QUATRE-VINGT-TROISIÈME LEÇON

Tubercules*' (suili*). — Rtiologic. — Tuborciilosc liéréditinnî, innée, ac<niiso. — L'insiifli'îanrod.» la nutrition. — Influoncr «los maladies aiguës et rhroui«|ue>^. — Conta;;iiin et inoculabilité. — Influences {çéojçrapliiques, climatériqnes, saisonnières. — lufliK.MK'e du traumatisme, des inflanmiations, de riiémoptysie.

Messieurs,

Kludions aujourd'hui réliologie de la tuberculose.

Dans l'analyse des causes de la tuberculose se monlrenl d'emblée trois conditions fondamentales: Thérédilé, Tinnéitti, l'insuflisance de la nutrition. Ces trois conditions ont une importance capitale ; elles dominent toute l'étiologie du processus morbide.

L'hérédité de la tuberculose est admise par tous les pathologistes; tous reconnaissent qu'il y a une tuberculose héréditaire et une tuberculose acquise ; et si des divergences existent, elles ne portent que sur le degré de fréquence de la transmission du mal par l'hérédité. En effet, pour la tuberculose pulmonaire spécialement, tandis que Louis (1) ne lui trouvait une origine héréditaire que dans le dixième des cas, Monnerel(:2) voulait que cette origine fut constanle. La vérité sous ce rapport paraît être dans les résultats obtenus par MM. Briquet (3), Cotton (4), Ilérard et Cornil. D'après leurs statistiques, la transmission héréditaire se rencontrerait dans un peu plus du tiers des cas, environ 38 fois sur 100.

L'hérédité a une puissance génératrice variable suivant un grand nombre de circonstances. Si le père et la mère étaient tous deux tuberculeux, cette puissance est poussée à son maximum et il est presque cerlain que les enfants seront atteints à leur tour. Dans ce cas, la maladie apparaît très-souvent, tantôt dans un organe, tantôt dans un autre, dès les premières années de la vie, pendant la seconde, enfance au plus tard. Il on est souvent de môme chez les descen-

(1) Louis, Recherches analomo-pathologiquet xur la phUiuie, 1825, 1843. (•2) Mouneret, Traité élémenlaire de pathologie interne,

(3) Briquet, Keclierches statistiques sur l'étiologie de la phthisie pulmonaire (Revue médic4Jile^ S^ït).

(i) (>>tton, On consumption f ciiù par Hêrard et Cornil, loc- cit.

liOO LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

dants de plusieurs générations de tuberculeux ; la puissance de transmission est poussée pareillement à son maximum, presque forcément ces sujets succombent à la tuberculose. Si un seul de? parents était atteint, rinfluenccde l'hérédité est moindre; jusqu'ici, toutefois, on ne sait pas d'une manière positive si la tuberculose de la mère se transmet plus sûrement que la tuberculose du père. Un grand nombre d'auleurs pensent que le sexe des enfants exerce une influence sur la transmission. Ils croient que, d'une manière générale, les filles héritent du père, tandis que les garçons héritent de la mère. Celte particularité, que déjà nous avons rencontrée à propos de l'herpétisme, ne se vérifie cependant pas toujours, puisque, dans un grand nombre de cas, MM. Cotton et Luys(l) ont vu la tuberculose transmise du père au fils, et de la mère à la iille. L'époque à laquelle est arrivée la maladie des parents, quand sont nés les enfants, influe aussi sur la transmission, et l'on peut dire que plus la maladie est avancée et plus est grande sa puissance. La vérité de-cette proposition aété bien déterminée par M. Blanc (^); suivant lui, si unphlhisique épouse successivement deux femmes, les enfants du premier lit auront moins de prédisposition à la tuberculose que ceux du second lit. On doit donc admettre que les enfants sont d'autant moins disposés qu'ils sont nés plus longtemps avant le développement du mal chez leurs parents. En traversant des générations successives, la puissance de l'hérédité s'accroît d'une manière manifeste, comme le prouve le moment de Tapparition de la tuberculose chez les divers descendants. D'après M. Natalis Guillot(r}),encffet,si un homme devient phlhisique vers l'âge de soixantr» ans, généralement ses enfants seront atteints avant quarante ans, et ses petits-enfants prendront la maladie pendant leur jeunesse, quelquefois même pendant leur enfance.

Il y a donc des degrés dans la puissance de la transmission héréditaire; de plus, cette transmission n*est pas fatale, puisque, chez les sujets ayant des ascendants tuberculeux, la tuberculose peut ne pas survenir, si des conditions éliologiques autres n'existent pas. L'on sait aussi que la maladie peut épargner une génération pour reparaître à la génération suivante sous l'influence des causes les plus légères, et même sans que Ton puisse reconnaître une cause déterminée.

(1) Luys, Des maladies héréditairefi^ 1863.

{tï Blanc, tltesede Paris, 1863.

(3; NaUdis (luillot, cité par Héranl ot Coriiil, loc. cit.

