TUBERCULOSE DES GANGLIONS LYMPHATIQUES

un petit vaisseau oblitéré par un coagulum granuleux, et entouré de cellules rondes; c'est la cellule géante des Allemands. Autour de ce vaisseau existe un réticulum représentant le réliculum du ganglion, et sur les travées duquel il y a des cellules épithéliales volumineuses; contrairement à ce qui existe dans le ganglion normal, on ne trouve plus de cellules lymphatiques. Plus lard, les mailles du réticulum se remplissent de cellules, grosses et petites, tassées les unes contre les autres et réunies par une substance amorphe. Enfin, après un certain temps, la dégénérescence graisseuse s'empare de tous ces éléments; la granulation devient blanc jaunâtre et se transforme ultérieurement en un foyer caséeux. Si les granulations sont confluentes, quand vient la dégénérescence, il se forme des masses caséeuses plus ou moins volumineuses, comprenant même le ganglion tout entier et aboutissant à des abcès caséeux.

L'inllammation caséeuse qui correspondrait à Tinliltration tuberculeuse marche de la manière suivante. Au début, les ganglions sont congestionnés et augmentés de volume; leur coupe est colorée en rouge-brun et Ton remarque un peu d'épaississement du tissu réticulé. Plus tard, celte coloration rouge a disparu; elle est remplacée par une teinte grisûtre ou gris rosé sur laquelle tranchent desîlols pigmentés. En raclant la surface de la coupe, on obtient un liquide dans lequel le microscope montre quelques cellules lymphatiques et beaucoup de grandes cellules rondes, contenant un ou plusieurs noyaux. L'examen microscopique foit voir les vaisseaux oblitérés par des coagulums, le réticulum épaissi et recouvert de grandes cellules rondes; dans les mailles du réseau il n'existe plus qu'un petit nombre de cellules lymphatiques. C'est la période d'altération à laquelle M. Thaon a donné le nom de période (ï in filtrai ion grise. Plus tard encore apparaît ïinfillration jannCy résultant de la dégénérescence graisseuse de tous les éléments cellulaires, et donnant l'aspect caséeux au tissu ganglionnaire. Enfin, le ramollissement et la fonte caséeuse surviennent; il se forme un foyer, qui peut être éliminé en laissant après lui une perte de substance, ou bien qui s'enkyste et subit ultérieurement la transformation crétacée, dégénérescence calcaire. Dans les ganglions, du reste, l'inflammation caséeuse atteint une partie ou la toUilité de l'organe; quelquefois, dans un même ganglion, elle se développe successivement dans difl'éi entes régions, de telle sorte que l'on trouve des parties en état d'inliltration grise, tandis que d'autres sont arrivées à l'état d'infiltration jaune et que d'autres encore sont déjà en voie de

ramollissement. Vous le voyez, celle iniillralion caséeuse, non précédée de la granulalion luberculcuse, ressemble à Tinflammation scrofuleuse, qui se lermine, elle aussi, par la caséification.

Doit-on la considérer comme une véritable infiltralion tuberculeuse analogue à celle que nous rencontrons dans le poumon el les autres organes? Il est difficile de se prononcer à cet égard dans l'état actuel de la science; car dans cet inflammation nous ne retrouvons plus, au moins d'après les descriptions récentes, TinGltralion du tissu par les éléments tuberculeux. Comme le disent avec raison Cornil et Ranvier, dans un très-grand nombre de cas, il est impossible de faire un diagnostic anatomique différentiel entre un ganîJ»lion scrofuleux et un ganglion tuberculeux; peut-être même ces lésions sont-elles de nature identique, la scrofulose et la tuberculose n'étant en somme, selon toute probabilité, que des degrès variés d'un même processus morbide.

