ANÉMIE LYMPHATIQUE

queiquefois on Ta observée chez des enfants. Chez certains malades on a noté des antécédents de fièvre intermittente ou de syphilis; souvent, comme Ta montré Trousseau, elle a succédé à des lésions des muqueuses, à un coryza, à une olorrhée. Elle débute par les tuméfactions ganglionnaires qui apparaissent le plus ordinairement dans Tune des régions sous-maxillaircs dont les diverses glandes se prennent successivement. Plus tard les ganglions du côté opposé sont atteints à leur tour et, au bout de quelques semaines ou de plusieurs mois, on voit augmcnter.de volume les ganglions de Taisselle, de l'aine, des cavités splanchniques. Plus rarement la maladie commence par ces derniers groupes de ganglions; mais, quels qu'aient été les ganglions atteints au début, quand la maladie est arrivée à son développement, on trouve au cou, dans les aisselles, dans les aines des tumeurs irrégulières, bosselées, formées par les ganglions agglomérés et dont le volume, généralement considérable, a pu s'élever jusqu'à celui d'une tète de fœtus.

Dans l'abdomen les ganglions s'hypertrophienl pareillement et forment des masses bosselées qui sont situées en avant de la colonne vertébrale ou qui remplissent le petit bassin. En même temps la rate peut s'hypertrophier à son tour et ce fait s'observe dans le tiers des cas; l'hypertrophie peut être très-considérable, comme l'ont vu Leudel (1), llérard (2), Cohnheim (3), Wunderlich (4) et Trousseau. Ces tumeurs de l'abdomen donnent lieu à des troubles digestifs tels que les vomissements et la diarrhée; et, par la compression qu'elles exercent sur la veine cave et sur la veine porte, peuvent produire rœdè<nc des membres inférieurs ou l'ascile. Les ganglions lymphatiques du thorax peuvent aussi augmenter de volume, comprimer par le fait la trachée, les bronches, le nerf pneumogastrique ou les nerfs récurrents et amener les accidents divers de dyspnée, d'étouffements, de suffocation que vous connaissez.

La marche de Tanémic lymphatique c<i celle de la leucocythémie; clic est continue, progressive et, pendant son évolution, les ganglions ne suppurent pas. Dans les dernières périodes du mal, dont la durée varie entre deux et trois ans, et dont la terminaison est toujours fatale, on voit, avec les progrès incessants de l'anémie, survenir les héuiorrhagiesde la peau et des muqueuses, les œdèmes et les épanche*

(I) I^iulct rilé par Troussoaii, loc. cil. (i) llérard. Union médicale, 186.").

(3; Cohnheim, Virchow's Ardi.j 1800.

(ij Wunderlich, Arch. der Ueilk., 1806.

MCOT. U. *-5l

ments dans les cavités séreuses et parfois des éruptions cutanées, notamment le pemphygus. Finalement Tamaigrissement fait des progrès considérables, la fièvre hectique se montre accompagnée de sueui*s nocturnes et les malades succombent dans le plus profond marasme.

A Tautopsie on trouve les ganglions et la rate atteints de la même lésion que dans la leucocythémie et, dans certains cas, des lésions en tous points semblables à celles de la leucocythémie ont été observées dans d'autres organes. Wunderlich et Hérard ont trouvé ces lésions dans la muqueuse gastro-intestinale; dans le foie, dans les reins, dans le poumon, les plèvres, le péritoine, le tissu cellulaire et même dans les ovaires, on a rencontré de petites tumeurs blanchâtres offrant tout à fait les caractères du tissu adénoïde et absolument semblables à celles de cerlains cas de leucocythémie.

Cette description nous montre donc qu'il s'agit ici d'une maladie sinon semblable, du moins très-analogue à la leucocythémie , puisque la marche clinique et les lésions anatomiques sont identiques et que la seule différence consiste dans la lésion du sang qui ne peut être révélée que par l'examen microscopique. Il est à remarquer du reste que celte anémie de Hodgkin peut, dans certains cas, se transformer en une véritable leucocythémie. Les faits de leucocythémie tardive dus à Virchow, Bennett, Gubler et Isambert semblent le prouver manifestement.

