SOIXANTE-DIX-SEPTIEME LEÇON

DU HACIimSME (1).

Messieurs,

Nous sommes arrivés à la dernière partie de notre cours, 5 celle qui doit étudier les processus morbides dont la caractéristique connue jusqu'à ce jour réside en des modifications dans le développement des tissus, en des aberrations dans la génération des éléments anatomiquos. Dans ces processus, la modification de nutrition des éléments qui amène ainsi les changements dans révolution ou la génération nous échappe et cependant nous reconnaissons théoriquement quelle doit exister; nous sentons qu'il doit y avoir ici d(?s anomalies spéciales de la nutrition que les progrès de la science nous révéleront un jour. Quoi qu'il en soit, j'entre en matière par l'étude du rachitisme.

Le rachitisme est un processus morbide appartenant à l'enfance ei à la jeunesse et dont les lésions analomiques portent sur le squelette en voie de développement. Ces lésions, qui consistent en un arrêt de l'ossification normale, sont caractérisées par l'absence des matières terreuses dans les os et par des modifications spéciales dans la structure du tissu osseux. Elles amènent des déformations dans la plupart des os du squelette.

(1) Une (grande partie de^ «lonnros sur lesqneUcs repose ceUc leçon a été puisée dans le roniarqnablc article lUCHiTiSMC du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales de M. Léon Tripier dont les recherches cxpérimontaloj lu^ont aussi beau coup servi.

L'âge (les sujets atteints de rachitisme apportant des modifications notables dans la marche^ dans les symptômes et dans les coiiséqxiences du processus morbide, il Taut étudier , d'une part, le rachitisme de la première année y d'autre part, le rachitisme tardifs celui qui se développe vers deux ou trois ans et au delà.

Le plus ordinairement, le rachitisme de la première année débute par des troubles digestifs ; des vomissements , plus souvent de la diarrhée se montrent chez les petits malades, persistent en s*accompagnant d'un notable ballonnement du ventre. Un véritable catarrhe intestinal chronique fmit par s'établir de la sorte ; cependant, pendant un certain temps, les enfants peuvent conserver leur appétit et même être plus avides de nourriture qu'auparavant. En même temps ils prennent un air de tristesse ; les xaresses de leur mère, les petits jeux de leur âge, qui leur plaisaient jusques-là, semblent ne plus les inléresser et même les fatiguer. Bienlôt lés mouvements leur deviennent de plus en plus pénibles et coûteux ; ils restent constamment couchés et, lorsqu'on veut les déplacer, ils se plaignent, pleurent et ne peuvent être apaisés que quand on les a recouchés de nouveau. Si l'on essaye de les mettre debout, les plaintes sont plus grandes encore ; les enfants évitent autant qu'ils le peuvent de s'appuyer sur leurs jambes. Tous- ces phénomènes résultent d'une surexcitation de la sensibilité produisant des douleurs vives au moindre mouvement et ces douleurs augmentent à mesure que la maladie fait des progrès, c'est-à-dire à mesure que les os perdent de leur consistance.

Ces manifestations s'accompagnent d'un amaigrissement progressif dont la marche est identique à celle de l'amaigrissement de l'inanition. Le tissu graisseux sous-cutané disparait donc d'abord; bientôt après disparaît aussi le tissu graisseux intermusculaire, puis les muscles sont alteinls à leur tour et s'atrophient progressivement. Les enfanis prennent dès lors cet aspect sénile et misérable si caractéristique; leur peau, flasque et ridée, ratatinée et comme trop large, recouvre des muscles mous et sans puissance; la souHVanre peinte sur leur visage et leur pâleur leur donnent encore une apparence plus pénible à voir.

