SCROFULOSE. LOCALISATIONS DU TISSU CELLULAIRE. 1(U

démontre rexislence d'une tumeur dure, irrégulière, mamelonnée et ordinairement indolente. Celte tumeur siège autour de l'ombilic; elle s'accroît de plus en plus avec les progrès du mal, et dans les dernières périodes, par la compression qu'elle exerce sur les vaisseaux de l'abdomen, elle donne lieu à de l'œdème des extrémités inférieures, quelquefois même à de l'ascile. Dès le début la maladie s'est accusée par des troubles dans les fonctions digestives : dyspepsie, perte de l'appélit, alternatives de constipation et de diarrhée qui persistent pendant toute la durée du mal et qui, dans les dernières périodes, font place à une diarrbée lientérique presque incoercible.

Du côté du tissu cellulaire la scrofulose produit des déterminations inflammatoires qui ont été désignées par Bazin sous le nom à'écrouelles celluleuses. Ce sont des abcès, qui siègent le plus liabituellement à la face et au cou , mais que l'on peut aussi observer dans d'autres régions du corps. Ces abcès débutent ordinairement par une induration circulaire, ovoïde, assez nettement cire onscritc, située souvent sur le trajet des vaisseaux lympliatiques. Bientôt la peau qui recouvre l'induration devient rouge, puis violacée et adbérente. En même temps la lésion se transforme en une tumeur molle et fluctuente dont le volume varie entre celui d'un pois et celui crune cerise, et qui s'ouvre en donnant issue à du pus. D'autres fois les abcès sont plus étendus; ils s'étalent en largeur et ne font (|ue peu de saillie à la surface de la peau. Leur évolution est très-rapide ; en quelques jours ils contiennent du pus, et il semblerait qu'il s'osl formé d'emblée un foyer purulent sans qu'il y ait eu de pbénomènes inflammatoires bien apparents. Il se produit ici quelque chose d'analogue à la- formation d'un abcès métastalique. Quand ces abrès ont été ouverts, on trouve la peau très-amincie, décollée jusqu'aux limites du foyer purulent. Le pus qui s'écoule de ces divers abcès scrofuleux n'a jamais les caractères du pus plilogmoneux de bonne nature; il est plus fluide, moins lié, d'une coloration {)lus grisAtre; les leucocytes y sont moins nombreux et le sérum contient une moins grande proportion de matières albuminoïdes; quelquefois on y trouve des caillots fibrineux; d'autres fois des concrétions raséeuses; il peut aussi être sanioux et rougeatro. C'est le pus des abcès froids. Quand les abcès ont été vidés, la peau se déti-uit en grande partie, et la cicatrice, qui est irrégulière, pars(îméed(» brides el indélébile, se forme au moyen de bourgeons charnus qui naissent du fond de l'abcès. Il est lare que les abcès scroluleux se terminent

iOii LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

par résolnlion. Quand cette terminaison a iieu, le pus se résoi"be, mais la peau reste amincie et bleuiUre pendant très-longtemps dans celte ré{,^ion. Ces abcès peuvent récidiver, se montrer par poussées successives et à des intervalles plus ou moins rapprochés pendant plusieurs années.

Indépendamment de ces abcès froids superficiels, on obsene fréquemment aussi des abcès froids profonds sur lesquels Bazin a parliculiôrement insisté. Ils se développent lentement dans la profondeur des tissus, près des os, et simulent des foyers ayant la périostite plilegmoneuse ou la carie osseuse pour origine. Annoncés à leur début par une doulcui* sourde qui augmente par la pression et par la contraction musculaire, ils font bientôt une saillie qui augmente de jour en jour, jusqu'à ce que la fluctuation y devienne manifeste. Alors la peau prend une couleur rouge livide, s'amincit et finalement se perfore, donnant passage à un pus ichoreux mêlé de sang et de détritus. Pendant longtemps il reste un trajet fisluleux. Dans le fond du loyer on trouve un tissu dur, et si l'abcès s'est développé dans le voisinage des os, le périoste est épaissi, mais Tos n'a pas subi d'altération. Quand ces abcès profonds se développent au voisinage des cavités viscérales, ils peuvent être une source de grands dangers pour les malades. On les a vus, en efiet, s'ouvrir dans les cavités séreuses (plèvre, péritoine), où ils ont déterminé des inflammations rapidement mortelles. Il peut arriver encore que ces abcès aient une très-grande étendue ; dans ce cas leur cicatrisation est impossible, et ])ar Tabondante suppuration qu'ils produisent, ils amènent l'épuiseinent caclieclique qui se termine par la mort.

Les os et les articulations sont aussi le siège de manifestations scrofuleuses extrêmement fréquentes. L'ostéite scrofuleuse aboutissant ordinairement à la carie et la tumeur blanche sont les altérations que l'on y rencontre.

