DU DIABÈTE (SUITE). GLYCOSURIE EXPÉRIMENTALE

dois VOUS dire que, par rexpérimentation, il est impossible de produire une glycosurie résultant d'une destruction incomplète du sucre versé dans le sang par le foie. Ainsi que Ta démontré Cl. Bernard, si Ton veut rapporter le défaut de combustion du sucre, non plus à des lésions de l'appareil respiratoire, mais à Tabsence de contractions musculaires, puisqu'on sait que c'est particulièrement dans les muscles que se détruit le sucre, on ne peut baser cette doctrine sur des preuves expérimentales. Ni la section de la moelle épinière qui paralyse un grand nombre de muscles à là fois, ni les autres sections nerveuses ne donnent lieu à la glycosurie. De plus, chez les animaux rendus glycosuriques par la piqûre bulbaire, l'état sucré des urines persiste, bien que l'on détermine ultérieurement chez pux des convulsions des membres et même du tronc.

D'après les diverses expériences que je viens de vous signaler, l'hyperglycémie et la glycosurie peuvent donc être produites par trois ordres de moyens. En premier lieu, l'exagération de l'absorption du sucre ou des féculents y conduit; le foie perd alors son rôle physiologique de barrière; il en est de môme dans les cas d'injection directe du sucre dans le sang ou dans.ceux d'obliléralion de la veine poite, car alors le sucre versé dans le sang ne passe plus par le foie, et arrive d'emblée en trop grande abondance dans ce liquide. Dans le second ordre de moyens la fonction glycogénique du foie est exagérée directement, soit par l'exagération de la production de matière glycogéne, soit par augmentation du ferment hépatique; mais res eflets directs sont indépendants pour la plupart du temps du système ufMveux. En dernier lieu la glycogénèse hépatique est exaltée par le fait d'actions ayant leur point de départ dans la région bulbaire que vous connaissez. Ces aclions nerveuses peuvent du reste se produire par voie directe, c'est le cas de la piqûre bulbaire, ou par voie réilexe, l'excilalion des pneumogastriques en esl l'exemple classique, l^s poisons enfin agissent aussi par l'intermédiaire du svïlème nerveux.

Mais tons ces procédés expérimentaux ont ceci de particulier qu'il importe de connaître. Jamais, à Texception cependant des sections des cordons antérieurs de la moelle, telles que Schiiï les a pratiquées, jamais ils ne réussissent à déterminer une hyperglycémie ft une glycosurie permanentes, analogues à celles que nous montre ia clinique dans le processus diabétique. La glycosurie expérimentale est toujours transitoire; elle dure quelques heures, quelques joui"s parfois, mais ne s'établit pas en permanence chez les ani-

lOl LES GUANDS PROCESSUS MORBIDES.

maux chez qui le physiologiste en a provoqué Fapparilion. De plus, cette hyperglycémie, cette glycosurie ne présentent pas les caractères symptomatiques du diabète et les animaux qui les manifestent n'en paraissent pas souffrir beaucoup et n'en reçoivent aucune atteinte grave pour leur santé ultérieure. Il n'yadoncrien ici, en dehors de l'existence de l'hyperglycémie et de la glycosurie, qui rappelle l'affection connue en médecine sous le nom de diabète sucré.

L'expression diabète^ prise dans son sens étymologique (5t« €«tvftv, passer à travers), devrait désigner tout état morbide dans lequel on rencontrerait une émission abondante d'urine. Ainsi comprise, elle devrait même ne s'adresser qu'au fait de Faugmentation de la sécrétion urinaire, indépendamment de la cause productrice de celte augmentation. Cependant, dès la plus haute antiquité, les médecins considèrent le diabète comme une maladie spéciale susceptible de produire la maigreur et de mettre la vie en péril. Celse, Galion, Arétée la décrivent en insistant sur le caractère de l'exagération de la sécrétion urinaire et la regardent comme une maladie des reins. Il faut arriver jusqu'à Willis pour trouver la notion de sucre dans les urines; cet auteur reconnut le goût sucré du liquide urinaire et donna à la maladie le nom de diabètes mellitus.