Dans les 0.9, la tuberculose se manifeste par des lésions qui siègent dans le tissu spongieux des os longs el dans les os courts ; les corps des vertèbres, les côtes, le sternum sont les pièces du squelette qui en sont le plus souvenl atteintes. Ces lésions consistent dans des granulations tuberculeuses isolées, ou bien dans des granulations tuberculeuses confluentes, infiltration tuberculeuse.

Les granulations isolées se développent au sein de la moelle osseuse. Elles y forment des taches circulaires dont le diamètre peut aller jusqu'à un et deux millimètres. Ces taches sont grises et demi-transparentes à leur pourtour, tandis que leur centre est opaque; aulour d'elles la moelle prend une couleur rouge foncé. La structure el la texture de ces granulations sont semblables à la structure el à la texture des granulations des autres organes.

Les granulations conlluentes, infiltration tuberculous»» des os, ne se distinguent plus à rœil nu; elles donnent lieu à la production de masses lubinvuleusesqui passent rapidement à la caséification. ('es masses, examinées au microscope, sont formées par les granulations contluonles el par la moelle osseuse interposée, qui, elle aussi, a subi la métamorphose caséeuse. Cette dégénérescence de lamoi-lle, résultant de Toblitération vasculaire, s'accompagne d'une ostéite raréfiante qui amène une destruction progressive des travées osseuses. II en résulte qu'au bout d'un certain temps la région du tissu spongieux où s'étaient développées les granulations confluentes est transformée en un foyer de matière caséeuse qui, ici comme dans les autres tissus, se ramollit el se transforme en un détritus. Le résul-

tat final est la production d'une caverne dans le tissu osseux.

La tuberculose des os, comme la carie scrofuleuse, est souvent roiijiine du mal de Polt, dont je vous ai déjà entretenus et qui amène à sa suite les abcès par congestion et raffaissement de la colonne vertébrale.

Les tubercules du cerveau ont un caractère tout particulier. Au lieu d'être petits comme ceux des autres organes, ils peuvent atteindre de grandes dimensions. On en rencontre dont le volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui du poing. Durs et compactes, ces gros tubercules font corps avec le tissu cérébral dont on ne peut les séparer ; à leur périphérie ils ont une couleur grise et demi-transparente; à leur centre ils sont jaunes et ordinairement ramollis. Tantôt ils sont formés d'une seule granulation tuberculeuse, c'est le cas des plus petits; tantôt ils résultent de la fusion de plusieurs granulations. Leur structure du reste est la même que celle des tubercules des autres organes; ils se développent, je vous l'ai dit, aulour des vaisseaux sanguins, peut-être dans la gaine lymphatique périvasculaire.

La tuberculose du foie, de la rate ou des autres organes analogues n'oiïre rien de bien particulier à signaler; on l'observe surtout dans la tuberculose miliaire généralisée, et elle se présente sous forme de granulations isolées ou quelquefois réunies pour former de gros tubercules. Ces granulations suivent les phases évolutives que vous connaissez.

Terminons par l'examen de la tuberculose pulmonaire.

Dans le poumon, les produits tuberculeux se montrent tantôt isolément, tantôt et le plus souvent simultanément; il est à remarquer que, généralement, si l'un ou Tautre de ces produits existe seul, la maladie revêt d'emblée une marche aiguë, tandis que si la granulation est associée à l'infiltration, c'est la marche chronique que l'on observe. Des exceptions à cette règle générale se rencontrent rependant.

Si la granulation tuberculeuse constitue la •seule lésion de la tuberculose pulmonaire, on trouve le poumon farci de granulations miliaires dont Timmonse majorité sont demi -transparentes et grisâtres, et dont quelques-unes, ordinairement celles du sommet, peuvent avoir déjà une coloration tirant sur le jaune. Ces granulations sont extrêmement nombreuses, à tel point que le poumon ressemble à un tissu chagriné dont les grains sont très-rapprochés et que les alvéoles non envahis sont affaissés. A la coupe,

