CAUCINOSE. GANGRÈNE DES TUMEURS

lies superficielles de la tumeur. En conséquence, colle lumeur se Irouve soumise à deux influences opposées, Tune deslruclivc, due à Tulcération, Taulre productive, inhérente à sa nature el à la mulliplicalion de ses éléments. Dès lors, suivant que Tune ou l'autre de ces influences domine, ou bien, malgré l'ulcération, la tumeur continuera à s'accroître , ou bien elle se détruira plus ou moins rapidement et rien ne s'opposerait plus alors à la cicatrisation de l'ulcère. M. Broca cite des exemples où la cicatrisation, qui est rare, a pu être observée; mais il a soin de faire remarquer qu'elle n'entraîne pas à sa suite la guérison dos malades, car, dans ce cas, la tumeur se reproduit absolument comme après l'extirpation.

Les productions cancéreuses sont parfois aussi atteintes de gangrène. Les cancers vrais, les épithéliomes, les sarcomes, les enchondromes peuvent ainsi se mortifier. Tantôt la gangrène frappe toute la masse de la tumeur, gangrène totale; tantôt elle n'en intéresse qu'une portion limitée, siégeant ordinairement dans le voisinage de la partie ulcérée, gangrène partielle. Si la gangrène est totale, c'est le cas le plus rare, la tumeur peut être complètement éliminée et à sa place il se forme plus tard une cicatrice. Si elle est partielle, elle ne modifie guère l'évolution de la tumeur et se borne souvent à détruire les végétations ou le champignon de la surface ulcérée. Cette gangrène peut affecter la forme de gangrène sèche ou celle de gangrène humide; mais celte dernière forme est de beaucoup la plus fréquente. Elle survient ordinairement sans cause appréciable, quelquefois à la suite de manœuvres chirurgicales (ponction, cautérisation) ou après une inflammation développée dans la production morbide. L'oblitération des artères, celle des veines peuvent en être l'origine pathogénique.Bien que la gangrène des tumeurs cancéreuses ait été considérée comme une terminaison heureuse de la maladie attribuée à la force médicatrice de la nature, bien qu'il existe dans la science quelques cas ou après la gangrène de ces tumeurs on n'a pas constaté de récidive, il est certain que l'on doit regarder cet accident comme une complication toujours fâcheuse, souvent très-grave. Gomme je vous le montrerai en efi'et, la gangrène ne met pas à l'abri des récidives, de nombreuses observations l'ont prouvé; de plus, les sujets qui en sont atteints sont exposés, comme dans toute espèce de gangrène, aux accidents graves de nature septicémique que je vous ai décrits autrefois. Il existe dans la science de nombreux exemples de morts très-rapides couse* cutives à la gangrène des tumeurs cancéreuses.

l^ii LES GRANDS PROCESSUS MORBIDKS/

Les tumeurs cancéreuses , en présentant révolution (générale ci-dessus, persistent pendant un temps plus ou moins long, suivant l'espèce à laquelle elles appartiennent et suivant Torgane qui a été envahi, sans donner lieu à des modifications graves dans la santé générale, au moins jusqu'au moment où l'ulcération s'est établie. Pendant toute celte période ; la tumeur est le siège de douleurs plus ou moins fréquentes, plus ou moins vives. Ces douleurs peuvent manquer toutefois et, d'après Walshe, elles feraient défaut dans le cinquième des cas. Elles tiennent à la compression des cordons nerveux et à leur envahissement par la production morbide. Elles consistent ordinairement dans un sentiment de compression, de conslriclion s'accompagnant d'élancements aigus qui surviennent à des intervalles variés. Mais, quand l'ulcération s'est établie, que les ganglions lymphatiques sont engagés, la santé générale est bientôt gravement atteinte. Les douleurs augmentent de violence, les élancements surviennent plus fréquents et le siège des douleurs s'étend sur une grande surface. Des irradiations douloureuses se montrent dans les régions voisines des lésions, dans l'abdomen, dans le bassin , dans la poitrine. En même temps de véritables accès de douleurs lancinantes apparaissent à des intervalles plus ou moins rapprochés, se propageant le long des plexus nerveux et laissant les malades dans un état de dépression souvent considérable. Au bout d'un certain temps, les fonctions digestives commencent à s'altérer, l'appétit diminue, il y a dyspepsie. Sous l'influence, de tous ces troubles, sous rinflucnce de la fièvre rémittente qui accompagne fréquemment l'ulcération des tumeurs, sous rinfluencc des hémorrhagies qui se font à la surface ou dans Tépaisseur des lésions, famaigrissemcnt commence et l'on voit s'établir cette coloration jaune-paille de la peau qui n'est ni celle de Fictère, ni celle de l'anémie, mais qui est propre à la carcinose. Cette coloration jaunepaille des cancéreux paraît due à une altération spéciale du sang encore inconnue dans sa nature.

