DE LA TUBERCULOSE

Dt'flnitioii. — G)up d'œil liistonquo. — Anatomio patliolo^iiquc — La graiiulaliuii luhnrculcuse, IMiifiItratioii tuberculeuse. — l'uilé des produits tuberculeux

Messieurs,

Sous le nom de tuberculose je vous décrirai un processus morbide constitutionnel caractérisé, suivant les expressions mêmes de Ch. Robin (1), par un état morbide spécial du tissu conjonctif, consistant dans la production exagérée des éléments nuctléaires de ce tissu et d'une matière amorphe interposée à ces éléments. Ce processus morbide détermine, dans un ou plusieurs tissus de Torpanisme, Tapparition de lésions constituées par Taccumulation et le groupement, sous forme d'une petite tumeur, des éléments précités, ou bien par leur infiltration entre les éléments constitutifs du tissu normal. Il offre encore ceci de particulier que, dans Timmense majorité des cas, en raison de l'absence de vaisseaux dans les petites tumeurs nouvellement formées, en raison de l'oblitération des vaisseaux anciens par les éléments indltrés, les produits qui en résultent meurent rapidement, subissent la dégénérescence graisseuse et deviennent de véritables corps étrangers. Autour d'eux dés lors se produit une intlammation éliminatrice qui amène la destruction finale du tissu où s'étaient formées les lésions primordiales.

Sans vous faire ici l'historique de la tuberculose, je crois cependant utile, pour l'intelligence du sujet, de vous montrer rapidement les phases principales que son élude médicale a traversées, en m'en tenant toutefois à la partie essentielle pour nous, à l'anatomie pathologique.

Sous le nom de tubercule, les anciens, qui dénommaient les produits morbides par les analogies d'aspect extérieur qu'ils pouvaient avoir avec des végétaux ou des animaux, désignaient toute espèce de petites tumeurs, sans se préoccuper de leur nature; ils avaient

(I; Ch. Robiu, art. Lamineux du Diction, encycl. des se. méd., 1868.

ainsi les tubercules squirrheux, carcinomateux, syphilitiques, etc. Plus tard, les rapports de certaines de ces petites tumeurs avec la phthisie pulmonaire furent reconnus, et Morlon (1) chercha, en les comparant aux altérations scrofuleuses des glandes lymphatiques, à les distinguer des autres tubercules. Mais cette tentative eut peu de résultats, et il fallut arriver à Bayle (2) et à Laennec (S) pour voir définitivement établie la signification du mot tubercule et la nature anatomique des produits de ce nom.

Bayle étudia le tubercule, non-seulement dans le poumon pendant la phthisie pulmonaire, mais aussi dans les autres organes. Il monti-a son identité de structure dans tous les tissus, et conclut que son apparition est le résultat d'une disposition générale de l'organisme, que Ton pourrait appeler diathèse tuberculeuse. Bayle admet plusieurs espèces de produits tuberculeux; il reconnaît la granulation miliaire, dont il a fait toutefois une espèce à part; puis le tubercule formé par des nodosités blanchâtres on blanc jaunâtre enkystées: enfin la dégénérescence tuberculeuse non enkystée, consistant en des masses d'infiltration de coloration et de consistance semblables à celle du tubercule. Pour Laennec, les produits tubeixuleux ont une caractéristique spéciale, c'est leur couleur blanc jaunâtre et leur aspect pulpeux caséiforme, en un mot Tétat caséeux. Quelles que soient la forme et retendue de ces produits, du moment où existe l'état caséeux, il y a tubercule, et le tubercule, comme Bayle l'avait dit, est l'expression anatomique de la diathèse tuberculeuse. Ces produits tuberculeux se montrent du reste sous la forme de petites tumeurs ou sous la forme d'infiltration; ils présentent des aspects différents suivant leurs différentes périodes évolutives. Les petites tumeurs (tubercules) sont des granulations miliaires transparentes, qui peuvent persister dans cet état ou bien se transformer en tubercules grisâtres et finalement en tubercules jaunes restant à Télat de crudité, tubercules crus, ou arrivant au ramollissement, tubercules ramollis. Les infiltrations se comportent de même. Pouvant débuter par rinliltration transparente -et gélatiniforme, elles passent ensuite à l'infiltration grise, puis à l'infiltration jaune. Ultérieurement, les masses d'infiltration tuberculeuse se ramollissent, se liquéfient, et il

II. Mm ton, Phthtsiolngia, seu exercitationes dephthist, 1689.

(t* Ha\l«', Bemanpies sur les tubercules {Journal de médecine de Leroux, l. VI ; rt Reclif'rcht'H sur la phthisie pulmonaire, 1810.

