SOIXANTE-SEIZIÈME LEÇON

Processus infectieux (suite). — Nature des infections. — Mode de production des lésions locales. — Thérapeutique des maladies infectieuses.

Pour lâcher de nous rendre compte de la nature des maladies infectieuses et du processus infectieux par conséquent, nous allons envisager les hypothèses diverses existant à l'heure présente dans la science, et voir si elles rendent compte en réalité des faits que nous observons ici.

La première théorie, celle qui remonte historiquement le plus haut, celle qui a pour elle le plus de partisans, consiste à faire des maladies infectieuses des fermentations internes et à regarder le processus infectieux comme une véritable fermentation. Cette théorie, qui a été émise en termes des plus précis par M. Bouillaud, prend de jour en jour de Texiension. Elle repose sur un certain nombre de faits. Dans le processus infectieux nous trouvons, comme dans les fermenLitions, un corps fermenlescible, le sang, au sein duquel, je vous Tai montré par l'expérimentation, peuvent se développer des actes fennentalifs. Ce corps fermentescible, de nature albuminoïde et hydrocarbonée, est placé dans les conditions d'alcalinité et de température qui favorisent les actes fermentatifs. Dans le processus infectieux nous voyons aussi Tagent infectieux, substance dont la nature intime ne nous est sans doute pas encore complètement connue, mais qui certainement est une matière organisée, agir, comme les ferments, à petite dose pour produire la fermentation morbide. Il modifie de proche en proche le corps fermentescible ; Ton peut mèine dire que, comme dans la plupart des fermentations, cette modification du corps fermentescible s'accompagne d'une élévation de la température, la fièvre, et d'un dégagement de gaz qui, dans le cas particulier , sont absorbés immédiatement par le plasma sanguin où l'on peut les démontrer par l'analyse. En même tomps des modifications profondes se passent dans le sang; les matières albuminoïdes sont modifiées dans leur nature, deviennent plus difîu-

9i0 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

sibles, comme le prouve leur passage fréquent el facile à travers le rein, perdent en partie leur coagulabilité, pendant que, par des dédoublements plus rapides , il se foime au sein de rorganisroe une plus grande quantité d'urée. Enfin le ferment se multiplie dans le milieu intérieur à tel point que, dans le plus grand nombre des maladies infectieuses, les sujets atteints deviennent une source d'agents infectieux qu'ils répandent autour d'eux, soit par leurs déjections, soit par leurs exhalations di veines. Il y a donc encore ici une analogie nouvelle entre le processus infectieux et la fermentation. La spécificité même des maladies infectieuses pourrait être invoquée en faveur de leur nature fermenlative, puisque, nous le savons, dans le plus grand nombre des cas, les ferments sont doués de spécificité.

Cependant certaines considérations doivent être présentées ici. Les fermenls sont de deux espèces; les uns sont des êtres orjjanisés, végétaux, analogues à la levure de bière, qui produisent les actes fermentatifs par Texercice de leur vie propre; les autres, ferments amorphes, sont des substances qui agissent par contact, amènent des transformations rapides analogues à celle de raraidon en dextrine sous Tinfluence de Tacide sulfurique. Ces derniers ferments ont ceci de particulier qu'ils ne se reproduisent pas au sein des matières qu'ils transforment, et qu'une fois leur action exercée sur les corps fermenlescibles, ils sont incapables d'aucune action nouvelle. Dans le plus grand nombre des maladies inlecticuses, les phénomènes sont tout autres. L'absorption de l'agent infectieux est suivie de sa multiplication dans l'organisme; et, vous l'avez vu, ivU»; multiplication est telle (ju'un trillionième de goutte de sang seplicémiqiie peut encore donner la septicémie. Cette seule considéialiun montrerait donc d'emblée que les maladies infectieuses ne peuvent être comparées aux fermcntiUions dues à des ferments solubles, ou du moins à des fermenls soUibles analogues à ceux que nous connaissons. D'un autre côté, pour qu'il soit possible de considérer les maladies infectieuses comme des fermentations dues à des lernients li;,^urés (micrococcus, microzoaires, microphytes, bactéries, bactéritlies) qui se reproduisent pendant la fermentation, il faudrait démontrer que ces ferments existent réellement toujours dans les maladies infectieuses, et qu'eux seuls en sont les agents. El si le processus infectieux n'est pas autre chose qu'une fermentation due à des fennents (igurés, il en résultera que réellement les infections sont des maladies parasitaires.