A ce moment, d'autres phénomènes vont se présenter ; dans différentes régions de l'organisme, spécialement dans les viscères, vont apparaître de nouvelles tumeurs cancéreuses que l'on désigne ^ou^ le nom de cancers secondaires. La maladie arrive à la généi*alisation.

L'invasion des gan;^lions lymphatiques, telle que nous l'avons étudiée, est une première étape de la généralisation des productions cancéreuses, fatalement suivie d'une seconde, l'apparition des lu-

GÉNÉRALISATION DE LA CARCiNOSE. 1215

meurs viscérales, quand la carcinose a une évolution complète et réîi^ulière. Celte nouvelle période évolulive de la carcinose s'observe dans les cancers vrais, au moins une fois sur deux, cinquante-^ix sur cent, d'après Lebert. Dans les sarcomes elle est moins fréquente et, pour les cancroïdes, elle est plus rare encore puisque, d'après une slalislique de M. Broca, en réunissant tous les cas d'épithéliomes généralisés qui ont élé observés en France, en Angleterre et en Allemagne pendant une période de quinze ans, on ne dépasse pas le chiffre de neuf. Les enchondromes ne se généralisent aussi que très-rarement.

Les tumeurs secondaires, résulluts de la généralisation, peuvent se développer dans tous les organes, mais elles apparaissent plus particulièrement dans ceux qui sont rarement le siège des tumeurs primitives. C'est ainsi qu'elles se montrent dans le poumon où le cancer primitif est extrêmement rare, puisque, sur les 452 cas de cancers pulmonaires signalés par Marc d'Espine, il n'y en a pas un de cancer primitif; puisque, dans le relevé de Tanchou qui porte sur 8 289 cas de carcinomes, il n'y a que 7 tumeurs primitives du poumon. Dans le foie, où les cancers primitifs sont très-rares, puisque Frericlïs n'en a trouvé que 12 sur 91 , on trouve des tumeurs secondaires dans la moitié des cas de généralisation. Les cancers primitifs des membranes séreuses, plèvre, péritoine, péricarde, les cancers primitifs des ganglions lymphatiques, ceux du cœur, de la rate et même des reins sont assez rares ; aussi dans ces organes se produisent souvent les cancers secondaires. Cette règle précisant le siège des tumeurs secondaires souffre cependant une exception. Dans les os, les cancers primilifs sont très-fréquents, et il en est de même des cancers secondaires; cependant il est à remarquer que le cancer primitif des os atteint surtout les os des membres et ceux du crAne, tandis que le cancer secondaire frappe plus spécialement les vertèbres.

Au point de vue de la fréquence avec laquelle les tumeurs secondaires siègent dans tels ou tels autres organes, il faut établir plusieurs séries. Dans la première, se placent les ganglions lymphatiques, le foie et les membranes séreuses, sièges ordinaires des productions secondaires de la carcinose; dans la seconde rentrent le poumon et les os où les tumeurs secondaires, bien que trés-fréquentes, le sont cependant moins; dans la troisième enfin viennent la rate, les reins et le cerveau. Dans les autres organes, à la peau, aux lèvres, dans l'estomac, Tutèrus, la glande thyroïde, la mamelle

lâlG LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

et l'œil, le développement de cancers secondaires est exceplionnel .