Messieurs, il nous faut maintenant aborder une question des plus difficiles dans l'hisloire de la leucocythémie, celle de la patliogénie et de la physiologie pathologique de ce processus morbide. Avant toute chose je dois vous dire que les données scientifiques que nous possédons sur cet important sujet sont très-imparfaites. Def hypothèses nombreuses que je vais faire passer sous vos yeux existent sans doute; mais, vous le verrez; ce ne sont que des hypothèses et, pour le plus grand nombre, elles sont sans fondement. Xc voulant pas moi-même étayer une doctrine hypothétique je n'aurai ici d'autre but que de vous montrer l'état actuel de la question et de vous faire voir combien de points restent encore à élucider.

En nous reportant à l'étude anatomique et clinique que nous venons de faire, la leucocythémie nous apparaît comme une maladie à marche progressive, survenant sous Tinfluence de causes mal déterminées au point de vue de leur mode d'action et dont les lésions anatomiques consistent dans l'hypertrophie de la rate, des ganglions

L£UCOCYTHÉMI£. — PATHOGÉNIE. , 803

lymphatiques, du foie et, plus rai^ment il est vrai, des autres organes désignés sous les noms de glandes vasculaires sanguines, d'organes lymphoïdes ou hémato-poïétiques. Ces lésions diverses qui aboutissent en somme à l'augmentation, dans les différents organes cités, du tissu dit adénoïde, peuvent ou non s'accompagner de productions hélérolopiques de ce même tissu dans des régions de l'économie qui n'en contiennent pas, dans lé -poumon, le foie, les reins, elc. La lésion fondamentale des solides consiste donc dans cette apparition du tissu adénoïde, dans cette production de tumeurs appe^ lées des lymphomes, tandis que l'altération sanguine la plus saillante est l'augmentation croissante du nombre des globules blancs, i laquelle il faut joindre la diminution des globules rouges, h désalbuminémie presque constante, les altérations moléculaires de la fibrine et les changements que vous connaissez dans la quantité et la nature des principes de la seconde classe. Ces lésions du milieu intérieur sont la véritable caractéristique de la leucocythémie ; il n'en est pas de même des altérations des solides. En effet, d'une part, la leucocythémie progressive peut exister en l'absence de productions adénoïdes, comme l'a démontré le cas de Feltz dans lequel il n'y avait ni lésion splénique, ni lésion ganglionnaire, comme l'a prouvé celui de Liptschinsky où l'on n'a pas rencontré d'hypertrophie de la rate, ni d'hypertrophie ganglionnaire, ni d'altérations de la moelle osseuse. D'autre part, des lésions semblables des solides s'observent dans la maladie de Hodgkin,adénie de Trousseau, et ces lésions, comme dans la leucocythémie progressive, consistent dans les hypertrophies de la rate et des ganglions, dans celles des autres organes hémato-poïétiques et même dans l'apparition de lymphomes hétérotopiqucs dans des organes qui n'ont pas de tissu réticulé. 11 est donc bien certain que l'état leucocythémique du sang est la caractéristique spéciale du processus morbide que nous étudions. Mais ici une première diflîculté se présente. Dans ces dernières années, en se basant sur la nature des lésions des solides, un certain nombre d'auteurs, notammcntVirchow,Ranvier, Démange et surtout Jaccoud et Labadie-Lagrave, ont voulu confondre en une même entité morbide la leucocythémie et la maladie de Hodgkin, l'adénie; ils ont même voulu y faire rentrer cette singulière affection de la peau connue sous le nom de myco^iis fonrjohh et qui, dans sa lésion fondamentale, consiste dans la production dans le derme d'un tissu adénoïde formant au début des tumeurs et donnant lieu, plus tard, à des ulcérations. A cette unique entité morbide, comprenant ces diverses formes,