L'évolution des dents se trouve considérablement entravée jku" l'apparition et le développement du mal. Si la dentition n'a pas encore commencé, elle est retardée pour ainsi dire indéfiniment; l'on peut voir des enfants arriver ainsi jusqu'à douze, quinze, dixhuit mois et plus, sans avoir une seule dent. Si la dentition a com-

BACHITISME. SYMPTOMES. 965

mencé, elle s'interrompt; il y a des enfants qui, à seize mois, n'ont encore que deux dents et d'autres qui, même à vingt mois, n'en ont que six. Les deux premières dents, vous le savez (incisives médianes inférieures) apparaissent normalement entre sept et neuf mois; les quatre suivantes (incisives supérieures) se montrent entre douze et treize mois. Enfin, quand il existe déjà des dents au début du mal, ces dents noircissent, se carient, deviennent mobiles et tombent finalement; quelquefois cependant elles peuvent persister jusqu'à la seconde dentition.

Une dernière particularité signale encore cette période évolutive du rachitisme que l'on peut appeler péiode de préparation, c'est la non-ossification des fontanelles du crAne, sur laquelle Trousseau (i) a insisté avec raison, et qui, plus tard, avec les déformations des os du crâne, contribue à donner aux petits rachitiques ce volume exagéré et celte conformation spéciale de la tète.

Après un temps plus ou moins long, variant généralement d'un à six mois, le squelette subit des modifications remarquables. La forme des os change ; et les déformations consistent dans le gonflement des épiphyses et dans un changement des courbures normales. Il se produit des nouures et des courbures qui résultent, les premières de l'augmentation de volume des extrémités osseuses, les secondes de l'action persistante d'agents mécaniques amenant des flexions variées dans les os.

Les nouures se montrent le plus habituellement sur le thorax d'abord. Au niveau de l'articulation chondro-costale, on constate l'existence d'une nodosité saillante, produite par le gonflemenX de l'extrémité sternale de la côte et du cartilage costal. Cette déformation existe sur toutes les articulations de chaque côté, de telle sorte que l'ensemble des nodosités d'un même côté représente une sorte de chapelet auquel on a donné le nom de cliapelet rachitique. Des nodosités de même genre et de même origine apparaissent ensuite au niveau des articulations des membres. On les trouve, plus accusées que partout ailleurs, aux poignets, aux cous-de-pied, aux genoux, aux coudes. Dans ces jointures les épiphyses osseuses sont notablement augmentées de volume et, comme le dit Trousseau, il semblerait qu'un peu au-dessus et un peu au-dessous des jointures, on ait serré le membre avec un lien et qu'il se soit produit là ce qui arrive chez les arbres dont on a étranglé le tronc ou les branches.

(1) Trousseau, Clinique médicale.

Au gonflement des extrémités osseuses vient aussi se joindre un relâchement des ligaments articulaires permettant aux surfaces de s'écarter sous Tinfluence d'une faible traction. Ce relâchement est parfois si considérable que Ton peut faire exécuter, soit à la maio, soit au pied , presque un demi-tour sur leur axe, amener la main au niveau du bord cubital de Tavant-bras, renverser le pied en dedans ou en dehors. Il existe au niveau de toutes les jointures, au tronc et aux membres, aux articulations vertébrales, comme aux articulations du sacrum avec le bassin. C'est lui qui s'oppose à la marche et oblige les enfants à se tenir constamment couchés.

Dans ce rachitisme du premier âge, les petits malades restant constamment couchés, soit dans leur lit, soit sur les bras d'une personne, on ne voit pas se développer habituellement de courbures dans les diaphyses des os des membres. L'immobilité, l'absence d'actions mécaniques sur les os en question sont les causes de la conservation de leur fonne normale. Les déformations se montrent alors sur les os de la poitrine et sur certains os du crâne.