Quand survient la généralisation, les productions nouvelles sont ordinairement multiples; on peut même les trouver en quantité considérable sous forme de nodules dont la grosseur varie depuis celle d'un pois jusqu'à celle d'une noisette ou d'une noix. Elles occupent le foie, le poumon, la plèvre ou le péritoine, sans que l'on puisse bien saisir un rapport entre le siège de la tumeur cancéreuse primitive et celui dès tumeurs secondaires. En effet, ces productions ne se montrent pas plus particulièrement dans les viscères qui, par leurs veines ou par leurs vaisseaux lymphatiques, se trouvent en relation avec les régions occupées par le cancer primitif; elles peuvent se développer partout ailleurs. Je sais bien que , dans le cancer de l'estomac ou de l'intestin , les tumeun de généralisation apparaissent ordinairement dans le foie, où la veine porte vient s'épanouir en un réseau capillaire ; je sais aussi que les tumeurs viscérales, consécutives aux cancers de la mamelle, de la face, du tronc ou des membres, siègent souvent dans le poumon. Mais, à côté de ces faits, qui sont l'expression d'une règle très-générale, il y a de nombreuses exceptions. Sur 61 cas de cancer primitif de la mamelle, Sibley n'a vu que cinq fois des tumeurs secondaires dans le poumon; vingt-cinq fois ces tumeurs s'étaient développées dans le foie à l'exclusion des organes de la respiration; clans huit cas, il y avait généralisation simultanée dans le foie et dans le poumon; enfin, dans 10 autres cas, ni le poumon, ni le Ibio ne renfermaient de productions secondaires; elles existaient dans d'autres or«»anes. Le cancer de la mamelle, du reste, se généraliî^e très-fréquemment dans les os et , dans les cas de cancers de la glande thyroïde , observés par Lucke et par Murck , il n'y avait que (luelques petits nodules cancéreux dans le poumon, tandis que le fémur, les os iliaques, le sternum étaient envahis par des tumeurs sccondain^s. Des exemples du même genre ont été rapportés par M. Droca. Sur 10 cas de cancers de la mamelle où la généralisation s'est |)roduite, quatre fois seulement cet auteur a trouvé les tumeurs secondaires dans Ie{)oumon; douze ibis ces tumeurs siégeaient dans le tissu hépatique. Enfin, M. Audibert (1), a réuni un grand nombre de cas dans lesquels on voit la généralisation des cancers de

(I) Ainliborl, Essai sur Je rôle du sang ilans le phénomène de la tjénéralisaiion du cancer de l'cstotnac, 1877.

l'estomac se faire, soit simultanément dans le foie et dans le poumon, soit dans le poumon seul, soit dans les organes les plus divers, à l'exception du poumon et du foie. Dans cette dernière série, les tumeurs apparaissent dans les reins, les capsules surrénales, la rate, les ovaires, la prostate, le cœur , les muscles, mais plus particulièrement dans les os (vertèbres, sternum, côtçs, tibia, fémur, etc.) ; sur les 5^ observations les os sont atteints 20 fois.

Les productions cancéreuses secondaires ont, le plus ordinairement, la même structure que les tumeurs primitives. L'encéphaloïde succède ainsi à l'encéphaloïde, les cancers épithéliaux donnent des cancers épithéliaux semblables à eux; il en est de même pour les sarcomes et pour les enchondromes. Cependant, quelquefois les tumeurs secondaires ont la structure de l'encéphaloïde quand la tumeur primitive a la structure du squirrhe, mais ces cas sont assez rares; on a vu pareillement des sarcomes primitifs déterminer des tumeurs secondaires de nature encépbaloïde ; il en est de même pour les enchondromes, je vous l'ai déjà dit.