NATURE DES INFECTIONS. 9il

Les données que j'ai fait passer sous vos yeux vous ont montré que ni les miasmes, ni les virus ne pouvaient être considérés comme des organismes inférieurs et que l'activité de ces agents est indépendante de la vie des microzoaires ou des microphytes. Il y a plus encore; on sait aujourd'hui que, pendant le cours des maladies infectieuses, le sang est loin de renfermer toujours des bactéries, des bacléridies ou des micrococcus. Même dans les infections septiques ou septicoïdes qui, pour bon nombre d'auteurs, seraient des fermentations putrides, on ne trouve pas toujours dans le sang les organismes inférieurs. Il y a donc là une difficulté de premier ordre pour accepter la nature parasitaire de cette seule classe d'infections, et quelque grand que soit l'engouement du moment pour cette doctrine du parasitisme, si attaquée cependant quand elle était défondue par Raspail, et quelles que soient les autorités méflicales et surtout non médicales qui l'acceptent, je ne puis y souscrire tant que les conditions du parasitisme ne seront pas mieux établies. Une objection nouvelle surgit ici. Si réellement on veut que les infections de ce groupe soient des fermentations, dues à la présence dans l'organisme des infiniment petits, on est forcé d'admettre pareillement l'existence d'organismes spécifiques pour chacune des infections du groupe. Il y aura donc ainsi un parasite spécial pour les différentes septicémies, pour les différents typhus. Les auteurs qui acceptent la doctrine ne reculent pas devant celle admission de micrococcus ou de bactéries spécifiques. Je vous ai parlé des organismes spéciaux aux divers typhus, à la septicémie, à la diphthérie, etc. Il y a plus cependant; d'après Birch-IIirschfeld, la pyohémie et la septicémie seraient chacune le résultat d'un parasite spécial ; et, suivant M. Pasteur, la septicémie, affection éminemment variable, aurait pour chacune de ses variétés un micrococcus spécial. Ces idées qui me paraissent tout théoriques, auraient besoin de s'appuyer sur des faits bien précis d'abord ; car, au moins dans l'état actuel de la science, les différents organismes à qui l'on attribue une spécificité si parfaite, ne peuvent être distingués les uns des autres par des caractères précis. D'un autre côté, si Ton se reporte aux recherches de M. Bergeron qui ont signalé la présence des bactéries dans les abcès ordinaires, on se demande comment les auteurs qui admettent que ces organismes sont venus du dehors en traversant les tissus, les vaisseaux et par conséquent le sang, expliquent qu'elles n'ont pas déterminé dans ce liquide les phénomènes de septicémie ou de pyohémie dont elles

sont les agents; on se demande aussi pourquoi, en travei'sant le sang, ces organismes ne s'y sont pas développés. Sans doute il est facile de répondre que les conditions de leur développement n'existaient pas; mais alors ces conditions résident donc dans une certaine modification du milieu intérieur, et dès lors ce ne sont plus les bactéries qui sont Tori^rine première du mal.