les auteurs cités ont donné les noms de li/mphadénie ou de diathèse lymphogcne. Us trouvent du reste dans les manifeslalions cliniques de ces diverses-formes morbides une preuve à Tappui de leur manière de voir et, de fait, il faut le reconnaître, les symplôraes de l'adénie et de la leucocvthémie sont très-sensiblement les mêmes, la marche progressive des deux maladies est pour ainsi dire identique cl toutes deux aboutissent a la même terminaison fatale. On peut en dire autant pour le mycosis fongoïde appelé par les auteurs Ijpnphadénie cutanée, 11 y a plus encore; il est des faits morbides dans lesquels on a vu Tadénie suivre pendant un temps très-long sa marche ordinaire, sans être accompagnée d'un étal leucocythémique, puis cet état se manifester plus ou moins brusquement dans les dernières périodes de la maladie; Virchow, Gubler et Isambert ont rapporté des exemples de ce genre. Diaprés cela il semble rationnel de considérer la leucocythémie et Tadénie comme des formes variées d'une même entité morbide, et cependant l'iraportance des altérations du sang dans la leucocythémie parait militer contre cette manière de voir. Je ne puis, en effet, avec Jaccoud et Labadie-Lagrave, admettre que la lésion sanguine na que peu d'importance, puisque, Ollivieret Ranvier Tout parfaitement établi, elle a pour conséquence des lésions emboliques multiples et deâ hémorrhagies souvent Irès-iniporlanles, puisqu'elle enlraîncàsa suite ces troubles visuels que je vous ai décrits, et qui ne s'observent pas dans la maladie de Uodgkin. Je crois donr que conclure à l'idanlilé des deux alTecLions, c'est [)orter un jugement prématuré dans l'état actuel de la science, et qu'il fantaltcndrc de nouvelles recherches (le clinique, d'anatomie pathologique et surlout peut-êlre de chimie pathologique avant de se prononcer à cet égard. L'identilé des lésions des solides ne me semble pas suffisante pour conclure, car, tous les jours, nous voyons, dans les intoxications surtout, des altérations identiques des organes être produites par des causes différentes.

En nous en tenant maintenant à la leucocythémie proprement dile, la question qui se présente à notre examen est la suivante : quelle est l'origine de l'augmenlalion des leucocytes dans le sang? Pour la résoudre il nous faut nous reporter aux notions physiologiques que nous possédons sur l'origine et la fm même des leucocytes iiorîiîaux de ce liqui'lo. Vous U^ savez, voici riiypotlièse actuelleinenl»! l'oidre ilu jour : les leucocytes du sang sont apportés dans ce liquida par la lymphe; ils sont formés primitivement dans ïcspn-

LEUCOCYTHÉMIE. — PATHOGÉNIE. 805

Pelions OU les organes analogues, et, après un certain temps d'cxislence, ils se transforment finalement en globules rouges; leur transformation se produit plus particulièrement dans certains organes, notamment dans la rate et dans la moelle osseuse, d'après Xeumann, Bizzozero et Morat. Cette hypothèse est celle qui a été imaginée par Donné dés 1844, comme je vous Tai dit. Or, en TacccpLint, on voit desuiteque le nombre des globules blancs augmentera dans le milieu intérieur : 1° quand une plus grande proportion de ces éléments sera versée dans ce liquide soit par les ganglions lymphatiques, soit par les autres organes où ils sont sensés se produire; 2* quand leur transformation en hématies ne se fera plus; 3* à fortiori quand ces deux conditions seront réunies.

La rate a été considérée pendant longtemps comme un lieu de formation des leucocytes. KôUiker a soutenu cette opinion qui remonte à Hewson (1777), et, les recherches de Ilirt, de Funke, de Vierordt et de Frey ayant établi que le sang des veines spléniqucs contient plus de ces éléments que celui de l'artère, cette opinion fut acceptée. Elle reposait encore sur l'analogie qui existe entre les cellules des corpuscules de Malpighi et les leucocytes, et l'on admettait que ces cellules passaient dans les vaisseaux sanguins. Ce point de départ étant accepté, il était fiicile de croire que, dans l'hypertrophie splénique, la fonction étant exaltée, il pénétrait dans le sang une plus grande quantité de globules blancs, d'où la leucocylhémie. Or* il est prouvé que les épithéliums de la rate ne sont pas des leucocytes, qu'ils en diffèrent notamment en ce que la bile (Ch. lîobin), qui dissout ces derniers éléments, ne les dissout pas; il est prouvé de plus que l'hypertrophie glandulaire, loin d'augmenter l'action physiologique des glandes, la suspend. La leucocylhémie ne résulte donc pas de l'exagération de la formation de leucocytes dans la rate. Au reste, dans ces derniers temps, le rôle de la rate comme organe formateur de leucocytes a été fortement mis en doute par les expériences de MM. Tarchanow et Swaen (1). Ces expérimentateurs ont trouvé, en effet, que le sang des veines spléniqucs contient moins de leucocytes que le sang artériel. Dans une observation notamment, ils ont obtenu, par millimètre cube, 10 000 globules blancs dans le sang artériel et seulement 4000 dans le sang veineux.