TUBERCULOSE. ÊTIOLOGIE. ilOl

L'innéilé joue aussi un très-grand rôle dans l'apparition de la tuberculose. Des parents non tuberculeux, et qui ne le deviennent pas ultérieurement, donnent le jour à des enfants qui seront tuberculeux ; mais les parents en question se trouvent dans des conditions mauvaises. Ils sont affaiblis par une hygiène vicieuse, par une nutrition imparfaite, par des excès de toute nature ou bien encore par des maladies variées qui sont le résultat d'un trouble profond de la nutrition générale et qui, dans leurs phases ultimes, conduisent à l'état cachectique. C'est ainsi que les parents scrofuleux, diabétiques donneront fréquemment naissance à des enfants qui deviendront tuberculeux. 11 en sera de même des parents affaiblis par les privalions, la misère, le travail excessif; il en sera de môme aussi des femmes épuisées par des grossesses multipliées, par des lactations trop prolongées. Toutes ces conditions qui, par elles-mêmes, peuvent produire la tuberculose chez les sujets qui les présentent, amènent la maladie chez leurs descendants. On dit aussi que l'alcoolisme, la syphilis, l'herpétisme et le cancer chez les ascendants, peuvent être Torigine de la tuberculose des descendants. La science n'est pas encore tixée sur la réalité de ces assertions; cependant, pour ce qui est du cancer, il semblerait, d'après des recherches récontes de M. Burdel(l), que l'on peut le considérer comme capable de produire la tuberculose héréditaire. En effet, sur 100 familles cancéreuses, l'auteur en â vu 75 qui ont fait souche de phthisiques; 70 cancéreux ont ainsi donné naissance à 237 tuberculeux. Suivant l'auteur, par voie héréditaire le cancer produirait plus souvent le tubercule que le tubercule lui-même. Déjà, en étudiant Therpétisme, je vous ai dit que M. Gigot-Suard avait tenté de démontrer qu'il pouvait, par l'hérédité, se transformer en tuberculose véritable. Au reste, si l'on en croit M. Pidoux (I), dont je suis tout disposé à arcoptor les idées à cet égard, toutes les maladies chroniques et héréditaires ont une tendance marquée à dégénérer et à se transformer en luberrulose après un plus ou moins grand nombre de générations. Suivant lui, celte transformation des maladies hérédiUiiresa une irès-grande importance dans l'étiologie de la tuberculose; elle explique comment est si minime, relativement à l'énorme proportion des tuberculeux, le nombre de ceux qui ont pris la tuberculose de toutes pièces chez leurs parents.

(\) Burdol, le Catœer considéré comme une souche tuberculeuse^ Mas^on, I87i. (i; Pitloux, Etudes gètiérales et pratiques sur la phthisiet 1873.

L'insuffisance de la nutrition générale est la troisième condition fondamentale du développement de la tuberculose. Elle s'affirme dans la plupart des causes du processus morbide; c'est elle qui a sous sa dépendance l'apparition de la tuberculose acquise.

Toutes les circonstances qui diminuent la nutrition généi*ale en diminuant Tassimilation peuvent devenir des causes de tuberculose. L'alimentation insuffisante sous le rapport de la quantité comme sous le rapport de la qualité, le sevrage prématuré, l'usage d'untalimentation imparfaite, les privations, la misère, doivent être cités en première ligne. Et l'influence de ces causes est bien manifeste, puisque la tuberculose est deux fois plus fréquente dans les classes pauvres que dans les classes riches. Viennent ensuite les circonstances qui atteignent la nutrition générale en augmentant la désassimilation, en exagérant les pertes de l'organisme. Ici, je dois vous signaler les travaux corporels excessifs, les travaux intellectuels immodérés, surtout quand ces travaux divers sont accomplis par des sujets trop jeunes, dont le développement n'est pas encore parfait, surtout quand ils coïncident avec une faiblesse originelle marquée, ou avec les conditions d'alimentation insulTisante dont je vous parlais tout à l'heure. L'exagération de certaines sécrétions, en déterminant des pertes considérables d'éléments anatomiques ou de matières albuminoïdes, conduit également à la tuberculose; les abus de coït, la masturbation sont dans ce cas ; il en est de même des modifications imprimées à la nutrition générale par la grossesse et rallaitcment et qui se traduisent encore par une exagération des pertes. En eiïet, comme l'ont montré depuis longtemps dt'jà les recherches de Stoitz (1), de Ilervieux (;2), de Grisolle (3» et d'autri's auteurs, ou sait que, chez des femmes prédisposées à la tuberculose, la grossesse peut déterminer l'apparition du mal, et que, chez celles qui déjà en sont atteintes, la grossesse en active souvent la marche. L'allaitement, surtout l'allaitement prolongé, conduisent au même résultat; et, comme le disent llérard et Cornil, il n'est pas rare de voir la tuberculose se développer et marcher rapiileinent pendant rallaitemenl ou immédiatement après. Il se produit alors rhez la femme ce qui se produit chez les vaches laitières, dont on prolonge outre mesure la sécrétion lactée et auxquelles Ton cherche à faire donner une trop grande quantité tle lait.

(1) Stilz, Leçons cliniques.

l'ii Horvieiix, De l'influence de la grossesse sur la marche de la phthisie pulmotuu^.

{''\, (iri. olle. Arch. gén. de méd., 18Ô0.

TUBERCULOSE. ÉTIOLOGIE. 1105

Ces vaches ne peuvent pas résister longtemps aux perles considérables qu'elles supportent, et, les recherches de Rayer (1) l'ont fait voir, elles succombent à la tuberculose.