La doctrine de la fermentation produite par des parasites, bactéries ou micrococcus, peut encore moins se soutenir qua^d il s^agit des maladies virulentes vraies. En effet, si la variole, la vaccine, la clavelée, la morve, la rage, etc., sont réellement des afTections parasitaires, il faut encore que, toujours, pendant ces maladies, qu'elles apparaissent spontanément ou par contagion, on trouve dans ie sang ou dans les humeurs virulentes les organismes inférieurs. Qr il est loin d'en être ainsi, comme je vous l'ai montré d'après les recherches de M. Chauveau. Moi-même, dans l'étude du sang et des pustules varioliques, j'ai noté ce qui suit. Dans le liquide des pustules, recueilli vers le cinquième ou le sixième jour de l'éruption, on ne trouve que des granulations moléculaires isolées ou réunies entre elles; dans le sang, il n'y a pas le plus souvent d'organismes inférieurs. On peut faire les mêmes observations à propos des fièvres intermittentes, je vous l'ai montré, et malgré les idées de Salisburr. Je sais bien, que pour donner consécration à la doctrine que je combats, il est facile de dire qu'elle peut expliquer tous les cas. Après avoir admis que l'élément essentiel de la fièvre intermittente consiste dans des animalcules ou dans leurs OMiles, M. le Diberder pense qu'ils pénétrent dans le sang, qu'ils s'y multiplient par ponte et qu'ils succombent ensuite; mais qu'après un nombre suffisant d'éclosions ils deviennent assez nombreux pour troubler l'économie. Dès lors le frisson de la fièvre a lieu au moment de l'éclosion d'une ponte suffisamment abondante; les animalcules absorbent l'hémoglobine, se repaissent des globules rouges, et meurent au début de la réaction, après avoir déposé leurs ovules qui incubent pendant l'intervalle qui sépare cet accès fébrile du suivant, apparaissant avec une éclosion nouvelle. Mais ces interprétations poétiques ne prouvent rien, puisque dans les fièvres palustres le sang ne contient pas toujours les éléments sur lesquels elles reposent, .lo (lois en dire autant de l'étonnante et fantaisiste doctrine qui vient d'être émise par Maclagan(l) sur les maladies infectieuses et dans

(1) Maclagan, The Germ, Tfieonj. 187S.

laquelle on voit les bactéries, absorbant Teau des tissus, consommant Fazote et fabriquant Furée, produisant les exanthèmes de la manière la plus romantique.

D'après ces faits, il me semble donc certain que la doctrine parasitaire ne peut être acceptée pour les maladies infectieuses, et par conséquent que Ton ne peut considérer ces maladies comme de véritables fermentations. Ce qui le prouve encore, ce sont les faits suivants. Dans mes expériences sur le silicate de soude, j'ai fait voir que ce sel est une substance antifermentescible, capable d'empêcher les fermentations alcoolique, lactique, putride à des doses relativement faibles et en dehors de l'organisme. J'ai pu, avec ce sel, conserver dans mon laboratoire, et pendant plus d'un mois, des flacons pleins de sang, sans que la plus petite trace de fermentation putride s'y soit manifestée. Or, ayant pratiqué des injections de matières septogènes à des animaux, j'ai essayé de les traiter par du silicate de soude ; et, malgré les doses considérables que j'ai employées, jamais je n'ai obtenu aucuns résultats. Mes animaux sont morts dans le même temps et avec les mêmes symptômes que ceux à qui je n'ai pas donné de silicate. Il y a plus. Craignant que l'infection, dont la production est si rapide, ne pût être enrayée quand je donnais le silicate après Tinjection septogène, j'ai commencé par en saturer mes animaux, et dans ce milieu préalablem enlsilicaté, non fermenlescible par conséquent, j'ai introduit un dix-millième de goutte de sang septicémique. Le résultat a été le même, mes animaux sont morts tout aussi rapidement que ceux qui reçurent rinjeclion septogène sans avoir préalablement été saturés de silicate. J'en ai conclu qu'il ne s'agissait pas là d'une fermentation putride réelle, ou bien que le silicate de soude, capable d'empêcher les fermentations on dehors de l'organisme, ne pouvait pas empêcher les fermentations dans l'organisme. Des essais du même genre ont du reste été faits avec d'à litres substances anti-fermentescibles, notamment avec Tacidc phénique; elles n'ont pas donné plus de résultats.

En résumé donc je crois quo les maladies infectieuses, quelles elles soient, ne sont pas des maladies parasitaires; qu'elles ne sont pas des fermentations dans le sens strict du mol, mais que, par leur nature, elles se rapprochant beaucoup des fermentations. Acceptant la doctrine de Ch. Robin, je pense que, dans ces maladies, il y a modifications des principes albuminoïdes du sang et même des tissus organiques, modifications consist^ml en des changements de nature