l'organe apparaît avec une coloration rouge-bnin sur laquelle se détachent les petits nodules blanchâtres. Comme le plus souvent il existe une forte congestion, du sang s'écoule en abondance lors de la section ; quelquefois cependant le tissu pulmonaire est anémié. Dans cette forme de la tuberculose, les deux poumons sont le plus souvent envahis et offrent les mêmes lésions; les bronches sont enflammées. L'on rencontre habituellement des granulations tuberculeuses semblables dans un grand nombre d'organes tels que le foie, la rate, les reins et, plus souvent peut-être, sur les grandes séreuses (péritoine, plèvre, péricarde, arachnoïde). Il s'agit alors de cette tuberculose généralisée à laquelle M. Empis (1) a donné le nom de granulie et dont à tort il voulait faire une maladie différente de la tuberculose. Plus spéciale à l'enfance et à la jeunesse, cette forme du processus tuberculeux affecte souvent dans sa marche les allures de la fièvre typhoïde avec laquelle on peut si facilement la confondre.

Celte forme de la tuberculose pulmonaire suit, au point de vue clinique, deux marches différentes. Tantôt son évolution est extrêmement rapide, véritablement suraiguë, et les malades succombent en fort peu de temps. La production tuberculeuse s'est faite alors tout d'un coup, en une poussée, si je puis m'exprimer ainsi, et à l'autopsie on trouve les lésions signalées plus haut. Tantôt la maladie marche plus lentement, se prolonge pendant plusieurs semaines, et la production tuberculeuse se fait par poussées successives, comme le montre l'examen |90s^ mortem. Dans ce cas, en effet, tandis qu'à la base des poumons on trouve des granulations grises, demitransparentes, n'ayant pas encore déterminé d'inflammation dans le tissu pulmonaire, et par conséquent, de date récente, le sommet de l'organe renferme do petits noyaux jaunis en pleine déjiénérescence caséeuse, quelquefois même de petites pertes de substance, cavernulcs, résultat de la fonte du tubercule et des produits inflammatoires ayant ultérieurement subi la caséificalion.

Si la tuberculd^e ne se manifeste que par rinfillration tuberculeuse seule, la lésion pulmonaire s'étend 1(3 plus ordinairement à une grande étendue du poumon. Un lobe, plusieurs lobes, un poumon entier même peuvent ainsi être complètement envahis Le plus souvent, d'après Ilérard et Cornil (-2), la lésion frappe les lobes in-

(1) Empis. Delà granulie ou maladie granuleuse, l8Gû.

(2) Uérard et Cornil, loc. cit.

férieurs et moyens, au moins chez Tadulte ; car, chez les enfanis et lesadolescenls, le lobe supérieur serait plus fréquemment intéressé. Suivant la rapidité plus ou moins grande de la maladie, suivant l'étendue plus oi> moins considérable de la lésion, suivant enlin que rinfiltration s'est faite en une seule fois, frappant d'emblée toute la partie malade, ou qu'elle a envahi successivement, par poussées, le tissu de l'organe, on trouve le poumon dans différents états. Le plus souvent la région malade est complètement solidifiée; elle est transformée en une masse dure, friable, d'un blanc jaunûtre, parsemée yà et là de stries noirâtres; sa coupe ressemble, comme le disent Cornil et Ranvier, à du mastic ou à du fromage de Roquefort. C'est la pneumonie caséeuse de Reinhardt et de Virchow, Thépatisation jaune, l'infiltration tuberculeuse jaune de Laennec. D'autres fois le poumon, pareillement solidifié, appamit comme une masse uniformément grise, sèche, dure et un peu brillante; c'est l'infiltration tuberculeuse grise de Laennec. D'autrefois encore la partie malade est hsse et remplie d'une matière gélatiniforme, tremblotante, qui ressemble à de la confiture de mirabelle; c'est l'infiltration gélatineuse de Laennec. Enlin on peut trouver encore les masses d'infiltration plus ou moins ramollies, plus ou moins détruites et ayant entraîné dans leur fonte la destruction du poumon lui-même. La région attaquée est alors convertie en un foyer de détritus caséeux dont les parois sont anfractueuscs, et qui, s'il communique avec des canaux bronchiques perméables, a pu s'évacuer en tout ou en partie par cette voie, laissant après lui une caverne pulmonaire plus ou moins étendue.