Les atteintes portées à la nutrition gazeuse générale ont peut-être une influence plus grande encore. Il est à remarquer, en eflet, que la maladie frappe d'une manière toute particulière les sujets placés dans des conditions d'aération imparfaite, chez qui, par conséquenl, se rencontre une nutrition gazeuse incomplète, soit par rapport à l'oxygène qui fait plus ou moins défaut, soit par rapport à l'acide carbonique qui est plus ou moins retenu. On sait, depuis les statistiques de Ilirsch (:2), que la tuberculose est surtout fréquente dans les pays où la population vit agglomérée. Dans les grandes villes, surtout quand la population y est très- condensée, la tuberculose est très-commune : à Liverpool, la mortalité parphlhisie est de 0,40 sur I 000 habitants; à Manchester, elle est de 4,80; à Londres elle n'est plus que de -4,00. Dans les campagnes la proportion est bien inférieure, puisque pour les districts ruraux d'Angleterre elle tombe à 3,50 pour l 000 habitants. D'autres faits viennent encore montrer cette influence des agglomérations humaines et de l'imperfection de la respiration qui souvent en est la conséquence, les hommes s'accumulant dans des logements trop petits et plus particulièrement dans les rues étroites des grandes villes. A Londres, la même quantité d'hommes, 1000 habitants, fournit une proportion de phlhisiques qui varie en raison inverse de l'étendue de terrain occupé. Répartis sui* 13;3 yards carrés, ces 1000 habiLints donnent 4,24 décès par phlhisie; logés sur 144 yards, ils en donnent 4,06; et occupant M:] yards, ils n'en donnent plus que 3,32. En Amérique, dans les villes où tout h coup la population s'est considérablement accrue , on a vu s'élever d'une manière notable la proportion des tuberculeux. Par contre, les sujets qui vivent au grand air, à la campagne, et dont la nutrition gazeuse est largement assurée, jouissent d'une grande immunité. Chez les Kirghis, tribus nomades vivant en ph in air dans les steppes de la Russie, la rareté de la tuberculose est extrême. La même rareté du mal existe chez les Arabes nomades, vivant sous la tente, tandis que ceux qui habitent des maisons ordinaires sont atteints assez fréquemment.

La réunion d'un grand nombre d'hommes dans les mêmes locaux

(I) Rayer, Klwles comparatives de la phlhisie pulmonaire che* l'homme et chet les animaux, 186:2.

it) Ilirsch, Ilamlbuch der hislorich'fjeographisihen Pathologie^ 1860.

TUBERCULOSE. ÉTIOLOCIE. Ii05

les éléments anatomiques, telle est la cause première du mal sur laquelle je ne saurais trop insister. Ce qui le prouve encore, ce sont les considérations suivantes. La tuberculose, dans Tarmée, ne reconnaît guère une origine héréditaire, puisque les soldats, en immense majorité, viennent des campagnes où la maladie est considérablement plus rare que dans les villes; celte tuberculose, comme le fait observer M. Villemin (1), ne peut être mise sur le compte des fatigues du métier de soldat ou de la nourriture insuffisante, puisque, en temps de paix, les soldats n'ont que fort peu à faire et que, comparativement à la vie de Thomme des champs, leur vie se passe dan» le repos avec une alimentation supérieure sans contredit à celle de la plupart des habitants des campagnes. Voici, du reste, d'autres preuves. Tandis que les troupes vivant casernées payent un fort tribut à la tuberculose, celles qui sont en marche, celles qui tiennent la campagne en temps de guerre sont presque complètement épargnées. Les conditions hygiéniques sont cependant, à première vue, bien plus défavorables. Le repos relatif, la nourriture régulière de la vie de garnison sont remplacés par d'excessives fatigues, par des nuits passées sans sommeil et en plein air, par une alimentation de qualité inférieure et bien souvent insuffisante. Les hommes souffrent de la fatigue, du froid, même de la faim dans bon nombre de cas. Les observations de MM. Tholozan (2) et Grellois (3) pendant la guerre dn Crimée, où les armées alliées vécurent dans dé si mauvaises conditions hygiéniques, établissent que le nombre des tuberculeux avait considérablement diminué depuis l'entrée en rampagne, puisque, sur 1200 malades, le chiffre dos phthisiques était presque nul.

D'autres observations confirmeni encore rinlluence de Tinsuffisance de l'acte respiratoire. Les juifs (rAIVique, comme Ta montré M. de Pieira-Santa (4), habitent des maisons basses, dont l'an* est fort peu renouvelé; certains Arabes sont dans les mêmes conditions, et juifs et Arabes succombent en grand nombre à la phthisie pulmonaire. Suivant M. Rochoux {o), chez les Néo-Calédoniens, la luber-

(1) Villemin, Eludes sur la tuberculose, tSCS.

(2) Tliulozuii, De V excès de mortalilé dû à la pro/ession mililaire {Gai. méd. de Paris, 1859).

(3) Grcllois, Jlecfuil de tn^m. de méd. et de dur. milit., U® série, l. XVM.

(i) De Pieira-Sanla, Climat dWlger [Ann. d'Injg. publ. et de méd. lèg.. H® sén«y t. XIV el XV.

(5) llochoux. Essai sur la topographie hygiénique et médicale de la Xauvelle-Calédonie,

culose emporte à elle seule la moitié de la population; or ces peuplades vivent dans des cabanes inaérées, enfumées, où, sur un espace de quelques mètres cubes, se trouve entassée toute une famille nombreuse, hommes, femmes, enfants, vieillards. Tous ces faits sont de la plus haute importance ; ils font ressortir le rôle considérable de rinsuflisance de la nutrition gazeuse dans la production de la tuberculose.

A plusieurs reprises déjà je vous ai parlé de Tinfluence des préoccupations morales, des chagrins profonds sur la nutrition de Torganisme. Je vous ai montré les troubles qui sui'viennent alors dans l'ensemble des fonctions de la vie végétative et les conséquences qui en résultent bientôt pour la constitution du satig. 11 est donc certain que Tanémie résulte de cet élat moral des sujets. Chez des personnes qui, déjà, ont une prédisposition soit héréditaire, soit innée à la tuberculose, les chagrins et les préoccupations morales pourront donc hâter l'apparition du mal; et sans aucun doute, chez les sujets placés dans des conditions capables de produire par ellesmêmes la maladie, ils agiront dans le même sens.

