SOIXANTE-DIX-XEUVIÈME LEÇON

DE LA SCnOFULOSE (i).

Définition. — f.liolo{?io. — Localisations vers la peau et les muqueuses. — Scrofulides

bénignes, scrofulides malignes.

Messieurs,

Sous le nom de scrofulosc je désigne un processus morbide conslilulionnel, plus spécial à la période d'accroissement de l'organisme, encore inconnu dans sa nature, dont l'origine doit être recherchée principalement dans Tinfluence de toutes les mauvaises conditions hygiéniques et qui se manifeste, pendant la durée fort longue de son évolution, par des localisations nombreuses vers les éléments et les tissus végétatifs de l'organisme, principalement vers les systèmes tégumentaire, lymphatique et osseux. Ces localisations ont pour caractère principal une tendance hypertrophique d'abord, destructive ensuite des tissus où elles se sont produites, tendance qui résulte de l'apparition habituelle d'éléments conjonctifs nouveaux et imparfaits qui, ne pouvant arriver à un développement complet, dégénèrent, se délruisent et entraînent dans leur destruction celle des tissus où ils ont pris naissance.

Examinons tout d'abord Vétiologie :

La scrofulosc est héréditaire, innée ou acquise.

Elle est héréditaire quand elle est transmise direclement par des parents scrofulenx î\ des enfants qui deviennent scrofuleux i leur tour. Très-souvent elle reconnaît ce premier mode d'origine, ce qui ne veut pas dire que forcément des parents scrofuleux donneront le jour à des enfants scrofuleux. Il existe des exceptions en effet; et, comme l'ont établi Thomson (2) elTyler Smith (;]), on voit fréquemment encore la transmission héréditaire épargner la première génération pour n'atteindre que la seconde. I^ transmission héréditaire,

(1) Scrofule vient de $crofa, truie; co mot aèié employé pour désigner les engorgements du cou, qui sont trrs-coiiimuns chez ces animaux. (S) Thomson, cité par Jaccoud, Traité de pathologie interne. (3) Tyler Smith, On acrofula; itn nature, catuei and treaiment,\SH.

du reste, comme l'a démontré Baumes (1), se fait à des degrés divers. Dans certains cas, rhcrédité se borne à produire seulement ce premier degré du mal connu sous le nom de constitution scrofuleuse; dans d'autres elle amène très-rapidement les lésions de la scrofulose, même les plus graves.

I^ scrofulose est dite innée quand elle paraît avoir puisé son origine première dans certaines conditions, soit physiologiques, soit pathologiques des parents. Il semble établi que des sujets vivant dans la misère, affaiblis par une alimentation de mauvaise qualité, par la privation d'air, par des maladies aiguës, peuvent donner naissance à des enfants chétifs qui deviendront scrofuleux avec facilité. Une trop grande disproportion d'Age enlre le père et la mère, plutôt ràj:e trop avancé de l'un ou de l'autre, est encore une cause de scrofulose pour les enfants issus des unions de ce genre. On peut en dire autant des mariages consanguins; les enfants nés de ces mariages deviennent très-fréquemment scrofuleux. Enfin certaines maladies générales des parents, que déjà nous avons vues jouer un rôle dans la production du rachitisme, peuvent déterminer chez les enfants une prédisposition à la scrofule. On cite spécialement le cancer, la tuberculose et la syphilis. Pour cette dernière maladie, certains auteurs. Selle (2), Hecker (3), Hufeland (4), ont même admis quVlIc pouvait se transformer en scrofulose en passant des parents aux enfants. Un fait rapporté par Raumes semblerait (> priori être un exemple de cette transformation. Il s'ajçit d'un enfant scrofuleux dont le père était syphilitique; mais, IJaumes le dit lui-même, Ton ne sait pas si le père n'était pas scrofuleux en même temps que syphilitique, ot il pourrait encore se faire que la maladie de renfanl ait été une syphilis héréditaire affectant les allures de la scrofulo. C'est aller trop loin que d'admettre cette transformation d«» la syphilis on scrofule; mais ce qui est incontestable et accopté par to:i> les auteurs, c'est que la syphilis a une influence marquée sur l'apparition de la scrofulose. Est-ce à dire cependant que tous les enfants nés de parents cancéreux, tuberculeux ou syphilitiques, seront forcément scrofuleux? En aucune façon, car bon nombre d'enfants, si les

(1) Raiiincs, Traité sur le vice Hcrnfuleu.r et sur les maladies qui en proriennent, 18(i5.

(2) Selle, Medicina clinica oder Handhuch der medicinisclien Praxis, 1789.

(3) Herkor, Libellus, quo morhum syphiliticum et scrofuhsin unum eumdemque nwrbum esse, evinnere conatus est, 1787.

(i) Huft'lninl, Ueber die Natur, Erkenntniss und Heilart des Skrofetkrankheil., 1785

SCROFULOSE. ÊTIOLOGIE. 1019

conditions hygiéniques dans lesquelles ils sont placés sont favorables, pourront échapper à la maladie.

La scrofulose acquise se produit sous rinfluence de causes dont le résultat commun est d'altérer la nutrition générale et d'affaiblir l'organisme. L'habitation dans des logements trop étroits, où l'air est insuffisamment renouvelé et vicié par l'encombrement, par conséquent plus spécialement l'habitation dans les rues étroites et sombres des grandes villes, surtout dans ces rues des quartiers bas, où l'humidité vient ajouter ses mauvais effets à ceux de la viciation de l'air, voilà une des premières causes du développement du mal. Il faut y joindre l'alimentation insuffisante, tant au point de vue de la quantité qu'à celui de la qualité, la nourriture exclusivement végétale, l'abus des féculents, et, pour les petits enfants, l'allaitement artificiel, au biberon, au petit pot, au suçon, le sevrage précoce, l'usage prématuré (avant la poussée des dents) des soupes et panades diverses. 11 faut y joindre encore le défaut d'exercice et de promenades et un travail prématuré, au-dessus des forces des sujets. Gomme vous pouvez le voir, toutes ces causes sont en définitive celles qui amènent à leur suite l'anémie et que nous avons étudiées de près dans nos leçons sur ce processus morbide. Elles agissent en portant une atteinte profonde à l'ensemble de la nutrition, et leur action est d'autant plus énergique, qu'elle s'exerce sur des sujets plus jeunes et qu'un plus grand nombre d'entre elles y ont contribué.