Vosléite scrofuleuse peut frapper tous les os du S(jueletle ; mais cette lésion se manifeste plus souvent sur les os courts et sur les extrémités des os longs que sur le corps des os longs et que sur les os larges. On Tobserve à la tête, sur l'os malaire plus particulièremont, puis sur l'apophyse montante du maxillaire supérieur et sur l'os unguis; le rocher dans sa portion mastoïdienne, plus rarement dans sa portion pétreuse, le frontal et le pariétal dans leur table externe, surtout à la suite de phlegmons du cuir chevelu, peuvent aussi en être atteints. Du colé de la colonne vertébrale, Tostéite scrofuleuse est très-fréquente, surtout dans la région dorsale et la région

SCROFULOSK. LÉSIONS OSSEUSES. J045

lombaire où elle produit celle maladie connue sous le nom de mal de PoU; quelquefois on la renconlre vers Taxis, l'allas cl les condyles de roccipital. Le sacrum et les os iliaques, le sternum, les côtes peuvent aussi en être frappés. Dans un cas de carie du sternum observé par Bazin, la lésion avait détruit Tos de telle façon que le péricarde était à nu et que Ton pouvait voir « les déplacements et les contractions du cœur ». L'osléite est moins fréquente aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs; quand elle s'y montre, c'est parliculièremenl les os de la main qu'elle attaque de préférence; on peut cependant l'observer aussi sur Tliumérus, sur le radius et sur le cubitus, mais alors ce sont les extrémités de ces os et non leurs diaphyses qui sont le siège du mal. Aux membres inférieurs la lésion se développe plus fréquemment au pied qu'à la jambe et à la cuisse; et quand elle s'adresse au fémur, au tibia ou au péroné, elle intéresse les épiphyses de ces os.

Toutes ces lésions osseuses, sur le développement desquelles, je vous l'ai dit, les traumatismes ont la plus grande influence, s'annoncent par une douleur sourde, occupant le siège du mal et augmentant généralement avec ses progrès. Bientôt, si l'os a une situation relativement superficielle, on voit se développer, dans la région correspondante à la localisation, une tuméfaction dure paraissant faire corps avec cet os. Après un temps ordinairement long, cette tuméfaction devient adhérente à la peau, se ramollit progressivement et prend les caractères d'un abcès. Plus tard la peau rougit, s'ulcère et laisse échapper un pus séreux, séro-sanj^uinolent, contenant trèspeu de leucocytes et dans lequel on rencontre fréquemment des grains calcaires, des détritus osseux pulvérulents qui, suivant leur volume, peuvent être sentis au toucher ou ne sont appréciables qu'à l'examen microscopique. Quand ce pus vient du tissu spongieux des os, on y trouve habituellement des goutteleltes graisseuses. Si l'os malade est très-profondément situé, recouvert par d'épaisses masses charnues, par des cloisons aponévrotiques résistantes, le pus formé au siège de la lésion se fraye un trajet le long des aponévroses, des gaines musculaires, des gaines enveloppant les nerfs et les vaisseaux; après ce trajet, qui est plus ou moins long, il vient former une tumeur fluctuante dans les parties déclivc^s. Il s'agit alors d'un abcès migrateur appelé encore abcès par ccnHjcstiou, Comme vous le comprenez, ces dillérenles lésions osseuses s'accompagnent de symptômes en rapport avec leur siège et entraînent à leur suite des conséquences en rapport avec les fonctions dévolues aux os qui en

SCROFULOSE. LÉSIONS ARTICULAIRES. 1047

conque, débute par une gône dans les mouvements de la jointure, qui est suivie d'une douleur de plus en plus vive. Bientôt l'articulation augmente de volume, pendant que la peau conserve une coloration blanche caractéristique et que les mouvements, de plus en plus difficiles, finissent par devenir complètement impossibles. Dès ce moment, dans un grand nombre de cas, on peut rencontrer un épanchement articulaire qui parfois manque pendant tout le cours de la maladie. Le gonflement est dû soit à la présence de Tépanchement et à l'infiltration des parties molles, soit à la tuméfaction des extrémités osseuses, et, avec les progrès du mal, au développement dans l'article de ce tissu de nouvelle formation que Ton appelle les fongosités articulaires. Suivant qu'il y a ou qu'il n'y a pas de liquide dans la jointure, on peut observer de la fluctuation ou ne rencontrer qu'un empâtement produit par les fongosités et qui donne souvent la sensation d'une fausse fluctuation.

Avec les progrès du mal, le membre malade prend une position fixe, celle de la demi-flexion habituellement, puis la tuméfaction augmente et des signes manifestes de suppuration apparaissent dans un ou plusieurs points; la peau rougit et s'ulcère, donnant passage à du pus. Les abcès sont de plusieurs espèces. Les uns sont formés simplement dans les tissus périphériques; ils intéressent surtout le tissu cellulaire; les autres, produits par l'ostéite des épiphyses, communiquent avec les os eux-mêmes que l'on trouve au fond d'un trajet fisluleux. Ces deux premières espèces n'ont pas de rapports avec la cavité de la jointure; ce sont les abcès qui ont été désignés par Gerdy sous le nom d'abcès circonvoisins . Enfin, d'autres abcès résultent de la suppuration de la cavité articulaire ; après leur ouverture, ils mettent la synoviale en communication avec Texlérieur. La plupart des abcès en question ne se cicatrisent pas, principalement ceux qui communiquent avec les os ou avec la synoviale ; il reste après eux des trajets fistuleux donnant passage à des fongosités' molles et blafardes qui saignent au moindre contact. A celle époque de l'évolution, on voit souvent se produire des luxations que Ton désigne habituellement sous le nom do luxations spontanées et qui amènent dans les membres des déformations irrémédiables. Li luxation du fémur dans la tumeur blanche de la hanche (coxalgie) en est l'exemple le plus frappant. Ces lumeurs blanches, dont la marche est très-lente et dont la durée se prolonge souvent pendant des années, peuvent quelquefois se terminer par résolution avant la suppuration ; mais

quand la jointure a suppuré, leur terminaison ne peut plus avoir lieu qu'au moyen d'une ankylose qui supprime à jamais cette jointure.