9ii LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

moléculaire développés sous l'influence de la pénétration dosaprents infectieux qui sont des matières organiques ayant subi lesdîtes modifications et capables de les développer dans les humeurs ou dans les tissus avec lesquels ils se trouvent en contact. Ces altérations se manifestent par une diminution dans le pouvoir d'hydratation des matières albuminoïdes du plasma, par une diminution dans leur coagulabilité, et autres changements du même genre. Une fois qu'elles se sont établies, on peut constater l'apparition des bactéries diverses dans le sang ou dans les autres humeurs, parfois même dans les produits pathologiques. Ces bactéries se développent dans ces liquides absolument comme elles se développent dans les infusions végétides, parce que le milieu est propre à leur développement quand il est ainsi modifié. C'est ce que tous les auteurs, et notamment Billroth, ont bien apprécié en disant que le sang normal était un milieu très-peu favorable au développement des bactéries. Les bactéries n'ont donc aucun rôle dans la virulence; ce sont des éléments qui se rencontrent dans lés humeurs virulentes dans certains cas, mais qui jiourraient ne pas s'y trouver sans que la propriét<» virulente fût amoindrie; leur présence est un fait de simple coïncidence; et si quelquefois ces bactéries, ces micrococcus peuvent avoir un rôle dans la propagation des maladies, c'est précisément parce qu'ils entraînent avec eux quelques particules de matière virulente qui pénètrent ensuite dans de nouveaux organismes.

Une dernière question doit vous être signalée. Si les bactéries se développent ainsi dans les liquides organiques, si Ton en rencontre dans le pus des abcès chauds, dans les abcès métastatiques, par quelles voies se sont-elles introduites dans l'économie? Ici deux hypothèses sont en présence. Ou bien elles sont venues du dehors, ou bien elles se sont développées de toutes pièces, spontanément; il y a dans ce cas génération spontanée. Ce dernier mode d'apparition n'est pas accepté dans l'état actuel de la scionre ; cependant il est de la plus haute difficulté de retrouver le chemin parcouru par h's bactéries pour arriver du dehors jusque dans la cavité d'abcès situés dans la profondeur de Torganisme. Mais, pour interpréter ces phénomènes, MM. Héchainp et Kslor ont imaginé une théorie nouvelle que je ne saurais passer sous silence : '

D'après ces auteurs, les germes des proto-organismes existent abondamment répandus dans toute matière vivante. Ce sont eux qui, sous forme de jrianulations moléculaires, enlrent dans la constitution des humeurs, des tissus, des éléments anatomiques et qui

NATURE DES INFECTIONS. LES MICROZYMâS. 915

produisent dans toutes ces parties les fermentations physiologiques régissant la rénovation moléculaire. Ces granulations, les niicrozymaSy n'agissent pas par elles-mêmes, mais par un ferment amorphe qu'elles sécrètent et que l'on désigne sous le nom de zymase. Dans le foi<», les microzymas transforment ainsi la matière glycogènc en sucre; dans Testomac, ils sont les agents actifs du suc gastrique, dans rintestin ceux des divers sucs de la digestion, etc. Ceux du jaune de Tœuf quand, par agitation, on les a mélangés avec les matières albuminoîdes du blanc, peuvent déterminer la fermentation putride. Les microzymas, pendant l'état de santé, gouvernent ainsi l'état physiologique; mais quand, par une cause quelconque, la qualité du milieu organique vient à se modilier, ils se modifient à leur tour. Alors on les voit se développer, suivant la nature des modifications subies par le milieu, en bactéries de formes^variées. Ces transformations des microzymas normaux en bactéries, qui ont été constatées par les auteurs cités, sont l'origine de tous ces organismes inférieurs que l'on trouve, pendant les maladies infectieuses, dans les humeurs et les tissus. Apres la mort même les microzymas ont encore un rôle à remplir. Ce sont eux qui viennent former les protoorganismes chargés de la fermentation putride. Ces microzymas, en outre, peuvent donner naissance à des cellules, comme l'affirme encore M. Baltus (1). Par leur union ils arrivent à former des leucocytes; c'est ainsi que les leucocytes qui, pendant l'inflammation semblent apparaître p;u- genèse, résultent de la fusion des microzymas entre eux.

Aver. cette doctrine, l'explication des phénomènes et des modifications qui se passent pendant le cours des maladies infectieuses parait facile. Sous l'influence de causes extérieures, le sang se modifie, et les microzymas qui existent dans ce liquide se transforment en bactéries ; en même temps les globules rouges se dissolvent et se résolvent en microzymas qui peuvent ensuite se réunir pour constituer les nombreux leucocytes que l'on trouve dans le milieu intérieur. Comme je vous l'ai dit en étudiant la leucocythémie, ce serait là l'origine de la leucocytosc des infections et peut-être môme, dans certains cas de la leucocythémie permanente.