Cependant il est des circonstances où ces causes, même réunies, ne suffisent pas pour produire la scrofule; c'est pourquoi Lebert(i) leur avait refusé toute influence. D'un autre côté, on voit la maladie s'établir chez des sujets placés dans des conditions hygiéniques toutes différentes. Lebert rapporte que, dans les cantons de Yaud et de Genève, il a trouvé un grand nombre de scrofuleux; cependant l'air de ces pays est très-pur, et les conditions hygiéniques y sont aussi bonnes qu'on peut l'espérer chez les populations des campagnes. Ces cas exceptionnels n'infirment toutefois en rien l'influence très-réelle des causes citées plus haut; les faits que l'on observait si fréquemment jadis, surtout chez les prisonniers, en sont la preuve. Comme l'a indiqué déjà Autenrieth (2), les sujets qui vivent longtemps dans les établissements pénitenciers, ceux qui sont condamnés aux travaux forcés, qui sont privés d'air

H) Loborl, Traité pratique des maladies scrofulemex et tuberculeuses^ 18i9. (t) Aiitcnrictli dans Reinliardt, Specielle Nosologie und Thérapie, 1830.

et qui n'ont qu'une nourriture insuffisante et mauvaise, payent un fort tribut aux maladies sorofuleuses. Chez eux, alors même qu'ils sont robustes, on voit souvent se produire une scrofulose aiguë rassemblant, suivant Virchow (1), à la leucocylhémie, avec ceUe diff»'»rencc que, chez ces sujets, il y a destruclion des ganglions malades, ce qui n'existe pas chez les leucocythémiques. Les conditions exlôrieures peuvent donc agir par elles-mêmes; mais leur action est d'autant plus énergique et plus rapide qu'elle s'exerce sur des sujets qui, par hérédité ou par innéité, sont plus particulièrement prédisposés à la maladie.

Depuis longtemps on connaît les relations intimes qui existent entre le goitre et la scrofule, surtout dans les pays où le goîlro est endémique. Il y a donc lieu de se demander si les conditions qui passent pour produire le goitre, tant chez les hommes que chez les animaux, doivent être considérées comme des causes de scrofule. Ces conditions semblent inhérentes au sol, puisque l'on a vu des sujets venus dans des pays à goitre, être atteints de ce mal pendant leur séjour, et guérir spontanément après leur départ ; des Prussiens, retenus prisonniers en Styrie pendant la guerre de Sept ans, y devinrent goîlreux ; ils rentrèrent goitreux dans leur pays, mais furent guéris quelque temps après, sans médication (3). Ces conditions tel* luriques agissent par l'intermédiaire de l'eau ou de la vapeur d'eau contenue dans l'air; peut-être sont-elles le résultat de la présence dans l'eau potable de certaines substances (chaux, magnésie, carbonate et sulfate de chaux), ou de l'absence de certaines autres (acid»^ carbonique, iode, chlorures) ; peut-être agissent-elles sur l'organisme à la façon des miasmes? Malgré de nombreux travaux des chimistes, malgré les expériences de Maumené (r3), qui a cru avoir produit le goitre chez un chien en mélangeant du lluorure de sodium à sa nourriture, on ne sait rien de précis sur leur nature; mais, au point do vue qui nous occupe, il n'est pas certain qu'elles puissent déterminer la scrofule. Suivant Fodéiv (4) et Gautieri (5), il y aurait une grande différence entre la scrofule et le goitre, et ces deux maladies no se rencontreraient que Irès-rârement chez le même individu. Comme le fait observer Virchow, il est encore un fait qui vient militer en

(1) Virchow, Pathologie (tes tumeurs, l. Iff, Ir.ul. franr., 1871.

(2) Foniipy rllr |»ar Virchow. loc. cit. ^3) Maumeru', Comptes rendus, 1854.

(i) Fodrré, Essai sur le goitre et le crétinage^ 1792.

(5) Gautieri, Tyrolensium, Carynthiorum Slyriorumque stnimaj 1794.

SCROF(]LOS£. ËTIOLOGIË. 1021

faveur de celle manière de voir : dans les grandes villes où la scrofulose est Irès-répandue, à Berlin par exemple, les goîlreux sont trùs-rares. Il faut donc être Ircs-rùservé avant d'admettre comme causes de scrofule les conditions telluriques qui amènenl l'apparition du goilre.

Suivant un certain nombre d'auteurs, Lalouette (1), Pujol (2), Baumes, la scrofulose est une maladie contagieuse; il existe un virus, un ferment scrofuleux qui agit sur le sang et dont l'évolution est relardée ou accélérée par la nature du terrain dans lequel tombe ce virus. Pour appuyer celle manière de voir, on cite l'exemple de nourrices scrofuleuses qui ont transmis leur maladie aux enfants allaités par elles. Mais cette preuve est loin d'être convaincante; la nourrice scrofuleusc a le lait pauvre, peu nutritif; les enfants qui en sont nourris ont donc une alimenlalion insuflisante, circonstance qui peut favoriser chez eux le développement de la scrofule ; ces enfants puisent leur nourriture dans la subslance même de la femme qui les allaite, absolument comme le fœtus dans la substance de sa mère; dans ces cas, comme le fait observer M. Gastan (3), il s'agirait donc bien plutôt d'une sorte de transmission hérédilaire que d'une transmission contagieuse. Quant aux autres faits cités pour prouver la contagion du mal, ils n'ont rien de précis et n'établissent en somme qu'une seule chose, la possibilité de l'apparition de la scrofule chez des sujels soumis à l'inlluence des mêmes causes productrices du mal.