La tumeur blanche peut avoir son point de départ dans une inflammation de la synoviale ou bien dans une altération primitive des extrémités osseuses. Ce dernier mode de début se rencontrerait même le plus souvent, d'après les reclierches de Ranvier(l),deVolkmann (2), de Rindfleisch (3). La tumeur blanche consisterait donc essentiellement, à son début, dans une lésion des os et des cartilages, et toutes les autres altérations que Ton remarque plus tard dans les jointures, sur les synoviales, sur les ligaments et les tissus fibreux articulaires, ne seraient que la conséquence de l'inflammation consécutive à cette lésion. Supposons donc qu'une ostéite raréfiante ait frappé à la fois les extrémités du fémur et du tibia qui concourent à former l'articulation du genou. Celte lésion, suivant la marche que vous connaissez, produira la consistance gélatineuse et la coloration lie de vin de la moelle osseuse, la diminution de la consistance et de l'épaisseur des travées osseuses dont les cellules subiront la dégénérescence albumineuse et gi*aisseuse. En même temps on constatera une injection notable de toutes ces parties. Ces lésions, qui se passent en somme dans les couches osseuses d'où le cartilage tire les éléments de sa nutrition, rejailliront bientôt sur ce tissu. Comme Ranvier l'a montré, il deviendra légèrement opaque, perdra un peu de son élasticité, pendant que les cellules de ses chondroplastes subiront la dégénérescence graisseuse qui, débutant par les couches superficielles, celles qui sont le plus éloignées de la source nutritive, ira en diminuant dans les couches profondes. Bientôt aussi la substance fondamentale du cartilage se ramollira et commencera à se détruire. En même temps, le périoste sera injecté, il se séparera facilement du tissu osseux. De même la synoviale sera injectée, son épithélium se desquamera et Ton constitera la production d'un exsudât intra-articulaire de coloration gris^Ure, et contenant quelques leucocytes. Dans certains cas, ce liquide est coloré en rouge par une proportion plus ou moins grande d'hémalies. L' exsudât en question peut, du reste, manquer. C'est là la première période évolutive de la tumeur blanche.

Dans la seconde période, l'ostéite poursuit sa marche et la suppu-

(I) Ranvior, Des altéraiioiis histologiqMs de^ cartilages dans les tumeurs hlsMeket. (Société anatomique, 1865;, et Gornil et Hanvier, .l/anu«/ d'histologie pathologigue, iS:Z. (i) Volkriiann, in Billroth et Pitha, Harulbuch der allgem. und spec. Chirurgie, 18^''. (3) Rindlleisch, Traité di'hislologie pathologique, trad. franc., 1873

SCROFULOSE. LÉSIONS ARTICULAIRES. 1049

ration survient. Dans les cavités médullaires agrandies par la diminution d'épaisseur des travées osseuses et par la formation des lacunes de Ilowship se forment en grande abondance des éléments embryonnaires (leucocytes et surtout noyaux embryoplastiques), qui constituent un tissu mou où se développent également des vaisseaux nouveaux. Ce tissu, dit tissu de fongosités^ prend un accroissement rapide, tandis que la suppuration se fait autour de lui et détruit les trabécules osseuses. En même temps marche la destruction du cartilage qui peut se produire de différentes manières. Tantôt, et ce fait a lieu quand, dans la première période^ la dégénérescence graisseuse a frappé les cellules des. chondroplastes dans toute Tépaisseur du carlilajîe, ce tissu se ramollit de plus en plus et se détache sous forme de lambeaux plus ou moins étendus. Dans ce cas, la région osseuse dépouillée de cartilage est bientôt ulcérée ; les cavités médullaires sont à nu et les fongosités s'étalent par cette voie à la surface de Tépiphysc. Tantôt les couches profondes du cartilage dont les cellules n'ont pas subi la dégénérescence graisseuse, présentent une segmentation cellulaire rapide qui aboutit à l'altération velvétique et à l'usure lenle du tissu cartilagineux. Il n'est pas rare, dans ce dernier cas, de rencontrer, dans certaines régions du revêtement cartilagineux, de petites tumeurs cartilagineuses siégeant à la périphérie de ce revêtement, ecchondroses marginales de Ranvier.

Quel que soit, du reste, le mode de destruction du tissu cartilagineux, il disparaît au bout d'un certain temps et les extrémités osseuses se recouvrent de fongosités. Pendant ce temps la synoviale s'altère également; dépouillée de son épithélium,elle ne tarde pas à se recouvrir d'éléments de nouvelle formation (noyaux embryoplastiques) plongés dans une masse de matière amorphe et qui se multiplient avec une grande rapidité. Des vaisseaux nouveaux apparaissent au milieu de ces éléments et il en résulte encore la production d'un tissu de fongosités semblable à celui qui s'est développé dans les cavités médullaires de Tos et à la surface du cartilage. Ces fongosités, dont la couleur varie ordinairement depuis le rouge vif jusqu'à la teinte lie de vin, et qui, si elles ne renferment que très-peu de vaisseaux, peuvent avoir une coloration blanchâtre, s'unissent aux fongosités venues de la surface des épiphyscs, et dès lors toute la cavité articulaire se trouve romblée par ce tissu de nouvelle fondation (fig. 05). Les choses cependant ne marchent pas toujoui'S de cette manière. Il peut se faire que la suppuration envahisse la jointure,

lOSO LKS GRANDS PHOCESSDS MORBIDES.