Cette théorie, qui lappelle l'hypothèse des molécules organiques de Duffon, est encore un moyen terme entre la doctrine des panspermistes et celle des hétérogénistes; elle explique la présence des bactéries dans l'organisme sans leur assigner une origine extérieure,

{{) Bnltus, Théorie du micronjma (Monlpellier médical t 1874).

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difficile à démontrer dans bien des cas, et sans admettre leur génération spontanée. Jusqu'ici toutefois les preuves qu'elle invoque en sa faveur ne me semblent pas suffisantes pour l'adopter oompIétenienL Pour terminer cette étude je veux vous exposer en quelques mots la manière dont je comprends les phénomènes généraux qui se produisent consécutivement à des blessures, à des abcès, à des gangrènes, en un mot vous montrer l'idée que j'attache aux diverses maladies désignées sous les noms de lièvre traumatique, de septicémie, d'infection putride et d'infection purulente. Ces diverses affections sont loin d'être identiques. La fièvre traumatiqne résullc du passage dans le sang des liquides épanchés au sein de la plaie et des produits de l'intlammation ; nous savons, en effet, que tous les produits inflammatoires, môme quand ils n'ont subi aucune décomposition, qu'ils sont parfaitement frais, sont doués de propriétés pyrogènes, comme je vous l'ai montré dans mes études sur la fièvre. La fièvre traumatique est donc en somme une fièvre inflammatoire dont rintensité est liée à la quantité de produits absorbés et à la lapidité de l'absorption. C'est précisément pour cette raison que cette lièvre apparaît surtout pendant les premiers temps, avant rétablissement de la suppuration, quand les vaisseaux de la ]>laie n'ont pas encore été oblitérés par des thrombus, et dans les ciis de plaies des os, en raison de la capacité d'absorption de la moelle csseuse, que les expériences de Feltz notamment ont mises en évidence. Vinfeclion putride, celle que l'on obsci'vc dans les cas d'abcès putrides. de foyers purulents se vidant mal cl dans lesquels se putréfie le ptis et dans certains cas de putréfaction des matières dans Tintestin, e?t une intoxication réelle par les j^roduils de la pulréfadion, produit? jiazeux ou li(iuides qm ne peuvent èlre rejetés assez vite hoi*s do l'organisme. Cette infection putride guérit quand on donne issue aux substances en voie de putréfaction. La septicémie rapide est en tous points semblable à la septicémie expérimentale; c'est elle qui succède à la piqûre anatomique et que l'on observe parfois dans certains traumatismes considérables et après certains accouchements. Kniin V infection purulente csl la septicémie lente, résultant de l'absorption dans les foyers de suppuration de matières organiques (»n voie d'altération putride et arrivées au stade de la virulence. La lenteur de sa maiclie est la raison de Tapparition des lésion^ anatomiques qu'on y obser.ve et qui se manifestent déjà dans l'infection rapide au moins à la phase de leur début. Je vous ai dit, messieurs, dans notre étude des lésions anatoiui-

ir^FEGTIONS. PRODUCTION DES LÉSIONS LOCALES. 947

ques, que, pendant le cours des maladies infeclieuses, on constatait rétablissement de nombreuses lésions locales; des hémorrhagies, des congestions, des inflammations, des abcès, des ulcérations et des gangrènes peuvent ainsi se manifester, aussi bien sur les surfaces libres de l'organisme que dans l'épaisseur des tissus. Comment se développent ces diflercnles lésions?

Après ce que je vous ai dit des modifications du sang, après ce que vous savez des altérations des petits vaisseaux et de la lésion du muscle cardiaque dans les maladies infectieuses, il vous est focile de comprendre comment, dans ces maladies, la circulation dans les capillaires sera très-facilement enliavée. La déformation des globules rouges, l'augmentation du nombre des leucocytes, la présence des bactéries ou micrococcus, l'existence de cristaux, de grains d'hématosine et souvent, du fait de la fièvre ou de l'exagération de c^rUiines sécrétions, la diminution considérable dans la proportion d'eau du sang, voilà autant de causes qui rendront difficile la circulation. D'un autre côté, la lésion du cœur diminuant la force de contraction de l'organe, les stases dans les capillaires se manifesteront encore avec d'autant plus de facilité. Dès lors des congestions vers les régions les plus diverses pourront se produire; et, si elles sont poussées assez loin pour que la pression intravasculaire surpasse la résistance des parois, déjà atteintes dans leur structure, des hémorrhagies en seront forcément la conséquence.