Le sens étymologique du mot diabète se retrouve cependant encore dans les œuvres de Sauvages qui place cette affection dans la classe des llux et dans l'ordre des flux séreux {seri fluxus). Partant de celte donnée, il admet : le diabète légitime ctirsLCiérisé ptiv l'augmentation sim|)le de l'excrétion urinaire dans laquelle la graisse et la chair se fondent; le diabète anglais de Willis avec présence de sucre dans l'urine ; le diabète hystérique ; le diabète artificiel ; le diabète du vin ; le diabète arthritique; goutteux; enfin, le diabète fiévreux. Cullen, préoccupé du même sens étymologique, reconnaît aussi deux espèces de diabètes i(liopathiqu(»s, le diabète mielleux et le diabète insipide, puis les diabètes symptomatiques de l'hystérie, de la goutte. De nos jours même, on admet encore les deux formes de diabète idiopaihique de Cullen et l'on décrit ainsi le diabète sucré et le diabète insipide. Je crois que la nature de la maladie dont je vais avec vous enlreprendn» l'étude, doit la séparer de la polyurie simple ou diabète insipide, et qu'il est bon de réserver exclusivement le nom de diabète à celte affection que caractérise l'hyperglycémie et la glycosurie persistante.

Ces réserves établies, je délinis le diabète un processus morbide, apyrétique, à marche lente, caractérisé surtout par la présence per-

DIABÈTE (SUITE). ÉTIOLOGIE. 105

inancnte d'un excès de sucre dans le sang et Téliininalion de ce sucre par les urines, s'accoropagnant d'augmentation de la soif et de la faim et aboutissant, au bout d'un temps plus ou moins long, à la consomption générale de l'organisme, par la destruction rapide de ses matériaux albuminoïdes. Ce processus morbide est celui qui a été décrit par RoUo, Willis et que Lécorché (1) désigne aujourd'hui sous le nom d'azoturie glycosurique. C'est à lui que l'on donne également ie nom de phlhisurie sucrée.

Cette définition posée, recherchons si l'observation clinique nous montre, au point de vue étiologique, des faits semblables à ceux que nous fournit Texpérimentation.

Tous les pathologistes ont placé parmi les Causes de la glycosurie soit passagère, soit permanente, l'usage des aliments sucrés ou féculents pris en trop grande abondance. Un certain nombre de faits, observés par Romberg (2), Girard (8), Griesinger (4), Becquerel (5), ont montré l'établissement du diabète chez des individus travaillant à ta fabrication du sucre et consommant une grande quantité de cette substance. On sait d'une manière positive que l'usage immodéré, mais accidentel, du sucre produit, comme dans les expériences physiologiques, la glycosurie ; mais, dans ces cas de pathologie humaine, comme dans les cas de pathologie expérimentale, la glycosurie ne persiste pas. Au bout de peu de temps l'urine reprend ses caractères normaux. Les- cas d'hyperglycémie permanente produits par une alimentation sucrée sont en réalité extrêmement rares.

L'alimentation féculente ne paraît pas être très-fréquemment suivie de glycosurie permanente, malgré les assertions de Bouchardat (G) à cet égard. Dans un relevé de 84 cas de diabète présenté dans ces derniers temps à l'Académie des sciences par Andral (7), il n'en existe que trois dans lesquels les sujets, avant de contracter la maladie s'étaient, pendant un certain temps, exclusivement nourris

(!/ Lécorch*;, Cotisiilérationx théoriques et Ihê.rapeutiquest sur le fliabète sucré. (Gai, k^M., Masson, 1873.)

<i> Hoiiiberg, Klinische Ergebnisse, 1846, cl Klinisclie Wahrnehmnngen uiul Beo- ^ditumjen^ 1851.

fHt Girard, De la glycosurie, {Union médicale^ 1855.)

ih r,riesirifr*»r, Studien ûher Diabètes (Arch. fur phijsiol. Heilk., 1859. 1860, 1862).

<5; Becqticrd, Éludes cliniques sur le diabète et l'albuminurie. (Moniteur des hôpitaux^

(^\' Bouchardat, De la glycosurie ou diabète sucrèy 1875.

• 7. Andral, Documents pour servir à l'histoire de la glycosurie, {Acad. des sciences

de pain el de pommes de terre. Cependant, pour un certain nombre des autres, le pain et la pomme de terre étaient la nourriture principale à laquelle les sujets ajoutaient de temps en temps du fromage et un peu de viande. Il est donc certain que, si Talimentation sucrée ou féculente exagérée peut déterminer Fapparition de la glycosurie permanente, ce n'est pas là la cause la plus fréquente de la maladie. Suivant la judicieuse observation de Jaccoud (1), si Fusage de ces aliments amenait facilement la maladie, celle-ci devrait se rencontrer très-souvent dans les climats chauds ou les habitants consomment des féculents en très-grande abondance. Au contraire le diabète paraît être rare dans ces contrées; Griesinger n'en a observé qu'un seul cas en Egypte et le malade atteint se nourrissait plus spécialement de viande. Au reste Andral, qui signale les mômes contradictions étiologiques, rapporte qu'il a observé plus fréquemment le diabète dans les classes aisées que dans les classes pauvres. Or la principale différence entre ces classes est celle de l'alimentation, plus spécialement végétale chez les pauvres el presque complètement animale chez les riches.