Ces lésions diverses peuvent se rencontrer isolément chez les sujets qui succombent à cette infdtiation tuberculeuse; mais elles peuvent aussi exister simultanément dans un même poumon, circonstance qui montre bien qu'elles ne sont que les degrés successifs d'une même altération morbide, dont l'examen microscopique nous révèle, du reste, la nature véritable et la marche évolutive. Dans le premier degré, infiltration gélatiniforme, les vésicules pulmonaires et les petites bronches sont remplies d'un exsudât de nature colloïde, visqueux, coloré en rouge et tenant en suspension des cellules épithéliales nombreuses et des leucocytes. Bientôt cet exsudât perd sa consistance gélatineuse; il se solidifie de plus en • plus, en même temps que, dans les alvéoles et dans les bronches, augmente le nombre des éléments anatomiques, et que les vaisseaux capillaires s'oblitèrent par la coagulation du sang dont les éléments

rouges se détruisent rapidement en abandonnant leur hémoglobine qui passe à l'état d'hématosino et produit des pigments. Le second degré existe dès lors, et le poumon est complètement imperméable à Tair et au sang. A partir de ce momert, les éléments anatomiques, la matière amorphe remplissant les alvéoles et les bronches, et le tissu pulmonaire lui-même, qui ne reçoit plus de matériaux nutritifs, commencent à subir la dégénérescence graisseuse, et bientôt la transformation caséeuse est complète; c'est le troisième degré. Dans la matière caséeuse ainsi produite , le microscope montre des granulations graisseuses et calcaires, de la fibrine à Félat fibrillaire ou granuleux , des cristaux d'acide stéarique et de tyrosine, des cellules en voie de dégénérescence graisseuse plus ou moins déformées, en partie détruites, des If^ucocytes passés à l'état de corps granuleux de Gluge. Quand le ramollissement s'est emparé des foyers caséeux, on y trouve souvent une bouillie grisâtre ou jaunâtre , dans laquelle on peut distinguer encore des éléments épithéliaux plus ou moins détruits et des fibres élastiques fragmentées, vestiges du tissu pulmonaire.

Vm dernière particularité peut encore se montrer pendant l'évolution de cette infiltration tuberculeuse dite pneumonie cuséeuse; c'est la suppuration de la lésion. La suppuration apparaît ordinairement avant la caséification ; il se forme alors des abcès irréguliers, détruisant les lobules pulmonaires et s'ouvrant dans les bronches, ou bien de petits foyers isolés dont l'incision fait sortir une gouttelette de pus. Si les malades ne succombent pas avant la caséification des régions circonscrivant ces abcès, on trouve à l'autopsie des inflammations purulentes mêlées à des inflammations caséeuses.

Toujours les bronches sont atteintes dans celte forme de la tuberculose pulmonaire. Les dernières ramifications bronchiques sont oblitérées par la matière caséeuse; les bronches moyennes sont ulcérées et perforées de distance en distance par suite de la suppuration ou du ramollissement du tissu caséifié; enfin, on trouve des tuyaux bronchiques qui, très-enflammés et dilatés, communiquent à plein ranal avec les foyers de ramollissement et les cavernes qui en résultent.