On a pareillement attribué à la rate le pouvoir de transformer

(1) Tarchanow et Swacn, Des globules blancs dans le sang des vaisseaux de la rate {Arch. de physiol., 1875).

les leucocytes en globules rouges et cette hypothèse, qui remonte aussi à Ilewson, fut admise par Donné, puis par Virchow. En l'acceptant les auteurs pensent que l'hypertrophie splénique supprimant les fonctions de la rate, les globules blancs cessent de subir leur transformation physiologique en globules rouges ; la leucocythémie en est alors la conséquence. Cependant, si en réalité la suppression des fonctions de la rate devait entraîner la leucocythémie à sa suite, cette leucocythémie devrait se montrer après Tcxtirpation de cet organe. Or, les expériences nombreuses de Robin, Vulpian (4), Legros (2), comme les cas d'extirpation chirurgicale de la rate chez rhomme, ont prouvé que cette opération ne produit pas la leucocythémie. L'on a prétendu, il est vrai, que cette extirpation de la rate était suivie de l'hypertrophie des capsules surrénales et du corps thyroïde, organes à qui l'on a attribué des fonctions analogues à celles de la rate; mais, dans ses expériences, Legix)s n'a pas rcnconlré cette hypertrophie consécutive et, l'eût-il renconti'éc, ce fait ne fournirait aucune preuve en faveur de la théorie puisque, je vous l'ai dit, l'hypertrophie des glandes a pour elTet de suspendre leurs fonctions physiologiques.

Les ganglions lymphatiques sont aussi considérés comme des organes formateurs de globules blancs. L'école allemande admet que les éléments cellulaires des ganglions sont destinés à devenir des leucocytes du sang. Cette théorie permet d'expliquer la leucocythémie ganglionnaire, puisque l'on accepte aussi l'existence d'une suractivité dans le fonctionnement des ganglions à la suite de Thypertrophie de ces organes. Cette idée est contraire aux principes exposés plus haut, mais il y a plus encore. Les éléments cellulaires des ganglions lymphatiques ne sont en aucune façon des globules blancs; ils en diffèrent au point de vue chimique, puisque l'acide sicétique n'y démontre pas de noyaux, cl au point de vue biologique, puisque jamais ils ne présentent d'expansions sarcodiques ni de mouvements amiboïdcs.

Je pourrais vous présenter les mêmes considérations à propos de tous les organes désignés, depuis ces dernières années, sous le nom d'organes lymphoïdes, que la même école considère comme des lieux de production normale des leucocytes, et aux hyperli-ophies desquels on a rapporté l'origine de l'augmentation des glo-

(t) Vulpian, Société de biologie, 1855.

(2) Legros cité par Ch. Robin, art. Rate du Diction. encycL des se. méd., 1875.

LEUGOGYTHÉNie. — PATHOGÊNIE. 807

bulcs blancs dans le sang. Il me faudmt passer en revue le thymus, le corps thyi^oïde, les capsules surrénales, glandes vasculaires sanguines, puis les amygdales, les plaques de Peyer, la muqueuse gastrointestinale, le derme et même tout le tissu conjonctif de Torganisme. Je ne puis entreprendre une semblable revue, et, pour terminer rhisloire des hypothèses sur l'origine de la lésion sanguine de la leucocythémie, je me contenterai de vous parler de la moelle des os. Je vous Tai déjà dit en étudiant l'anémie progressive, Bizzozero (1), Neumann(2), Morat (3), Waldeyer (4), Mosler (5) et autres auteurs considèrent la moelle osseuse comme un organe hémato-poiétique ou lymphoïde; ils admettent que les cellules de la moelle (médullocelles de Ch. Robin) sont des leucocytes qui se produisent en gi*and nombre dans ce tissu. De plus, comme ils ont rencontré dans la moelle des cellules colorées munies d'un noyau, ils considèrent ces éléments comme étant des hématies embryonnaires, des globules blancs en voie de se transformer en globules rouges. Dès lors, pour ces auteurs, la moelle osseuse, qui, par parenthèse, manque chez le fœtus pendant les premiers mois et chez les poissons cartilagineux, bien que les uns et les autres possèdent et globules blancs et globules rouges, dès lors, la moelle osseuse devient un organe en tout semblable à la rate ; il s'y forme en abondance des globules blancs, et ces globules blancs s'y transforment en globules rouges. Comme, dans un certain nombre d'observations de leucocythémie, on a trouvé la moelle osseuse altérée, on a attribué à cette lésion l'origine de l'état leucocythémique. Cependant il serait nécessaire de savoir, si dans ce cas, la lésion médullaire suspend la fonction de formation des globules blancs ou celle de transformation des globules blancs en globules rouges. En général, les lésions anatomiques suspendent toutes les fonctions d'un organe et si, dans le cas particulier, les deux fonctions sont suspendues, il ne peut rien en résulter puisqu'elles sont en opposition entre elles. Il y a plus encore ; Ch. Robin (6) et Legros (7) ont démontré que les médullocèles ne sont en aucune