La déformation de la poitrine est tout à fait caractéristique. A partir de la deuxième côte jusqu'à la neuvième, la cage thoracique est aplatie latéralement, excavée sur les côtés et souvent à tel point que, si l'on applique une règle droite sur la région latérale de la poitrine, la ligne horizontale, allant de cette règle jusqu'au thorax, peut mesurer 3, 4 et même 5 centimètres. Le sternum fait une forte saillie en avant; il prormine à la manière de la carène d'un vaisseau et donne à la poitrine l'aspect d'une poitrine de dindon (jpechis gallmaceum). A partir de la neuvième ou de la dixit*'mc côte, le thorax s'élargit considérablement pour recevoir dans sa concavité les viscères abdominaux. La colonne vertébrale ne participe pa5 toujours à la déformation. Parfois cependant on observe une augmentation brusque de la convexité de la région dorsale ; il existe une gibbosité qui semble due bien souvent à ce que le dos de l'enfant repose sur Tangle ouvert formé par l'oreiller et le matelas du lit, et qu'il prend à la longue la forme de cette sorte de moule (1).

Le mécanisme producteur de cette déformation du thorax est facile à comprendre. Vous lo savez, au moment de l'inspiration, il se produit dans la poitrine un vide résultant dp l'abaissement du diaphragme et du soulèvement des côtes. Ce vide est comblé par l'enlroc

(I) Tripier, art. Rachitisme du Diction, encijcl. des se. méd.^ 1874.

BACHITISME. SYMPTOMES. 967

d*ane certaine quantité d'air qui vient rétablir l'équilibre entre la pression atmosphérique et la pression intra-thoracique. Il existe toutefois un moment où cel équilibre n'a pas lieu et, pendant ce moment, le thorax et les muscles qui le recouvrent doivent supporter une pression assez considérable, représentée par la différence entre la pression de l'air atmosphérique et celle de Tair intérieur. Dans l'élat normal, les côtes ont une force suffisante pour résister à cette pression; mais, dans le rachitisme, il n'en est plus ainsi. Dès lors elles s'affaissent, mais ne le font que dans les régions où elles ne sont pas soutenues; bien que la pression s'exerce sur toute leur étendue, en avant, le sternum, en arrière, la colonne vertébrale leur donnent un point d'appui. C'est là l'origine de l'aplatissement latéral de la cage thoracique et de la saillie sternale.

Chez les rachitiques, l'augmentation de volume du ventre fait encore ressortir davantage cette déformation de la cage thoracique. Chez eux, en effet, la base de la poitrine se confond avec Tabdomen; le foie et la rate, refoulés par le poumon trop à Télroit dans le thorax, dépassent de beaucoup la ligne des fausses côtes, bien qu'ils ne soient pas augmentés de volume. Chez eux aussi les intestins sont volumineux et distendus par une grande quantité de gaz produits sous l'influence du catarrhe intestinal, dont nous avons parlé.

Les os du crâne se déforment aussi pendant ce rachitisme de la première année. Les enfants ont la tète plus grosse et d'une conformation toute spéciale. Avec un front saillant, des bosses coronales et pariétales proéminentes, cette tète est aplatie à son sommet; les pariétaux et les temporaux sont écartés, il y a élargissement réel des fontanelles. Mais les modifications osseuses les plus constantes se font dans Toccipilal. Comprimé d'un côté par le poids du cerveau, de l'autre par le coussin sur lequel repose la tète de l'enfant, cet os, en raison du peu de résistance que présente le tissu qui le précède, s'atrophie avant d'être ossifié. Il en résulte que par places il présentera un amincissement considérable, des trous môme qui ne seront recouverts que par la dure-mère et la peau; cette lésion est connue sous le nom de craniolabes occipital.

Comme conséquences de la déformation du thorax et de la compression du poumon qu'elle entraîne, ou voit survenir rapidement une gène de la respiration qui^exagère de plus en plus. La dyspnée est très-intense chez ces petits malades; elle augmente encore en raison de la concomitance d'un catarrhe bronchique qui se manifeste presque toujours. A ces troubles de la respiration se joi-

gnent des troubles de circulation consistant dans l'augmentation du nombre des battements du cœur, dans des stases veineuses amenant la dilatation des veines sous-cutanées et plus spécialement de celles de la face et du cou. Les sueurs profuses qui se manifestent aloi's paraissent aussi reconnaître pour cause ces troubles de la circulation.