Cependant ces hémorrhagies consécutives aux congestions, ne sont pas les plus fréquentes, bien qu'on les observe tant dans les tissus qu'à la surface des muqueuses ou des séreuses. Les plus ordinaires sont les hémorrhagies interstitielles, succédant à une oblitération vasculaire, comme Fcltz l'a montré le premier, et donnant lieu à ce^ lésions connues sous le nom (ï in far dus. L'oblitération vasculaire, autrement dit l'embolie, joue le principal rôle dans leur mode de production; et pareillement c'est l'embolie qui est le point de départ de presque toutes les lésions locales des maladies infectieuses.

En effet, comme je vous l'ai montré dan§ notre étude de la septicémie expérimentale, si l'on examine les lésions que l'on observe plus particulièrement dans le foie pendant cette maladie, on voit que ces lésions sont de deux espèces. Les unes consistent en des taches limitées, de couleur jaunâtre, ou l'on constate l'existence de nombreux leucocytes et d'une dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques; les autres sont des zones décolorées, grisâtres, dans lesquelles le microscope permet de reconnaîtie une oblitéra-

lion des capillaires par des globules blancs entassés dans ces vais* seaux. U y a donc hi embolie véritable de globules blancs, coaime Ta montré M. Ilayem et comme je Tai vu moi-même dans mes expériences. Les taches limitées, d'après les idées émises par Feltz, reconnaitmient aussi pour point de départ des embolies des petits vaisseaux, embolies capillaires, et voici quelles seraient les phases que parcourraient successivement ces lésions.

Chez les animaux septicémiques, on trouve souvent, et sur k> membranes, et dans les viscères, de petites taches rouges ilout le volume varie entre celui d'une tète d'épingle et celui d'une lentille. Ces taches, comme le montre leur incision, correspondent à de pi.*lii< loyers hémorrhagiques, diffus sur les membranes, bien limili'» dans les viscères; ce sont des infarctus hémorrhagiques oii Toa retrouve mélangés des globules rouges, des leucocytes, des filaments de fibrine ainsi que les éléments du tissu où riicmoiTliagie s'est faite. Ces lésions passent par des modifications qui le» conduisent, si les animaux vivent assez longtemps, jusqu'à la su|»puration. Elles deviennent donc grises, jaunes, blanches, en mémo temps qu'elles se ramollissent et qu'elles arrivent à la fluctualion; c'est ainsi que se produisent les abcès métastaliques.

11 parait donc certain, d'après ces faits, que les lésions en question ont pour point de départ des infarctus; mais il est plus dillicile de démontrer que ces infarctus sont le résultat de l'oblitération embolique des capillaires, comme l'indique lanaiogie. Cependant, en se reportant aux expériences de Graveler et Hueter (1), on voit que, î>clon toute probabilité, ces oblitérations vasculaircs existent. En effet, si l'on étudie la circulation du mésentère chez dt.*s grenouilles à qui Ton a fait des injections de liquides septiques, on voit qu'au bout de quelques heures, il y a un très-grand nombre de vaisseaux capillaires oblitérés, et que Toblitération est causée par les globules blancs et les organismes inférieurs de la septicémie. Des expériences analogues ont été faites aussi par Kellz (;i) qui a obtenu les résultats suivants. IjQ péritoine des grenouilles septicémiques s'endamme dès les premiers moments de l'exposition à l'air, et, après "2 ou :i heures, les capillaires et le> veines sont en grand nombre oblitérés par des conglomérats rouj:»*? et des globules blancs. La circulation s'entrave de plus en plus; elle

(I) Graveler cl Hueter, i'eber die allgemeinen Kreislaufsiœnmgfn nach Infectkmd^^ Frosches durdi momuienhallifje FuUsigkeiten {Centralb,, ISTii. (i) FclU, /oifni. de Vmal. et de la phijt. de Ch. lîobin, 1873.