(1) Bizzozero, Sulla funùone ematopoetica del midollo délie os$a {Ganetta meJ, Lombarda, 18G8).

(â) Keumann, Ueberdie Dedeulungdes Knocfienmarkes fur die Blutbildung {Centralbl., 1868).

(3) Morat, Contribution à l'étude de la moelle des os^ 1873.

(4) Waldeyer, Diffuse Hyperplasie des Knochenmarkes und Leukàmie {Virchow's Arch, 1871).

{h) Mosler, Zur Sijmptomatologie d. myelogenen Leukàmie (Virchow*s Arch.t 1873). (0; Ch. Robin, art. Moklle des os dit Diction encijcl. des se. méd.y 1875. "l) Legros, cité par Ch. Robin, loc, cit.

façon des leucocytes, qu ils diffèrent totalement, au point de vue chimique, de ces éléments, puisque notamment ils sont insolubles dans la bile qui dissout les leucocytes.

Je devais, messieurs, vous entretenir de toutes ces hypothèses sur Torigine de l'état leucocythémique du sang, parc3 que vous les Irouverez exposées comme des vérités dans vos livres classiques ; cependant, je vous Tai dit au commencement de ces leçons, nous savons que les globules blancs se forment dans la lymphe et dans le sans: dans toutes les régions de l'organisme et que, selon toute prol>abilité, ils apparaissent par genèse au sein de ces liquides. Il me faut encore, afin de bien établir Tinanité scientifique de ces théories, vous rappeler quelques faits. Il existe des cas de leucocythémie dans lesquels on n'a trouvé aucune lésion de la rate, des ganglions lymphatiques ou de la moelle osseuse; dans un très-grand nombre de leucocythémies temporaires, il n'y a pas de lésions de ces organes. Il est des cas d'altération de la moelle osseuse sans augmentation du nombre des leucocytes dans le sang; l'un d'eux, qui est -dû i M. Kelsch (1), est particulièrement instructif sous ce rapport. D*iin autre côté, si l'état leucocythémique est lié à ces altérations, comment se fait-il que dans l'adénie (maladie de Ilodgkin), où les lésions sont identiques, on n'observe pas la leucocythémie? Il est réellement curieux de voir de quelle manière les promoteurs des hypothèses citées plus haut répondent à cette question. Virchow se contente de dire qu'il ne recherchera pas la raison de cette différence, capitale cependant, entre l'adénie et la leucocythémie, moyen commode d'écarter une difficulté de premier ordre. D'autres disent que, dans un cas, il y a seulement irritation nutritive des organes lympholdes, tandis que dans l'autre il y a à la fois irritation nutritive et irritation fonctionnelle, beaux mots sous lesquels on cache son ignorance. Enfin Jaccoud et Labadie-Lagrave proposent une interprétation nouvelle; c Dans les lymphômes purs, disent-ils, les voies de la circulation lymphatique sont libres, le fait est notoire ; mais en est-il de même dans les lymphômes impurs et dans les lympho-sarcomcs? Lorsque l'enveloppe et la gangue conjonctive sont épaissies, il est possible que les vaisseaux afférents soient imperméables et que, si les globules blancs n'arrivent pas dans le sang, c'est tout simplement parce que la route est fermée. » Cette hypothèse, qui n'explique pas les cas de leucocythémie sans lésions, paraît reposer sur une autre hypothèse,

(1) Kels€h, Société anal, de Paris, 1873.

LEUCOCYTHÉMIE. — PATHOGÉNIE. 809

celle de la différence d'altérations anatomiqucs dans Tadénie et dans laleucocylhéinie, et Ton sait que ces altérations sont identiques. De plus, les expériences de Frey, de Billrolh et de Weber ont montré que les ganglions lymphatiques hypertrophiés ne se laissent pas traverser par les injections poussées dans leurs vaisseaux afférents. Enfin, avec celte idée, comment expliquer ces cas de leucocythémie dans lesquels TalUîration du sang ne s'est montrée que fort longtemps après les lésions anatomiqucs de la rate et des ganglions?