Pendant toute cette période, les fonctions digestives ne se sont pas relevées, l'appétit a diminué de jour en jour, la diarrhée a persisté avec des alternatives de diminution et d'exagération, fréquemment il y a eu des vomissements. L'amaigrissement a donc fait des progrès et l'anémie s'est développée de plus en plus; la fièvre continue, intermittente ou rémittente, qui marche avec la maladie, contribue pour sa part à amener l'aifaissement de tout l'ensemble de l'organisme.

Les urines, dans cette période de déformatioUy comme dans la période de préparation, sont ordinairement abondantes, peu colorées; elles contiennent souvent une notable proportion de phosphate de chaux.. Ces caractères toutefois ne sont pas constants, pas plus que la formation à la surface de ces urines d'une pellicule blanche où l'on trouve du phosphate ammoniaco-magnésien eu petits cristaux (kyestéïne).

Une fois arrivés à cet état, et la durée de cette période de déformation a pu varier de un à trois mois, les petits malades succombent ou guérissent. Un grand nombre meurent par les progrès incessants de l'alTaiblissement et du marasme. D'autres sont emportés par le développement de maladies intercurrentes, le plus souvent causées par la gêne de la respiration. Les bronchites, les congestions pulmonaires, les pneumonies ordinaires ou catarrhales sont les complications les plus fréquentes ; elles conduisent à l'issue fatale.

Quand la guérison doit avoir lieu, elle est annoncée par le rétablissement progressif des fonctions digestives, par Tarrêt de l'amaigrissement, la reprise des forces et l'augmentation du poids. Le retour d'un sommeil plus calme, de l'enjouement naturel, signale aussi le commencement de l'amélioration. Mais, à ce moment, une surveillance constante doit entourer les enfants, de grandes précautions doivent être prises et il est nécessaire de les maintenir longtemps encore dans la position couchée. Il ne faut pas oublier, en effet, que les os sont encore d'une mollesse très-grande et que, si les enfants restent assis, s'ils se lèvent surtout, on pourra voir

survenir des courbures dans les os des membres. Le rachitisme de la première année suivrait alors la marche du rachitisme tardif et produirait les déformations propres à ce dernier. C'est à ce moment que, souvent, on voit se manifester des déformations dans les membres supérieurs, précisément parce que les enfants, pour s'asseoir, s'aident de leurs mains et s'en font un point d'appui. Les os de Tavant-bras et du bras s'incurvent alors sous l'influence du poids qu'ils supportent.

Dans le rachitisme /ardt/*, qui se manifeste ordinairement vers l'âge de deux, trois ou quatre ans, on n'observe plus les mêmes symptômes. La période de préparation ne se signale plus par les désordres gastro-intestinaux que nous avons rencontrés dans le rachitisme de la première année, les douleurs n'existent ordinairement pas, au moins aussi intenses; cependant on constate encore la tristesse des enfants, l'antipathie pour tous les mouvements qui sont pénibles et suivis d'une fatigue rapide. Cette première période est bientôt suivie de la seconde, celle des déformations osseuses, consistant encore dans les nouures et les courbures, mais avec ceci de particulier que les courbures vont frapper plus spécialement les os des membres en respectant relativement les os du tronc. C'est le contraire de ce qui existe dans le rachitisme de la première année.

Les nouures se montrent tout d'abord; c'est au cou-de-pied et aux genoux qu'on les constate le plus facilement. Dans ces régions on reconnaît le gonflement des tètes osseuses et le relâchement des ligaments péri-arliculaires donnant aux jointures cotte conformation et cette mobilité en tous sens qui ne se rencontrent que chez les rachitiques.