Les obstacles à la circulation dans la veine porte, empêchant le passage à travers le foie des matières absorbées par Tintestin peuvent être une cause de glycosurie. Coh'at (2) et Couturier (;î), en pratiquant l'examen des urines chez des sujets atteints de cirrhose et dont la circulation hépatique était très-gènée, ont démontré le fait suivant : Pendant l'abstinence on ne trouve pas de sucre dans les urines des sujets en question, tandis que, pendant la période digestive, l'urine renferme du sucre. Chez des sujets sains cependanl, alors même que l'on donne des quantités de sucre doubles et même quadruj)les de celles données aux cirrhotiques, on ne voit pas le sucre passer dans les urines. Les gènes de la circulation porte, en supprimant le rôle de barrière du foie, les matières puisées dans l'intestin prenant alors la voie des anastomoses, amènent donc une glycosurie intermittente, se montrant pendant la digestion et disparaissant après cette fonction. L'oblitération complète de la veine porte pourrait même être suivie de la glycosurie permanente. Andral, en effet, a rapi)orté Tobservalicm d'un diabétique chez qui l'autopsie a démontré l'oblitération en question.

(1; Jarroud, arl. Di\ri:tc «lu Diction, de mêd. et (h chir. pral.y 187i. (3) rx)lr.'it, Lyon médical, iHlô.

{2) Couturier, thèse de Ptiris, 1875.

DIABËTE (SUITE). ÉTIOLOGIE. 107

Certaines boissons paraissent avoir une influence étiologique bien prouvée dans l'apparition de la glycosurie permanente. Les limonades, le cidre, la bière, le vin de Champagne sont spécialement sigmalés par Bouchardat. On sait de plus que l'ivresse poussée à un haut degré et souvent répétée peut produire la maladie. D'un autre coté, Garrod (1) a signalé la glycosurie chez un sujet empoisonné par le nitrate de potasse; suivant Righini (^) l'usage longtemps prolongé de l'iodure de fer et de l'aloës donne le même résultat et Reynoso (â) a trouvé les urines sucrées chez des individus traités par l'iodure et le bichlorure de mercure. Le sulfate de quinine et les sels d'antimoine, suivant le même auteur, produiraient également le passage de la glycose à travers le fein.

Comment interpréter Tinfluence de ces différentes substances? Agissent-elles directement sur la fonction glycogénique pendant leur passage ù travers le foie ? Les boissons en voie de fermentation transforment-elles en glycose une grande quantité de matière glycogène? Les autres substances produisent-elles une simple congestion du foie par leur présence dans cet organe? Toutes ces questions ne peuvent être résolues dans l'état actuel de la science; mais les faits persistent au point de vue de l'éliologie du processus diabétique.

il est une affection qui réalise l'hyperémie du foie d'une manière assez analogue à celle qu'employait Schiff en extirpant la rate chez ses grenouilles. C'est la fièvre intermittente. Dans cette maladie, la lum«'»faction splénique est toujours accompagnée d'un trouble circulatoire très-prononcé dans la rate, avec accumulation de globules et même de pigment dans les veines liénales. Rapidement ce trouble circulatoire retentit sur le foie, qui est bientôt fortement rongestionné. Or, dans la lièvre intermittente, on constate pour ainsi dire toujours la présence de la glycose dans les urines et, lorsque la lièvre en question a duré très-longtemps, la glycosurie permanente peut s'établir. Dans un relevé statistique de 225 cas de diabète, «jiiesinger a noté 10 fois la fièvre intermittente invétérée comme origine de la maladie. C'est peut-être à une action du même genre qu'il faut rapporter les cas de diabète que Ton a constatés à la suite «lu typhus et de la dysenterie.