Quel est le mécanisme producteur des lésions 'secondaires que nous étudions? Les analogies qui existent si manifestement entre l'apparition de ces lésions secondaires et celles des lésions des infections en général, et de l'infection purulente en particulier, permettent d'admettre que, lors de la généralisation des tumeurs cancéreuses, il est versé dans le sang une substance inconnue, mais infectante, qui, pénétrant dans ce liquidé, soit par les veines, soit par les lymphatiques en communication avec la tumeur primitive, va se déposer dans les divers organes. Ce que je vous ai dit de Tenvahissement des veines par le^ éléments des tumeurs, ce que je vous ai dit de la pénétration des éléments dans les sinus lymphatiques vous montre déjà la possibilité du passage dans le sang, par l'une ou l'autre de ces voies canalisées, de la substance infectante quelle qu'elle soit. Voyons donc, en particulier pour le Cimcer de l'estomac qui nous servira d'exemple, s'il est possible de comprendre la formation des tumeurs secondaires en s'appuyant sur les faits que nous connaissons.

Le cancer de l'estomac peut déterminer des lésions intra-veincuses, comme l'ont montré Frerichs (I) et Feitz (2). Dans les exemples de ces lésions rapportés par ces auteurs, les veines gastriques éUiient oblitérées par des coagulums où Ton trouvait des élé-

(I) Frerichs, Traité dei maladies du foie, trad. franc, 1863. {i) Fcitz, Traité de» embolies capillaires, 1870.

ments semblables à ceux de la tumeur stomacale. Dans les ramifications hépatiques de la veine porte , des coagulums semblables existaient. Feltz n'hésite pas à rapporter les caillots hépatiques à des parcelles échouées dans le foie à la manière des embolies, et il considère la tumeur cancéreuse qui existait dans cet organe, comme consécutive à celle de Testomac. Dans ces cas particuliers foulefois cette conclusion semble forcée, car les tumeurs du foie et d»* Testomac paraissaient avoir une origine simultanée. Mais il esl d'autres faits qui confirment la manière de voir de Feltz, ceux de Pressât (i) et d'Audibert(2) notamment, où Ton rencontre, avec un cancer stomacal ancien, des coagulums de nature cancéreuse dans les plus fines ramifications hépatiques de la veine porte. D'après ces faits, il est permis d'admettre que les tumeurs secondaires peuvent reconnaître comme premier mode d'origine le transport embolique de parcelles de matière venues des tumeurs primitives par la voie veineuse, et échouées dans les territoires vasculaires où les veines se distribuent en vaisseaux capillaires. Les tumeurs secondaires qui ont cette origine se font dans le foie lorsqu'elles siègent dans les organes dont le sang vient se rendre à la veine porte; elle> se font dans le poumon, quand elles siègent dans toutes les autres parties du corps. En effet, chez deux femmes mortes d'un cancer utérin, Langenbeck (3) a trouvé des parcelles cancéreuses dans les divisions de l'artère pulmonaire ; dans un ostéo-sarcome généralisé dans le poumon, IIunibcrt-Mollière (4) a vu des branches de Tarière pulmonaire se prolonger dans une masse sarcomateuse.

Mais le cancer de Testomac produit très-fréquemment des tumeurs secondaires dans le poumon, et ces tumeurs peuvent même exister en dehors de toutes productions analogues dans le \ol\ L'origine de ces lésions du poumon peut être variée. En efl'el, il existe dans la science des observations de cancer de l'estomac qui, soit par eux-mêmes, soit par leurs ganglions dégénérés, comprimaient la veine cave; dans un cas de M. Reynaud (5), la veine cave contenait de la irialière cancéreuse. La généralisation dans le poumon peut donc reconnaître pour origine des embolies transportées directement par la veine cave vers cet organe. D'un autre

(I) Prossat, Société anaiomique, 1836.

(2j Au«liberl, loc. cit.

(3) Langenbeck, l'Expérience, laiO.