D'après celte discussion, il est donc bien certain que l'origine de rétal leucocythémique ne doit pas être recherchée dans les altérations des organes cités, au moins autant que ceux-ci fourniraient directement des globules blancs qui seraient versés dans le sang. Est-ce à dire cependant que les lésions ne soient pour rien dans l'état du sang? Je ne le crois pas. 11 est, en effet, bien certain que les glandes vasculaires sanguines, que les ganglions lymphatiques exercent soit sur la lymphe, soit sur le sang, une action des plus importantes; mais cette action paraît porter plus spécialement sur les plasmas de ces humeurs, et c'est peut-être dans les modifications de ces plasmas qu'il faudrait chercher l'origine de l'état du sang dans la leucocythémie et dans Tadénie. Jusqu'à ce jour toutefois nous ne savons en aucune façon quelles sont les causes qui amènent l'augmentation du nombre des éléments blancs du sang, et les données qui nous sont fournies par les leucocythémies temporaires ne nous sont d'aucune utilité pour interpréter cette augmentation. Nous voyons bien que, dans la plupart de ces leucocythémies temporaires, nous observons une sorte d'affaiblissement de l'organisme, mais c'est là tout ce que nous savons, et nous ne saisissons pas la relation qui existe entre cet affaiblissement et la leucocvthémie. Il v a donc là une lacune considérable dans nos connaissances, lacune qu'il me paraît plus utile de savoir reconnaître que de chercher à combler par des hypothèses non démontrées. A la suite de l'observation de leucocythémie sans lésions qu'il a publiée, Fellz a émis l'idée que l'augraenlalion des globules blancs pourrait être due à une sorte de fermentation interne. Sans aucun doute celte idée lui a été inspirée par l'existence des leucocytoses des maladies infectieuses qui, par leur nature, semblent, en effet, se rapprocher des fermentations. Il pourrait donc se faire que, fous l'influence de cet état du milieu intérieur, il se produisît une plus grande quantité de leucocytes dans le sang. Mais c'est là une hypothèse qui n'est pas encore démontrée. En étudiant les infections nous y revien-

drons à propos de la théorie de M. Béchanip sur les micrazyinas.

Je ne veux pas essayer de résoudre devant vous la question de savoir si, dans la leucocythémie, la lésion sanguine est primitive ou consécutive aux altérations des divers organes. Admettre, dans Tétat de la science, soit Tune, soit l'autre de ces idées, serait vouloir aller trop loin. Il ne faut pas oublier que la leucocythémie est une maladie récemment découverte ; elle date seulement de 18 i4 (Donné), et son histoire par conséquent est encore bien incomplète. Pour celui qui admettrait comme primitive l'altération sanguine, il faudrait encore démontrer l'origine de cette altération et la même obligation se présenterait pour celui qui mettrait en première ligne les lésions des solides. 11 est facile de prononcer les mots de diathèse lymphogène, mais il est plus difficile, à mon sens, d^établir le point de départ de la diathèse en question puisque, vous l'avez vu, Tétiologie ne nous donne aucun renseignement et ne nous montre aucune cause spécifique.

Pour terminer celte question de physiologie p«ithologique et de pathogénie de la leucocythémie, je veux vous dire quelques mots sur les formations hétérotopiques de tissu adénoïde que l'on observe dans les différents organes. Quelle est leur origine? Ici deux idées peuvent être soutenues. Ou bien l'on peut admettre que les lymphomes de nouvelle production apparaissent de toutes pièces dans les tissus où on les rencontre, et cela sous l'influence d'une diathèse générale dont la tendance est de produire du tissu adénoïde; ou bien l'on peut croire que ces lésions ont pour point de départ des ruptures vasculaires donnant lieu à ces apoplexies de globules blancs qui ont été si bien décrites par Ollivier et Ranvier. Cette dernière manière de voir semble être l'expression de la vérité ; elle est adoptée par Ranvier, et Démange parait en avoir donné une démonstration, bien qu'elle soit incomplète. Dans un cas de mycosis fongoïde dont, je vous l'ai dit, la lésion anatomique est analogue aux productions leucémiques, ayant enlevé pendant la vie une tumeur du cuir dievelu au moment de son apparition, cet observateur n'y put constater qu'une infiltration de globules blancs entre les divers éléments du derme; il y avait absence complète de réticulum. Deux mois plus lard, il fut possible de démontrer ce réticulum qui s'élail par conséquent formé à posteriori. Cependant, bien que j'incline, en raison de l'autorité du professeur Ranvier et de ce fait, vers l'explication dont il s'agit, je ne voudrais pas me prononcer sur cette question qui ne me paraît pas encore suffisamment élucidée.