L'i glycosurie passagère et même la glycosurie permanente se

ili Carrod, Guhtoniau Leciures on Diabètes meUUus, (Brit. med. Journ.y 1857.) ii) Righini, Fait nouveau relatif à la ghjcogénie. (Union médicale^ 1857.) «^3/ Reynoso, Arch. gén, de méd., 1851, 1852, 1853.

monlrenl en troisième lieu à la suite d'actions portant sur le système nerveux et présentant une grande analogie avec la piqûre du plancher du i|uatrième ventricule. Il convient de citer tout d'abord le traumatisme encéphalique qui, d«'puis les travaux cliniqu(?s de Larrey (I), de Fritz (2), de Goolden (3), de Griesinger, de liouchardat, d'Andral et autres auteurs, est parfaitement reœnnu comme étant une cause de glycosurie simple le plus souvent, mais parfois aussi de diabète. Les chutes et les contusions sur la tête avec ou sans fracture du crAne, s\nccompagnant de commotion ou de contusion de Tencéphale, sont signalées conjme causes par presque tous les auteurs. Les cas de Larrey, de Szokalski (4), de Rayer (5), de Jordao (0), de Fischer (7), etc., ne laissent aucun doute à cet égard. Dans son relevé de deux cent vingt-cinq cas de diabète, Griesinger signale vingt fois le traumatisme comme point de départ de la maladie. Bauchet (8) a réuni une vingtaine de faits dans lesquels on a constaté la glycosurie ou le diabète à la suite de violences directes sur la tête; et Andral a rapporté deux faits analogues dans son relevé de quatrevingt-quatre cas de diabète. Il n'est pas nécessaire toutefois que la violence primordiale ait porté directemcni surlatête, sur la nuque. I^s commotions indirectes de J'encéphale, telles que celles résultant d'une chute sur les pieds, d'une secousse violente dans d'autres parties du corps, peuvent aboutir au même phénomène. Griesinger signale ces faits dans sa statistique et Bauchet a rassemblé dix cas de glycosurie et de diabète consécutifs à des violences de ce genre ayant retenti par contre-coup sur Tencéphale.

La glycosurie suite de traumatisme se comporta» le plus souvent d'une manière analogue à celle qui survient après la piqûre bulbaire. Elle apparaît promptement, quelques jours après Taccident, et sa durée est temporaire. Au bout de huit, dix, quinze jours, elle disparaît; on l'a vu cependant persister trois mois. Toutefois, comme il résulte des observations de Uaver, d'Itzi^sohn (D), de Goolden,

(1) Larrey, G<ii. det hôpitaux, \SVà).

(2j Fritz, Du dinitetf dans grs rapports avec les lésions céréhniles. {Giii^ite hebdoma- Âaire^ Mnssoti, I8.V.I i

(3) G(N)l(lcii. On Uialprlfs and ils fiflalions to hrain Affections, \ii^>i.

(•il Szokalski, l'nittn médicale^ lHr>3.

(5; Rayer, i'ninn médicale^ [K^.

(6» Jordao, Union médicale, 1K.57.

(7) Fischer, l'nvtn médicale, 18(i().

(8j Baiir|i«>t, tlii«*' d'ajjrt'^îalion, 18<i6.

i^^} Itzi^sulin, Union médicale, 18Ô8.

DIABÈTE (SUITE). ÉTIOLOGIE. lO'J

de JordaOy de Griesînger, il peut se faire que la glycosurie persiste el prenne bientôt le caractère du véritable diabète. Sur les dixhuit observations rapportées par Bauchet on trouve cinq cas où le diabète s'établit ainsi à la suite du traumatisme encéphalique.

Les lésions anatomiques siégeant vers le lieu de la piqûre b ilbaire s'accompagnent quelquefois de glycosurie et de diabète. Dans an cas observé à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Bri* quel, on trouva la paroi antérieure du quatrième ventricule Irèsinjectée et colorée en brun en même temps que ramollie. Chez un autre sujet, diabétique depuis quatre ans, la paroi inférieure du quatrième ventricule très-injectée, parsemée de taches ecchymotiques, surtout au niveau du calamus, était manifestement ramollie. Les cellules nerveuses étaient remplies de granulations jaunâtres et graisseuses; certaines d'entre elles déformées et fragmentées. Une semblable lésion fut trouvée par Luys (1) chez un sujet qui avait été glycosurique et qui succomba avec une polyurie très-intense. Enfin Polain (i), Liouville (3), Martineau (4), ont signalé des cas du même genre. Cependant, à côté de ces faits, il en est d'autres qup l'on peut consid»>rer comme négatifs. Le ramollissement du quatrième ventricule a été rencontré, en effet, par Auffan (5), Wagner (6), Trousseau (7) et Fischer (8); et il n'y avait pas de glycosurie concomitante.