(A) Himibcrt-MoUirre, Des thromboses et des embolies osseuses, i87L

(5; Keynainl, cité par Audibert, loc. cit.

coté, comme certaines veines stomacales ne se jettent pas dans la veine porte, mais gagnent la veine cave par les diaphiagmatiques inlërieures, il peut se faire encore que des embolies suivent cette voie pour arriver jusqu'au poumon. L'hypothèse des embolies secondaires de Feltz peut rendre compte aussi des cas où la généralisation se fait à la fois dans le foie et dans le poumon. Avec les tumeurs secondaires /lu foie, des altérations des veines sus-hépatiques peuvent se produire et ces altérations deviendront le point de départ d'embohes, qui, échouant dans le poumon, y détermineront de nouvelles tumeurs cancéreuses. En dernier lieu, les productions secondaires du poumon peuvent provenir d'emboh'esqui ont suivi la voie des vaisseaux lymphatiques et du canal thoracique. Les lymphatiques engagés dans les tumeurs primitives peuvent charrier des éléments cancéreux, comme Ta démontré Fenger(l). Ces éléments, arrêtés dans les ganglions, déterminent leur dégénérescence cancéreuse, et bientôt les vaisseaux lymphatiques efférenls de ces ganglions charrient à leur tour des éléments cancéreux qu'ils transportent plus loin. Toute une chaîne ganglionnaire peut être ainsi envahie successivement jusqu'aux derniers ganglions situés sur le trajet centripète de la lymphe. Dés lors les éléments cancéreux passeront dans le canal thoracique et tomberont dans le sang avec !a lymphe apportée par ce conduit. Dans une de ses observations, Fenger a trouvé des noyaux cancéreux dans le canal thoracique.

Les éléments qui donnent naissance aux tumeurs secondaires du poumon peuvent cependant suivre encore une autre voie. Avec les progrès de son développement, le cancer primitif de l'estomac gagne la séreuse qui tapisse l'organe, et plus tard cette néoformation de la séreuse, en suivant les vaisseaux lymphatiques, s'établit dans le diaphragme qu'elle franchit bientôt, pour atteindre la cavité pleurale. La lésion siège d'abord sur la plèvre pariétale, dont les vaisseaux lymphatiques sont atteints d'une angioleucite cancéreuse et à l'entrecroisement desquels, comme l'ont démontré Charcot et Debove (2) on trouve de petits nodules cancéreux entourés de trainées de lymphatiques. Plus tard la plèvre pariétale est atteinte et la lésion gagne le tissu pulmonaire, toujours par la voie des vaisseaux lym-

(!) Fciigor, Du cancer de l'estomac et spécialement de sa structure^ de son dévelo," pemcnt et de sa propagation, IHli.

(tj Dobove, Progrès médical^ 187 i.

phatiques. A la surface du poumon, existent alors de nombreux nodules avec des prolongements anastomosés entre eux et disposés sous forme de réseaux. Il s'agit d'une lymphangite analogue à celle de la plèvre pariétale et qui se continue dans l'épaisseur même du tissu pulmonaire. Comme l'ont indiqué MM. Maurice Raynaud (1 ) et Troisier(:2), les lymphatiques peuvent se présenter sous deux aspects. Ou bjen ils font une saillie manifeste, sont parsemés (le renflements moniliformes et comme injectés par une matière d'i'.n blanc jaunâtre; ou bien ils apparaissent simplement sous la forme de traînées grisâtres. Ces lymphatiques profonds entourent les tumeure de production secondaire, et, de là, ils se portent, en suivant les ramifications des bronches et les gros vaisseaux, vers les ganglions bronchiques qui sont eux-mêmes cancéreux. Il y a donc, dans ces cas, une voie spéciale de transport des éléments infectants par les lymphatiques et les séreuses. Cette voie est fréquemment suivie, non-seulement dans les cas de cancers de Festomac, mais encore dans ceui de cancers du sein. En suivant les lymphatiques, la production cancéreuse arrive alors jusqu'à la plèvre pariétale, puis ga<i:ne la plèvre viscérale et produit la lymphangite cancéreuse dont je vous parle.