Viennent ensuite les courbures qui amènent les déformations osseuses à leur maximum. Elles se manifestent tout d'abord vers les membres mférieurs, en raison de ce qu'ils supportent le poids du corps. Les tibias se courbent en arc de cercle dont la concavité regarde en arrière et en dehors et la convexité on avant et en dedans, et les péronés suivent cette courbure. 11 est des cas cependant où la déformation se fait en sens opposé. Bien que les déformations des fémurs ne soient pas constamment identiques, le plus souvent cependant elles consistent dans l'exagération des courbures normales de Tos. Les deux membres inférieurs peuvent être ou non déformés de la même manière, ce qui donne à l'ensemble de ces membres une configuration toute particulière. Si les fémurs et les tibias ont subi la même courbure à concavité interne, l'en-

semble figure une grande parenthèse (); si les fémurs et les tibias ont été courbés en sens opposé , Tensemble a une certaine analogie avec un X; et, quand Tun ou l'autre des membres est resté sain« on a des figures d'ensemble ressemblant à un K , à un D, à un B ou bien à ces mêmes lettres tournées en sens inverse. La station debout et la marche sont modifiées par les changements de courbure dont je viens de vous parler. Si tout le membre inférieur est courbé en ellipse à concavité interne, les genoux sont Irès-écartés l'un de l'autre, et les enfants, pour se tenir debout, sont forcés de rapprocher leurs pieds et de les appuyer sur le bord externe du tarse ; ils ne peuvent marcher qu'en fauchant. Dans le type contraire, où le fémur et le tibia sont courbés en sens inverse, les genoux sont très-rapprochés l'un de l'autre et les jambes fortement projetées en dehors (fig. 53). Les pieds se contournent alors et les sujets s'appuient sur le bord interne du tarse et du métatarse. Quand cette déformation est très-accusée, il arrive souvent que la marche est complètement impossible.

Les déformations du bassin sont fréquentes et très-importantes à connaître, chez les malades du sexe féminin surtout, en raison des conséquences qu'elles peuvent avoir sur la marche des grossesses ultérieures. Elles consistent en des incurvations, des flexions, des torsions qui reconnaissent pour cause la pression exercée sur le bassin par les parties supérieures du corps, les actions musculaires et de nombreuses pressions accidentelles. Elles portent sur tous les os en frénéral; dans certains cas, rares toutefois, elles se limitent à l'os iliaque d'un côté. Elles ont pour résultat, quand une fois la consolidation des os s'est faite, de donner à cette ceinture osseuse une conformation toute spéciale. Considéré au moment de son entier développement et lorsque la femme ost devenue pubère, ce bassin se fait remarquer par sa petitesse générale, par sa délicatesse de formes, par son faible poids qui, d'après les recherches de Gurlt (1), n'est que de 320 à 500 grammes au lieu de 760 grammes. Les os iliaques sont diminués dans leur hauteur, dans leur largeur et dans leur épaisseur; il en est de même du sacrum, dont la courbure antéropostérieure, diminuée dans un premier degré, remplacée par une surface plane dans un second degré, peut être transformée même en une courbure à convexité antérieure. Ces changements amènent

(1) Gmlt, cité par bcpaul, art. BASSIN (vices de cuafornittion) du Diction. encycU de$ te, méd., 1868.

des TariatioDS notables dans ]es diamètres divers du bassin (fig. 54). Au détroit supérieur, il y a constamment diminution du diamètre antéro-postérieur, ordinairement diminution des diamètres obliques et quelquefois diminution du diamètre transversal qui souvent reste normal et qui parfois même peut être agrandi. Dans l'excavation le diamètre antéro-postérieur est diminué, les diamètres obliques restent ordinairement normaux ainsi que le diamètre transversal. Au détroit inférieur il y a peu de modifications et les diamètres sont sensiblement les mêmes, quelquefois un peu plus grands, surtout tes diamètres obliques et le diamètre transversal, qu'i^ l'état normal.

Fie. 53. — hrrornuition» racliî- Fie. M. — Basain nchiliquc (Depaul).

tiuupt; QUkiurr'S el courbures (Follin).