L'étude approfondie de la pneumonie caséeuse, telle que M. Grancher a eu le mérite de la faire, montre bien qu'il ne s'agit pas ici d'une lésion difi*érenle de la tuberculose, comme l'ont dit Reinhardt, Virchow, Niemeyer et tant d'autres qui ont suivi les errements des auteurs allemands. En efl'et, quand on pratique des coupes sur un

noyau caséeiix de manière à étudier et le centre et la périphérie (1), on constate ce qui suit : au contre existe un tissu grenu, jaunâtre, mélangé de grains de pigment, au milieu duquel apparaissent vaguement des travées de fibres élastiques formant les parois des vésicules pulmonaires. Par Taction de la soude, ces travées deviennent plus visibles et le tissu interposé se montre formé d'une masse amorphe granulo-graisseuse. En allant du centre vers la périphérie, on voit ensuite une zone celliilairey formée par de petites cellules rondes, embryonnaires (noyaux embryoplastiques), semblables à celles de la granulation tuberculeuse et infiltrant de toute part le tissu pulmonaire. Plus en dehors, enfin, existe une zone calarrhale où les alvéoles sont remplis par un exsudât rouge ou incolore avec de grandes cellules épilhéliales. Dans cette zone, les vaisseaux sont pleins de sang, et, à une certaine distance de la zone cellulaire précédemment décrite, on retrouve, sur les travées des vésicules pulmonaires, des traînées, des plaques de petites cellules embryonnaires disposées plus ou moins irrégulièrement. Cette structure des noyaux caséeux montre donc bien Tidentité de nature de la pneumonie caséeuse et de la granulation tuberculeuse, puisque Ton y retrouve les mêmes éléments constitutifs.

Les cas'où la tuberculose se caractérise dans le poumon par la présence des granulations seules ou de l'infiltration seule sont, sans contredit, les plus rares. Dans Timmense majorité des cas, on trouve réunies les deux espèces de lésions. C'est ce qui existe dans les phthisies à marche subaiguë et dans les phthisies à marche lente; c'est ce qui existe quand la maladie, après avoir eu pendant un certain temps une marche lente, passe tout à coup à l'étal aigu et se transforme, instantanément pour ainsi dire, en une phlhisie galopante. Des granulations et des infiltrations se rencontrent alors dans le poumon, entraînant les inflammations caséeuses, suppuralives et plastiques dont je vous ai parlé. Ces diiïérentes lésions donnent aux poumons tuberculeux les aspects les plus divers, suivant qu'il y a prédominance des unes ou des autres. De plus, comme, dans l'immense majorité des cas, les productions tuberculeuses se font par poussées successives, qu'elles ont par conséquent des ûges difi^érents, les lésions sont elles-mêmes à différents étals d'évolution. Dans ces poumons, les altérations les plus avancées siègent au sommet de l'organe, et à mesure que Ton descend vers

(I) (iranch^r, lac. c t

i09G LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

la base, on les trouve à des états moins anciens de leur évolution. C'est ainsi que, de haut en bas, on rencontre des pertes de substance, des cavernes plus ou moins considérables, plus ou moins complètement vidées de leur matière caséeuse et entourées d'une zone d'inflammation plastique d'étendue variable. Dans le voisinage de ces cavernes existent des fovers d'inflammation caséeuse, arrivés à un degré de ramollissement plus ou moins avancé, reconnaissant pour origine soit des granulations développées dans les alvéoles, soit des infiltrations tuberculeuses. Çà et là on peut voir des granulations isolées déjà caséifiées, ou bien en train de passer à l'état de granulations fibreuses. Plus bas apparaissent les masses caséifiées avec leur coloration jaune et des granulations semblables aui précédentes. Plus bas encore des infiltrations grises, gélaiiniformes et des granulations demi-transparentes. Ces lésions diverses sont du reste toujours semblables à elles-mêmes; autour d^elles il existe presque toujours de la pneumonie interstitielle englobant et les gi^anulations isolées et les inflammations caséeuses. D'après cela, il n'y a donc plus à tenir compte, dans Fétude des phthisies, de ces divisions en phthisies conjonctives et phthisies épithéliales, basées sur la conception de Yirchow, la phthisie conjonctive tirant son nom de la gi*anulation qui était sensée ne se développer que dans le tissu conjonctif, et la phthisie épithéliale provenant de la poussée des éléments épithéliaux des alvéoles. Quand la phthisie a une marche lente, elle est à la fois conjonctive et épithéliale, car ses lésions résultent et de la présence des granulations et de celle des infiltrations, entraînant à leur suite les inflammations caséeuses.