En dehors de ces causes, troublant la nutrition par la violation des règles ordinaires de l'hygiène, il en est d autres qui peuvent aussi exercer une influence notable sur le développement de la tuberculose et qui rentrent dans le domaine pathologique. Les maladies locales ou générales qui, par leur nature, par leur siège ou par leur durée, portent une grave atteinte à la nutrition générale, sont dans ce cas. Ici il faut citer plus spécialement le diabète, dont je vous ai montré autrefois les relations avec la tuberculose, les suppumlion^ prolongées, conduisant à l'anéniie d'abord, à la tuberculose ensuitrpar les portes de matières albuminoïdes et d'éléments analomique> qu'elles entraînent, les diarrhées chroniques qui, en s' opposant à ral)surplion, agissent dans le même sens. Enlîn l'anémie, la snofuloso, l'alcoolisme, la syphilis ont encore avec la tuberculose dos ra])porls étiologiques que je ne saurais i)asser sous silence.

L'îmémie est un acheminement vers la tuberculose dans un gnunl noiiiluT (le n\>. Dans ces tuberculoses acquises, résultant des troubles de la nutrition générale et surtout de la nutrition gazeuse, c'est par raiiruiie que s'ouvre la scène pathologique. D'un autre côté, quand la tuberculose s'est montrée chez un sujet, elle amène rapidement à sa suite l'anémie et toutes ses conséquences; je vous l'ai fait voir aiilrolbis. Il existe cependant une sorte d'antagonisme entre la luben ulose et cette variété d'anémie que nous avons étudiée sous le

TUBERCULOSE. ÉTIOLOGIE. 11U7

nom de chlorose. Comme Tont particulièrement indiqué Trousseau et Pidoux, la chlorose serait un équivalent pathologique delà tuberculose; sa présence s'opposerait aux manifestations de nature tuberculeuse et retarderait les progrès de ces manifestations. La scrofulose doit aussi être regardée comme une des causes les plus importantes de la tuberculose. Les rapports entre ces deux affections sont même si étroits que je crois possible de considérer la scrofulose et la tuberculose comme une seule et même maladie. Nous y reviendrons en étudiant la pathogénie de la tuberculose.

Les idées les plus contradictoires ont eu cours relativement à rinlluence de l'alcoolisme sur la tuberculose et plus particulièrement sur la phthisie pulmonaire. Les uns, notamment Petcrs et Jackson (1), Malske (:2) , Magnus Iluss (^), Lcudet (4), croient que la phthisie pulmonaire est plus fréquente chez les personnes sobres que chez les ivrognes de profession, et que la maladie, une fois développée, marche plus lentement chez les buveurs. Les xiutres, et spécialement Bell (5), Davis (6), professent une opinion tout opposée. Pour eux, non-seulement l'usage des alcooliques ne prévient pas l'apparition des tubercules et ne ralentit pas la marche -des lésions, mais, loin de là, il prédispose à la tuberculose. Des faits bien observés par MM. Krans (7), Launay (8), Lancereaux (9), sont venus préciser le rôle de l'alcoolisme. Ces auteurs ont montré que les sujets adonnés aux liqueurs alcooliques sont très-fréquemment atteints de cette forme de luberculisation que nous avons désignée sous le nom de tuberculose miliaire généralisée. Chez eux, la lésion frappe les poumons en même temps que les diverses séreuses, et se présente souvent avec les caractères de la lièvre typhoïde.

La syphilis a été considérée comme capable de produire par ellemême la tuberculose pulmonaire, même chez des individus qui n'ont

(i) Petcrs el Jack«on, cités par Hrrard et Cornil, loc. cit.

(ti Maiskc, id.

(3) Ma^Mius Htiss, Chronische Alcools Kranliheiten, odcr Alcoolis chronicuSt 1852.

(•i) Lcudet, influence des boissons alcooliques dans la plUlmie pulmonaire^ 18tii.

{5} Bell, On the E/fecls of Vie Use of AlcohoUc Liquors on Tubercular Diseases or in Conslitulions predisposed lo such Diseases (Amer. Joum. of the Méd.sc.j 1851);.

(6; Davis, Heport of the Infl. of Alcoholic Drinhs on the Develop. and the Progrès of Pulmonarij Tuberculosis {Trans. of Amer. med. AssoCyi. XIII).

(7) Krans, Union médicaley 1862.

(8) Launay, PAlcoolisme, son influence sur la production de la phthisie {Union med, 1802).

(9; Lancereaux, art. ALCOOLISME du Diction, encycl. des se. méd.^ 13C5.

aucune prédisposition héréditaire ou innée; certains auteurs ont même prétendu avoir guéri, à l'aide du traitement mercuriel, des phthisiques dont la maladie avait une origine syphilitique. Or, comme Ta indiqué Gamberini (I), jusqu'ici la clinique n*a pas encore démontré que des sujets, placés en dehors de toutes les conditions étiologiques de la tuberculose, soient devenus phthisiques à la suite de la syphilis ; il est, de plus, extrêmement probable que les cas de guérison cités plus haut n'étaient pas des cas de tuberculose pulmonaire, mais bien des laryngo-bronchites, des pneumonies chroniques ou des gommes du poumon de nature syphilitique. Mais si, par elle-même, la syphilis n'amène pas la tuberculose, il est certain qu'elle favorise son développement, qu'elle accélère sa marche et qu'elle aggrave ses lésions. Cette influence, qui a été particulièrement défendue par Laennec, Andral et Graves (2), est acceptée par tous les auteurs, et M. Lancereaux (3) a observé trois malades chez lesquels la syphilis a déterminé une tuberculose aiguë dont la mort fut rapidement la conséquence. Ces rapports entre la syphilis et la tuberculose ont encore été démontrés dans ces derniers temps par Thoresen (i),qui a examiné 318 cas de syphiUs avec tous les détails relatifs aux parents et aux enfants.

