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Essayons maintenant, messieurs, de nous faire une idée aussi exacte que possible, avec les connaissances scientifiques que nous possédons aujourd'hui, de la nature de la ttiberculose ; mais auparavant, recherchons si, dans le sang, nous ne rencontrons pas des modifications spéciales à ce processus morbide, et si les urines, résidu de la nutrition intime, ne nous montrent aucun changement dans les actes de cette nutrition auquel pourrait être rapportée l'apparition du mal. Malheureusement nos connaissances sur les modifications produites parla tuberculose, soit dans le sang, soit dans les urines, sont des plus incomplètes. Voici à quoi elles se réduisent :

Dans le sang, on ne rencontre que les lésions habituelles de Tanémie. Comme je vous Tai indiqué dans mes leçons antérieures, les globules diminuent progressivement, de telle sorte que leur poids peut descendre jusqu'à 80 pour 1000. Cette diminution a été étudiée par M. Malassez au moyen des procédés nouveaux de numération. Elle se montre dès le début du mal; et, à celle époque, au lieu de 4500000 chez l'homme cl de 3500000 chez la femme, on ne trouve plus, chez l'homme, que 4480000, et chez la femme, que 2560000. A mesure que la maladie fait des progrès, le nombre des globules s'al)aisse; vers les périodes ultimes, il n'y a plus, chez rhonime, que 2,560,000, et chez la femme, que 980000 unités globulaires par millimètre cube. La diminution de l'hémoglobine suit la diminution du nombre des globules rouges, et diaprés les recherches de M. Quinquaud, on voit celte substance tomber de 127 pour 1000 aux chiffres de 106, 91, (î2 et même 48 pour 1000. En même temps, comme dans la plupart des maladies cachectisantes, on observe une augmentation du nombre des leuco-

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cytes. Quant aux modifications chimiques du milieu intérieur, elles sont à peu près inconnues jusqu'à ce jour. On sait cependant que le sang des tuberculeux donne un caillot diffluent, que, dans les premières périodes, il contient moins de fibrine qu'à l'état normal, qu'enfin les matières grasses y sont beaucoup diminuées; mais comme vous le voyez, ces modifications ne nous instruisent guère. En est-il de même de cette augmentation du phosphate de chaux qui, de 0,35 à 0,40 pour 1000, s'élèverait, d'après les ai^lyses de Becquerel et Rodicr, jusqu'à 0,47 à 0,49 pour 1000; c'est ce que nous examinerons dans un instant.

Ce que nous savons des modifications de la sécrétion urinaire chez les tuberculeux est relatif au phosphate de chaux. D'après de Renzi (1), les urines des malades contiennent un excès de ce sel, et il y aurait un rapport constant et direct entre cet excès et l'amaigrissement. Suivant M. Teissier de Lyon (2), la phosphaturie pourrait être regardée comme un signe prémonitoire de la tuberculose, car elle existerait surtout dans la première période du mal. On sait, du reste, depuis les recherches de John (3), qui ont été récemment confirmées par celles de M. Daremberg(4), que les crachats des phthisiques sont très-riches en sels calcaires. 11 y aurait donc, chez les tuberculeux, élimination de phosphate calcaire et par la voie rénale, et par la voie pulmonaire. Semblable élimination par les urines se ferait, suivant Roncati (5), chez les scrofuleux.

L'étude attentive des conditions étiologiques, des lésions anatomiques et de la marche de la tuberculose montre d'emblée l'étroite liaison qui existe entre les altérations de la nutrition générale et l'apparition de ce processus morbide. Toutes les causes qui portent atteinte à la nutrition, alimentation insuffisante, défaut d'aération, encombrement, excès de travail, exagération des dépenses organiques, maladies débilitantes, peuvent devenir le point de départ de la tuberculose. La maladie se développe en outre chez les sujets qui sont, en raison des conditions individuelles, dans un état d'infériorité nutritive manifeste. Elle attaque les femmes un peu plus que les hommes, se montre surtout à cette période de la vie où le développement organique demande, pour arriver à sa perfection, une nutri-

(1) he Rcnzi, Du phosphate de cfiau-t dans l'urine des phthisiques (Impaniale, \Sli).

(2) Teissier, Du diabète pltosphatique^ t877.

(3) John, ChemiJtche UntersiêrJiungen, 1810.

(4) Dnremberg, Thèse de Paris, 1876.