Les condilions individuelles qui favorisent l'apparition de la scrofulose sont relalives à l'âge, au sexe, au tempérament et à la constitution. D'une manière générale on peut, par rapport à l'âge, admetlre les données de M. Bazin (i). C'est entre 5 et 15 ans que les manifeslations scrofuleuses sont le plus fréquentes; cependant, quand il s'ajiit de scrofulose héréditaire ou innée, on voit souvent des lésions se produire dès les premiers mois de la vie ou pendant l'évolution des dents. La maladie s'accroît alors jusque vers l'époque de la seconde dentition. 11 est rare qu'elle débute après la puberté ; souvent, à celte époque, on constate une grande amélioralion; il ne se produit plus de lésions nouvelles. Cependant il est des cas tout opposés ; Ton voit des jeunes gens et même des adultes

(1) LiloiicUo, Traité des scrofules, 1780.

(2) iMijol, Médecine pratique, 18i3.

(3; CasUin, Traité élémentaire de» diathèses, 1867.

(i) Bazin, Leçons théoriques et cliniques sur la scrofule, elc.% 1861,

être altcints de manifestations scrofuleuses graves, bien qu*un trèslong temps se soit passé depuis que, dans leur enfance, ils ont eu des déterminations légères de la maladie. L'influence du sexe ne parait pas bien démontrée. En efiTct, si Lepelletier (i) admet une plus grande fréquence chez la femme que chez Thomme, dans la proportion de 5 femmes pour S hommes, Lebert (2), sur un grand nombre de malades, trouve à peu près autant d'hommes que de femmes (274 hommes, 263 femmes). Suivant lui, le sexe interviendrait surtout dans la détermination des lésions scrofuleuses. C'est ainsi que les lésions cutanées sont de plus d'un tiers plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, que les maladies articulaires sont de près d'un tiers plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. De môme les abcès et les ulcères surviennent plus souvent chez les hommes, tandis que, chez les femmes, ce sont les ophthalmies qui dominent. On dit que la constitution faible, délicate prédispose à la scrofulose; on dit aussi que les sujets blonds, à la peau fine et aux yeux bleus, à qui l'on attribuait un tempérament lymphatique, en sont habituellement les tributaires; certains auteurs sont même allés jusqu'à considérer le lympliatisme (tempérament lymphatique) comme le premier degré de la scrofule; mais, outre que la notion de tempérament lymphatique est une notion des plus vagues, ne répondant à rien de scientifiquement défini, l'on sait aujourd'hui que les sujets indiqués plus haut ne sont pas les seuls scrofuleux, et que, tous les jours, la maladie atteint des individus bruns, ayant des attributs physiques tout opposés.

Les manifestations scrofuleuses surviennent sans aucune cause occasionnelle; plus souvent, peut-être, elles sont amenées par ces causes occasionnelles; le traumatisme joue un rôle extrêmement important ici, vous allez le voir.

D'ordinaire, comme l'indique M. Berger (3), les petites plaies, les contusions légères de la peau ou des muqueuses n'amènent aucune détermination scrofuleuse, surtout si le sujet est jeune et si, dans le moment, sa santé est bonne. Cependant, il n'est pas rare de voir une excoriation légère, quand elle est mal soignée, s'enflammer rapidement et aller produire le gonflement des ganglions qui lui correspondent. D'autres fois la petite plaie, sans s'enflammer, persiste,

(t) Lopcllcticr, Traité de la maladie scrofuleuse^ 1830. {t) Lcbcrl, loc\ cit.

(3) P. Berger, De l'influence des maladies constUulionnelles sur la marche des léùom IftttuiMlifiMf. Massou, 1875.

SCROFULOSË. ÊTIOLOGIE. 1023

ne marche pas vers la guérison, se transforme en ulcère autour duquel apparaissent des éruptions cutanées de nature scrofuleuse; en même temps l'on constate encore le gonflement des ganglions correspondants. C'est surtout chez les enfants de âà 1â ans, appartenant aux classes pauvres, qu'on observe ces modifications dans révolution des plaies et les conséquences qui en découlent. De même des inflammations scrofuleuses dus muqueuses des yeux, du nez, de l'oreille, peuvent succéder à des contusions, à des érosions. M. Eonnct (1), qui a rapporté un grand nombre d'exemples de ce genre, montre une ophthalmie succédant à l'action d'un corps étranger tombé sur la muqueuse oculaire; il donne l'observation d'un enfant chez qui l'introduction dans le conduit auditif externe d'un corps étranger, retiré cependant aussitôt, produisit une excoriation légùi'c et consécutivement un catarrhe chronique ; la guérison ne put être obtenue que par un traitement interne antiscrofuleux. De même encore, mais chez les sujets un peu plus âgés surtout, les contusions légères, superficielles, deviennent le point de départ d'abcès froids du tissu cellulairç dont l'origine doit être attribuée à la persistance de Tinllammation sous rinflucnce de la scrofulose. Le traumatisme joue également un grand rôle dans l'apparition des lésions des articulations et des os. Comme le dit M. Uichet (:2), une contusion, une chute, quelquefois, mais plus rarement, un refroidissement ont bien plus de retentissement chez des sujets ainsi prédisposés, que chez des individus robustes et parfaitement constitués. Ces actions diverses, portant sur les jointures, amènent a leur suite ces synovites chroniques à forme fongoïde, qui aboutissent aux tumeurs blanches. Portant sur les os, elles peuvent déterminer des inflammations osseuses, des caries, des nécroses dont la marche lente est en rapport avec la nature de la scrofule. Ces traumatismes divers ont aussi une notable influence sur l'évolution des lésions des gaines tendineuses. Dans ces organes, comme dans les articulations, elles produisent, chez les scrofuleux, des fongosités dont l'origine a été bien établie par M. Bidard (3). Elles apparaissent à la suite de travaux manuels pénibles, à la suite de pressions exercées sur les gaines tendineuses, après de violents efforts musculaires ou bij'n encore après des contusions.