Les maladies aiguës ont-elles sur l'apparition de la tuberculose la même influence éliologique que les maladies chroniques? L'examen de cette question doit porter, d'une part, sur les maladies aiguës des organes respiratoires, d'autre part, sur les maladies aiguës générales, spécialement sur les infections.

La clinique a démontré d'une manière manifeste que les inflammations du larynx et des bronches peuvent être l'occasion de l'ap- {)arilion des tubercules. Le rhume négligé, comme on dit dans le public non médical, a certainement une influence sur le développement du mal, et, chez des sujets qui ont une prédisposition, soil héréditaire soit innée, il peut en être le point de départ. On doit en dire autant de la grippe et de la coqueluche; cette dernière maladie aboutit souvent à la tuberculose, au moins dans les hôpitaux, comme Font prouvé les nombreuses observations de Blache, de Rilliet et Barllicz. Pour la pneumonie, son influence paraît beaucoup moins grande; Grisolle (5), dont les recherches ont porté sur

(Ij Gainbnrini, Gai. méd. de PariSy 1853

(2) Graves, Leçons de clinique médicale y Irad. franc., 1863.

(3) Lancorcaux, Traité historique et pratique de la syphilis^ 1866.

(4) Thorcscn, Des rapports de la syphilis avec la phthisie, 1875.

(5) Grisulhî, Traité de la pneumonie.

TUBERCULOSE. ÉTIOLOGIE. 1109

72 phthisiques, en a trouvé deux qui avaient eu une pneumonie ayant précédé de trois ou quatre ans l'apparition de la tuberculose; dans l'intervalle, les sujets s'étaient bien rétablis; chez deux autres, la pneumonie avait eu lieu dix-huit mois ou deux ans avant le développement de la phthisic, et, depuis leur pneumonie, ces sujets avaient conservé de la toux, de la dyspnée, ils avaient maigri. Dans la statistique de Louis (I), qui porte sur quatre-vingts phthisiques, les mômes faits se remarquent; on ne trouve que trois sujets qui aient eu une pneumonie trois ou quatre ans avant leur mort et chez qui les manifestations tuberculeuses aient succédé à cette maladie. Pour la pleurésie, l'on sait aujourd'hui qu'elle est, pour ainsi dire, toujours consécutive à la présence de granulations tuberculeuses sur la plèvre. Ces pleurésies peuvent se montrer longtemps avant la tuberculisation ; on les considère alors comme de simples pleurésies a frigore^ parce que les granulations de la plèvre ne se révèlent par aucuns signes bien accusés. Si la tuberculose de la plèvre reste isolée, l'épanchcment peut se résorber et la santé se rétablir jusqu'à ce que de nouvelles poussées tuberculeuses se fassent dans le poumon. Celle succession des lésions explique la manière de voir de Grisolle (2), pour qui « rien n'était plus commun que de voir une luberculisalion se déclarer après une pleurésie aiguë ou chronique », et cependant le contraire est l'expression de la vérité.

Les opinions des auteurs sont des plus contradictoires quand il ^'agit de spécifier la nature de Tinduence de la fièvre typhoïde sur la tuberculose. En effet, tandis que Laennec, Monneret, Grisolle, pensent que la fièvre typhoïde peut être l'occasion du développement du mal et conduire à la luberculisalion pendant la convalescence, tandis que M. Mercier (3) considère la fièvre typhoïde comme amenant souvent la phthisie aiguë à sa suite, d'autres auteurs, notamment Thirial (/*), Barthcz (5), Revilliod (6), Godélier (7), admettent qu'il y a antagonisme entre ces deux maladies. Ce dernier auteur s'exprime ainsi : « Je n'ai jamais observé, parmi les innombrables tu-

(1) Louis, loc. cit.

{t) Grisolle, l(yc. cit.

(3) Mercier, Tlièse de Paris, 1855.

(4) Thirial, De Vaniagonisme entre la fièvre typhoïde etlet maiaiies graves en gêné" raly et spécialement entre la fièvre tijptioide et la phthisie tuberculeuse^ 1S55.

(5) Barlhcz, Soc. méd. des hôp., 18r>r>.

(6) ncvilliod. De faction de quelques maladies aiguëi sur la tul>erculisation. (7 Godélier, cité par Villemin, loc. cit.

illO LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

berculeux qui ont passé dans mon service de clinique, un seul cas de fièvre typhoïde, et, d'autre part, je n'ai jamais vu de typhoïques devenir tuberculeux pendant leur séjour à l'hôpital ; ceux qui sont morts ne m'ont en outre jamais offert de tubercules dans les poumons ni dans d'autres organes. » C'est là, je crois, l'expression de la vérité; et si des opinions contraires ont été avancées par des hommes d'une grande valeur, cela tient à ce qu'il est une forme de tuberculose dont les symptômes ont la plus grande analogie avec ceux de la fièvre typhoïde. Mais est-ce à dire que l'antagonisme en question va plus loin et que la fièvre typhoïde crée, par exemple, visà-vis de la tuberculose, une immunité analogue à celle que donne la vaccine vis-à-vis de la variole? En aucune façon, car la fièvre typhoïde peut très-bien se manifester chez des sujets qui ont déjà des tubercules, et les sujets qui ont eu la fièvre typhoïde peuvent aussi devenir un jour tuberculeux.