(3; K.««'mif'«', De rauscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des /*>■• monset du aeur, etc., 1819.

TUBERCULOSE. HISTORh^UR. 1063

en résulte des pertes de substance et des destructions plus ou moins étendues des tissus organiques.

Avec Laennec la tuberculose était créée ; il v avait unité dans les lésions anatomiques, quelle que soit leur forme, puisque cette unité consistait dans l'existence de Télat caséeux,etla phthisie elle-même, dont on avait fait tant d'espèces diverses, devenait une maladie exclusivement tuberculeuse. Les successeurs directs de Laennec, Ândral, Cruveilhier, Louis, Rilliet et Barthez acceptèrent sa conception anatomique ; ils l'appliquèrent aux tubercules des différents tissus.

Avec le microscope s'ouvrit Tère moderne; au début, les recherches de Leberl (1) ne firent que confirmer les idées de Laennec. Suivant lui, le tubercule, qui se montre sous trois aspects différents : granulation grise, tubercule cru, matière caséeuse, est caractérisé par la présence d'une cellule spéciale, le corpuscule tuberculeux; mais bientôt l'existence de cette cellule est attaquée de toute part, et les auteurs démontrent qu'il ne s'agit ici que de cellules normales déformées par pression réciproque et en voie de dégénérescence graisseuse. Bientôt après, Reinhardt (2), renouvelant les idées de Broussais (3), vint affirmer que le tubercule était le résultat d'une infiammalion, et qu'en particulier dans le poumon, il consistait en une pneumonie chronique lobulaire et inlra-alvéolaire, donnant lieu au tubercule jaune. Quant aux infiltrations de Laennec, ce n'était pas autre chose que des pneumonies interstitielles dans le plus grand nombre des cas. Cependant Virchow (i) étudia à son tour les produits tuberculeux, et repoussant les idées trop absolues de Reinhardt, il reconnut dans les lésions étudiées par Laennec deux productions nettement différentes l'une de l'autre. r*our lui, la véritable lésion caractéristique de la tuberculose, c'est la (jranulaiton tuberculeuse j qui est une tumeur spécifique, semblable à ellemême dans tous les organes, et se développant toujours dans le tissu conjonctif. Cette tumeur est une n<''0plasie misérable, formée de petits éléments tassés les uns contre les autres et analogues aux corpuscules Ijuiphatiques. Pour les infiltrations de Laennec, ce ne sont pas des productions tuberculeuses; ce sont simplement des inflammations dont les produits subissent la dégénérescence caséeuse.

(1) Lobert, Physiologie pathologique, 1845.

(i) Roinhardt, Uebereinstimmung der Tuberkelablagerung mit den Entiundut^g^pro^ dukten, 18ôO. i

<3l Broiis^^ais, Examen des doctrines, 1821 (i) Virchow, la Pathologie cellulaire.

* Dès lors rétat caséeux cesse d'être la caractéristique de la tuberculisation, et, comme le faisaient les successeurs de Laennec, il n'est plus peimis de dire que le pus, les caillots anciens, le cancer, se sont tubercnlisés quand on les voit présenter Taspect caséeux, puisque cet aspect n'est que le résultat d'une dégénérescence spéciale qui peut sans doute se rencontrer dans les tubercules eux-mêmes, mais qui peut pareillement exister dans des productions tout autres. Ces idées de Virchow, transportées dans le domaine clinique de la phthisie pulmonaire, établirent la doctrine de la dualité. La phthisie dès lors fut le résultat possible de deux ordres de lésions. Des inflammations simples, lobaires et lobulaires, désignées sous le nom de pneumonies caséeuses et amenant la destruction du tissu pulmonaire dans une des formes ; des tubercules ou mieux des granulations tuberculeuses, aboutissant ou non à la caséiûcation dans l'autre forme, telles furent les lésions spéciales à chacun des deux types de phthisie; la phthisie tuberculeuse ou granuleuse d'une part, la phthisie caséeuse d'autre part étaient créées. Si Laennec, en considérant comme lésions tuberculeuses toutes les productions caséeuses, était tombé dans un excès, puisque certains produits de la morve et de la syphilis, peuvent subir la caséitication» Reinhardt et Virchow .tombaient dans un autre, en refusant à ces productions la nature tuberculeuse et en ne voulant accorder cette nature qu'à la granulation seule. Cet excès fut du reste bientôt poussé à ses dernières limites; la phthisie et la tuberculose devinrent deux choses différentes, les phlhisiques, pour la grande majorité, ne furent plus que des pncumoniques, et Niemeyer (1) prétendit « que le plus grand danger qui menace les phthisiques, c'est de devenir tuberculeux ». Cette doctrine fut acceptée à peu prés par tout le monde, et, en France, Jaccoud (2) s'en fit le promoteur et aflirma que la phthisie pneumonique doit être considérée comme étant de beaucoup la plus commune.