LEUCOGYTHÉMIE. — PRONOSTIC. 811

Après l'exposé que j'ai fait de la marche clinique de la leucocythémie progressive, je n'ai pas besoin d'insister près de vous sur le pronostic de ce processus morbide. La mort est la terminaison constante de la maladie, on peut le dire, et jusqu'à ce jour il a été impossible d'en obtenir la guérison. A la vérité il existe dans la science quelques faits qui ont eu une terminaison favorable ; mais ces faits étaient consécutifs à des fièvres intermittentes et n'étaient selon toute probabilité que des leucocythémies temporaires liées à la maladie paludéenne. Il est vrai que Lloyd Roberts (1) a publié l'observation d'une jeune fille leucocythémique, dont le sang contenait juqu'à 1 globule blanc sur deux globules rouges, qui n'avait aucune lésion de la rate ni des ganglions, et qui guérit à la suite d'un traitement ferrugineux et de l'usage d'une alimentation reconstituante. Il est vrai que le malade récemment observé par Mosler, et dont le sang contenait i leucocyte pour 5 globules rouges, a vu son état s'améliorer beaucoup api es la faradisation deux fois par jour de la région splénique -et l'usage de la pipérine unie à l'essence d'eucalyptus et à la morphine, de telle sorte qu'après deux mois de traitement, le sang ne contenait plus qu'un leucocyte sur 9 globules rouges. Mais ces cas sont exceptionnels. Le pronostic est donc des plus graves d'une manière générale et, .vous le comprenez, sa gravité s'accroit de jour en jour avec l'apparition des diarrhées, des œdèmes, de la dyspnée et des hémorrhagies. Finalement les malades succombent soit subitement par hémorrhagie ou asphyxie, soit lentement par les progrès incessants de la cachexie leucocythémique. Toutes ces données se rapportent aussi bien à la leucocythémie qu'à l'adénie dont la marche est semblable et dont l'issue, vous le savez, est pareillement fatale. Quant au pronostic des leucocythémies temporaires ou leucocytoses, il n'a rien de spécial et il se trouve lié au pronostic de la maladie qui les a précédées et dont elles sont la conséquence. Vous devez cependant savoir que l'apparition d'une leucocytose très-prononcée, dans le cours d'une des maladies inflammatoires ou infectieuses qui lui donnent lieu, est une condition qui aggrave le pronostic. En dehors des troubles profonds de la nutrition du sang qu'indique cette lésion, il est certain qu'elle peut à son tour être le point de départ d'altérations anatomiques multiples. La viscosité des leucocytes est, en eflet, particulièrement propre à amener des oblitérations vascu-

(1) Lloyd RoberU, loc. cit.

laires, de véritables embolies de globules blancs, qui ont pour conséquence des homorrhagies et des infarctus dans les divers organes où elles se sont produites.

Terminons celle élude par quelques mois sur le Iraiiemenl du processus leucocylhémique :

Vous l'avez vu, malgré bien des travaux, jusqu'à ce jour la véritable nature de la leucocvthémie nous est restée inconnue et même Téliologie de la maladie est encore entourée de la plus grande obscurité. Il est donc impossible dans celte situation de formuler un traitement rationnel et de dégager d'une manière certaine les indications Ibérapeuliques correspondant à Téliologie et à la nature du mal. C'est précisément, en raison de cet état de choses, que le traitement de la leucocytbémie est resté complètement empirique, et que, seulement dans ces dernières années, quelques méthodes thérapeutiques, basées sur les théories admises , ont été essavées. Les médications tentées se sont adressées tantôt au sang lui-même; tantôt aux lésions anatomiques.