Pour la rougeole, des conditions du même genre existent. Les uns la considèrent comme donnant très-fréquemment naissance à la tuberculose; Uilliet et Barthez, Michel Lévy trouvent ainsi que, dans les hôpitaux, le onzième des enfants atteints devient ultérieurement tuberculeux; les autres lui refusent toute influence sur le développement du mal; Grisolle, sur 100 cas de rougeole ayant frappé des enfants de constitution très-différente, n'a observé aucun cas de phthisie consécutive. Suivant Hérard et Cornil, la rougeole n'agirait pas en tant que maladie générale pour produire la tuberculose, mais son mode d'action serait très-analogue à celui de la bronchite. On sait, en effet, que, pendant la rougeole, il existe une inflammation catarrhale des bronches. Cette inflammation, suivant l'état des sujets, pourrait agir de plusieurs manières. Chez un enfant prédisposé à la tuberculose, mais ne portant encore aucune lésion, elle déterminera une poussée de granulations; chez un autre ayant déjà des tubercules dans les poumons, elle accélérera leur marche; enfin, chez un sujet sain, elle ne donnera rien de semblable, et se guérira sans laisser aucunes traces de son passage.

Quant aux autres tièvres éruptives, variole, scarlatine, elles ne semblent avoir avicune influence, ni sur le développement, ni sur l'évolution de la tuberculose. Rilliet et Barthez, en faisant de grandes réserves toutefois, ont dit que la vaccine pourrait bien prédisposer à la maladie; c'est là une assertion des plus graves, surtout aujourd'hui que la vaccination est entrée si avant dans les mœurs. Elle mériterait une étude approfondie.

Nous arrivons, messieurs, à une dernière condition éliologique de la tuberculose : c'est la contagion. Tout en élant aussi concis que possible, je vais lui consacrer les développements qu'elle comporte, depuis surtout que de nombreux travaux d'expérimentation sont venus en faire une des questions scientifiques les plus importantes de notre époque. Voyons d'abord l'expérimentation.

Bien que les premières inoculations de matières tuberculeuses prises chez l'homme et portées chez des animaux aient été faites par Klencke (I), c'est à M. Yillemin {i) que revient le mérite d'ayoir appelé l'atlenlion du monde savant sur cette question. Voici les expériences fondamentales qu'il a pratiquées. Chez des lapins, chez des chiens, on fait à l'oreille, à l'aine ou à l'aisselle, une petite plaie dans laquelle on introduit une parcelle, grosse comme une tète d'épingfe, de matière tuberculeuse venant de l'homme, de la vache ou d'un lapin antérieurement rendu tuberculeux. Le lendemain de l'opération, les bords de la plaie sont réunis, et il n'y a plus trace de la parcelle tuberculeuse déposée sous la peau. Cependant, quatre ou cinq jours après, au siège de l'inoculation, on constate de la rougeur et du gonflement; il se développe là un tubercule qui, au bout d'un ceiHain temps, donne lieu à une plaie ulcérée. Les animaux, pendant les premiers temps, n'ont aucune altération appariante dans leur santé; mais:, après vingt à trente jours, ils perdent l'appétit et maigrissent. Progressivement ils perdent leurs forces, sont pris de diarrhée et succombent, en général, de deux mois et demi à trois mois après le début de l'expérience. Quand on veut se rendre comple des lésions produites à divers moments do l'évolution morbide, il est facile de le faire en sacrifiant les animaux. Or voici les résultats : chez les animaux que l'on sacrifie avant le quinzième jour, il est rare que l'on constate des tubercules dans les divers organes; mais après cette époque, soit chez les animaux sacrifiés, soit chez ceux qui meurent, on en rencontre toujours. Dans le poumon, leur présence est pour ainsi dire constante, et Ton trouve là toutes les formes des produits tuberculeux, depuis la granulation fine jusqu'aux masses infiltrées occupant une grande étendue de l'organe. Dans les ganglions lympliatiques, dans l'intestin, le foie, la late, on peut aussi rencontrer ces produits tuberculeux, et souvent les membranes sé-

(\) Kl«Mnko, Vnlersuchungen utul Erfahrungen im Gebiele der Analomie, Physiologie, etc. y 18^13.

(2) Villoiiiin, Cause et nature de la /uttfrcw/osf,1865et 1860, cl Étudet sur la tuberculose, 1808.

reuses, péritoine, plèvre, en sont criblées, absolument comme dans la tuberculose miliaire généralisée. Les tubercules présentent les diverses apparences qui caractérisent leurs phases évolutives. Il en est de gris, de jaunes, de caséeux. Les lésions qu'ils ont déterminées sont elles-mêmes plus ou moins avancées, suivant le temps qui s'est écoulé depuis l'inoculation : on trouve ainsi des inflammations caséeuses, des cavernes, absolument comme dans la tuberculose de l'homme. Au siège de l'inoculation existe une masse caséeuse, souvent entourée de petites granulations jaunâtres. Les ganglions lymphatiques correspondants sont augmentés de volume et, suivant l'époque à laquelle se fait l'examen anatomique, on les voitpai^seraés de nodules tuberculeux ou, à la limite, en état de dégénérescence caséeuse complète. Dans certains cas, les vaisseaux lympliatiques, allant depuis le lieu de l'inoculation jusqu'aux premiers ganglions, sont eux-mêmes malades; leurs parois, épaissies par la production d'éléments tuberculeux, en forment des cordons durs, semblables à ces cordons lymphatiques qui, chez, l'homnie, vont des ulcérations tuberculeuses de l'intestin aux ganglions mêsenlériqucs.

Des expériences du même genic, faites sur des cochons d'Inde, donnent de semblables résultats. Chez eux, à la suite de Finocubtion, on constate des poussées tuberculeuses dans les poumons, le foie, la rate, les ganglions lymphatiques de tout l'organisme. 11 co est de même chez les chats, qui cependant sont plus réfractaires aux inoculations; quant aux moutons, à la chèvre et aux oiseaux, à qui Ton lenta d'inoculer de la même manière la tuberculose, ils se montrèrent à peu près réfractaires aux inoculations.