Une réaction ne tarda cependant pas à s'affirmer. Déjà en 1867 Uérard et Cornil (S) tendent à revenir à la doctrine de Tunité de la tuberculose. Après avoir montré que les inflammations tuberculeuses aboutissant à la caséification sont le plus souvent accom{)agnécs de granulations, que ces granulations sont ordinairement l'origine des inflammations, ils admettent comme très-possible que,

(I) Nimicycr, Kléinenls de pathologie interne et de tUéfapeutique, Irad. franc, JS69.

{i) Jarcoud, Leçons de clinique médicale^ 1873.

(3) HérarU etCoriiil, De la phthisie pulmonaire, 1807.

TUBERCULOSIi:. LÉSIONS ANATOMIQUES. 1005

dans les cas excessivement rares où la pneumonie caséeuse ne s'accompagne pas de granulations, celles-ci ont pu exister au début et devenir méconnaissables en se confondant dans la dégénérescence caséeuse. D'un autre côté M. Villemin (1), au nom de Texpérimentation, protestait contre la dualité de la phthisie, tandis que MM. Grancher (2) et Thaon (3) montraient, d'une part, qu'au point de vue anatomique, la granulation tuberculeuse et les inllammations caséeuses ont la même structure, d'autre part, qu'en dehors de ces cas de caséification de produits scrofuleux, morveux, syphilitiques dont je vous parlais, il n'y a que très-exceptionnellement des pneumonies caséeuses indépendantes de la granulation, puisque, sur 250 autopsies de phthisiques, M. Thaon n'en a pas rencontré.

Il résulte donc de cet exposé historique que la doctrine de Laennec doitêlre considérée comme l'expression de la vérité; que la tuberculose s'affirme par des productions de même nature, quoique de forme différente, par des granulations et des infiltrations tuberculeuses; que, dans certains cas, l'une ou l'autre de ces productions peut exister isolément, mais que, le plus souvent, on les rencontre simultanément chez le même sujet et dans les mêmes organes, et enfin qu'au point de vue de la phthisie pulmonaire, c'est la doctrine de l'unité qui doit être acceptée.

Ces notions vous étant acquises, abordons l'étude anatomique des produits de la tuberculose.

La granulation tuberculeuse, décrite dès 1854 par Ch. Robin (4), et que les travaux de Virchow (5) ont plus particulièrement mise en évidence, est le produit le plus caractéristique de la tuberculose. Étudiée sur une membrane séreuse, et quand elle est arrivée à l'âge adulte, cette granulation est arrondie, assez nettement circonscrite; faisant saillie à la surface du tissu où elle s'esMltHeloppée, elle s'accuse par un relief sensible au toucher. Demi-transparente et possédant une certaine dureté, elle varie dans ses dimensions depuis un vingtième de millimètre jusqu'à deux millimètres de diamètre au maximum; les granulations plus volumineuses ne sont plus des granulations simples, mais bien des conglomérats de granulations élémentaires, qui peuvent être de la grosseur d'un

(I) Villfîmin, Etudes sur la tuberculose, iWiS.

{t) (iranchor. Elude sur le tubercule et la pneumonie caséeuse (Arcli. de phys. norm. et patli.y 1872), et De l'unité de laftlithisie, Ihrsc <!«• Paris, 1873.

(3) Thaon, Itecherclies sur Vanatomie pathologique de la tuberculose, 1873.