Pour agir sur le sang et rétablir la constitution normale de ce liquide, on a eu recours à la médication tonique et reconstituante. L'action thérapeutique a été dirigée vers la nutrition gazeuse de ce liquide et les inhalations d'oxygène, qui ont l'avantage de diminuer la dyspnée, ont été mises en usage par Jaccoud et par Signer. Cette action thérapeutique a porté pareillement sur la nutrition liquide et solide du sang, au moyen d'une alimentation reconstituante et par l'usage des substances réputées toniques, telles que le quinquina, l'huile de foie de morue. On a tenté l'emploi des ferruîrineux qui, vous le savez, exercent une action indéniable sur la produciion des globules rouges. Enfm, dans ces derniers temps, le phosphore a été essayé par Broadbent(l) et Wilson-Fox (2), et, suivant ces auteurs, son usage aurait été suivi de la guérison. C'est, du re<te, le seul des médicaments de cette catégorie, qui ait donné des succès, car, avec toutes les autres médications, la maladie a continué sa marche pour aboutir à la terminaison fatale. L'arsenic, qui parait favoriser la respiration, n'a pas donné de meilleurs résultats, et Ton doit en dire autant de la ti^nsfusion du sang qui, employée par Ula-

(1) Broabdt»nt, Hev. des se. med. de Jlaijem, t. VMI.

(2) Wilson Fox, On the Cure of Leukemia splenica by means of photpkonts, 'The Unctt, 1875.)

LEUCOCYTHÉMIE. — TRAITEMEîl.r. 813

sius et Mosler, n'a pas amené la guérison, bien qu'elle ait procuré une amélioration passagère, et qui, entre les mains de Leiserîng et de Heincke, a été suivie d'une mort rapide.

Les méthodes qui tentaient de s'adresser aux ganglions ou à la rate malades, et de faire revenir ces organes ù leur volume primitif ont utilisé l'iodurc de fer, l'iodure de potassium, l'iode et les eaux minérales bromo-iodurécs de Kreusnach et de Salins. Aucun Sûccés n'a répondu à ces tentatives cl, dans certains cas môme, la médication iodée a paru aggraver le mal ; aussi a-t-elle été repoussée par Isambert et Potain. Les mercuriaux, employés dans le même but par Niemeyer et d'autres auteurs, n'ont pas donné plus de succès. Quant à l'hydrothérapie, utilisée par Fleury et par Moslcr, pour diminuer le volume de la rate, elle a paru rendre des services sans qu'on ail pu constater la guérison des malades qui y ont été soumis. 11 en est de même de l'électricité qui, employée par Mosler et Botkin, paraît avoir amené une diminution dans le volume de la rate et une amélioration de la leucocythémie. Je ne sache pas cependant que la guérison ait été obtenue. La pipérine, qui semble faire contracter la rate, a été pareillement essayée par Mosler chez le malade dont je vous ai parlé.

Considérant les lésions anatomiqucs comme le point de départ du piDccssus morbide et comme cause d'une sorte d'infection générale, certains auteurs ont essayé de leur appliquer un traitement chirurgical. L'extirpation de la rate a été pratiquée parlvœberlé et Thomas Bryant; elle a été rapidement suivie de mort. L'extirpation des ganglions, bien qu'elle ait été employée à diverses reprises, n'a donné aucun résultat; elle est repoussùe aujourd'hui avec raison par les chirurgiens, notamment par Trélat, Verneuil et Panas.

Les moyens que je viens de passer rapidement en revue ont été de même employés dans la maladie de Ilodgkin et, pas plus que dans la leucocythémie, ils n'ont donné de succès.

D'après cela, il est bien évident qu'ici le rôle thérapeutique du médecin est réduit à remplir les indications symptomatiques. L'état de la digestion sera surveillé attentivement et amélioré à l'aide des . amers, notamment delà noix vomique. La diarrhée sera combattue par les opiacés, le tannin, le bismuth et les astringents. Si des liydropisies se présentent, on évitera d'avoir recours aux purgatifs drastiques, mais on pourra les traiter par quelques bains de vapeur et quelques diurétiques. Aux hémorrhagies, on opposera le froid inlus et extra, le sulfate de quinine, l'ergotine, le perchlorure de

fer à rintérieur ; si des accidents graves de dyspnée et de suffocation surviennent, il faudra recouri^r à la trachéotomie. Il est bien certain que l'état général devra constamment être surveillé et que les forres des malades seront soutenues par tous les moyens dont dispose la médication tonique, et que j'ai déjà passés en revue.

CINQUIÈME PABTIE