocythémie, je ne vois pas pour* quoi on ne ferait pas aussi des formes ihymiques, hépatiques, pulmonaires, surrénales, etc. Il faudrait môme accepter, et cela avec plus de raison, une forme de leucocythémie sans lésions, puisque,

(I) Mosler, Zur Symptomalologie d. mtjelogenen Leukiimie {Virchow't Arch., 1ST3-. (i) Démange, tJtude sur la lijmphadénie, 1874.

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dans un cas rapporlé par Fellz (l), il n*y avait pas de lésions viscêrales> qu'il en était de même dans un fait observé par Lloyd Roberts (2) et que, dans celui de Laptschinsky (3), ni la rate, ni les ganglions, ni la moelle osseuse n'étaient malades.

Vous le comprenez facilement, messieurs, si, comme il serait désirable, Texamen microscopique du sang était passé dans les mœurs médicales, le diagnostic de la leucocytliémie serait relativement toujours facile, au moins quand la maladie a déjà fait des progrés, car alors, de cet examen résulterait de suite la constatation de Taugmentation considérable du nombre des éléments blancs dans le milieu intérieur et conséquemment la connaissance de la nature véritable du mal. En supposant que cet examen ait été pratiqué au début et qu'il ait amené le résultat précité, une seule question serait à résoudre, c'est la suivante : La leucocythémie constatée estelle une leucocythémie véritable et progressive, ou bien n'est-elle qu'une leucorylhémie passagère, une leucocytose? Il est certain qu'au début du mal la constatation seule de l'augmentation du nombre des leucocytes dans le sang ne suffirait pas pour résoudre cette question, précisément parce que, à ce moment, le nombre des éléments blancs ne s'est pas encore suffisamment élevé pour caractériser la leucocythémie progressive, et vous savez que, dans les * leucocytoses, le nombre des leucocytes peut être 4 à 5 fois plus considérable qu'à l'état normal. Mais ici la connaissance des antécédents des malades rend les plus grands services. Nous savons, en effet, que les leucocytoses se montrent dans certains cas bien connus et notamment pendant le cours des maladies accompagnées de suppuration, et pendant les maladies infectieuses aiguës et chroniques. Nous savons de plus que la leucocythémie progressive débute sans cause connue, par un affaiblissement progressif que rien ne vient expliquer. De ces connaissances découle pour nous cette donnée précise qu'une maladie qui s'établit inopinément, sans avoir été précédée immédiatement d'une affection inflammatoire ou infectieuse, et pendant laquelle on peut constater l'augmentation du nombre notable des leucocytes dans le sang, est forcément la leucocythémie progressive. Mais une cause d'erreur peut cependant exister. Il est des cas, ceux qui ont été rapportés par Bauer (4) et

<1) Feltz, àfémoire sur la leucocythémie {Ga*, tnéd. de Stroibourg, 1865).

(2) Lloyd RoberU, Brit. med. Joum,^ 1869.

(3) Uptflcbinsky, Zur Pathologie des Blutes (CentralbL, 1874).

(4) Bauer, Ga*. htbdom,, 18C0.

par Gubler (1) en sont des exemples, où Ton voit la leucocythémie progressive se manifester consécutivement à des maladies qui par elles-mêmes donnent lieu à la leucocytose, de telle sorte que l'examen du sang, joint a la connaissance des antécédents morbides, ne peut plus permettre d'affirmer Texislence d'une leucocytose ou de la leucocythémie véritable, au moins dans les premiers temps. Dans les cas de Bauer, en effet, l'étal leucocythémique du sang succède à un érysipcle, à une arthrite suppurée, à des abcès de la cuisse; dans ceux de Gubler il apparaît dans la période ultime d'une maladie de Brighl et dans une cachexie paludéenne. Forcément donc, dans ces cas, le jugement doit être suspendu; il faut attendre que des manifestations nouvelles soit vers la rate, soit vers les ganglions lymphatiques, se soient produites et, si ces manifestations ne se produisent pas, puisqu'il existe des leucocythémies où l'on ne rencontre pas ces lésions, il faut attendre que le nombre des éléments blancs du sang se soit élevé au-dessus du chiffre qu'il atteint dans les leucocytoses.

Mais malheureusement l'examen microscopique du sang, qui est cependant si facile (2), n'est pas encore entré dans la pratique médicale et le médecin ne le fait que quand certains signes l'invitent à le faire; il faut donc préciser quels sont les signes qui peuvent ^'y conduire et montrer ici quelles sont les maladies qui peuvent ?tre confondues avec la leucocythémie. Sous le rapport du diagnosic, il faut, je crois, distinguer différents cas :

Rarement à la vérité, mais quelquefois cependant, la leucocythémie se produit sans être accompagnée des lésions ganglionnaires, spléniques ou gastro-intestinales que vous connaissez. Les faits observés par Fellz, Lloyd-Roberts et par Laptschinsky sont des exemples de ce genre et l'on peut penser que, souvent, des altérations de la moelle osseuse ont pu passer inaperçues pendant la vie. Chez les sujets dont la maladie revêt celte forme, on ne peut constater que les symptômes d'une anémie de plus en plus prononcée,

(1) Gubler, loc. cit. •

(i) Pour examiner le sang au point de vue de b constatation de Tétat leucocj-thémique, il tuiïii de faire une simple piqûre avec une aiguille ou avec une lancette à oo doigt du malade. La gouttelette de sang est reçue sur une lame de verre, recouverte de la lamelle de verre minre et soumii^c immédiatement à l'examen. Quand l'on veut obtenir une grande précision, il faut se servir du compte-globules de Malasiei oa de celui de H.ixeni. Dans les examens ordinaires du sang, il arrive souvent que ee liquide se coagule sous le microscope, ce qui gène la recherche. J'évite cet inconvénient «■ ajoutant à la gouttelette sanguine une goutte de solution concentrée de sulfate de sonde-