(i) Ch. Robin, Société de biologie, 185i.

(5) Virchow, la Pathologie cellulaire, Pathologie des tumeurs et autres écriti^.

grain de dièoevis ou d'un pois et qui répondent à ce que les anciens auteurs désignaient sous le nom de tubercule. La granulation varie de couleur. Vers les premiers temps de sa naissanre elle est légèrement rosée; plus tard, elle est demi-transparente; plus tard encore, elle est d'un gris jauniUre, et dans les derniers temps, elle est tout à fait jaune. Ces colorations diverses, en rapport avec l'âge de la production morbide, furent l'origine des noms variés sous lesquels Laennec désigna la granulation tuberculeuse.

FiG. liG. — il Granulation tubercule un; i B Forniatioii du tiibcrculi' i

L'examen microsco|>ique en lévèle la structure. Une coupe passant par le centre montre la praïkiclion tuberculeuse fonnée de deux parties, l'une extérieure, zone périphérique, qui est d'une couleur grisâtre classez iranspaienlc, l'autre intérieure, partie oenirale, qui est jaunâtre et opaque (lig. 6ti). U zone périphérique,

GRANULATION TUBERCULEUSE. 1067

comme Ta montré depuis longtemps déjàCh. Robin (1), est constituée par un tissu spécial formé de noyaux embryoplastiques, mesurant de O-'^jOO^ à 0'""',OiO (cytoblastions de Ch. Robin, cellules rondes, cellules embryonnaires des auteurs récents), tantôt sphériques, tantôt ovalaires, plus ou moins pressés les uns contre les autres et séparés par une matière amorphe ou vaguement librillaire. Au contact des réactifs, M. Grancher (2) Ta montré, les éléments de cette zone périphérique se comportent comme les éléments du tissu conjonclif. En effet, l'acide acétique gonfle et éclaircit Tensemble de la préparation en rendant les cellules plus visibles; le carmin et la leinture d'iode colorent les cellules, tandis que la solution de soude à 40 p. 400 les détruit, en donnant un aspect homogène à tout Tensemble.

La partie centrale de la granulation est formée par une masse granuleuse plus ou moins opaque, au milieu de laquelle on distingue assez vaguement des cellules plus volumineuses que celles de la zone périphérique, ayant de 0""%006 à 0""',0i2, irréguliéres de forme et ordinairement polyédriques. Dans ces cellules, comme dans la matière amorphe qui les sépare, on constate la présence de granulations graisseuses plus ou moins abondantes suivant l'âge du produit tuberculeux. Ces cellules, quand, avec les progrès de la lésion, elles se soçt ratatinées davantage encore, sont précisément les éléments que Lebert (3) considérait comme spécifiques du tubercule et auxquels il avait donné le nom de corpuscules tuberculeux. Dans celte partie, soit au centre même, soit dans les régions voisines de la zone périphérique, on trouve encore d'immenses cellules composées d'un proloplasma granuleux contenant un jrrand nombre de noyaux. Ce sont les éléments qui, décrits par ^'œrster ( i) dans les ganglions, et par Langhans (5) dans les séreuses enflammées, sont aujourd'hui désignés sous le nom de cellules (jéaniesy Riezeniellen des Allemands.

Ces cellules géantes, que* de nombreux auteurs, notamment E. Wagner (6), Schuppel (7), et môme Charcot (8), ont voulu con-

(I) r.h. Robin, artirlo Lamineux du Diction, encijcl. des se. méd.j 1868. (i) Graiichor, Étude sur le tubercule et la pneumonie caséeuse (Arch. de phijs. norm. et path., \Sli.

(3) L«»bort, hc. cit.

(4) Fœrstor, Handtmch der path. Anat.t 18(>6. ^'>) Lanjçhans, Virchow's Arch., t. Mil.

(fi) E. Wa^'iuM , Doi tuberkeldfmliche Lymphadenom (Arch. der Heilk.^ 1870).

(7) Schiippol, Arch. der Heilk., 1872.