Mais si les données précédentes rendent compte de rapparition des tumeurs secondaires dans le foie et dans le poumon, elles ne nous renseignent pas sur l'apparition de ces mêmes tumeurs dans le domaine des capillaires généraux. Ici deux cas se présenlent; ou bien les tumeurs secondaires, siluécs dans le domaine des capillain*5 généraux, existent en mcnie temps que des tumeurs pulmonaires; ou bien elles existent seules, le poumon en est complètement exempt. Dans le premiei" cas, si les tumeurs du poumon sont les plus anciennes, on peut admettre qu'elles ont altéré les parois des vaisseaux pulmonaires el qu'introduits par cette voie dans le milieu inléiieur, des éléments reproducteurs ont pu être lancés par le cœur et les artères dans les différents tissus. Des emboHes secondaires se seraient d«)nc produites alors. Mais, si les tumeurs des poumons sont de rnème date que celles des au Ires régions du corps, celle interprétation n'est plus possible; il faut admettre que certains de> élémenls reproducteurs ont pu franchir hi réseau capillaire du poumon el péuèlrcr daus les vaisseaux à sang rouge. Dans le second cas

(1} M. Iî;iyii;nul, Union mélicale, 1874. (2) iruisier, Thèse de Paris, 1871.

celle dernière inlerprélalion est la seule possible ; il faul que les éléments reproducleurs , partis des tumeurs périphériques , aient franchi le poumon sans s'y arrêter pour aller échouer dans les capillaires généraux.

Quelle est donc cette matière infectante, quels sont ces éléments reproducteurs qui amènent la formation des tumeurs secondaires? 11 est difficile de répondre à celte question dans l'état actuel de la science. Sans aucun doute après ce que je vous ai dit des altérations des parois veineuses par les formations cancéreuses et de la production de véritables tumeurs dans la cavité vasculaire, on peut concevoir que les cellules, les noyaux, venus de ces tumeurs intravasculaircs, sont les agents qui, Iransporlés au loin, reproduisent dos cancers. Dans un certain nombre de cas on a trouvé dans les vaisseaux des cellules et des noyaux d'origine cancéreuse. Il peut donc se faire que, parfois, les éléments analomiques des cancers aient été réellemenl le point de départ des tumeurs secondaires. Mais ce n'est pas le cas ordinaire, caries cellules elles noyaux cancéreux ont un volume beaucoup trop considérable pour traverser les capillaires du poumon et même ceux du foie. Les granulations moléculaires sont 1rs seules particules solides capables de franchir ces fins canaux ; et, déjà je vous l'ai montré d'après les expériences de M. Chauveau, nous savons que ces granulations, douées de propriétés phlogogènes peuvent, dans l'infection purulente, aller produire des abcès dans les différents tissus, après avoir franchi les capillaires du poumon. Il est donc possible de considérer ces granulations comme les éléments reproducleurs des tumeurs cancéreuses secondaires. Est-ce à dire cependant que les sucs des lumeurs cancéreuses ne puissent agir aussi comme éléments de reproduction? Je ne le crois pas; mais jusqu'à ce jour, la science n'est pas encore fixée sur ces différente*; questions.

Au lieu de considérer les lumeurs secondaires comme le résultat d'une infection réelle par la tumeur primitive, certains auteurs admettent qu'elles dépendent de la maladie générale qui a déterminé la première localisation morbide. Pour eux, il y aurait donc ici quelque chose d'analogue à ce qui existe dans la tuberculose; il so ferait des poussées successives de lumeurs cancéreuses, comme il se fait des poussées successives de tubercules. Celte doctrine, qui a particulièrement été soutenue par Carswell (1), est difficile à juger, et

(1) Carswell, The Cifdopadia of Practical Médiane, 1834.