(I) &>iiiiet, Consuiérations clinuiues sur la scrofule et son influence pour faire dégénérer certaines lésions traumatiquss et se les approprier ^ 18G8. Ci) Kiolict, Traité de }>atliologie externe. (3) Bîdard, De la synovite tendineuse chronique ou fongui des gaines syttoviaUSt 18o8.

Les manifestations de la scrofulose sont aussi éveillées par certaines maladies générales. 11 convient de signaler particulièrement ici les fièvres éruptives, surtout la rougeole, qui laissent après elles des éruptions longtemps entretenues par la scrofule. La flèvre typhoïde peut agir de même; mais la syphilis surtout exerce une influence marquée, comme l'ont montré Lugol (1), Bazin (2) et, plus près de nous, M. Lancereaux {:i). La sypliilis donne aux détenninations du mal une surexcitation notable et une tendance plus marquée vers la suppuration. Cependant les phénomènes qui se produisent chez les scrofuleux atteints de syphilis doivent-ils être ainsi compris? Ne serait-ce pas plutôt la scrofule qui imprimerail à la syphilis une marche particulière, comme l'admet M. Desprès (4)? (Juoi qu'il en soit de Tune ou de l'autre de ces inlerpnl'tiUions, voici les faits que nous montre l'observation clinique. Chez les scrofuleux, les plaques muqueuses sont plus volumineuses, elles occupent plus fréquemment les ailes du nez, le conduit auditif externe, les conjonctives que chez les autres sujets. Chez eux, on observe des syphilides vésiculeuses (eczéma syphilitique), et les tubercules syphilitiques prennent la forme des lupus scrofuleux. Les ganglions inguinaux, ceux du cou, résultant des plaques muqueuses de la gorge, suppurent avec la plus grande facilité; à la suite des lésions cutanées les plus légères, on voit apparaître des chapelets ganglionnaires qui ont une gi*ande tendance à kl suppuration. Les périostites suppurées, les caries, les néci-oscs, les ulcères cutanés, et, dans les dernières périodes, la dégénérescence amyloïdc des viscères sont plus fréquentes chez les syphilitiques scrofuleux que chez les syphilitiques ordinaires.

Etudions maintenant les manifestations locales de la scrofulose dans les tissus ou elles se montrent le plus onlinairement. Klles intéressent la peau et les muqueuses, les ganglions lymphatiques, le tissu cellulaire, les os et les articulations. Kn dehors d'elles on rencontre aussi des manifestations viscérales; nous en dirons «'•gaiement quelques mois :

Les mtniifeslalioHs culanées de la scrofulose forment unjc famille spéciale des maladies de la peau; celles ont reru de M. Bazin le nom dr* scrofulides. Il en existe deux grandes classes. Dans la première

(I; Lu^îol, Hecherches et observations sur les cauxes des maladies scrofulenses, 18 ii. {t> Bazin, /oc cit.

i\V. LaiHcnaiix, Traité historique et pratique lU la xijphilLs, 1S60. (Il Dcspics, Traité théorique et pratique de la xyphUis, 1873.

SCROFULIDËS CUTANÉES BÉNIGNES. 1025

rcDlrcDl les scrofulides bénignes j primitives ou superficielles; dans la seconde se placent les scrofulides malignes^ secondaires ou pro^ fondes^ celles-là que Ualeman et Willan désignaient sous le nom collectif de lupus. Chacune de ces classes renferme un certain nombre d'espèces.

Suivant M. Bazin, dont j'accepte ici la classification, au point de vue des caractères cliniques, les scrofulides bénignes peuvent* être divisées en trois espèces. La première, qu'il appelle scrofulide exsudulivey comprend toutes les scrofulides sécrétantes ; la seconde, scrofulide boutonneuse, comprend les éruptions papuleuses ou papulopusluleuses; dans la troisième rentrent les éruptions érythématcuses, c'est la scrofulide érythétnateu^e bénigne.

Là scrofulide evsudative, qui débute habituellement par la tète et occupe une partie plus ou moins considérable du cuir chevelu ou de la fiice, se présente à l'observation clinique comme une croûte plus ou moins épaisse d'où s'échappe çà et là un liquide séro-purulent, se concrétant en croûtes nouvelles. Ordinairement la maladie a débuté par des vésicules (eczéma scrofuleux) ou par des vésicopustules {eczéma impétigineux) qui, rompues très-peu de temps après leur formation, ont laissé échapper le liquide qu'elles renfenuaieut et qui s'est concrète. Plus tard la sécrétion a continué à la surface du derme comme à la surface d'un vésicatoire. Sous les croûtes, on trouve une surface rouge, 'quelquefois granuleuse, quelquefois ulcérée par places. Quand elle siège sur le cuir chevelu, les cheveux sont collés entre eux et imbibés de la sécrétion pathologique. Après un certain temps, on peut voir les couches profondes de la peau et même le tissu conjonclif sous-cutané être envahi; de petites tumeurs indurées apparaissent et suppurent bientôt. En même temps les ganglions lymphatiques des parties latérales du cou s'enflamment à leur tour, augmentent notablement d(î volume et peuvent même aboutir à la suppuration; d'après ce que j'ai vu, ce n'est cependant pas la terminaison habituelle. La maladie peut s'étendre à toute la tête, à la face, au cou, quelquefois, mais rarement, à tout le corps, j'en ai rencontré un exemple chez un enfant de deux ans. Elle ne donne pas lieu à des démangeaisons et ne détermine presque pas de douleurs. Sa durée est généralement longue (plusieurs mois, quelquefois plusieurs années), et quand elle disparait, elle laisse souvent des traces, notamment sur le cuir chevelu, ou l'on trouve des places plus ou moins larges dépourvues de cheveux.

PICOT. Il — 65

i(H6 LES GRANDS PROCESSUS MOHBIRES.