(8) Charcot, Société de biologie, juillet 1877.

sidérer comme des éléments caractéristiques du tubercule, ont été décrites en France par Grancher (1), Thaon (2), Malassez (3). Elles ont une forme variable, ^phérique, plate, allongée ; leurs contours sont nets ou munis de prolongements ; elles renferment un grand nombre de noyaux situés ordinairement vers leur périphérie et qui se colorent vivement en rouge par le picro-carminate d'ammoniaque. Les auteurs français, à Texception de M. Charcot, les regardent comme des figures résultant de la section transversale des vais seaux ou des éléments tubuleux du tissu où s'est développée la granulation tuberculeuse et dans lesquels s'est coagulé le sang. Voici quel serait leur mode de production d'après Cornil et Ranvier (4). Lors de l'apparition des premiers éléments de la granulation tuberculeuse, éléments qui, vous le verrez, naissent souvent le long des vaisseaux capillaires, ces petits vaisseaux s'élargissent, le courant sanguin s'y ralentit et les leucocytes, comme dans le processus inflammatoire, viennent adhérer aux parois vasculaires. Bientôt la circulation s'arrête, le sang se coagule, puis ultérieurement les globules rouges disparaissent, se détruisent en suivant leurs phases habituelles de destruction et laissant après eux de l'hématosine qui colore plus ou moins le coagulum. Pendant ce temps la fibrine passe de plus en plus à l'état granuleux. Si donc, quand ces phénomènes ont eu le temps de ^s'accomplir. Ton fait une coupe d'un semblable vaisseau, l'on obtient une figure analogue à une cellule géante, dont le protoplasma granuleux n'est autre que la librine devenue granuleuse et colorée en jaune rougeâtre plus ou moins accentué, et dont les noyaux ne sont que les leucocytes existant primitivement dans le vaisseau. Est-ce à dire cependant que telle est toujours la nature de la cellule géante? Je ne le pense pas, et je crois avec Jacobson (5) que sous ce nom on a confondu les choses les plus diverses. En eflet, des coupes de vaisseaux capillaires, de lymphatiques, de petits faisceaux nerveux peuvent offrir Tappaience de ces cellules. Des agglomérations de leucocytes peuvent revêtir le même aspect. La cellule géante pourrait aussi être une simple cellule du tissu conjonclif considérable-

(I) (Iraiirhcr, loc. cit.

(i) Tliaon, Recherches sur Vanatomie pathologique de la tuberculose, 1873.

(3j Malassi'z, Notex sur le siège et la structure des granulations tuberculeuses fArck. de phys. norm. et path., 1876 .

ii) Cornil et Ranvior, Manuel d histologie pathologique,

(5j Jacolisoii, Ueber das Vorkommen von Riesenielleny etc. {Arch. /. palh, Anât. und Phys., 1876j.

GRANULATION TUBERCULEUSE. 1069

ment augmentée de volume, puisque Colomiatti (1) a fait voir que, entre elle et la cellule étoiléedu tissu conjonclif, on rencontre toute une série d'états intermédiaires. Quoi qu'il en soit du reste de leur véritable nature, quoi qu'il en soit de leur origine primitive sur laquelle de nombreuses hypothèses ont été faites, les uns les faisant venir d'une cellule épithéliale hypertrophiée, les autres, notamment Klebs (^), leur assignant particulièrement une origine dans Tépithélium intra vasculaire, il est aujourd'hui établi que ces cellules géantes ne sont pas des éléments spéciaux à la granulation tuberculeuse. En effet, comme l'ont montré Brodowski (â), Friedlaînder(4), Colomiatti, Jacobson (5), Rabl (6), et comme Ta dit récemment encore M. Malassez (7), ces cellules ne sont pas constantes dans la granulation tuberculeuse, leur présence n'est pas une preuve de tuberculose, puisqu'on peut les rencontrer dans un grand nombre d'autres produits morbides, notamment dans les granulations des plaies ordinaires, dans celles des anciens ulcères, dans les pustules varioliques et dans les diverses lésions de la scrofule et de la syphilis.

Telle est donc la structure de la granulation tuberculeuse arrivée i l'état adulte, structure qui la montre formée d'éléments appartenant au tissu conjonctif et privée de vaisseaux perméables. La nature de cette granulation, que les travaux de Gh. Robin ont cependant si bien mise en évidence , a fait l'objet de nombreuses hypothèses. Je ne vous parlerai que de l'une d'elles dont Yirchow (8) est responsable, et qui consiste à regarder la granulation comme une production de nalure lymphatique, comme un véritable lymphome. Confondant les noyaux embryoplastiques de la granulation tuberculeuse avec les épithéliums nucléaires des ganglions lyrtlphatiques, Yirchow avait dit que cette granulation élait composée d'éléments analogues aux cellules lymphatiques; ses disciples

(i) Colomialli, Conlribuiione alla istologia patliologica délia sifUide costituiiona'-e e allasludia délia genesi délia cellule giganli, 1875.