LEUCOCYTHÉMIE. DIAGNOSTIC. 199

s*accompagnanl de fièvre dans une période avancée et amenant vers sa phase ultime des hydropisiesdu tissu cellulaire et des cavités séreuses ou des hémorrhagies. L'idée de l'albuminurie permanente étant écartée par un examen des urines, il est certain qu'en dehors de toutes lésions tuberculeuses ou cancéreuses, cet état ne pourra être rapporté qu'à cette espèce d'anémie que nous avons étudiée sous le nom d'anémie pernicieuse ou bien à la leucocylhémie. Or le jugement définitif ne pourra être prononcé qu'après l'examen microscopique du sang, puisque nous savons que, dans l'anémie pernicieuse, il n'y a pas d'augmentation dans le nombre des leucocytes de ce liquide.

Dans d'autres cas la leucocylhémie suit toutes ses phases sans que l'on puisse observer un développement anormal de la rate ou des ganglions lymphatiques; mais, dès les premières périodes du mal, il s'est établi des troubles graves du côté du tube digestif, des vomissements, de la diarrhée, et l'on a constaté de temps à autre des hémorrhagies intestinales plus ou moins abondantes. En même temps l'anémie s'est manifestée avec l'amaigrissement, et la cachexie a fait de constants progrès. En présence d'un semblable état la difficulté du diagnostic est des plus grandes, puisque, même en écartant du débat les affections du foie qui peuvent produire ces phénomènes, il reste a choisir entre les maladies inflammatoires chroniques du tube digestif, entre la tuberculose de cet organe, sa dégénérescence amyloïde, l'anémie pernicieuse elle-même qui peut s'accompagner de ces symptômes et la leucocylhémie, sans parler de la cachexie aqueuse des pays intertropicaux. C'est donc encore à l'examen du sang seul qu'il laudra demander d'affirmer l'existence de la leucocylhémie et toujours cet examen devra être pratiqué si l'on veut obtenir un diagnostic certain.

La leucocylhémie qui ne s'accompagne que de l'hypertrophie de la rate, leucocylhémie splénique, cslassez rare, vous le savez; cependant elle se rencontre quelquefois. Or il est des affections où l'on observe une hyperliophie splénique souvent très-considérable et qu'il importe, tant au point de vue du diagnostic que du pronostic et du traitement, de distinguer de la leucocylhémie progressive. C'est surtout à la suite des fièvres inlermillentes, dans la cachexie paludéenne, que se rencontrent ces hypertrophies delà rate analogues à l'hypertrophie splénique de la leucocylhémie. La connaissance des antécé«lenls de fièvre inlermitlente chez les malades ne suffit pas pour aflirmer l'absence de la leucocythémie, puisque, vous le savez

d'après notre étude éliologique, la leucocythémie peut succéder à cette fièvre plus ou moins rapidement. Ici donc le médecin, jaloux d'assurer son diagnostic, doit encore pratiquer Texamen microscopique du sang et le répéter fréquemment, puisqu'il n'est pas rare de voir l'infection paludéenne donner lieu à une véritable leucocytose qui pourait induire en erreur, comme je vous le disais tout à l'heure.

Quand la leucocythémie revêt la forme exclusivement ganglionnaire, el!c peut être confondue avec les différentes maladies qui amènent l'augmentation de volume des ganglions lymphatiques. Ici il faut placer la scrofuiose, la syphilis, la tuberculose primitive des ganglions lympathiques et cette anémie spéciale qui s'accompagne d'hypertrophie des ganglions que l'on connaît sous les noms d*adénie (Trousseau) (1) ou de maladie de ïlodgkin (2) et dont je vous parlerai dans un instant. La scrofuiose se distingue d'emblée de la leucocythémie par la nature des lésions ganglionnaires qu'elle détermine; contrairement aux ganglions leucocythémiques, en effet, les ganglions scrofulcux ont une tendance marquée à la suppuration qui laisse après elle des ulcères, des fistules et des cicatrices vicieuses. De plus la scrofule a une marche beaucoup plus lente que la leucocythémie. Dans la syphilis les ganglions n'ont ordinairement qu'un petit volume et l'évolution de la mala die ne permet guère d'erreur; quant à la tuberculose primitive des ganglions du cou ou de l'abdomen, elle est assez rare et se complique le plus souvent d'une tuberculose du poumon, du péritoine ou des méninges. Du reste, encore dans ces cas, l'examen du sang permettra d'aflu'mer ou d^infinner la leucocythémie; mais, il ne faut pas oublier, surtout pour la syphilis, qu'il peut exister une Icucocytose concomitante et attendre, avant de porter un diagnostic définitif, que les progrés du mal aient augmenté suffisamment le nombre des éléments blancs dans le

sang.

La leucocythémie accompagnée de l'hypertrophie des ganglions et de celle de la rate ne peut être confondue qu'avec l'anémie lymphatique, pseudo-leucémie ou maladie de Hodgkin, qui offre tout à fait le même tableau clinique, comme vous allez le voir.

L'anémie lymphatique se développe sans causes bien connues, le plus souvent chez l'adulte, à peu près également chez les deux sexes

(l) Trousseau, Clinique médicale,

(i) Hodgkin, On some morbid appearances of the absorbent glamhand spleen [Ètedkochir. Trans,, I83ii.