La scrofulide boutonneii^ej qui débute souvent dès le ii'ès-jeune àgc, comprend le slrophiUuSj- le prurigo^ le lichen^ Véryihème papuleux et certaines formes de Yacné. Le strophulus consiste en une éruption de petites papules rosées ou blanches, quelquefois accompagnées de rougeurs érythémateuses(5rrop/iwfii5 intertinclu^), quelquefois suimontées de petites vésicules. 11 débute par la face el les régions supérieures du corps, n'est pas accompagné de déman* geaisons et marche assez rapidement. Il se développe souvent chez les enfants à la mamelle chez qui il récidive souvent aussi. Le prurigo et le lichen scrofuleux, qui sont niés par M. Guibout (1), ont cependant des caractères qui les rangent parmi les scrofulides bénignes. Ils se développent chez les enfants à cachet scrofuleux et ne donnent pas lieu à ces démangeaisons insupportables que déterminent le prurigo et le lichen herpétiques. Dans le prurigo et le lichen scrofuleux, les papules sont beaucoup plus grosses que dans les autres variétés de ces maladies de la peau. L'érythènie papuleux se montre pendant la seconde enfance. Il apparaît sur le dos des mains, sur les joues. C'estune rougeur sur laquelle tranchent quelques saillies papulcuses et qui disparait par la pression. Elle ne cause aucune douleur où donne lieu à une démangeaison très -légère. Vacné punctatay constituée par le gonflement des glandes sébacées au centre desquelles apparaît un point noir qui n'est autre que b matière sébacée retenue dans le canal glandulaiix^ et noircie par le contact de l'air (criwows, comédons) , Vacné miliariSy analogue à la précédente, mais plus petite et en plus grand nombre, telles sont les principales variétés d'acnés appartenant aux scrofulides bénignes. Toutes deux siègent à la face, l'acné miliaris occupe le front |>articulièrement. Leur durée est très-longue et leur apparition coïncide avec le moment du développement des poils. Elles disparais^nt dans les périodes avancées de la scrofule.

La scrofulide èrylMmatcMse comprend Y engelure ^ Yèryihêmt induré et la couperose érythématetise. Uengelure, plus spéciale aux enfants, s'obscrvant encore chez des adultes quelquefois, naît sous rinlhiencc du froid, vous le savez; elle apparaît en hiver pour disparaître en été, occasionne des démangeaisons vives, s'accompagne d'une rougeur blafarde et d'un gonflement des régions où elle siège, souvent elle donne lieu à des crevasses el à des ulcérations. LVrytlièmc induré siège aux jambes ordinairement, quelquefois à la face,

II) Guil)oiH, Leçons cliniques nur les maladies de la jmu. Massoo, 1876.

SGROFDLIDBS CUTANÉES MALh;!(ES. IQâ7

OÙ H peut alterner avec Tophthalinie scrolulciise.. C'est une rougeur disparaissant sous la pression et sous laquelle le doigt rencontre une induration qui pénètre plus ou moins pi-ofondément dans le tissu conjonclif sous-cutan«} ; elle est disposée sous forme de plaques de dimensions très-variables. Cette sorofulide n'occasionne aucune démangeaison; elle n'est même pn*.s(|ue pas douloureuse à la pression. La couperose crythémaleusr rcs<i.*inlile â la dermatose procéclcntc, mais elle manque d'induration. Klh* consiste en des plaques i-ougcs, indolores, siégeant sur le nez, sui- l»\s joues, et sur ]csqut.»lles on voit souvent appaniître des éruptions dVné.

Les scrofulides malignes seconihnres nu profondes pénùlreiil profondément dans la peau qu'rlles li-.ippciif ilaiis toutes ses |)arlies cDOséculives. Kllcs possf?iii»nl des rarariêres c.unjuiuns, généri<|ues, qui ont été étudiés par M.M. Kazin et Hardy. Ces caractères sont les suivants :

Ces scrofulides, quelles que soient du i este leurs formes anal«»miqucs, siègent plus particulièrement à la face et au cou ; c'est sur le nez et les pommettes qu'elles se développent à 1;^. face ; au «ou elles occupent les régions sous-maxillîiires ou bien les régions latérales. Clicz la femme elles semonlieut [Kuibis dans la région vulvaire, on M. Iluguicr les a décrites, sous le nom d'eslhiomènes de la vulve. Elles restent où elles se sont dévclo|)pées, parcour(»nl siuis chan;,^^' de place toutes leurs phases évolutives, demeurant ainsi lixées pendant des années entières et alfectant toujours une marche chrouiipie. Contrairement aux herpétides, qui, vous le savez, donnent ltMijtMH> lien à des démangeaisons, à des sensations de cuisson, iU\ hrùlun\ à des douleurs réelles, les scrofulides, même les plus étendues» méiui' les plus profondes, sont indolores et ne paraisstMit pas inilueucer en rien la santé générale. Leur couleur esl d'un rouge viueu\ tu» iVaui boisai. Souvent on trouve ainsi des plaques de coloration IVauiluù>ce disparaissant sous le doigt et (pii constituent a elles stMdes toute la lésion. Cette coloration se reniarcpie de mrnie autour des autres scrofulidiîs à (|ui elle l'oruie une sorte d'auréoli». Tout«'s l'fs lôsinus s'accompagnent à leur début d'une hypertrophie des lissus Mir les quels elles reposent. Ces tissus épaissis, empâtés, coiumc inlillrrs persistent en œt état jusqu'au moment où la lésiou cutauéc marche vers la guérison. A ce moment il s'y produit une sorte de résmptitui qui amène leur alri»phie, de telle sorte cpie, suivant h»s expressious (le M. Ciuihoul, « si la maladit* était caractérisée |)ar uu(» iliffonnilc Infpeiirophique^ la guérison se caractérise à son t«»ur par une diffor-

mité atrophique » . Telle est Torigine des difformités que Ton observe à Li face après la guérison des scrofulides : ectropions consécutifs a des hyperti*ophies des paupières, nez effilés et pointus succédant à des nez d'un énorme développement, lèvres amincies, trop petites pour fermer la bouche et remplaçant les énormes lèvres, bouffies et épaisses. Les scrofulides ont une tendance marquée à la suppuration et à Tulcération. Le pus qu'elles fournissent est de mauvaise nature, séreux, peu riche en leucocytes et en matières albuminoîdes. Les ulcérations qu'elles forment ont leurs bords amincis, décollés, irréguliers; Tulcération se prolonge sous les bords; son fond est inégal, fongueux, tapissé de bourgeons cliarnus violacés et sanieux. Ces ulcérations s'étendent de deux manières différentes. Tantôt elles restent superficielles, marchent en surface, rongeant les tissus par leur périphérie; il n'est pas rare de voir alors leur centre cicatrisé, comblé par un tissu conjonctif bosselé, irrégulier. Tantôt elles s'étendent en profondeur, creusent les tissus, détruisent la peau, les muscles, les cartilages et même les os. Dans ce dernier cas elles produisent d'affreux ravages, rongeant les paupières, le nez, les lèvres, détruisant les cartilages du nez, perforant la voûte palatine, etc.