(2) Klebs, Virchmv'8 Arch., 1868.

(3) Brodowski, De l'origine des cellules géantes et des tubercules en général {Société méd. de Varsovie^ 187 i).

(i) FricdlfiDiiiler, liemerkungen ûber Rieieniellen und ihr Verhaltniss iurTuberculoxe (Berl. Clin. Woc/j., 187 i;.

(5) Jacobson, lac cit.

(G) Rabl, Das granulations gewebe und seine Bedenkungfûr die Scrofolsis {Stricker's lahrb., 1876).

(7; Malassoz, Société de biologie^ juillet 1877.

(8) Virchow, la Pathologie cellulaire.

cherchèrent à développer celle idée; Fœrsler (1) et Villemin (i) considérèrent le tubercule comme une tumeur à cellules lymphatiques. Rindfleisch (3), Wagner (4)', Schuppel (5) et même Chauveau, de Lyon (G), allèrent plus loin encore; ils ont voulu faire de la granulation un véritable lymphadénome, caractérisé, comme le ganglion lymphatique normal , par un tissu réticulé, adénoïde, dans les mailles duquel étaient incluses des cellules lymphatiques. Cette hypothèse ne peut plus se soutenir; les recherches récentes de Grancher, de Thaon, de Malassez en ont démontré Tinexactitude.

Mais quel est le siège primitif et Torigine de la granulation tuberculeuse? Jusqu'ici il est difficile de se prononcer en toute connaissance de cause sur ce sujet. Voici donc les données, plus ou moins précises, qui existent dans la science. Renouvelant les idées de Bichat sur le tissu cellulo-vasculaire, Virchow avait affirmé que toujours la granulation tuberculeuse, comme toutes les néoplasies du reste, se développait dans le tissu conjonctif. Suivant lui, les cellules plasmatiques (corpuscules du tissu conjonctif) en étaient les éléments formateurs; c'était de leur pro/i/era/ion que résultait l'apparition des petites cellules de la granulation. Dans le poumon notamment, la granulation naissait en dehors des alvéoles pulmonaires, dans le tissu péribronchique ou périalvéolaire, et ne péné* trait pas dans les vésicules, opinion en rapport avec celle d*Andral (7). Cependant les travaux de Deichler (8), de Colberg (9) et autres auteurs ayant montré que la granulation apparaît le plus souvent le long des parois des petits vaisseaux, on en conclut qu'elle avait pris naissance aux dépens des cellules plasmatiques des parois vasculaires, ou même dans les noyaux des capillaires, et qu'elle était le résultat de leur prolifération. Cette origine unique de la granulation tuberculeuse fut toutefois bientôt ébranlée. En étudiant la tuberculose dans les séreuses, Ludwig Meyer (10) et Rindfleisch (H)

(1) Fœrstcr» loc. cit.

(2) Villriniii, Du tubercule au point de vue de son siège^de son évolution et de sa nature, 1862.

(3) Rindfloisch, Traité d'histologie pathologique. {i) Wagner, loc. cit.

(5j Srhuppol, loc. cit.

(C)) Chauvcau <!an5 Lépine, De la pneumonie caséeuse, 187i.

(7) Andral, Préci.^ d'anatomie pathologique, 1829.

(8) Deichler. Beilrag %ur IlUtologie der Lungengewebe, 1861.

(9) Colberg, Obseruationes de pœniliose pulmonwn structura, 1863. (10, Ludwiif xMeyer, Arch. f. path. Anal., 1860.

(Il) Hindneisch, loc. cit.