Du côté de la colonne vertébrale des modifications du même genre se rencontrent. Le plus souvent elles consistent dans l'exagération des courbures de celle tige osseuse, de telle sorte que le cou fait saillie en avant, que le dos est ibi'tement projeté en arriére, de manière à déterminer une voussure très-marquée cl que l'ensellure delà région lombaire est plus accentuée qu'îi l'état pliysiotngique. La tète est alors portée en avant, le dos présente une convexité marquée siu'loiit dans les régions supérieures, les épaules remontées se dirigent en avant, la poitrine parait comme rélrécie et rentrée, tandis que le ventre fait une saillie considérable.

Quand la déformation est poussée à l'extrême, il en résulte une cyphose générale dans laquelle la région lombaire prend part

on LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

à l'incurvation de la région dorsale (fig. 55). Le tronc, beaucoup diminue de hauteur, est incliné en avant avec une voussure dorsale trés-accusée ; les épaules conservent leur situation normale. Cet état, qui projette la tète en avant, rendis locomotion très-difûcile. D'autres lois, la déviation de la colonne vertébrale est une déviation ktéraie,

Fic.&S. — Cypliose g£aérale.

— Scolinie i Irais

une xcoliose qui siège le plus souvent dans la région dorsale cl qui oiïre tiintôt une seule courbure dont h concavité est ordinniremetil situi'c à gaiiclie, L-intôl plusieurs courbures dont la position (^st lièsvariablc. Il existe ainsi des scolioses à deux, trois et quatre fourbures, donnant à la colonne vertébrale les formes les plus variées, eD S, en Z et en vilebrequin dont je ne puis ici vous donner une description détaillée (fig. 56). Forcément ces déviations considérables produisent des gibbosités et en même temps des modifications profondes dans la forme du thorax qui gênent considérablement les mouvements respiratoires. Comme vous le comprenez, ces changements de forme de la cavité thoracique sont en rapport avec le nombre et la nature des courbures qui constituent la scoliose. Il faut le reconnaître toutefois, la scoliose estplus rare chez les racliitiques que la rypho.se, et, comme l'ont montré depuis !onptemp> Boycr et Delpech, il s'en faut de beaucoup que les déviations latérales de la colonne soient toujours produites par le rachitisme ; peut-être

RACHITISME. SYftfPTOMES. 973

même les scolioses simples, non rachitiques sont-elles les plus nombreuses.

La tête ne se déforme pas chez les rachitiques quand la ijnaladie s'est développée après l'ossification des fontanelles ; cependant la face reste toujours relativement petite chez ces sujets. Mais, si les fontanelles persistaient lors du début du mal, le cnlne s'élargit et se rapproche par sa conformation du crâne des hydrocéphales.

Aux membres supérieurs, les déformations osseuses sont beaucoup moins considérables qu'aux membres inférieurs. Le plus souvent, l'humérus se courbe de manière à présenter sa concavité en avant et en dedans, sa convexité en dehors et en arrière. C'est la même courbure qui se produit à Tavant-bras où le radius et le cubitus s'infléchissent de façon à offrir une concavité palmaire et une convexité dorsale. Il est des cas où un seul de ces os se courbe tandis que l'autre reste droit. Quant aux clavicules, elles ont leurs courbures normales exagérées et leur extrémité acromiale est souvent élargie.

Telles sont les déformations osseuses du rachitisme tardif; il est assez rare que l'on trouve dans cette forme les déformations du sternum et des côtes dont je vous ai parlé à propos du rachitisme de la première année. Cependant, quand le rachitisme a débuté dès la première année pour continuer ensuite, on observe toutes les déviations décrites à un degré plus ou moins marqué. Ces déformations sont rendues plus apparentes par Tétai de maigreur des sujets dont le tissu cellulaire graisseux a disparu, et dont les muscles eux-mêmes sont en partie atteints d'une atrophie de consomption.