Les squames des scrofulides sont toujours de petites dimensions en surface , mais denses, épaisses et excessivement adhérentes aux parties sous-jacentes dont on ne peut les détacher sans excoriatioDs. Les. croûtes ont un aspect grisâtre , semblent formées de couches stratifiées alternativement grises et noires, et sont peu épaisses, aplaties et assez humides. Enfin les cicatrices elles-mêmes ont des caractères tout spéciaux. Elles sont indélébiles, adhérentes aux parties sous-jacentes sur lesquelles elles ne glissent pas, et forment une dépression dans la région qu'elles occupent. Leur fond est inégal, réticulé; il est travei'sé par des brides irrégulières. Ces cicalriceîi ont cet aspect repoussant que tous vous avez pu constater dans la région du cou chez les sujets atteints d'écrouelles.

Voyons maintenant quelles sont en 'particulier ces manifestations cutanées do la scrofulose :

Avec M. Gîiibout j'admets six classes de scrofulides qui sont : la sorofulide crythémateuse, la scrofulide acnéique ou cornée, la scrofulidc pustuleuse, la scrofulide tuberculeuse, la scrofulide phl^moneuse et la scrofulide i-upiforme. Cette classification des manifeslations cutanées de la scrofule n'est autre que celle de M. Hardy < I ♦. à

(I) Hardy, Leçomt iur U* mûl4idie*de la peau, 1858.

SCROFlILIhES CUTÀNf.KS MALIGNES. XOfM

laquelle une nouvelle classe, la scrofulide rupiforme, a été ajoutée.

La scrofnlide éryihémaieme maligne (luptis erytltémaiodes)^ appelée aussi quelquefois érysipèle chronique^ siège sur le nez, les joues, les lèvres. Elle est formée par une ou plusieurs plaques variables de dimensions, nettement circonscrites, séparées des parties saines par un bord festonné et dont la couleur d'un rouge vineux disparait par la pression du doigt pour reparaître ensuite. Le tissu sur lequel elle repose est hypertrophié et comme infiltré; il en résulte que la lésion fait saillie à la surface de la peau. Quelquefois, à la surface de la tache érythémateuse, il se produit des squames. La scrofulide en question ne donne pas do douleurs ; elle a une trèslongue durée, six mois, un an, plusieurs années. Lors de sa guérison, la rougeur et le gonflement disparaissent d'abord, puis la peau s'affaisse, et, bien qu'il n'y ait pas eu d'ulcérations, il reste une cicatrice analogue à celle de la brûlure au 3' degré, parsemée de saillies, de dépressions et de brides plus ou nioins nombreuses. L'étude histologique du mal rend compte de ces différents états. Voici les résultats obtenus par Geber (1). Pendant la période d'état, les vaisseaux du derme sont dilatés et gorgés de globules rouges; sur leurs parois on trouve des cellules fusiformes nombreuses. Entre les vaisseaux il y a une infiltration diffuse de cellules embrvonnaires (leucocytes ot noyaux embryoplastiques) plus ou moins considérable, suivant que la lésion est plus ou moins avancée. Cette infiltration cellulaire produit le gonflement des papilles et la compression des orifices et des canaux glandulaires. Les cellules épidermiques sont granuleuses, privées de pigment ; dans les follicules pileux, augmentés de volume, les cellules ont subi la même- lésion ; il y a aussi augmentation de volume des glandes sébacées et sudoripares. Quand vient la guérison, période de régression de l'auteur, les cellules embryonnaires, les noyaux et même les fibres du tissu conjonctif subissent la dégénérescence graisseuse et sont finalement remplacés par des corpuscules de graisse qui sont ultérieurement résorbés. C'est là l'origine de la cicatrice difforme qui succède à la maladie.

Li scrofulide acnéique maligne (lupus acnciqne) se développe souvent sur la scrofulide érythémateuse. On trouve alors des saillies pointues, de consistance cornée, constituées par la matière sébacée concrétée et durcie dans les conduits glandulaires dilatés. La durée de la lésion est toujours très-longue, et quand la matière sébacée a

(1) E. Geber, Ziir Amlomie des Lupus erythematodê» {Viertefjahr. f. Dtnnai.y 187G).

été expulsée, les canaux glandulaires se rétractent et s'oblitèrent en entraînant avec eux les tissus adhérents. 11 en résulte des cicatrices ayant la forme de pertuis plus ou moins profonds et creusés dans répaisseur de la peau; ces cicatrices sont indélébiles.

La scrofulide ptistuUme y maligne {impétigo scrofnleux iiia/iii, impétigo rodem) est la plus fréquente des dermatoses malip:nes de la scrofule. Débutant par de petites pustules très-confluenles, elle se présente bientôt sous la foraie d'une croûte épaisse, de couleur jaune noiràtre, noire par places, qui recouvre la peau. Peu étendue d*abord, cette lésion marche en surface, progressant de proche en proche au moyen de l'ulcération qui se fait sous les croûtes vers la périphérie. En même temps, le mal gagne en profondeur ; dissimulée par les croûtes, l'ulcération détruit le derme, le tissu conjonctif, les aponévroses, les muscles, les cartilages; ordinairement elle n'attaque pas les os. Quand les croûtes sont enlevées, on trouve un ulcère profond, dont le fond grisâtre est recouvert d'un pus sanieux. Le nez, les joues, les lèvres sont le siège habituel du mal dont la durée est toujours très-longue, et cpii laisse après lui d'affreuses cicatrices. Quelquefois même la guérison n'a pas lieu ; une abon* dante suppuration, se faisant sur de larges surfaces, épuise progressivement le malade; la fièvre hectique apparaît et la mort sunient par les progrès de la cachexie.