et, dans ce cas, l'articulation est transformée en une véritable collection purulente qui, tôt ou tard, se fait jour nu dehors. Quel que soit le mode de terminaison ultérieure, quand une fois les lésions de la seconde période se sont produites, il est rare que les fongosités disparaissent, que l'arthrite se termine par résolution et que l'articulation recouvre ses mouvements. D'ordinaire, après an temps '''/tïJUAiM très-long, le tissu foireux se irans-

'■HH^4■BlH Torme en tissu lamineux qui se ré-

^HPEIJI^^^^B tracte de plus en plus et établit des

iry'^^^^^^ adhérences entre les extrémités osseu-

sos. Ces adhérences peuvent conserver leur nature fibreuse; il en résulte une ankylose fibreuse (fausse ankylose), ou bien il s'y produit du tissu osseui qui amène une soudure complète entre les os (ankylose osseuse).

Indépendamment de ces diverses localisations de la scrofulose, le plus grand nombre des auteurs considère comme possibles des déterminaticms vers les organes internes. Bazin, qui est peut-être allé trop loin dans celte voie, rapporte ainsi à la scrofule des lésions se produisant vei's la mamelle, le testicule, le péritoine, la plèvre, les méninges, )c foie, le rein et le poumon. Toutes les lésions qu'il décrit sont nnatomiquenicnt caractérisées par la présence de granulations tuberculeuses ou de malière casécuse dans les organes. Il est donc de la plus grande probabilité qu'elles sont de nature tuberculeuse et qu'elles résullcnt de la tuberculose elle-même. Cependant, je vous le dirai dans les leronssur la tuberculose, en tcnimt compte des conditions ôtiologiqucs de la scrofulose et de la tuberculose, en remarquant que les lésions analomiques de ces processus résultent de l'apparition dans les tissus des mêmes éléments qui n'arrivent pas à un développement complet, il fst possible de faire de ces deiii processus une mémo enlilé morbide sous le nom de maladie scrofulotubcrculeusc.La scrofulose peut aussi dans scr périodes ultimes pi\>duiredes lésions internes non tuberculeuses. Comme l'ont, en efTel. montré Budd (I ) et Virchow, la dégénérescence amyloïde du Ibif, de

(t) BiMd. DU krmUuilen der Uba-, lSt6.

Pig. C5. — Fonftoiilës articulaires.

— ,\, Rotule; B, Ft'uiur; C, Tissu rontfueux (Fullin).

SCROFULOSE. DÉTERMINATIONS NERVEUSES. 1051

la rate, des reins, avec les conséquences symptomatiqiies d'hydropisie et d^albuminurie qu'elle cnlraine, se présente assez fréquemment chez les scrofuleux. Quant à la pneumonie caséeuse que Virchow désigne sous le nom de pneumonie scrofuleuse y il est probable qu'elle est de nature tuberculeuse; nous y reviendrons en étudiant la tuberculose. Je tiens à vous dire cependant que, chez les enfants scrofuleux atteints de rougeole ou de coqueluche, on peut voir se développer des pneumonies et surtout des broncho-pneumonies qui passent à l'état caséeux. Certaines observations rapportées par M. Lépine (1), d'autres dues à Eustace Smith (2), semblent démonsti^tives.

Les notions que nous possédons sur l'état du sang dans la scrofulose sont nulles, on peut le dire. Il y a augmentation de la proportion d'eau, diminution des globules rouges qui sont déformés, échancrés, aplatis. La plupart des auteurs veulent que la fibrine soit diminuée de proportion, et cependant, d'après Mortimer Glover (3) cette substance resterait en quantité normale et dans certains cas même augmenterait. Dans les périodes ultimes, le sang prend les caractères qu'il possède dans toutes les cachexies. Ces lésions du milieu intérieur n'ont donc rien de spécial; elles ne peuvent nous renseigner sur la nature réelle de la scrofulose.

Je dois enfin vous parler des déterminations scrofuleuses qui peuvent se produire du côté du système nerveux. Il est à remarquer, comme le dit M. Berthier (i), qu'au point de vue psychique le scrofuleux n'est jamais équilibré. Il est de ces sujets qui ont une grande activité cérébrale, de Timaginalion , de la mémoire; il en est d'autres dont l'intelligence est obtuse et qui sont dans un état permanent d'engourdissement psychique. La manie semble pouvoir se développer sous l'inlluence de la scrofule; l'observation rapportée par M. Berthier tendrait à le prouver, puisqu'on la voit se manifester chez un scrofuleux atteint d'une tumeur blanche. Il en serait peutêtre de même de la chorée, si l'on s'en rapporte aux deux observations de Mûller (5). Mais il faut le reconnaître, la preuve de la nature réellement scrofuleuso de ces diverses névroses reste encore à fournir.

(1) Lépine, De la pneumonie caséeuse, !8Ti.

{i) Eustace Smith, ^fe(L Times and Gai., 187.i.

(3; Morlimor Glover, On ihe pathology and treaimeni of ncrofula, 18 iO.

(-4) Berthier, Des néiroMex diatiiésiques, 1875.

(5; MiJllor, Acad. d^ méd., 1848, cité par Berthier.