GRANULATION TUBERCULEUSE. 1071

établirent nettement que la lésion avait son point de départ dans les cellules épithéliales de revêtement. Ce mode de développement fut constaté sur Fépiploon, sur le péricarde, sur le§ méninges. Dès lors la possibilité de rorigine épithéliale du tubercule fut admise, et les travaux de Cornil montrant les granulations du cerveau comme produites aux dépens de Tépithélium des gaines lymphatiques périvasculaires, ceux de Klebs (1) décrivant, chez des animaux inoculés, les tubercules dans Fintérieur des lymphatiques allant des ulcères intestinaux aux ganglions mésentériques, ceux de Ilérard et Cornil signalantdes granulations dansTintérieur même des vésicules pulmonaires contribuèrent à l'établir. Non-seulement les cellules du tissu conjonctif, non-seulement les épUhéliums des séreuses, des lymphatiques, des poumons doivent être considérés comme capables de donner naissance au tubercule, mais à ces éléments divers il faut joindre encore, si Ton s'en rapporte à M. Thaon (:2), les cellules du foie, du rein et même les fibres musculaires des artérioles dont la segmentation pourrait être le point de départ des cellules de la granulation tuberculeuse. Les recherches récentes de MM. Malassez (3) et Grancher (4) ont fourni de nouvelles données sur l'origine des granulations. Dans le testicule, suivant M. Malassez, sur des tubes séminiféres isolés, on peut trouver des granulations très-petites, presque transparentes, entourant complètement le tube séminifère, ou bien développées sur un des côtés seulement de sa paroi. Dans ces granulations, on voit au centre le tube séminifère oblitéré, rempli de nombreuses cellules épithéliales, et dont les parois sont infiltrées de petites cellules rondes; en dehors du tube, la granulation est formée parles mêmes petites cellules rondes (noyaux embryoplastiques). Cette disposition prouve que la granulation s'est développée à la surface du tube séminifère, peut-être aux dépens du revêtement épithélial analogue à celui des séreuses qui entoure ce tube. C'est la présence des éléments de cette granulation qui a déterminé et l'oblitération du tube, et l'accumulation dans son intérieur de nombreuses cellules épithéliales. Dans le poumon, les choses se passeraient d'une manière analogue. Suivant M. Grancher, dans les gaines lymphaticjues péribronchiques ou alvéolaires, il se formerait une granulation très-petite, composée de cellules lymphatiques

(!) KU'b*:, loc. cit.

iï\ Tliaoïi, loc. cit.

(3) Mala-i<cz, loc. cit.

(i; Granclier, Société île biologie. 1877.

i07S LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

qui s'accumuleraient autour d'un centre. Progressivement ces cellules étrangleraient la petite bronche dans laquelle se ferait une accumulation de cellules épithéliales, qui plus tard subiraient la dégénérescence graisseuse.

Tandis que certains auteurs font provenir les éléments du tubercule soit des corpuscules du tissu conjonctif, soit des cellules épithéliales que je vous ai citées, d'autres les considèrent simplement comme des leucocytes qui auraient traversé les parois vasculaires, suivant la théorie de Cohnheim. D'après cette hypothèse, la formation du tubercule ne serait autre chose que le résultat d'une inflammation où les globules blancs accumulés parcourraient les phases d'un développement spécial en raison de la nutrition impar£aiite i laquelle ils sont soumis. Dans ces derniei*s temps même, Ziegler (1) a cherché à donner une démonstration expérimentale de cette manière de voir. Des plaques de verre, recouvertes d'une lamelle dite couvi^e-objet, furent placées pendant dix à douze jours dans le tissu cellulaire ou dans la cavité péritonéale chez des chiens et des lapins. Des globules blancs s'introduisirent entre les lamelles de verre, s'y tassèrent les uns contre les autres, de manière à figurer une mosaïque où bientôt se montrèrent des cellules épithélioîdes et de nombreuses cellules géantes au milieu d'une sorte de tissu réticulé; le tout ressemblait alors à un tubercule de récente formation à la périphérie duquel on trouvait aussi de petites cellules rondes. Ces expériences n'ont pas été confirmées jusqu'à ce jour. Pour mon compte, vous le comprenez, d'après les notions générales que je vous ai maintes fois exposées sur la naissance des éléments anatomiques, je n'accepte pas ces différentes manières de voir, et je pense que les noyaux embryoplastiques, qui constituent la granulation tuberculeuse, naissent de toutes pièces au sein d'un blastème formateur.