Pouisuivant la série de ses recherches, M. Villemin a pratiqué ses inoculations, non plus avec le tubercule ordinaire, avec la «rranulation grise, mais avec cetle matière caséeuse que nous avons considérée comme étant le résullai d'une infiltration des tissus par les éléments tuberculeux, et que Heinhardt etVirchow regardeul comme une production en tous points différente du tubercule. Les animaui qui reçurent ces inoculations de matière caséeuse furent, comme les autres, atteints de tuberculose; chez eux, on trouva des «rianulations dans les poumons et dans les intestins; ces granulations étaient semblables à celles des animaux inoculés avec des granulations tuberculeuses.

Les crachats des phlhisiques délayés dans feau servirent aussi. Injectes, à l'aide de la seringue de Pravas et en très-petite pro|K>r-

lion dans le tissu cellulaire soiis-cutanc, ils donnèrent naissance, au lieu de Tinjeclion, à des tumeurs analogues à celles qui succèdent a rinoculalion des tubercules. De plus, Ton rencontra des granulations tuberculeuses dans Tintestin grêle, les ganglions mésenlériques, les poumons, les reins et les autres organes. Du sang, pris pendant la vie chez des hommes atteints de phthisie pulmonaire et injecté de même à des lapins, ne donna que des résultats incertains. Les animaux, sacrifiés deux mois et demi et trois mois après Texpérimentation, n'avaient aucuns tubercules. Chez un seul on trouva, au lieu de Tinjection, une tumeur remplie de matière caséeuse et quelques rares granulations grises dans les deux poumons. Le sang recueilli après la mort, chez des hommes ayant succombé à la phthisie, se montre beaucoup plus actif. Un lapin qui reçut deux centimètres cubes de ce sang en injection hypodermique, succomba au bout d'un mois et demi. Les poumons renfermaient beaucoup de granulations grises; Tépiploon, le mésentère étaient criblés des mêmes granulations que Ton retrouvait encore sur le foie, sur la rate et sur toute retendue de la muqueuse intestinale; les ganglions mésentériques, devenus très-volumineux, avaient subi la dégénérescence caséeuse. Enfin, le sang d'un lapin rendu préalablement tuberculeux, injecté à deux reprises à un autre lapin et à la dose de deux centimères cubes chaque fois, amena la production de tubercules dans les poumons, les reins et l'appendice iléocœcal.

Telles furent les principales expériences de M. Villemin qui démontrèrent la possibilité de créer artificiellement la tuberculose au moyen de Tinoculation des produits tuberculeux et de l'injection du sang des tuberculeux. Ces expériences furent bientôt répétées de toutes parts avec des résultats variés et des interprétations diverses. En France comme à l'étranger, la portée de cette question avait été comprise et de nombreux travaux furent entrepris.

M. Chauveau (1) fut un des premiers à répéter les expériences de M. Villemin, et ses travaux ont été poursuivis dans cette voie jusque dans ces derniers temps (:2). L'ingestion des matières tuberculeuses dans les voies digestives, les injections intravasculaires , les inoculations dans le tissu conjonctif ou dans la peau furent les moyens

(1) Chauvfîau, Dètnowttration de la virulence de la tuberculose jxir les effets de l'ingestion de la matière tuberculeuse dans les voies digestives (Acad. de méd.y 1868).

(2) (iiuuveati, Transmission de la tuberculose par les voies digestives. Expériences nouvelles sur le veau (Lyon médical^ 1873j.

nu LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

d'action employés par cet habile expérimentateur, qui choisit ses animaux dans l'espèce bovine , très-disposée, comme Tespèce humaine, à la tuberculose. Voici les résultats qu'il obtint. Des animaux reçurent parla voie digestive de la matière tuberculeuse provenant, soit de l'homme, soit de la vache, et à des doses qui varient entre 20 et 100 grammes. Tous eurent la tuberculose. Chez les uns, les lésions étaient minimes; chez les autres, elles étaient c véritablement épouvantables ». Dans les follicules de l'intestin, dans les ganglions mésenlériques, bronchiques et sous-maxillaires, on trouva des inflammations caséeuses, puis, sur la muqueuse respiratoire (larynx et bronches), dans le poumon, sur la plèvre, des granulations tuberculeuses types, des noyaux plus volumineux formés par l'agglomération de ces granulations, enfin des masses plus ou moins volumineuses de tuberculose infiltrée ^pneumonie caséeuse), à diverses périodes d'évolution. Des injections faites dans les veines avec de l'eau tenant en suspension de la matière tuberculeuse et ayant été filtrée de manière à ne plus contenir que des gi*anuIatioDS moléculaires, déterminent des lésions pulmonaires analogues, lésions qui s'accompagnent ou non d'altération des ganglions bronchiques et qui varient depuis la granulation grise jusqu'à la pneumonie caséeuse. Enfin, les inoculations dans le tissu conjonctif donnent encore des résultats positifs, tandis que celles pratiquées dans le derme sont bien moins fréquemment suivies de la reproduction des tubercules dans les divers organes.

Cependant d'autres expérimentateurs étudiaient la question. Dès 1807 M. Colin (I), tout en constatant la réalité des expériences de M. Yillemin, faisait voir que, chez le lapin, des plaies par morsure sans inoculation d'aucune sorte pouvaient amener à leur suite la lubeiculose pulmonaire. Bientôt Lebert et Wyss {i) élabliient que l'inoculation de substances organiques, très-diff'érentes du tubercule, le pus, la matière caséeuse d'origine inflammatoire, la matière du sarcome ou de la mélanose, pouvait amener dans les organes la production de lésions semblables à colles que détermine finoculation des matières tuberculeuses. Ces nouvelles conséquences de l'expérimentation, qui dépouillaient la tuberculose de la spécificité d'origine que lui avait attribuée un peu trop vile M. Villemin,

(1) Colin, Rapport sur Us expériences de M. VUlemin {Acad. de méd., 1867).