Dans quel ordre de succession se montrent les courbures osseuses? Dans cette espèce de rachitisme, les courbures paraissent se faire suivant une loi formulée par M. J. Guérin (1). D'après cette loi, les déformations se produiraient toujours de bas en haut, se montrant d'abord aux jambes, puis aux cuisses, gagnant le bassin, la colonne vertébrale, le thorax et enfin les membres supérieurs. Suivant M. Guérin, celle loi ne souffre pas d'exceptions; elle est même tellement absolue que toute déviation d'une portion supérieure du squelette, qui se produit avant l'apparition des déformations dans les parties inférieures, ne doit pas être considérée comme étant de nature rachilique. Cette proposition, complètement fausse pour le rachitisme de la première année, n'est appHcable que d'une ma-

(1j J. Gurrln, Mémoire sur Us caractères généraux du Rachitis,iSd^,

nière générale au rachitisme lardif; elle comporte de très-nombreuses exceptions. Le squelette, il ne faut pas l'oublier, n'a pas pour unique fonction de soutenir le poids du corps; toutes ses parties constituent des leviers où viennent prendre insertion des masses musculaires, et sur lesquels par conséquent agissent d'une manière incessante des forces multiples. Dans l'état normal, ces forces déplacent simplement les leviers osseux qui restent rigides; mais pendant le rachitisme, ces leviers ramollis tendent à s'infléchir et ils le font dans le sens où s'exercent les plus puissantes actions musculaires. C'est là qu'il faut chercher la raison du sens des courbures du bras, de l'avant-bras, de la cuisse; les os se plient dans le sens des muscles les plus puissants et dans un ordre de succession en rapport avec les actions mécaniques exercées sur eux. Chez les enfants, qui ne font encore que commencer à marcher, chez ceux qui se traînent en s'appuyant sur les mains, les déformations osseuses, au lieu de commencer aux membres inférieurs, apparaissent tout d'abord aux membres supérieurs, aux avant-bras notamment. La pression exercée sur ces os pat le poids du corps dans ce cas particulier est la raison de cette déformation. La friabilité des os, cause première des courbures rachitiques,

devient encore l'origine des /"raclures osseuses. Sous l'influence d'une pression exagérée, d'un violent eflbrt musculaire, d'un mouvement brusque, on peut voir les os se fracturer. Chez un même sujet, on trouve assez fréquemment des fractures multiples ; tantôt il y a plusieurs os brisés, tantôt un même osa été fracturé en plusieurs endroits (tig. 57). Ces fractures échappent parfois au diagnostic médical. Le plus souvent, en efi*et, elles sont incomplètes; il n'y a pas de déplacement des extrémités osseuses qui sont maintenues en contact par le périoste épaissi; la orépiLition fait défaut en raison de l'absence de dureté des extrémités osseuses. Ces fractures se consolident ordinairement avec lenteur; elles laissent souvent après elles de fausses articulations.

La durée de cette période de déformation est très-variable, mais en général beaucoup plus longue que celle de la période correspondante du rachitisme de la première année; c'est pour cette

Fie . 57 . — Fractures multiples sur un os racliitique (FoUin).

raison que Stiebel (1) a donné le nom de rachitisme chronique à celte forme du processus morbide. Cette durée peut être de six, huit mois, comme elle peut être de plusieurs années ; il n'est pas rare de voir le mal présenter des temps d'arrêt pendant lesquels il semble stationnaire. Dans ce cas les déformations premières restent isolées pendant un certain temps, puis d'autres os sont envahis à leur tour.