D'après les détails dans lesquels je viens d'entrer, vous voyez que la granulation tuberculeuse passe d'abord par l'état jeune ou embryonnaire, pendant lequel ses éléments bien distincts n'ont pas encore subi le commencement de dégénérescence graisseuse qui signale l'étal adulte. A partir do ce dernier état, la granulation subit de plus en plus la dégénérescence graisseuse, en raison de l'oblitération des vaisseaux qu'elle a déterminée. Cette dégénérescence, qui débute par le centre et qui atteint à la fois et la matière amorphe et

(1) ZÏQ^lcT, Experimentelle Eneugung von Riesemellen aus farblosen BlutkorperekeM iCentralblaît, 1875).

INFILTRATION TUBERCULEUSK. 1073

les éléments cellulaires, donne une coloration jaunâtre de plus en plus prononcée ù toute la masse qui possède alors les caractères du tubercule cru de Laennec. Plus tard ce tubercule peut suivre deux voies différentes. Ou bien il se détruit en se ramollissant graduellement du centre vei's la circonférence; c'est le cas le plus ordinaire : le ramollissement résulte alors de la liquéfaction de la matière amorphe et de la destruction par voie de dégénérescence graisseuse des éléments anatomiques qui, en dernière analyse, sont réduits à un détritus d'aspect caséeux. Ou bien il passe a cet état que M. Grancher (1) regarde comme Y état vieux du tubercule, que Bayle appelait granulation fibreusCy et que Cruveilhier (2) désignait sous le nom de granulation deguérison. Le plus souvent ces granulations présentent deux zones; Tintérieure est jaune et opaque, rextérieure est transparente. Cette dernière est formée de lames concentriques de tissu conjonctif mélangées de cellules de ce tissu. Elle résulte de Torganisation définitive des noyaux embi^oplastiques qui formaient la périphérie de la granulation primitive. La zone intérieure est composée des éléments dégénérés du centre de la granulation. Avec le lemp?, cette zone diminue de plus en plus d'épaisseur; ses éléments détruits sont résorbés et remplacés par des éléments conjonctifs nouveaux, si bien qu'à un moment donné la granulation a pris un aspect transparent; elle est devenue tout afoit fibreuse. Cette transformation de la granulation tuberculeuse est assez fréquente, puisque, suivant M. Thaon, chez l'adulte, on la rencontre quatre fois sur cinq dans le poumon. Dans certains cas aussi le tubercule subit la dégénérescence calcaire; il passe à l'état crétacé.

La seconde forme des produits tuberculeux consiste dans une infiltration (les tissus par les éléments constitutifs du tubercule. Ici la lésion n'affecte plus la forme de nodosité ; elle constitue des masses, plus ou moins considérables, développées au sein des organes. On les rencontre dans tous les tissus, mais elles siègent plus particulièrement dans le poumon, le foie, les os, le testicule, les reins. Cette forme infiltrée a été décrite par Ranvier dans les os, et, dans ces dernières années, par MM. Grancher et Thaon. Ici les éléments tuberculeux, au lieu de se développer comme autour d'un centre, apparaissent irrégulièrement au milieu des éléments anatomiques des tissus, le plus souvent le long de la gaine des vaisseaux capil-

(1) Cranrhor, Société de biologie^ 1877.

(2) Cruvcilliicr, Anatomie paUiologique.

1074 LES GRANDS PltOCESSES MORBIDES.

laires. Ces (■[/■ments sont encore les petites cellules rondes (noj-aus enibryoplastiques) très-serrées les unes contre les autres el plongées dans une matière amorphe qui leur sert de ganpue. Ces masse» tuberculeuses infiltrées, comme la granulation tuberculeuse ellemôme, passent successivement par lY'lat rosé litinsparent, l'état Rris

Vie. «'-

de deux peli|p« liniocbr'

demi-transparent, et l'étJit jaunâlre, indice de leur dégénérescence graisseuse qui aboutit â la casèificalion. Dans certains cas même, suivant M. Grancbcr, elles peuvent arriver â la tonsfoiinatioD libreuse absolument comme la granulation. C'est dans le poumon que l'on constate le plus fréquemmenl toutes leurs phases évolutives (fig. 67). Dans cet organe, elles peuvent avoir des dimensions très-variables. Tantôt elles sont limiléc^j k un petil nombre de lobule, pulmonaires, tantôt elles envahissent une grande partie d'un lobes ou un lobe entier, tantôt enlîn elles s'étendent à tout un poumon.