12i!2 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

bien qu'elle soit repoussée par l'immense majorité des auteurs, bien qu'elle ait été combattue par Broca notamment, je ne pourrais affirmer qu'elle n'ait pas un certain fond de vérité. En effet, si par la th^'^orie de l'infection consécutive que je viens de vous exposer, on peut expliquer l'apparition des tumeurs secondaires dans un Irès-jrrand nombre de cas, il est certain que cette théorie est souvent en défaut. Comment interpréter avec elle la carcinosemiliaire généralisée? Comment expliquer la formation de ces tumeurs secondaires qui apparaissent si fréquemment dans le foie et les autres organes à la suite d'une tumeur primitive de la mamelle, et sans aucune lésion cancéreuse dans le poumon? Dans ce dernier cas, il faut donc admettre que les éléments reproducteurs ont franchi le poumon vsans s'y arrêter et sont venus échouer dans le domaine des capillaire? «rénéraux. Cependant les capillaires pulmonaires ont un diamètre irè^ petit. Pourquoi n'arrêtent-ils pas toujours les éléments gén»Tateurs! La difficulté d'interprétation est grande, vous le voyez, et jusqu'ici nous ne possédons aucune donnée satisfaisante à cet égard. En conséquence, je crois nécessaire de ne pas porter en<*ore un jugement sur celte question qui cependant est des plus importantes.

Déjà, avant la naissance des tumeurs secondaires, mais particulièrement depuis cette naissance, l'état général des cancéreux s*esl beaucoup altéré. Un certain retentissement général s'est produit qui s'accentue de jour en jour. Aux troubles digestifs, à la dépression des forces, àramaigrissementprogressif se joignent tous les signes d'unr* anémie cacliectisanle de plus en plus marquée. La dyspnée, les palpitations, la diarrhée surviennent, et il n'est pas rare de voir s'établir dans les périodes ultimes des œdèmes localisés ou une hydropisie généralisée. Ces nouvelles complications peuvent reconnaître des causes diverses. Les œdrmes sont souvent le résultat d'une comprossion exercée par les tumeurs cancéreuses ganglionnaires sur le trajet des veines; mais elles peuvent aussi tenir à la formation de thromboses veineuses qui apparaissent dans les derniers temps de la maladie. L'hydropisie est quelquefois due à l'albuminurie concomitante. A tous CCS symptômes, qui tiennent à la cachexie cancéreuse, se joignent encore ceux qui résultent de la présenc»^ des tumeurs primitives ou des tumeurs consécutives dans les divers organes. La toux, la dyspnée, l'orlhopnée, les hémoptysies signalent les tumeurs pulmonaires; les vomissements ahmentaires ou hémorrhagiques , l'ascite , parfois l'ictère annoncent la présence

DUUÉE DE LA CARCINOSE. JÎÎ3

<les tumeurs hépatiques, etc., etc. Toutes ces manifestations vont «'aggravant, et finalement les malades tombent dans un état de <lépression complète qui aboutit à la terminaison fatale. Ces sujets (conservent souvent leurs fonctions intellectuelles jusqu'au dernier moment.

Nous ne pouvons rien dire de précis sur la durée de toute l'évolution morbide que nous venons d'étudier. En effet, si Ton considère la durée moyenne de la carcinoso en général, on voit qu'elle -est des plus variables. Lebert pense que cette durée moyenne est de 18 mois; mais Sibley lui assigne une période qui varie entre 21 et .^5 mois. La nature de la production cancéreuse influe aussi sur la durée de la maladie. Il y a des tumeurs squirrheuses qui restent Irès-longtemps stationnaires; il y a des épithéliomes qui persistent pendant de longues années sans même donner lieu à l'engorgement des ganglions lympbaiiques; par contre les tumeurs encéphaloïdes, dont la marche est toujours plus rapide que celle des autres productions cancéreuses, peuvent tuer dans un court espace de temps. Gross a observé un cas d'encéphaloïde de l'omoplate qui a déterminé la mort en huit semaines. Broca et Birkett ont cité des exemples de ces tumeurs où la maladie est arrivée à la terminaison fatale en :i et 4 mois. Le siège des tumeurs influe pareillement sur la durée de la carcinose. D'une manière générale on doit admettre que les cancers des organes internes ont une marche plus rapide et une durée moins longue que les cancers des organes externes. D'après une statistique portant sur 250 cas, Sibley assigne une durée movenne de 21 mois aux cancers internes et une durée moyenne de 34 mois aux cancers externes. Les troubles fonctionnels graves <|ui accompagnent les cancers internes et leur retentissement sur la santé générale ont sans doute une grande influence sur la durée de la maladie dans ces cas. Pour le cancer de l'estomac Sibley lui donne une durée moyenne de 8 mois et demi, et Lebert accepte le chiffre de L"} mois; pour le cancer du foie Lebert indique 9 mois comme durée moyenne.