La scrofulide tuberculeuse est la plus grave de toutes les der« matoses d'origine scrofuleuse; c'est à elle qu'il conviendrait de réserver la qualification de lupus. La lésion fondamentale d'où elle tire son nom consiste en des s^iillies, des nodosités (tubercules) ordinairement du volume d'un grain de chanvre à celui d'un pois ou d'une petite cerise, qui se développent dans l'épaisseur du derme. 11 on existe deux formes; dans la première, la lésion n'aboutit pas à Tulcération; dans la seconde, l'ulcération se montre Toujours.

La scrofulide tuberculeuse sans ulcération est constituée par la réunion d'un grand nombre de petites saillies arrondies, de coloralion rouge violacée, disposées de façon à former des plaques arrondies, des cercles, des arcs de cercle ou bien affectant une forme tout à fait irrégulière. Les saillies sont plus ou moins agglomérées entre elles; quelquefois leur nombre est si grand qu'elles se louchent et qu'elles forment une sorte de bourrelet raboteux. L'épidtnme est le plus souvent intact; cependant il peut être malade, et tlans ce cas, la peau est recouverte de squames. Au l>out d'un temps fort long, le tubercule devient le siège d'un travail de résorp-

SCROFULIDES CUTANÉES MALIGNES. 10:n

tion; il s'afiaissc et disparait laissant après lui une cicatrice de nalure scrofuleuse.

La scrofulide tuberculeuse avec ulcération {lupus vorax) débute, comme la scrofulide tuberculeuse sans ulcération. Sur le nez ou les joues on voit apparaître une plaque arrondie de saillies tuberculeuses qui, au bout d'un certain temps, se ramollissent et s'ulcèrent. Dès lors la maladie s'étend, mais elle le fait tantôt en surface et tantôt en profondeur. Dans le premier cas, longtemps après le début, on voit le centre de la plaque ulcérée se cicatriser, tandis que vers la périphérie apparaissent de nouvelles saillies (tubercules) qui s'ulcèrent ensuite. De proche en proche la maladie s'avance ainsi, envahissant la plHS grande partie de la face, gagnant les paupières, le front, le cou, résistant pendant de longues années à tous les traitements qu'on lui oppose. Dans le second cas, quand les tubercules, qui sont alors plus gros que dans la scrofulide précédente, se sont ulcérés, on voit l'ulcération attaquer successivement les tissus dans leur ordre de superposition. Sur le nez, siège ordinaire du mal, elle détruit la peau, le tissu conjonctif, arrive au cartilage qu'elle attaque et ronge progressivement; les os propres, le vomer, les os de la voAte palatine sont atteints et détruits; en même temps le voile du palais est perforé sur une étendue plys ou moins considérable. Les lèvres sont également ulcérées à leur tour. Toutes ces destructions amènent les conséquences les plus graves. Si la maladie ne s'arrête pas dans sa marche, l'abondance de la suppuration peut amener un état cachectique qui se termine par la mort. Si elle se limite, si elle guérit, elle laisse après elle des cicatrices des plus vicieuses, des diflbrmilés souvent hideuses et des lésions qui entravent les fonctions physiologiques. Chez ces sujets, la communication entre la bouche et les fosses nasales rend la déglutition très-diflicile et amène le passage par le nez des aliments et des boisscms; chez eux, la destruction des lèvres empêche l'occlusion do la bouche et détermine un écoulement incessant de salive. Li\ scrofulide laisse ses victimes sans nez ou bien avec un nez dont les carlilages et les os sont détruits et qui est aplati, écrasé; d'autres fois le nez est pointu, ettilé; l'une des narines est détruite, ou bien elle est oblitérée. Si les paupières ont été atteintes, elles peuvent avoir été déiruites; ou bien, tirées par des brides cicatricielles, elles sont renversées en dehors, formant des ertropions qui, joints aux déformalions précédentes, donnent véritablement un aspect hideux à ces malades. Le mal a une dui*ée

des plus longues, cinq, six, huit ans; quelquefois il guérit spontanément; le plus souvent la guérison est la conséquence d'un Irailcmen bien conduit.

La nature anatomique de cette scrofulide est encore imparfaitement connue et les auteurs différent beaucoup dans les descriptions qu'ils en donnent. Tandis que Virchow regarde le tissu du lupus comme étant analogue au tissu des bourgeons charnus, Rindfleisch (1) en fait un adénome des glandes sébacées ou sudoripares. Suivant lui, chaque nodosité (tubercule) du lupus renfermerait des corps ellipsoïdes contournés dont le nombre varie de 3 à 10, suivant le volume de la nodosité, et dont les extrémités sont tournées vers un point central commun. Ces corps, formés par de grosses cellules, sont les vestiges des glandes sébacées qui, hypertrophiées au début de la maladie, ont dégénéré ensuite. Friedlœnder (2), Colomiatti (3), n'acceptent pas cette nature du lupus. Pour eux, le tissu du lupus doit être rangé dans les ^néoformations du tissu conjonctif. Voici la description de Colomiatti. Les nodosités du lupus siègent dans le derme, principalement au-dessous de la couche papillaire; Tépiderme passe au-dessus d'elles sans être altéré. Dans ces nodosités le derme est infiltré de petites cellules rondes formant de petits nodules qui ressemblent à la granulation tuberculeuse, mais qui en diiïèrent en ce que l'on y trouve un réticulum semblable à celui des ganglions lymphatiques et dans les mailles duquel sont logées les petites cellules rondes citées plus haut; des cellules ressemblante celles du réseau de Malpighi et des cellules gigantesques s'y rencontrent également. Cette description, qui se rapproche de celle donnée par Friedlœnder, établit une relation des plus étroites entre les produits de la scrofulose et ceui de la tuberculose. Vous verrez, en effet, que c'est à peu près là la structure de la granulation tuberculeuse.