Après cette période, le rachitisme peut suivre deux voies différentes. Ou bien les os se désorganisent de plus en plus; leur couche extérieure devient de plus en plus mince,elle n'est bientôt plus qu'une pellicule qui s'affaisse à la moindre pression; les malades arrivent à la consomption rachitique en présentant la série des manifestations générales que nous avons constatées dans le rachitisme de la première année; c'est le cas le plus rare. Ou bien la maladie tend à la guérison ; l'état [général s'améliore, les os se consolident et se réparent. La réparation, du reste, amène dos résultats variables suivant le degré auquel était arrivée l'altération quand elle a commencé à se produire. S'il n'existait qu'un gonflement des extrémités osseuses, ce gonflement diminue et, dans certains cas, peut même disparaître à la longue. S'il n'y avait que des courbures osseuses légères, en même temps que diminue le gonflement des épiphyses, on voit les os se redresser peu à peu et revenir à leur rectitude normale ; les déviations de la colonne vertébrale peuvent même disparaître quelquelois. Mais, si les courbures étaient très-considérables, leur redressement ne s'opère plus; les os restent dans leur état de déviation, où les fixe l'ossification. Souvent aussi il arrive que les cartilages épiphysaires, d'où résulte l'accroissement des os en . longueur, s'ossifient prématurément. Dès lors, les os ne peuvent plus «grandir et les sujets, dont la croissance est définitivement enrayée, restent petits; parfois ce sont de véritables nains. La courbure des os, quand elle est considérable, entraîne à sa suite un déplacement du centre de gravité de tout le corps. La nécessité du maintien de l'équilibre demande des contractions incessantes dans les muscles du côté opposé à la courbure rachitique. Au bout d'un C4îrtain temps ces contractions arrivent à produire dans les os une nouvelle courbure en sens inverse, qui est connue sous le nom de courbure de compensation. C'est surtout dans les déviations de la colonne vertébrale qu'on l'observe.

(1; Slichcl, Rachitis (Virchow't Handb,, 185*)

Jusqu'aux travaux de J. Guérin (1), les altérations analomiques des os rachitiques étaient peu connues; nos connaissances se réduisaient aux indications vagues formulées par Glisson (2), mieux établies par Duverney (3) et surtout par Rufz (4). J. Guérin, on peut le dire, créa Vanatomie pathologique du rachitisme; il décrivit avec le plus grand soin les altérations osseuses visibles à Tœil nu, établit les périodes successives que traverse la lésion. Sa description est encore celle qui doit être suivie aujourd'hui.

Dans la première période, période de raréfaction du tissu osseax ou d'épanchement, les os sont gonflés, et le gonflement existe surtout sur les épiphyses des os longs, sur les os courts et sur les os plats ; les formes des os sont conservées cependant. Déjà la consistance du tissu osseux a diminué ; l'os se laisse aplatir par une pression un peu forte, on peut le couper avec un scalpel. L'examen de la coupe rend compte de ces modifications. Dans le tissa spongieux, on constate que les aréoles ont augmenté de volume, qu'elles se sont élargies; dans la diaphyse on reconnaît que les lamelles concentriques se sont écartées les unes des autres. Dans ces aréoles élargies, dans ces espaces interlamellaires existe une matière gélatineuse sanguinolente, assez analogue à de la gelée de groseille qui remplit le canal médullaire des os longs et que l'on retrouve sous le périoste injecté et très-adhérent à la surface de fos. Le cartilage unissant la diaphyse à l'épipliyse a une teinte bleuâtre demi -transparente; il est tellement ramolli qu'une macération de quelques jours dans l'eau suffit pour le faire disparaître; l'épiphyse se détache alors du corps de l'os.

Dans la seconde période, période de déformation, on voit augmenter beaucoup le volume des os, surtout dans les épiphyses, dans les os courts et dans les os plats. La vascularité du périoste augmente aussi, et, entre cette membrane et la surface de l'os, on trouve une plus grande quantité de celte matière gélatineuse dont je vous parlais tout à rheure. Cette matière, du reste, dans celte région comme partout oii elle existe, s'est modiliée dans sa nature; elle est moins rouge qu'auparavant, plus élastique, assez semblable à une éponjre; c'est un tissu spongieux de nouvelle formation. A cette époque les os sont considéralement ramollis ; on peut les courber facilement

(1) J. Cin'-i in, loc. cil.

{t) Gli^> miii , De. Hachilide sive morho puerili, qui ■ the îlickeU » dicitur, ir.OM.

(3) Du\crnoy, Traité des maladiejf des os, ITôl.

(A) Kufz, Hecfierches sur le rachilisme-chei les enfanlt, 1834.