En dehors de ces lésions anatomiques, limitées au siège de l'expérimentalion physiologique, on a rencontré la glycosurie à la suite d'altérations situées dans d'autres parties de l'encéphale. Dans ces derniers temps, le docteur Ollivier (9) a montré, par des observations très-complètes, que l'attaque d'apoplexie était très-souvent accomfwignre d'un trouble de la sécrétion urinaire caractérisé par la polyurio, Talbuminurie et la glycosurie. Ce trouble s'observe, non-seulomenl quand l'isthme de l'encéphale est lo siège de la lésion, mais

' I ) Luys, cilé par Trousseau, Clinique médicale.

<ir Potain, Hultelirus de la Société anatomiques 18G1.

{?») Liuu\ille, Comptes rendus de la Société de bioloyie^ 1873.

. i. Martineau, ciU* par Durand-Fardel, Traité clinique et thérapeutique du diabète,

'Ti, AufTan, Du diabète sucré, 1859.

tt\. Wajriicr, cité par Jaccoud. loc. cit.

i'i Trousseau, loc. cit.

rx Ki>4!:M'r, De la p*tlijurie et de la glycosurie traumatiques. (Union médicale, 1800, cl Arrh. gén. de méd., 1802.)

i*J. Olliv.er, Eludes sur certaines modifications dans la sécrétion consécutive à Vhémorrhagte cérébrale. (Ga5. hebdom., Massoii, 1875.)

aussi quand les foyers soot situés dans les hémisphères cérébraux et même à la surface des circonvolutions. Le trouble sécrétoire présente alors dans sa marche un caractèi*e analogue à celui qui résulte de la piqûre bulbaii*e. Il apparaît dès les premières heures qu i suivent l'attaque et cesse généralement au bout de douze à vingt-quatre heures. Il est probable qu'il doit être attribué à l'ébranlement résultant de l'irruption du sang au milieu de la substance nervouse. De môme, certaines lésions du cervelet, des pédoncules cérébraux ont pu occasionner la glycosurie et le diabète. Une observation de Levrat-Perroton a montré celte affection dans un cas de tumeur siégeant sur la saillie médiane du cervelet. Cette tumeur, du volume d'une noix, remplissait le quatrième ventricule.

Les influences morales, les chagrins profonds, le travail intellectuel exagéré, la colère violente sont autant de causes susceptibles d'amener la glycosurie et le diabète. Il en est de même des excès vénériens fréquents, déterminant un ébranlement nerveux analogue. Enfin, on cite certains cas de diabète développés chez des sujets atteints de troubles Ûe l'innervation plus ou moins graves; l'épilepsie, notamment, a été signalée par Jordao et Marchai de Calvi (1), comme ayant coïncidé avec le diabète. On conçoit que les troubles circulatoires encéphaliques d'anémie ou d'hyperémie accompagnant ces différents étals nerveux puissent agir, soit directement, soit i distance, sur le centre bulbaire ayant sous sa dépendance la fonction glycogénique.

Peuvent encore agir de la même manière, mais par aclion réflexe selon toul<» probabilité, les lésions de la moelle épiniére, celles des cordons nerveux péri()hériques et même les troubles portant sur certiiines fondions plus spécialement. L'asthme surtout a été indiqué et il est probable que la glycosurie qui raccompagne tient à une excitation bulbaire réilexe ayant son point de départ dans les excitations cenlripéles transmises par le pneumogastrique. Enfin certaines lésions du plexus solaire, l'atrophie du ganglion semi-lunaire entre autres, donnent lieu au diabète, ainsi que vous le savez.

(iOmine vous pouvez le voir, messieurs, toutes ces causes de glycosurie et de diabète que nous révèle Tétude clinique rentrent dans les trois catégories que nous a dévoilées la médecine expérimentale. Mais il faut bien le reconnaître, à côté de ces causes, il en est d'autres dont le mécanisme producteur ne nous est pas connu. 11 est

(I) Marchai de C^lvi, Hecherches mr les acculenlx diaUéliqueUy 1864.