La scrofulide phlegmon euse y qui a été décrite par M. Hardy (iK consiste en de petits abcès phlegmoneux siégeant dans l'épaisseur du derme. Ils débutent par la rougeur et la tuméfaction de la peau qui bientôt s'amincit, se perfore et laisse alors échapper une petite quantité d'un pus de mauvaise nature. A l'abcès ouvert succède un<»

(1) Rindneisch, Traité tV histologie pathologique ^ trad. franc., 1873.

(2) FriwUœnder, Ueberdie BeUehungen mnschen Lupux, Scrofulose und Tuberculoff.

(3) Colomiatti, Sulla natura e struttura del lupo volgare ( Ann. univ. di menl. eckir . 1875.)

(4) Hardy, lac. cit.

SCROFllLIDES BÉNIGNES DES MUQUEUSES. 1033

ulcération qui persiste assez longtemps et qui laisse après la guérison une cicatrice indélébile, comme celles de toutes les scrofulides malignes. Le plus souvent il survient ainsi plusieurs abcès semblables.

A ces différentes espèces de scrofulides malignes M. Guibout (1) a joint la scrofulide rupiforme, caractérisée par une lésion ,anatomique ayant la structure en écaille d'huître d'une croûte de rupia^ et entourée d'une auréole rouge vineux qui lui donne le cachet de scrofule, se révélant encore par la fixité du siège et par la longue durée du mal. Chez un malade dont il rapporte l'histoire, il a observé ainsi un rupia scrofuleux formant une vaste croûte située dans la région stemale et qui, ayant guéri après trois mois de traitement, se reproduisit l'année suivante dans la môme région avec la môme forme et avec les mômes dimensions. Ces caractères établirent sa nature scrofuleuse et permirent de la distinguer d'une dermatose herpétique ou syphilitique.

Comme les déterminations cutanées de la scrofule, celles des membranes muqtieuses doivent être divisées en deux classes. I^ première classe comprend les déterminations bénignes, scrofulides bénignes des rnuqueuses ; la seconde renferme les déterminations malignes, scrofulides malignes des muqueuses. Dans la première on rencontre des inflammations catarrhales et des éruptions; la seconde comprend des lésions ulcéreuses assez analogues à celles que nous avons étudiées du côté de la peau.

Les inflammations catarrhales de nature scrofuleuse, dont le dé- * but ressemble au début de toutes les inflammations cataiThales, sont caractérisées par la longue durée, par la ténacité extrême de la maladie, par une grande tendance à la suppuration, par l'apparition à la surface des muqueuses de granulations multiples, enfin par le retentissement de l'inflammation sur les ganglions en rapport avec les régions enflammées. Ces catarrhes, qui passent à l'état chronique et qui se reproduisent sous l'influence des moindres causes, alternent souvent avec les scrofulides bénignes de la peau. Q^î^nd ils guérissent, ils laissent ordinairement des traces de leur passage, des taches cicatriciellos, un épaississement de la muqueuse. Les muqueuses atteintes sont, par ordre de fréquence, la conjonctive, la pituitaire, la muqueuse auriculaire, celle de l'arrière- gorge, la muqueuse bronchique, la muqueuse digestive, la muqueuse

(!) Guibout, loc. cit.

pénito-iirinaire. Chez les scrofuleux on rencontre donc le catarrhe scrofuleux de la conjonctive, comprenant toutes les inflammations superficielles de Tœil et des paupières ainsi que celles des glandes de Meibomius et des voies lacrymales. Il donne souvent lieu à la conjonctivite granuleuse et quelquefois à une kératite qui amène une certaine opacité de la cornée, consécutive habituellement à de? ulcérations qui n'ont intéressé que les lames superficielles de celle membrane. Chez eux le coryza est des plus fréquents el souvent il passe à Télat chronique, produisant cette rhinite chronique qui amène Tépaississemenl de la pituitaire, l'ulcération quelquefois et toujours la production de croûtes qui gênent le passagfo de l'air et dont la putréfaction détermine Vozène. Chez eux de même la muqueuse auriculaire s'enflamme sous l'influence des causes les plus légères. Il se produit ainsi une otite qui est chronique d'emblée, ou qui ne devient chronique qu'après avoir existé une ou plusieurs fois à l'élat aigu. Celle otite donne lieu à un écoiH lemenl de pus par l'oreille et quelquefois elle amène ruicération et la perforation de la membrane du tympan. Dans ce cas, l'inflammation se communique à la caisse, et il n'est pas rare de constater la rupture de la chaîne des osselets qui sont alors évacués au dehors avec le pus. Les angines calarrhales, les amygdalites aiguës sont pareillement fréquentes chez ces sujets et elles se reproduisent avec une grande facilité. Après un certain nombre de récidives, la maladie a une ténacité plus grande; elle laisse après elle les amygdales et les glandules du pharynx gonflées, si bien que l'hypertropliie des amygdales et l'angine glanduleuse finissent par s'établir chez ces sujets. Dans cerlains cas, comme Ta montré Hamilton (1), la scrofule donne lieu à une angine ulcéreuse bénigne. La partie postérieure du pharynx est tapissée par une matière glaireuse, verdalre, sous laquelle existe une ulcération plus ou moins étendue, descendant souvent jusqu'en arrière de la base de la langue; ses bords sont irréguliers, son fond est inégal et couvert ça et là de granulations. Dos bronchites et des gastro-entérites scrofuleuses, je n'ai rien de particulier à vous dire, si ce n'est qu'elles ont la plus grande tendance à récidiver et à passer à l'état chronique. Quant au catarrhe de la muqueuse génito-urinaire, on le rencontre chez les deux sexes, plus souvent chez la femme que chez l'homme. Des vulvites, communes chez les petites filles, des vaginites, des métrites

(1) Hamilton, Strumous sore-throat (Dubl. Journ. ofmed. xc, 184Ô).