Les différentes localisations de la scrofulose nous étant connues, examinons maintenant les caractères généraux et la marche évolutive de ce processus morbide :

La scrofulose imprime un cachet extérieur tout particulier aux sujets qu'elle atteint. Ce cachet extérieur, que Ton appelle encore constitution scrofuleuse ou habitus scrofuleuxy existe parfois avant même que se montrent les localisations du mal ; ce n'est donc pas, comme on pourrait le croire, l'indice d'une disposition à la scrofulose; c'est déjà une manifestation de ce processus. Toutefois cet habitus scrofuleux ne précède pas toujours l'apparition des premières localisations morbides, puisque Lebert (1), dans sa statistique, ne l'a rencontré bien nettement caractérisé que 81 fois sur 531 cas. 11 diffère, du reste, avec l'âge des sujets et ne se révèle pas par les mêmes signes chez les enfants et chez les adolescents.

Les enfants scrofuleux sont chétifs, délicats. Leur tête est volumineuse; la face allongée, les tempes aplaties et le front large donnent à leur physionomie une expression spéciale. Peu de cheveux garnissent la tête, ordinairement ils sont blonds ou châtains clairs; les cils sont fort longs. Tout le corps est petit, les os sont plus minces qu'à l'état normal; il y a peu de graisse sous la peau, les muscles sont d'une grande flaccidité et les ongles des pieds et des mains colorés en rouge et très-minces. Ces enfants se développent avec lenteur, ils profitent peu, comme l'on dit vulgairement ; la poussée dentaire se fait attendre, et il n'est pas rare de ren contrer des enfants de quinze à dix-huit mois qui n'ont pas encore leurs premières dents.

Vers la seconde enfance ou l'adolescence, l'habitus scrofuleux se dessine plus nettement encore; mais alors il peut se présenter sous deux formes typiques différentes, sur lesquelles M. Bazin a particulièrement insisté. Dans la première de ces formes, le scrofuleux a une grosse tète, dos traits grossiers, un nez épaté, volumineux, des lèvres épaisses. Son cou est gros, épais, déformé par les saillies glandulaires; son ventre est saillant; chez lui il existe un développomenl plus qu'ordinaire du tissu cellulaire graisseux; il y a une polysarcie véritable, apanage fréquent de la scrofule, comme je vous Tai dit aul refois. Mais sous cette couche de graisse on ne trouve (\w drs muscles flasques et peu puissants ; les articulations sont ordinairement très-volumineuses. Dans la seconde forme, la

(1) Lebert, loc. cit.

SCKOFULOSE. MARCHE GÉNÉRALE. 1053

peau est d'une grande finesse, elle laisse voir les vaisseaux plongés dans le tissu cellulaire sous-cutané ; il n'y a pas de tissu graisseux et le corps est grêle dans tout son ensemble. Les scrofuleux de ce genre sont habituellement pilles, mais ils rougissent pour la moindre cause; ils ont les sclérotiques d'une grande minceur et d'une coloration bleuâtre, ce qui donne à leur regard un caractère langoureux tout particulier ; leurs dents sont brillantes, mais étroites et longues, leurs cheveux sont ordinairement très-mous. Les plus grandes irrégularités se remarquent au point de vue du développement du corps. Chez un grand nombre de scrofuleux la croissance parait avoir été entravée dans sa marche, un jeune homme de vingt ans paraît n'en avoir que quinze; chez d'autres, la taille est trèsélancée, mais mal prise, défectueuse, sans proportions; il y a comme un défaut d'harmonie entre les différentes parties du corps. Tous les scrofuleux, du reste, sont mous, nonchalants; ils n'ont pas d'énergie, sont paresseux et résistent fort mal à la fatigue corporelle.

Les grandes fonctions de l'organisme sont atteintes plus ou moins dès le début et pendant l'évolution de la scrofulose ; cependant, avant la période cacli^ctique, la respiration et la circulation ne sont que faiblement intéressées. Une rapidité plus grande, jointe à une certaine faiblesse de contractions du cœur, une certaine accélération dans les mouvements respiratoires, tous symptômes qui résultent plus particulièrement de l'anémie scrôfuleuse, sont les seuls troubles que présentent ces deux fonctions. Quelquefois on pourra constater un bruit de souffle au cœur ou sur le trajet des gros vaisseaux. Il n'en est plus de même des fonctions digestives qui sont souvent languissantes et troublées par des vomissements et surtout par de la diarrhée. Quant aux fonctions de reproduction, voici ce que nous savons de leur état : chez Thomme, les désirs vénériens s'éveillent plus tard que chez les sujets sains; ordinairement ces désirs sont languissants et peu fréquents ; chez la femme, la menstruation s'établit diflicilement, elle reste longtemps irrégulière, souvent elle est très-douloureuse. D'après les observations de Lugol (I), les femmes scrofuleuses seraient très-disposées à l'avortemenl, qui serait beaucoup plus fréquent chez elles que chez les autres femmes.

Des les premiers mois de la vie la scrofulose peut manifester sa

(1) Lugol, iiecherdtes et observatiom sur Um cautes des maladies scrofuleuseif 184i,

lOSi LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

présence. Elle s'accuse alors par les localisations superficielles vers la peau et les muqueuses. C'est à ce moment que Ton voit apparaître les éruptions impétigineuscs de la face et du cuir chevelu> appelées vulgairement croûtes laiteuses, et auxquelles se joignent souvent des ophthalmies et des otites catarrhales.