DIABÈTE (SUITE). ETIOLOGIE. 111

en outre des conditions étiologîques sur lesquelles la médecine expérimentale ne nous renseigne pas et qui sont relatives aux données d'âge, de sexe, de tempérament, etc. Enfin, si Texpérimentalion nous fait saisir le mode de production de la glycosurie, elle ne nous indique rien sur celui du diabète. Jusqu'ici, en effet, nous ne pouvons pas faire une maladie permanente comme le diabète, et la glycosurie que nous produisons n'est que temporaire. Doit-on faire, en raison de ce fait, du diabète et de la glycosurie deux processus morbides distincts? Faut-il croire que, chez Thomme malade, la persistance de la cause, pendant un temps souvent très-long, a fini par modifier profondément la fonction glycogénique dans le foie qui se trouve dès lors, si je puis m'exprimer ainsi, réglée à un niveau de production très-supérieur au niveau physiologique? Il est impossible dans l'état actuel do la science de se prononcer sur une semblable question. Jaccoud sépare nettement la glycosurie et le diabète, et cependant, comme je vous l'indiquerai plus loin encore, on voit le diabète se développer à la suite de causes qui donnent lieu à la glycosurie simple; on voit la glycosurie être passagère, devenir intermittente, puis permanente et passer à l'état de diabète confirmé. Ces points d'union entre le symptôme glycosurie et la maladie diabète prouvent une certaine liaison entre les deux termes, sans que nous puissions jusqu'ici la comprendre. La suite de notre étude, du reste, vous montrera de quelle manière il faut aujourd'hui envisager cette question.

Le diabète s'observe à tous les Ages, mais sa fréquence paraît atteindre son maximum entre quarante et cinquante ans. Celte donnée résulte des statistiques de Gri^singer et d'Andral et, bien que contraire aux assertions de Yenables, qui considérait le diabète comme très-commun chez les jeunes sujets, elle doit être acceptée comme \raie. Sur les 84 cas d'Andral, en effcl, la maladie s'est montrée deux fois seulement chez des enfants au dessous de six ans, trois fois entre dix et vingt ans. Douze des malades étaient entre vingt et trente, vingt entre trente et quarante, vingt entre quarante et cinquante, treize entre cinquante et soixante, douze entre soixante et soixante-dix; un avait soixante-treize ans et un soixante-dix-huit ans. Cht!Z la femme l'époque de la ménopause semblerait être celle où se montre plus spécialement la maladie.

Les femmes sont moins souvent diabétiques que les hommes. Dtins la statistique de Griesingcr on ne trouve que cinquante-trois femmes pour cent soixante-douze hommes. Dans le relevé d'Andral,

lli LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

on compte rinquanlc-df*ux hommes et Irenle-deux femmes. Cotte iiitluence du sexe pourrait peut être s'expliquer par la diffi'rence de irgime. Les hommes sont moins sobres que les femmes en général. Ils boivent |)lus de bière, plus de liqueurs fermentées; iU sont plus {^ros mangeurs.

11 semble que les constitutions robustes soient plus disposées an diabète que les autres; du moins les relevés statistiques paraissent le démontrer. Sur quarante-huit faits observés par Fauconneau- Dufresne (I), on compte trente-six sujets de forte constitution. Cependant, contrairement à Topinion de Nicolas et Guendeville (:2), qui rep^ardaient la maladie comme plus particulière au tempérament musculaire, Landouzy (:î) et Marchai de Calvi ont établi que les sujets forts, à système musculaire très-développé, ne sont pas trèssouvent atteints, mais que le processus morbide frappe les personnes grasses chez qui la force n'existe souvent qu'en apparence.

L'hérédité, d'après bon nombre d'auteurs, jouerait un rôle trèsimportant dans l'apparition du diabète. Blumenbach (i), Isenilamm (5), Prout (G), ont signalé des cas où la transmission héréditaire était manifeste. Slorer (7) a lencontré dans une même famille le père, le fds et la fille diabétiques; l'enfant de cette femme fut ellemême diabétique. Dans une autre famille, Leigh-Thomas (8) a constaté chez trois frères le diabète. Bouchardat a cité le même cas. Griesinger, dans sa statistique, a cité cinq cas où l'inlhience héréditaire pouvait être invocpiée; Andral a rapporta' deux ras semblables. Malgré tous ces faits cependant, je ne crois pas que Ton puisse ailmeltre la transmission héréditaire du diabète comme parfaitement établir, au même titre par exemple qae dans la tuberculose ou dans le cancer. L<*s cas de diabètes héréditaires sont en somme assez rares H peut-être, pour un certain nombre d'entre eux, la prétendue transmission n'est-elle que le résultat de conditions hygiéniques analogues. Je ne puis formuler un jugement sur cette question.