(5) KoiiciUi, cilé par Talaiiion, Sur la calcification {Reu. mens, de méd. et de chîr,^ 1877).

lion aussi parfaite que possible, frappe les sujets issus de parents chélifs, maladifs, déjà atteints eux-mêmes de troubles profonds de la nutrition intime. On peut donc dire, en employant les expressions de M. Delaunay (1), que la tuberculose est en raison inverse de ki nutrition et représente la banqueroute de l'organisme.

L'étude histologique des produits de la tuberculose nous conduit encore à la même conclusion. En effet, ces produits résultent de l'apparition, %ous forme de petites nodosités ou sous forme d'infiltrations, d'éléments imparfaits, de noyaux embryoplastiques de la plus petite variété (cytoblastions), noyaux qui ne peuvent parcourir qu'avec peine leurs phases évolutives, et qui même n'arrivent pas au développement ordinaire de l'espèce d'éléments anatomiques qu'ils représentent. Vous savez, en effet, que les noyaux embryoplastiques représentent la première phase évolutive des éléments du tissu conjonctif, qu'ils passent à l'état de corps fibro-plastiques fusiformes ou étoiles, pour arriver enfin à l'état parfait de fibres lamineuses. Dans le tubercule rien de semblable, au moins dans l'immense majorité des cas. Les noyaux une fois nés et disposés les uns à côté des autres pour former soit les nodosités, soit les infiltrations tuberculeuses, restent ce qu'ils sont. C'est à peine si quelques-uns d*entre eux s'entourent d'un corps de cellule qui, du reste, est enrayé lui-même dans son développement. Le vice de nutrition s'affirme donc dans la nature et dans le mode de développement des éléments constitutifs des produits. 11 s'affirme davantage encore par celte particularité remarquable, que l'on ne rencontre guère que dans la tuberculose, l'absence de vaisseaux dans les produits de nouvelle formation. Dans mes leçons sur l'inflammation, à propos du mode de cicatrisation dos plaies, je vous ai montré comment, au sein du tissu conjonctif nouveau des bourgeons charnus, ap{)araissaient des vaisseaux capillaires de nouvelle formation. Ce tissu des bourgeons charnus, qui n'est autre que du tissu conjonctif jeune, a cependant la même structure que le tissu des produits tuberculeux. On y trouve des noyaux embryoplastiques et des corps fusiformes; mais les éléments ne sont pas petits et misérables; ils sont volumineux, se développent avec rapidité, et leur nutrition est assurée par les vaisseaux nouvellement développés. Dans le tubercule rien de pareil; il ne se produit pas de vaisseaux de nouvelle formation, et quand la granulation s'est développée sur les parois d'un

\{) G. Delaunay, La phthisie est une maladie en raison inverse de la nutrition, 1876.

TUBERCULOSE. PÂTHOGÉNIE. 1143

capillaire, le premier résultat est roblitéralion de ce vaisseau; de même, quand des élémenls tuberculeux, sous forme d'infiltration, ontemahiun tissu, bientôt la circulation est arrêtée dans le tissu en question.

Le siège des productions tuberculeuses montre encore qu'elles sont le résultat d'un vice de la nutrition générale. Comme le fait remarquer avec raison M. Dutreux (1), les granulations se développent particulièrement dans le tissu conjonctif et sur les vaisseaux qui sont issus l'un et l'autre du feuillet moyen du blastoderme, appelé par Rindfleisch l'appareil intermédiaire de la nutrition. De plus, c'est dans les appareils de la vie véj^étative, ayant sous leur dépendance intime la nutrition de l'ensemble de l'flrganisme, dans le poumon et dans l'intestin, qu'ils siègent plus spécialement. Leur situation au sommet du poumon qui, en raison de la station debout, est moins facilement nourri que les autres parties de l'organe, doit encore être mentionnée. 11 est donc bien ceitain que la granulation tuberculeuse et Tinflltration tuberculeuse sont, comme Virchow l'a dit, des productions pathologiques pauvres et misérables qui, par leur pauvreté et leur misère même, retlètent leur origine, qui, pour les mêmes raisons, sont frappées dès leur naissance d'un arrêt de développement, et, bientôt après, de dégénérescence graisseuse et de mortification.