Depuis la première dentition jusqu'à la seconde, les mêmes ma* nifestations cutanées, scrofulides bénignes, se présentent; elles s'accompagnent le plus souvent du gonflement hypertrophique des ganglions lymphatiques du cou, qui cependant ne persiste pas alors, mais disparait avec les éruptions auxquelles il est certainement lié. En même temps qu'évoluent ces lésions diverses que Ton appelle aussi des gourmes y surviennent les catarrhes des muqueuses qui, le plus souvent, passent à l'état chronique. Les ophthalmies, les otorrhées, les écoulements purulents par le nez, la vulve, sont extiêmement fréquents. Il peut se faire, enfm, que des abcès froids superficiels se montrent aussi pendant cette période.

Vers la seconde dentition, la maladie s'accuse par des manifestations plus sérieuses. Les inflammations des muqueuses, qui s'observent surtout à cette période, prennent souvent le caractém ulcératif. C'est alors que se montrent les ophthalmieg suivies d'ulcérations de la cornée, les coryzas avec épaississement et ulcération de la pi* tuitaire, et les otites qui amènent la perforation de la membrane du tympan et quelquefois la rupture de la chaîne des osselets. En même temps les ganglions lymphatiques commencent à subir les altérations diverses que nous avons étudiées. On voit ainsi se former de» tumeurs ganglionnaires dans les régions sous-maxillaires, sur les parties latérales du cou, quelquefois dans les aisselles et dans les aines. C'est aussi à ce moment que se développent fréquemment les adénopathies bronchiques ou mésentériques qui peuvent emporter les malades dès cette période du processus morbide. Toutes ces lésions suivent la marche que je vous ai décrite, laissant après elles les cicatrices indélébiles des écrouelles.

Ces différentes manifestations se continuent pendant toute la se* conde enfance. Vers la puberté, il survient une amélioration des plus sensibles, un temps d'arrêt dans la mai-che du mal; souvent même la guérison a lieu et reste définitive. Mais d'autres fois il n'en est pas ainsi. C'est ordinairement vers Tago de quinze, seizr», dixhuit ans qu'apparaissent les scrofulides malignes de la peau et dt»s muqueuses, r\ dont le lupus tuberculeux, l'esthioniéne de la r»*gion vulvo-périnéale sont la plus haute expression. C'est pareillement

' SGROFULOSE. MARCHE GENERALE. 1055

vers cette époque que l'on voit survenir les lésions articulaires, puis les caries osseuses frappant, comme je vous Tai montré, les épiphyses des os longs et les corps des vertèbres. Les tumeurs blanches diverses, le mal de Pott sont donc les manifestations scrofuleuses de cetU5 période ; il faut y joindre également les abcùs froids profonds et les graves altérations des organes de la vue et de Touïe.

Les scrofuleux peuvent résister à ces altérations locales graves; beaucoup cependant succombent, minés par Tabondance de la suppuration ou par les progrès d'une anémie cachectisante. Ils sont emportés souvent aussi par les complications viscérales qui se déclarent et que Ton a considérées comme dès manifestations de nature scrofuleuse. La dégénérescence amyloïde du foie, de la rate, du rein avec leurs conséquences symptomatiques, survient dans bon nombre de cas; d'autres fois, c'est la tuberculose qui se greffe sur la scrofulose et qui tue les malades par le poumon (phthisio pulmonaire), par le péritoine (phthisie péritonéale), ou même par les méninges (méningite tuberculeuse). Quant aux sujets qui ont résisté, ils semblent se guérir complètement, mais ils restent détinilivement un terrain des plus favorables à la naissance de la tuberculose. Un trèsgrand nombre d'entre eux, en effet, succombent vers l'âge de quarante à cinquante ans à ce nouveau processus morbide.

Telle est, en général, la marche régulière de la scrofulose à laquelle, comme Ta fait M. Ikizin, on pourrait assigner des périodes évolutives assez analogues à celles de la syphilis. Comme dans cette infection, en effet, on y trouve une première période dans laquelle se développent les lésions de la peau, des muqueuses et des ganglions lymphatiques; une seconde période pendant laquelle se mon- Irenl les altérations profondes des tissus sous-cutané et sous-muqueux, puis les maladies articulaires et osseuses ; entin une troisième période qui a pour caractéristique les lésions cachectisantes des viscères. La première de ces périodes, comme dans la syphilis, peut même être divisée en deux autres, dont Tune correspondrait aux lésions superhcielles de la peau et des muqueuses, scrofulides bénignes, et l'autre aux lésions profondes de ces surfaces, scrofulides malignes. Mais, il faut le reconnaître, la scrofule n'a pas dans sa marche la régularité d'évolution de la syphilis, et, à coté du type génénd que je viens de vous signaler et qui correspond à la scrofule régulière et couiplèle de Hazin, il en est d'autres qui sont, sans contredit, plus fréquents. La snvfnle bénigne, dont les manifestations se bornent aux lésions superficirlles de la peau et des muqueuses, qui

donne lieu à quelques gourmes, à des ophthalmies, à des otites légères, à quelques engorgements ganglionnaires, est un de ces tj-pes. II en est de même de la scrofule vulgaire, scrofule irrégulière de Bazin, dans laquelle les différentes localisations peuvent se manifester sans aucun ordre de succession, où l'on voit par exemple des caries, des tumeurs blanches, un lupus ouvrir la scène pathologique ou succéder à des ophthalmies, à des otites, sans qu'il y ail eu de lésions ganglionnaires. Il faut le savoir du reste, même quand le processus scrofuleux suit sa marche régulière, cette marche n'est pas continue. Il y a des temps d'arrêt, des périodes d'interruption qui peuvent durer des mois et même des années, pendant lesquelles on peut croire les malades guéris et après lesquelles se montrent des accidents plus graves qui, au premier abord, sont souvent difficiles à reconnaître.