Dans le poumon, comme dans tous les autres orgîmes, du reste, les masses caséeuses, résultant de la dégénérescence des produits tuberculeux, peuvent suivre deux voies différentes. Le plus souvent elles se lamollisent et se désagrègent. Le ramollissement commence toujours par le centre du foyer et, de là, s'étend rapidement à la périphérie. Il atteint non -seulement les éléments anatomiques et la matière amorphe qui remplissent les alvéoles, Tinfundibulum et le canalicule bronchique, mais il porte également sur les travées élastiques des alvéoles et sur toute la charpente du lobule pulmonaire. Il ne faut pas oublier que, dans toutes ces parties, la circulation a été suspendue par l'oblitération des vaisseaux. Le lobule englobé dans la masse caséeuse se détruit donc, et ses éléments constitutifs, surtout les libres élastiques dégénérées, se retrouvent dans le foyer ramolli. Quand le foyer caséeux est

formé par plusieurs lobules, il en est de même; et le tissu conjonclif interlobulaire se détruit comme le tissu propre de l'organe. De ce ramollissement et de cette destruction résulte donc un foyer rempli de détritus, et communiquant soit avec un seul canalicule bronchique s'il n'existe qu un seul lobule envahi, soit avec une bronche si, comme c'est le cas le plus ordinaire, plusieurs lobules sont atteints à la fois. Dans ce dernier cas, en effet, les parois des bronches comprises dans la masse caséeuse soni ulcérées pendant le ramollissement. Dès lors le détritus est versé dans les bronches, puis éliminé par l'expectoration; et, à mesure que cette élimination a lieu, la caverne s'agrandit par suite du ramollissement progressif des parois caséifiées du foyer central primitif. Cet agrandissement est limité par l'étendue même de la lésion primordiale, à moins que, par les progrès du mal, de nouveaux dépôts caséeux ne viennent se faire à la périphérie.

Quand l'élimination a lieu, la caverne a ses parois lisses, grisâtres, tapissées par du pus; souvent on y trouve des brides, des colonnes allant d'une paroi à l'autre; ce sont des vaisseaux ou d'anciennes bronches qui ont résisté à la deslniction. Au bout d'un certain temps, sur les parois, on trouve des bourgeons charnus trèsrapp roches les uns des autres et qui, par leur réunion, arrivent à former une membrane véritable tapissant toute la caverne. A la surface de cette membrane il se lîiit pendant longtemps une sup- . puration abondante qui s'élimine par les bronches; mais, à la longue, par son développement successif, par sa rétractilité de tissu conjonctif nouveau, cette membrane diminue de plus en plus la capacité de la caverne. H peut arriver que, la suppuration venant à cesser, cette caverne reste telle que dans le poumon, sans occasionner aucun danger pour l'organisme ; dans le cas .où la la perte de substance n'était pas considérable, il peut même se faire qu'elle disparaisse complètement, oblitérée par le tissu conjonctif de nouvelle formation. A sa place on trouve alors une cicatrice pulmonaire. La caverne tuberculeuse peut donc se guérir, et si, dans ces cas heureux, le malade n'avait qu'une seule caverne, sa guérison serait obtenue ; mais, malheureusement, dans le plus grand nombre des cas, il y a plusieurs cavernes, il y a de nombreux foyers caséeux; souvent même, dans les parois des anciennes cavernes, il se fait des dépôts tuberculeux nouveaux qui tendent à les agrandir.

Quand les masses caséeuses ne se ramollissent pas, elles peuvent arriver à la crélification. Ce mode de terminaison ne s'observe que

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