Tous ces faits vous montrent bien l'origine première de la tuberculose. Il s'agit d'un vice de la nutrition intime qui porte plus particulièrement ses effets sur le tissu conjonctif et qui amène l'apparition dans les organes les plus divers d'éléments nouveaux de ce tissu. C'est donc, comme le ditM.Ch. Robinet comme l'admet également M. Pidoux, dans un état morbide du tissu conjonctif, consécutif à un vice spécial de l'organisme, que consiste la tuberculose. Cet état morbide du tissu conjonctif amène l'apparition des produits tuberculeux, et ceux-ci, qui ne sont pas constitués pour vivre, meurent rapidement, subissent la dégénérescence graisseuse, puis la transformation caséeuse, et, devenus dès lors de véritables corps étrangers, déterminent autour d'eux des inllammations dont les produits arrivent pareillement à la dégénérescence caséeuse.

Telle est, messieui*s, l'expression de nos connaissances sur la nature et la pathogénie de la tuberculose. Vouloir aller plus loin, dans l'état actuel de la science, me semble s'aventurer beaucoup dans le

(!) Dutreux, Congrès périodique inlemalional des sciences médicaUs à Bruxelles, 1875.

TUBERCULOSE. PATHOGÊNIE. 1145

lains animaux, peuvent reproduire du tubercule, mais qu'ils partagent celte propriété avec un grand nombre de substances. Petitêtre donc, chez les animaux prédisposés, le seul fait de la présence d'un corps étranger, maintenu à demeure dans les tissus, crée-l-il une disposition à la tuberculose; peut-être encore, je n'ose cependanl le croire, les lésions que Ton trouve dans ces différents cas ne sont-elles pas des tubercules, mais bien, comme le veut M. Metzquer, de simples lésions emboliques, des infarctus dus au passage dans le sang de particules ténues qui viennent échouer dans les vaisseaux capillaires! 11 faut bien se garder aussi de transpwter prématurément dans le domaine de la pathologie humaine les résultats fournis parrexpérimenlation. Déjà, dans nos éludes sur les infections, nous avons vu combien Tespcce animale fait varier ces résultats expérimenlaux. Pour la tuberculose, les mômes faits existent, et, tandis qu'il est très-facile de faire naître dos tubercules chez le lapin et le cobaye, la chose paraît beaucoup plus difficile chez le chien. La chirurgie, du reste, vient corroborer cette idée. Tous les jours, chez l'homme, on établit des sétons, on place des vésicatoires et des cautères, et cependant on ne voit pas la tuberculose en être la conséquence, bien que, chez le lapin et le cobaye, Simon et Sanderson aient fait du tubercule par l'application d'un simple séton de coton. D'après tous ces faits, je crois qu'il faut nous en tenir jusqu'à ce jour aux données fournies par l'expérience des siècles, ei considérer la tuberculose comme la conséquence ultime d'un vice profond de la nutrition dont la nature toutefois nous échappe encore.

Comme les résultats expérimentaux ont déterminé le plus souvent une tnbeiculose analogue à la tuberculose aiguë, certains auteurs, notamment Duhl (I ), considèrent cette forme spéciale comme une infection véritable dont le point de départ, siégeant dans Torganisme, est toujours une inflammation caséeuse antérieure. Il s agirait alors d'une sorte d'infection aulochthone, dont les lésions seraient liées, comme je vous l'ai indiqué déjà, au transport des particules caséeuses par le sang. Ces particules agiraient comme les embolies. Bien que cette manière de voir ne soit pas encore complètement démontrée, je suis assez tenté de l'admettre en raison de la marche du processus et des phénomènes cliniques qui l'accompagnent. Pour Buhl, du reste, il existe, à côté de la tuberculose in-

<1) Buhl, Lungenenliundungy Tuberkulote und Scttwmdsmhty 1873.

fectieuse, une tuberculose constilutionnelle, consistant dans une tendance néoplasique existant dans le sang, et se manifestant en donnant à toutes les inflammations possibles le caractère de la tuberculose. Il est difficile de bien saisir ce que l'auteur entend par cette tendance néoplasique du sang ; et je crains qu il n'y ait encore ici un beau mot par lequel on a cherché à se faire illusion.