Pour ce qui est de Tinlluenceétiologique des professions, on peut

M» Fainoniicaij-Dufresne, Gnùle du diattétiqufy 1861.

<ii Nicolas et Gucudrvillc, lin'hrrchffs ft e.rj)friencfx cHnufue^tet métiicalfx sur le diabète surtf', 1W»."».

|3i L'iii(li>u7.\, Gtii^ttf dfs hôpitaujc, 18."»^, cl Union médical f y I8l»i.

(4( lliiiiiieiibach, Mnl. hihiioth.

(5i Iseiin.iiiiin, cité par Bouchardat, loc. cit.

(Vt, Prool, An inquirij intn the nature awt treatment of diaIfftfSy 18ii.

(7) Storer. cili* par Bouclianlat, Im'. at.

(H) L(>igh-Thoiiias, id.

DIAB£T£ (SUITE). ÉTIOLOGIE. U^

dire que les professions sédentaires prédisposent plus particulièrement à la maladie; les notaires, les curés des villes, d'après Bouchardat, sembleraient être privilégiés sous ce rapport; les médecins fourniraient aussi un certain contingent d'après le même auteur. Les sujets appartenant aux classes riches, vivant dans Taisance, en sont très-souvent atteints.

L*influence climatérique est mal défmie et les données que Ton possède sont contradictoires. Tandis que Lefebvre (1) affirme que le diabète est inconnu en Russie et que cette affirmation est répétée par James Willis (:2), Bouchardat dit avoir soigné un certain nombre de Russes, hommes et femmes. En Angleterre, en Hollande, pays froids, on trouverait un grand nombre de diabétiques; mais on en rencontre aussi beaucoup en Espagne, en Italie, en Afrique, au Brésil, à Ceylan. II est donc impossible de préciser l'action des climats au point de vue étiologique.

Certains états physiologiques s'accompagnent fréquemment d'une glycosurie qui parfois peut aboutir au diabète. D'après Blot (3), dont les observations ont été confirmées par Lecoq (4), chez la moitié environ des femmes enceintes on trouverait du sucre dans les urines. 11 en serait de même chez presque toutes les nourrices et chez toutes les femmes pendant Tétat puerpéral. Cette glycosurie toutetji> n'est qu'un état passager et les femmes enceintes ne deviendraient jamais diabétiques. Il existe cependant, d'après Bell (5), quelques cas où le diabète s'est montré. Contrairement à la gross^>s«?, la lactation, surtout la lactation prolongée, paraît être une cause fréquente de glycosurie permanente.

Les refroidissements semblent avoir une importance étiologique certaine. La statistique de Gricsinger cite 40 fois cette cause sur ii5 <'as. Sundelin (G) a vu la glycosurie apparaître chez un sujet i\i\\ ét;ût resté longtemps plongé dans l'eau froide, et Bouchardat l'a rencontrée chez une femme après un traitement hydrolhérapique ^'ner;:ique. Comment agit le refroidissement dans ces cas? Est-ce à la con;:«îstion du foie survenant à la suite de l'anémie cutanée qu'il faut attribuer l'origine de la maladie? Suivant les idées de Mon-

•I Lef'-hvr*», Lnndon med. Gn*., 1837. i» James Willis, ciU': par Jaccoud, loc. cit.

•i Bioi. f)^ la glycosurie physiologique des femmes en couches^ des nourrices et d'un crrt'Un nombre de femmes enceintety Masson, 1850. li L-ro'i, lié flexions sur quelques points de l'histoire de la glycosurie, 1863. '.'.I lk»ll, Uicliitnnaire des études médicales pratiques. '♦», ^iin'Jcliii. Torn's Arcli.f 830, cité par Bouchardat, loc. cit.

ricoT. H— 8.

iU LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

dière (1), est-ce à la suppression de la sueur qu'il faut la rapporter? Il est impossible de trancher aujourd'hui cette question de mécanisme étiologique.

La goutte exerce une influence sur l'apparition du diabète qu'elle précède souvent. Ce fait a été surtout démontré par les recherches de Marchai de Calvi (2) et de Charcot(3). Bien plus, on voit alterner d'une génération à l'autre ces deux affections; Griesingcr cite quatre de ses diabétiques dont les parents étaient goutteux. Jordao rapporte un fait analogue. Inversement Billard (4) a vu un père diabétique avoir un fils atteint de la goutte. Ces faits acceptés par Bouchardat sont, d'après cet auteur, faciles à interpréter. L'augmentation de sucre dans le sang et la présence de l'acide urique dans ce liquide ont des origines communes; elles s'obsei'vent chez des sujets saturés d'aliments et ne dépensant pas en proportion des matériaux qu'ils emmagasinent.