(2) Leborl cl Wyss, Deitràge mr expérimental Pathologie der heerdartigen, umchnebenen, disseminirten Lungetientxuddung (Virchow* Arch., 1867).

furent confirmées de toutes parts. Chez le cochon d'Inde, Simon et Sanderson (1) produisirent des tubercules par l'inoculation du pus et même par l'application d'un simple séton de colon. Wilson Fox (2) arriva au même résultat en insérant sous la peau les substances les plus diverses; des portions de muscles putréfiés, du foie gras, du reia atteint de cirrhose, du virus vaccin même devinrent ainsi les p;énératcurs de la tuberculose; et, comme le montrèrent encore Waldenburg (3), Cohnheim et Fraenkel (-4), il en fut de même des matières organiques et inorganiques de toute nature, telles que le bleu d'aniline, le cinabre, le caoutchouc, le coton, la charpie, etc., dont l'insertion dans'le lissu sous-cutané purent donner naissance à la tuberculose. David Foulis (5), qui a introduit ces différentes substances dans le péritoine, a constaté sur la séreuse la présence de pelites taches analogues au tubercule.

D'autre part, certains expérimentateurs contestèrent l'efiicacité (les inoculations et surtout de l'ingestion dans le tube digestif des produits tuberculeux. En effet, d'après les expériences de M. Dubuisson (6), les matières inoculées sont le plus souvent inoffensives et, le plus souvent aussi, les animaux qui mangent du poumon tuberculeux éprouvent un certain malaise résultant de cette alimentation, mais ne deviennent pas tuberculeux. D'un autre côté, pour établir l'action sur l'organisme des substances renfermées dans les poumons des phthisiques, M. Colin (7) a nourri des animaux carnassiers avec les poumons d'autres animaux phthisiques, et, même en continuant l'expérience pendant un temps assez long, il n'est pas parvenu à leur donner la tuberculose.

Enfin, certains auteurs avancèrent que les lésions produites par l'inoculation, l'insertion dans le tissu cellulaire ou l'ingestion des produits tuberculeux, n'étaient pas des tubercules, mais bien des lésions inflammatoires ou des infarctus emboliques. Ilering (8), en s'appuyanl sur quatre-vinirls expériences reposant sur l'ingestion, rinociilalion, l'insertion sous la peau de matière tuberculeuse, et

(1; Sim«^n cl Sanderson, Brit. nml. Journ., 1868.

ii) Wil-on Kox, A lecture on the artificial production of luberde in the lower ani" mais {The lancei, 18G8).

(3/ WaMenbourg, Die tuberculose, ISiV.K (if Conheiin el FrîPnkel, Arch. fur path. Anat.f 1868.

(5) David Foulis, ^4 Studij of tubercle, 1875. •

(6) Dubuisson, Académie de médecine, 186'.).

(7) Colin, Acadétnie des sciences, 1876.

(8) Hcrin^, Histologische und experimentelle studien uber die Tuberculose, 1873.

sur rinserlion sous la peau ou dans les séreuses de substances diverses, caoutchouc, coton, charpie, papier, arriva aux conclusions suivantes. Chez les eoyabes et les lapins, on peut déteiminer la tuberculose sous forme d'infection générale au moyen de Tinoculation d'une matière quelconque capable de développer un abcès caséeux. Les lésions qui en résultent, et que Ton prend pour des tubercules véritables, sont de nature inflammatoire ; elles peuvent être circonscrites ou difl'uses et présentent une grande tendance à la dégénérescence caséeuse. Dans les poumons, ce sont des pneumonies lobulaires circonscrites qui peuvent se terminer par la guérison. Ces conclusions ont la plus grande analogie avec celles de M. Hetzquer (1). Suivant cet expérimentateur, en effet, il est des plus difficiles, on peut même dire impossible, de reproduire expérimentalement la tuberculose. Quand, en agissant comme M. Yillemin, on inocule des parcelles de matière caséeuse, de granulations tuberculeuses ou de crachats de phthisiques, on obtient deux résultats différents. Le plus souvent les animaux succombent en quelques jours, avec une forte élévation d3 température et les autres caractères de la septicémie expérimentale. Quelquefois ils survivent, et, dans ce cas, on peut trouver dans le poumon des nodules ressemblant au *premier abord à des tubercules; mais qui, au microscope, se montrent formés de globules de pus déséchés ; ils résultent d4nfarctus emboliques dont les particules ont été apportées par les veines ou par les lymphatiques. Ces lésions, du reste, peuvent s'obtenir avec des substances inertes quelconques (2), circonstance qui démontre encore que la tuberculose vraie ne peut être reproduite expérimentalement.

Tels sont les résultats auxquels Texpérimentalion a conduit jusqu'à ce jour, résultats incomplets et incapables de résoudre à eux seuls celte importante question de Tinoculabilité de la tuberculose. Cependant, malgré les conclusions si opposées que j'ai fait passer sous vos yeux, certaines données semblent avoir été acquises. Ces données sont plus parliculièrement la possibilité de Tinoculation de la tuberculose par le tissu cellulaire et par le tube digestif, au moyen des produits tuberculeux eux-mêmes, ou bien au moyen de certaines sécrétions provenant de sujets atteints par la maladie.

Aux expériences de Chauveau, de Saint-Cyr, de Parrot et autres, montrant que Tusage des viandes contenant des produits tuberculeux

(1) Mctzqurr, l'Jtude clinique de la phthisie galopante; preuves expérimentale* de U non spécificité et de la non-inoculabilitè des phthisies, 1874. (â, Mctzquer, Mémoire sur la non-inoculabilité de la tuberculose {\cad. de méd., 18T6 .