Voyons mciintenant quels sont les rapports entre la scrofulose et la tuberculose. La question à examiner est la suivante : la scrofulose et la tuberculose sont-elles deux affections diflerentes, ou bien ne sont-elles qu'une même entité morbide? Les rapports entre elles ne sont-ils que des rapports étiologiques, la scrofulose devenant simplement une cause de tuberculose? A cette question, que depuis si longtemps déjà se posent successivement tous les auteurs, il est encore à peu près impossible de répondre de nos jours. Les partisans de l'unité, ceux de la dualité invoquent les arguments invoqués autrefois. Tandis que Meckel, Alison, Graigie, Lugol et tant d'autres considéraient la scrofulose et la tuberculose comme une seule entité morbide, en s'appuyant sur l'anatomie pathologique qui démontrait de la matière tuberculeuse (matière caséeuse) dans les lésions de la tuberculose et dans celles de la scrofulose, Autenrieth etSchôolein maintenaient l'individualité de ces deux états morbides. Dans ces dernières années, la lutte parut terminée. Graves et Virchow^ en faisant voir que certaines inflammations peuvent aboutir à la dégénérescence graisseuse et à la métamorphose caséeuse, avaient détruit la doctrine de Laennec, qui faisait de l'état caséeux la caraclérisliquc des tubercules. En admettant la dualité de la phthisio, en créent des phlhisies scrofuleuses (pneumonies caséeuses) et des phthisies tuberculeuses, Virchow et Niemeyer séparaient de plus en plus la scrofulose de la tuberculose. Cependant Grancher, Thaon, Wilson Fox, démontrèrent que la tuberculose peut donner lieu à deux sortes de produits, les granulations et les infiltrations, et que cesderniers conduisent aux inflammations caséeuses qui seraient par là même de nature tuberculeuse; dès lors la question de Pidentilé de la scrofulose et de la tuberculose se posa de nouveau. Peut-t^ile être complètement résolue aujourd'hui? Je ne le crois pas, et cependant j'ai de la tendance, pour mon compte, à admettre fidentité des deux états morbides. Voici les motifs qui me font pencher dans ce sens.

La scrofulose et la tuberculose ont les mêmes origines étiologiques; ce sont les mêmes violations des lois de l'hygiène (alimentation in-

RAPPORTS ENTRE U SCROFULOSE ET LA TUBERCULOSE. iii7

suflisante, défaut d'aération, sevrage prémaluré, etc., etc.) qui y conduisent. Les deux maladies sont héréditaires et innées ; de plus, des parents scrofuleux peuvent donner naissance à des enfants tuberculeux, de même que des parents tuberculeux peuvent avoir des enfants scrofuleux.

Les lésions anatomiques de la scrofulose sont histologiquement à peu prés identiques à celles de la tuberculose, sans parler de la transformation caséeuse des produits, qui est la même dans les deux processus morbides, et en face de laquelle il est impossible de dire, vous l'avez vu, s'il s'agit d'une lésion d'origine scrofuleuse ou d'origine tuberculeuse. Si l'on examine les lésions des scrofulides malignes, celles des tumeurs blanches, celles des os, on voit qu'elles consistent à leur début dans l'apparition plus ou moins régulière, plus ou moins abondante, des mêmes éléments anatomiques. Ce sont toujours ces mêmes petites cellules rondes (noyaux embryoplastiques) qui se montrent au milieu des éléments constitutifs des tissus. Dans les tumeurs blanches, leur vitalité est plus grande, et l'on trouve avec elles des vaisseaux de nouvelle formation, entrant dans la constitution du tissu des fongosilés nouvellement produit; mais, dans les scrofulides malignes, il n'y a plus de vaisseaux, elles petites cellules rondes, après avoir infiltré les tissus atteints, meurent et, dans leur destruction, entraînent la destruction des tissus où elles ont pris naissance. C'est donc la même constitution élémentaire et, le plus souvent, dans les scrofulides malignes, dans les caries, dans les engorgements ganglionnaires, la même marche évolutive. La différence consiste dans l'apparition des granulations tuberculeuses, et encore, dans le lupus voi*ax (scrofulide tuberculeuse), les élém3nts ne sont-ils pas groupés sous forme de petites nodosités. Je sais bien que les ophthalmies,-les coryzas, les éruptions cutanées et autres lésions qui signalent le début de la scrofulose, n'ont rien de comparable avec les tubercules; mais ce sont là des lésions rorrespondant aux degrés inférieurs du mal, et n'exprimant que le désordre nutritif des éléments épithéliaux vivant en parasites sur l'organisme. Je ne veux pas insister davantage, mais comjne je vous le disais, je suis très-disposé à faire de la scrofulose et de la tuberculose des degrés divers d'une même entité morbide. Je partage donc ici l'opinion de Bennett (1) et celle de Rind-

(1) Bcnnctt, Leçons cliniquei sur les principes el la pratique de la médecine ^ Masson,

TUBERCULOSE. iTRAITE MENT. 1U9

séquent, en nous adressant aux moyens capables de reconstituer cette nutrition générale, nous pouvons espérer atteindre la tuberculose elle-même.