D'après deux observations de Dub (5), la glycosurie peut se montrer pendant le cours de la syphilis. Les deux malades qui en font le sujet ont guéri sous l'influence d'un traitement anti-syphilitique.

Enfin vous devez savoir que l'atrophie du pancréas a été considérée comme une des causes importantes du diabète. Un certain nombre de faits dusà Bouchardat, Skoda (G), Frerichs (7), Fleckles(8) et Bccklinghauscn (9) ont montré cette atrophie chez des diabétiques. Cependant cette lésion ne paraît pas mériter toute l'attention qu'on lui a prêtée. Dans le plus grand nombre des cas de diabète^ en elVet, le pancréas a été rencontré parfaitement sain. Les idées de Bouchardat sur la suppression du rôle du pancréas et ses conséquences au point de vue de la glycosurie ne me paraissent du reste que très-peu fondées. L'auteur admet que, lors de la suppression de la sécrétion pancréatique, cette sécrétion doit s'effectuer dans un autre organe et que cet organe est l'estomac. Dès lors la disse* lution des féculents se fait dans l'estomac, au lieu de se faire dans

(1) MoiifliAr**, Snmr hnhHupUf dct pieis. «Journal VEsjiérience, 1838.) (i) Marrha! de Calvi, H^ch^rchen tur les accidents diabètiqufSy ISfii. (3) Charcol, L'çon^ xur les maladies des vieillards et lex maladies dironique»^ 1868. (i) Biiianl, Gai^ite d^» hôpitaux, 18r»2.

(ô) Dub, FAn Ueitrag iur Lehre von Ihahetes mellituM, iPrager Vierteljahrs., iSGJ.) (6) Skocla, rite par Bouchardat, h)C, cit. (!) Frerichs, cité par Jaccoud, /')C. cit. (H) Flockics, Id.

(9| Rccklin^hausen, AuserlesenepathoL'dnal. Beobachtungen. Drei Fàile wm Diabètes mellitus. (VircJiow^t Arch., 1864.)

DIABÈTE (SUITE). ËTIOLOGIE. 115

rintestin et il y a là une cause évidente de glycosurie. Rien cependant jusqu'ici ne parait établir ce transport d'une fonction d'un organe a un autre tel que l'invoque Bouchardat.

Vous le voyez, messieurs, cette étude des causes du processus diabétique nous laisse dans une grande ignorance. Nous savons que h glycosurie peut s'établir par la suppression de la barrière hépatique, par des actions portant directement sur le foie, enfin par des actions allant influencer les fonctions de cette glande par l'intermédiaire du système nerveux. Mais cette glycosurie, observée chez rhommc, ne diffère en rien de la glycosurie expérimentale ; comme cette dernière elle est passagère et très-limitée dans sa durée. Comme cette dernière également elle ne porte pas une profonde atteinte à l'orçanisme comparable à celle déterminée par le processus diabétique. Sans contredit, chez l'homme, on peut rencontrer des cas de diabète dont l'apparition a coïncidé avec l'une ou l'autre des conditions étiologiques que je vous ai signalées; dans ces cas on peut admettre une relation réelle entre la cause et le processus morbide produit. Mais, il faut bien le dire, ces cas sont les plus rares et le plus souvent, à la suite des causes indiquées, c'est la glycosurie pussagère qui se montre. Je sais bien qu'il est possible d^imaginer des hypothèses plus ou moins bien établies pour masquer rignorance dans laquelle nous sommes à ce sujet. On peut invoquer la persistance de la cause, dans les cas d'alimentation féculente en excès; on peut croire à la persistance d'une congestion h«'patique par paralysie vaso-motrice ou supposer des vices de circulation dans le foie sous l'inlluence des excitations directes de cet .organt*. Mais toutes ces hypothèses ne nous apprennent rien; il e>t certain que les causes étudiées précédemment ne réalisent qu'exceptionnellement le diabète et qu'il faut en conséquence admettre une prédisposition chez les sujets soumis à leur nction. I^ nature de cette prédisposition elle-même nous est tout à fait inconnue. Quant au diabète survenant en dehors des causes en question, son origine étiologique nous échappe complètement.

iir, LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.