Que vous dirai-je de la nature et de la palliogénie de la scrofulose? L'anatomie pathologique nous montre ce processus morbide comme étant caractérisé, ainsi que je vous le disais au début de cette étude, par la production dans les tissus végétatifs d'éléments nouveaux se détruisant promplement. Ces éléments nouveaux apparaissent partout, dans le derme, dans les muqueuses, sur les synoviales, dans les jointures, et ils se rapprochent de ceux du tissu conjonctifen voie de formation. Comme l'a encore niontré Rabl (i) dans ces derniers temps, la très-grande majorité des lésions scrofuleuses dérive de ce tissu de granulation, décrit autrefois par Yirchow, et dans bi constitution duquel entrent plus spécialement des cellules embnonnaires (noyaux embryoplastiques et leucocytes). Ce tissu n atteint que très-rarement un développement complet dans les lésions sci-ofuleuses; ordinairement il se détruit rapidement, et, de sa destruction, résultent les ulcérations, les caries, les dégénérescences caséeuses que nous observons. D'un autre côté, l'étiologie nous indique que la scrofulose se développe sous l'influence des causes qui altèrent profondément la nutrition. Mais entre ces causes et l'apparition des lésions, quel est le rapport? ou est le vice de nutrition de rcnseuible de Torganisme? ou est la lésion primitive? siége-t-elle dans les solides, dans le sang ou dans la lymphe? Jusqu'ici nous ne savons absolument rien qui puisse donner siitisfaction à ces questions diverses. Les analyses du sang ne nous ont rien appris ; on n'a pas noté d'altérations de la lymphe dans la scrofule. En

(Ij Rabl, DU granulatioiixgetvebe und seine Dodentung fur die scrofuloiis (siricke/', Jahrb., 1876.)

SCROFULOSE. DIAGNOSTIC. 1057

conséquence, il faut bien l'avouer, nous ne savons rien ni de la na- ' ;ure, ni de la patliogénie de la scrofulose ; et dire que la maladie M)nsisteen une certaine débilité du système lymphatique, ou bien en me irritabilité végétative extrême, ne nous en apprend pas davanage. Ici donc encore je crois préférable d'avouer notre ignorance. Vous le comprenez après la description qui précède, le dlapîostic de la scrofule est simple et facile quand la maladie suit sa narche régulière et même quand elle se présente sous ce type |ue nous avons désigné sous le nom de scrofule vulgaire. Les nanifeslations qui existent dans ces cas sont faciles à reconnaître et

I rapporter à leur véritable origine morbide. Mais il n'en est plus lînsi quand la marche a été complètement irrégulière et surtout ]uand, après un très-long temps, chez un sujet qui n'a eu que des iccidents relativement légers dans son enfance, on voit apparaître es lésions graves d'une période avancée. Dans ces cas, ce n'est que >ar l'étude attentive des antécédents du malade, par la recherche jérieuse des traces qu'ont pu laisser d'anciennes lésions que le jugement pourra être porté. Je ne crois pas que l'on puisse confondre la scrofulose avec la syphilis, dont les antécédents primitifs iîfièrent totalement et dont les lésions ultérieures n'ont que peu le rapports. Contrairement aux ganglions scrofuleux, les ganglions syphilitiques, vous le savez, n'ont aucune tendance à la suppuration.

II en est tout autrement pour l'alTcction farcino-morveuse, dont les lésions cutanées, osseuses et ganglionnaires peuvent avoir, dans eurs manifestations cliniques, les plus grands rapports avec celles le la scrofulose. Le diagnostic sera parfois assez diflicile, si Ton n'a [>as de traces d'une inoculation farcino-morveuse. Il ne pourra reposer que sur une connaissance parfaite des antécédents des (naïades, sur la présence ou l'absence de cicatrices scrofuleuses, et, lans certains cas même, seule, l'inoculation des produits morbides [pus) faite au cheval, pourra trancher la question. C'est du reste à îe mode de renseignement que devra recourir, pour assurer un diagnostic d'une importance capitale, tout médecin soucieux des devoirs le sa profession et de l'avenir de son malade. Il ne faut pas oublier ici que la morve est une maladie contagieuse au premier chef, et que la scrofulose ne l'est pas.

Quant au pronostic de la scrofulose, il est toujours sérieux; sourent il est fort grave. La durée de la maladie, l'importance des localisations qui amènent à leur suite des déformations souvent hideuses, la persistance des cicatrices, la nature des manifestations vers les

lO&S LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

* jointures ou les os font de la scrofulose une maladie redouuble. De plus elle met fréquemment la vie en cause. Elle peut tuer, en effet, par Tépuisemenl et la cachexie consécutifs aux suppurations multiples qu'elle détermine; elle peut tuer par ses localisations vers les ganglions bronchiques ou mésentériques, par une péritonite due aux lésions du mésentère; elle peut tuer encore surtout par la dégénérescence amyloïde du foie et du rein. Enfin, même quand elle guérit avec ou sans infirmités irrémédiables, elle a préparé le terrain à la tuberculose, avec laquelle, vous le verrez, elle a les plus intimes relations.