Voici les règles de ce traitement hygiénique. Pour les enfants issus de parents tuberculeux, pour ceux qui, par innéité, sont prédisposés à la maladie, il devra êlre mis en usage dès Tcnfance. En premier lieu, Talimentation des. enfants sera aussi soignée que possible. Ils seront nourris au sein jusque vers l'âge de quinze à dix-huit mois, et après le sevrage, le lait devra, pendant longtemps encore, faire la base de leur alimentation; on évitera avec soin les crudités, les pâtisseries et les sucreries. La nutrition gazeuse, sur laquelle je ne saurais trop appeler votre attention, sera assurée avec sollicitude. L'habitatinn dans des appartements bien aérés, bi^n éclairés, le séjour à la campagne et, de temps à autre, l'habitation au bord de la mer seront ordonnés. Les enfants de ce genre, comme ceux qui sont chétifs, quand viendra le moment de leurs études, ne devront jamais être internés dans les lycées ou les établissements du même genre, où, quoi que l'on fasse, existe toujours un certain encombrement éminemment nuisible, vous le savez. Ces enfants ne seront pas poussés trop rapidement au travail intellectuel, et ce travail devra toujours être très-modéré chez eux. Quand viendra la puberté, les précautions hygiéniques devront encore augmenter. Il est certain que si des indices de scrofule existent, ils devront être combattus par le traitement approprié.

Une fois la maladie développée, le même traitement hygiénique devra encore être institué et suivi avec rigueur. Sans doute, ce traitement ne fera pas disparaître les granulations tuberculeuses; mais il pourra s'opposer à une nouvelle poussée de ces granulations et amener une évolution heureuse de celles qui existent déjà. L'alimentation, l'aération seront donc assurées d'une manière aussi complète que possible. De même, on évitera toutes les causes capables de produire des poussées tuberculeuses nouvelles, et notamment les refroidisesments. En conséquence, si la chose est possible, le séjour à la campagne, l'habitation au bord de la mer, l'habitation sur les plateaux élevés, qui jouissent d'une immunité spéciale au point de vue de la phlhisie, l'habitation dans des pays à température égale et douce, à l'abri des brusques variations de la température, de l'humidité et des vents froids, telles -seront les mesures hygiéniques qui devront être employées. Les conditions climatériques convenables existent plus spécialement à

Menton, à Cannes, à Nice, aux îles d'IIyères, à Pau, à Alger; on les renconlre aussi à Madère , à Corfou|, au Caire ; c'est là que les médecins, depuis les temps les plus reculés, envoient journellemenl les malades. Les bains d'air comprimé, préconisés par Tabarié et Pravaz et très-employés de nos jours, me semblent devoir donner des résultats avantageux.

En dehors de ces moyens hygiéniques, la pratique médicale emploie un certain nombre de médicaments qui, par leur action sur la nutrition générale, peuvent certainement être très-utiles. L'huile de (oie de morue est dans ce cas; et sans la considérer comme un spécifique, on peut dire qu'elle rend de grands services dans le traitement de la tuberculose. Les phosphates et les hypophosphates, qui peuvent réparer les pertes de phosphate de chaux faisant dès le début du mal, l'arsenic qui réveille l'appétit et relève les forces du malade, peut-être en favorisant les échanges respiratoires, le phosphore, les sulfureux sous forme de soufre, et plus particulièrement d'eaux minérales sulfureuses naturelles, tels sont encore les médicaments utilisés. Le fer qui, vous le savez, est un puissant reconstituant du sang, a été l'objet d'une exclusion totale dans le traitement de la tuberculose. Trousseau, Pidoux et Blache l'ont accusé de démasquer une tuberculose voilée par un état anémique, et d'accélérer beaucoup la marche des accidents. Il faut bien le reconnaître cependant, la preuve des assertions de ces auteurs est loin d'être faite, et Vigla et Fonssagrives ont retiré de l'usage des ferrugineux des avantages réels. Hérard et Cornil, en rappelant ces faits, considèrent que le fer peut être trcs-ulile chez les tuberculeux, quand il existe une véritable anémie et qu'il n'y a pas une tendance trop marquée vers les hémoptysies.

Les indications symptomaliques sont en rapport avec les différentes localisations de la tuberculose. Elles ont pouç but de s'opposer à l'extension des inflammations résultant de la présence des produits tuberculeux, et de parer aux conséquences des localisations vei's tel ou tel autre organe. Je ne puis les passer en revue ici, vous le comprenez, ce serait sortir du programme et du but de cet enseignement.

CARCINOSE. DÉFINITION. llol