La carcinose se termine par la mort, et l'on sait aujourd'hui que les guérisons qui succèdent à l'atrophie ou à la gangrène des tumeurs cancéreuses ne sont que des guérisons apparentes. La mort survient par suite de l'infection et de la cachexie cancéreuse; mais elle peut survenir à la suite d'une hémorrhagie; elle peut être également la conséquence du trouble profond qu'une tumeur apporte dans les fonctions d'un organe essentiel à la vie; un cancer

i^A LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

de l'œsophage, qui rétrécit le calibre de cet organe et ne permet plus l'arrivée des matières alimentaires dans l'estomac, amènera la mort par inanition, et le plus ^souvent bien avant la généralisation cancéreuse. Il en sera de même d'un cancer de l'estomac siégeant soit au cardia soit au pylore. Ces faits parlent d'eux-mêmes, il n'est pas besoin d'y insister.

La destruction de la tumeur primitive, telle qu'on l'observe à la suite de l'inflammation et de la gangrène des cancers, n'empêche donc pas le mal de poursuivre son évolution. Mais en est-il de même quand la destruction de la tumeur est le fait de Tintervention de l'art, quand la tumeur primitive a été extirpée par Tinslrument tranchant ou qu'elle a été détruite par les caustiques quels qu'ils soient? La règle générale répond qu'il en est de même et que Tintervention chirurgicale ri'empêchc pas la carcinose de conduire à la mort. Cependant, si l'on compare la durée de la vie des Cimcéreux non opérés à la durée de la vie des cancéreux opérés, on voit que ces derniers vivent plus longtemps. D'après M. Broca, pour la cancer du sein en particulier, la durée moyenne de la vie a été de o^) mois chez les femmes non opérées et de trois ans chez les opérées; l'opération aurait donc augmenté de 6 mois la durée moyenne de la vie. D'après Sibley, le bénéfice résultant de Topération serait plus considérable; en moyenne les femmes opérées auraient vécu 31 mois de plus que les femmes non opérées. D'un autre côté à la règle générale, il y a des exceptions, rares sans doute, mais très-réelles. Il y a eu des cancers guéris par l'opération ; Warren a vu des femmes, opérées de cancer du sein, vivre encore 10, 15 et 20 ans. Velpeau, Paget, Broca, Fol lin et de nombreux autres chirurgiens ont constaté des faits analogues. Doit-on exagérer ces résultats et les attributstous à l'opération? Je ne le crois pas, bien que je ne veuille pas diminuer la part qui revient réellement à l'art chirurgical. On >ail, en efl'et, qu'il est des tumeurs cancéreuses dont la marche est extrêmement lente et avec lesquels des sujets ont pu vivre 10^ 15 et 20 ans, sans que se produise la généralisation. D'après une statistique de Paget, les cas où la vie, depuis l'apparition de !a tumeur, s'est prolongée de 10 à 20 ans, sans qu'il y ait eu opénition, seraient plus de trois fois plus nombreux que ceux où Topération a été pratiquée. Il y a donc lieu de se tenir sur une grande réserve avant de prononcer un jugement définitif. Le tableau suivant montre la marche de la carcinose localisée dans le sein avec ou sans opération.

CARGINOSE. NATURE ET PATHOGÊNIE.