Terminons par quelques mots sur les indications thérapeutiques qui se rapportent à Ja scrofulose :

D'après l'étude étiologique que nous avons faite, la scrofulose étant acquise, innée ou héréditaire, l'indication causale du iraiiemeni devra s'adresser à ces différentes espèces de causes. L'hérédité et l'innéité ne peuvent être combattues que préventivement. C'est en s'adressant aux ascendants que Ton pourra, dans certaines circonstances, prévenir la scrofulose chez les descendants futurs, ou diminuer rintensité du mal. De même, en soumettant à un traitement spécial les parents atteints des maladies qui passent pour produire la scrofulose, on diminuera peut-ètre les chances de scrofule pour les enfants à venir. Une considération des plus importantes se présente encore ici ; elle a trait aux mariages. II est certain que les unions consanguines produisent souvent des scrofuleux; il est certain que l'union de deux êtres déjà scrofuleux ou appartenant à des familles de scrofuleux devra donner le plus ordinairement naissance à des enfants scroluleux. D'après cela le médecin, quand il est consulté à cet égard, doit toujours déconseiller les unions consanguines et les unions entre des membres appartenant à des familles scrofuleuses.

Les mauvaises conditions hygiéniques étant la grande cause de la scrofulose acquise, c'est à les écarter que doit tendre le traitement prophylactique comme le traitement curatif répondant à Tindication causale. En conséquence l'habitation dans des logements sutTisaroment spacieux, bien aérés, situés à la campagne de préférence, ub«» alimentation substantielle plus animale que végétale, de l'exercice, l'absence de travail corporel ou intellectuel exagéré devront être prescrits aux scrofuleux. On pourra y joindre avec avantage les hm> de mer, la gymnastique, et chez les enfants il faudra se garder d1nsister trop tôt sur des études sérieuses. Gomme la syphilis est une cause puissante de l'aggravation de la scrofule, il faudra, en présence

SCROFULOSE. TRAITEMENT. 1059

de cette infection, instituer un traitement antisyphiliiique aussi actif que possible.

La nature de la scrofulose nous échappant complètement, nous ne pouvons par un Irailement rationnel remplir l'indication morbide. Cependant la pratique médicale a montré Tincontestable utilité de certains médicaments. C'est ainsi que, sans contredit, Thuile de foie de morue et les iodés rendent les plus grands services dans le traitement, reconstituant l'état général des malades et amenant la guérison des manifestations locales. L'iodure de potassium, riodure de fer seront donc, avec l'huile de foie de morue, les médicaments utilisés. Comment agissent-ils chez les scrofuleux, c'est ce qu'il est impossible de dire dans l'état actuel de la science; peutêtre s'opposent-ils à la formation de ce tissu conjonctif nouveau, tissu de granulations, qui, nous l'avons vu, existe dans la plupart des lésions scrofuleuses. Les iodés pourront être prescrits également sous forme d'eaux minérales, et depuis longtemps les eaux d'Uriage, de Salins, de Kreusnach, qui sont iodo-bromo-chlorurées, jouissent d'une réputation méritée dans le traitement de la scrofule. Les sulfureux, employés surtout à l'état d'eaux minérales, sont également des plus utiles, comme le prouvent les succès obtenus tous les jours par les eaux sulfureuses des Pyrénées, par celles d'Aix-les-Bains, de Schinznach et autres du même genre. Mais, il faut savoir le reconnaître, malgré une médication savamment employée, très-souvent le médecin échoue en face de l'intensité du mal ou de la gravité de ses manifestations.

Quant à l'indication symptomatique, elle doit être remplie par le traitement spécial à chacune des manifestations du processus morbide. Ce traitement variera donc suivant ces diverses manifestations. Aux scrofulides bénignes il faudra opposer des moyens antiphlogistiques tant qu'il y aura de l'intlammation, et plus tard recourir spécialement à l'huile de cades, qui, selon les expressions de Bazin, est t le modificateur par excellence de toutes les dartres scrofuleuses ». Les scrofulides catarrhales seront également traitées à leur début par les antiphlogistiques, auxquels on fera succéder les astringents, les sulfureux en lotions ou en pulvérisation, la teinture d'iode et les caustiques légers. Pour les scrofulides malignes de la peau ou des muqueuses, le traitement devra être plus énergique. C'est par les caustiques qu'il faudra ordinairement les attaquer, suitout lorsqu'il s'agira de ces scrofulides malignes de la peau ou des nmqueuses qui détruisent au loin les tissus organiques. Les

ganglions hyperirophiés seront traités par des frictions à Fiodure de potassium, par des applications de teinture d'iode et autres topiques avant leur suppuration ; les courants continus m*ont à plusieurs reprises donné des résultais. Quand le ramollissement est venu, que le ganglion a suppuré, il faut évacuer le pus et lâcher, en régularisant les bords des plaies, d'éviter les cicatrices vicieuses. Quant au traitement des manifestations vers les os ou les articulations, il devra être approprié à la nature du mal et à la phase évolutive à laquelle il sera parvenu. Les révulsifs de toute nature et plus tard les opérations chirurgicales nécessaires (redressement des jointures, résections des extrémités osseuses, amputations) sont les moyens à l'aide desquels on combat particulièrement ces différentes lésions.