DIABÈTE (SUITE). TROUBLES VISUELS

ayant montré que l'injection dans l'orgatiisme de substances capables de faire perdre au sang une grande quantité d'eau s'accompagnait presque toujours d'opacité cristallinienne, on en conclut que la cataracte était due à l'énorme déperdition d'eau qui accompagne le diabète.

Les faits expérimentaux sont vrais et moi-même j'ai obsei^vé l'opacité du cristallin chez des grenouilles et des lapins à qui j'ai injecté du chlorure de sodium dans le sang. Mais il est à remarquer, avec Giraud-Teulon (1), qu'il est des maladies, le choléra par exemple, où la perte de liquide est beaucoup plus considérable que dans le diabète et pendant lesquelles on ne voit pas survenir de cataractes. Au reste, on sait, d'après von Gràfe, que les opacités artificielles du cristallin disparaissent si l'on plonge la lentille dans Feau et qu'il n'en est pas ainsi pour les cataractes diabétiques.

V affaiblissement de la vue ou amblyopie (&u.€X<i;, émoussé et ô?^, œil) se présente dans le diabète sous deux formes qui ont été parfaitement décrites par Lécorché. La première, amblyopie légère, est précoce; elle survient quelquefois tout au début de la maladie, quand les autres symptômes n'ont pas même encore attiré l'attention des malades, comme le prouvent certaines observations de Bouchardat et de Desmarres. Dans certains cas rares cependant, elle n'apparaît qu'après plusieurs années d'un diabète confirmé. L'amblyopie légère, qui frappe habituellement les deux yeux à la fois, consiste en une diminution de l'acuité visuelle, se manifestant surtout pendant la lecture qui

devient de plus en plus difficile. Les objets regardés semblent enveloppés dans un nuage plus ou moins obscur et l'emploi de verres înrossissants est indispensable. Comme l'a indiqué Lécorché, le trouble visuel augmente pendant la digestion, en môme temps qu'augmente aussi, vous le savez, la proportion de sucre dans le sang. Généralement l'amblyopie légère est de courte durée; au bjut de quinze jours ou de quelques semaines, elle cesse complètement; Bouchardat et Mialhe ont signalé des cas où elle n'a duré que deux ou trois jours. Pendant son existence elle peut présenter A*'< alternatives de rémission ou d'aggravation. Lorsque les troubles amblyopiques persistent pendant très-longtemps, ce n'est plus à la forme légère qu'il faut les rapporter; généralement alors la forme pravf* est en cause.

',1; Giraud-Teulon, Société de chirurgie ^ 1871.

15i LES (^ANDS PROCESSUS MORBIDES.

Diverses interprétations ont été données de Tamblyopie légère dont je vous parle. Von Gnife Ta attribuée à une diminution d'activité du système de l'accommodation visuelle, à une parésie du muscle de Brucke plus particulièrement. Cette doctrine a été reproduite par Panas qui a désigné Tamblyopie légère sous le nom d\isthénopie accommodative diabétique. Suivant lui, la parésie de Taccommodation existe seule, si le muscle ciliaire seulement est paralysé, ou bien elle s'accompagne de mydriase, s'il existe en même temps une paralysie du muscle constricteur de la pupille. Le plus souvent les deux phénomènes existent ensemble, et cependant la paralysie frappant les deux muscles est toujours incomplète, puisque les instillations d'atropine dans les yeux exagèrent toujours les troubles visuels. Pour Lécorché, l'amblyopie légère résulte de Tappauvrissement des liquides de l'organisme et de l'épuisement de la rétine. Miallic la considère comme dépendant d'une altération spéciale de la composition de l'humeur aqueuse. Peut-èlre toutes ces causes réunies jouent-elles un rôle dans sa production?

L'amblyopie grave survient pendant la période consomptive de la maladie. Le plus souvent elle atteint les deux yeux, mais inégalement, de telle sorte qu'elle s'accompagne quelquefois de diplopie; dans im cas de Von Grafe le malade n'apercevait que la moitié gauche des objets; il est des sujets qui les voient renvei'sés. Cette amblyopie, bien que très-fréquente, ne se montre cependant pas chez tous les diabétiques; il en est qui parcourent toutes les phases de leur maladie sans présenter aucun trouble de la vue. Li marche de l'amblyopie grave est lente et progressive ; peu à peu la vue s'amoindrit, les sujets ne peuvent ni lire ni écrire; il en est même qui ont de grandes diflicultés à se diriger. Cependant la cécité complète n'arrive presque jamais, peut-être parce que les malades succombent avant son établissement. Jamais les sujets qui en sont atteints n'accusent l'apparition des phosphènes qui se remarquent si fréquemment pendant le cours de l'albuminurie.

L'amblyopie grave est liée le plus souvent à des altérations de la rétine démontrables par l'examen ophthalmoscopique. Ces lésions ont été bien décrites par Lécorché. Le champ rétinien a diminué d'étendue ; il montre à sa circonférence des échancrures plus ou moins nombreuses et plus ou moins profondes. La papille du nerf optique est d'un blanc nacré, diminuée de volume, déformée à son pourtour et quelquefois manifestement excavée. Habituellement les vaisseaux sont tortueux , les artères petites et les veines volumi-

DIABÈTi: (SUITE). PHTHISIE PULMONÀIHË. 1^

neuses ; on n'en distingue bien que les troncs, et leurs branches, probablement devenues imperméables, sont difficiles à reconnaître. Parfois, et généralement dans les angles de bifurcation des vais* seaux, on constate des suffiisions sanguines, des hémorrhagiea plus ou moins abondantes pouvant aboutir à la dégénérescence graisseuse et à la dégénérescence pigmentaire.

Ces lésions peuvent manquer cependant et la rétine être parfaitement saine malgré les troubles graves de la vision dont je vou& parlais. Dans ces cas, Yon Grâfe admet une lésion cérébrale située en arrière du nerf optique. Il s'agirait alors d'une ïunblyopie diabétique d'origine cérébrale.

Tels sont, messieurs, les symptômes habituels et généralement constants du diabète. A côté d'eux il peut s'en montrer d'autres qui, malgré leurs relations intimes avec le processus morbide, n'ont cependant plus celte constance des premiers. Ils sont liés à des lésions organiques, le plus souvent graves, que l'on doit considérer comme des complications de la maladie. Je vous les' décrirai sous ce titre :

La phthisie pulmonaire est la complication la plus grave et la plus fréquente du processus diabétique. Un très-grand nombre de malades, 43 pour cent, d'après la statistique de Griesinger, succombent à la suite de lésions ulcératives des poumons. Tous les auteurs sont d'accord à cet égard. Le plus souvent, c'est dans la période de consomption qu'apparaît la phthisie pulmonaire; il n'est pas rare cependant, surtout chez les jeunes sujets et principalement chez lesjeunes tilles arrivées à la période de la puberté, de voir les lésions pulmonaires se montrer dès le début du diabète et parfois même précéder l'imusion de ce processus morbide. La phthisie pulmonaire peut être causée par le développement de granulations tuberculeuses dans les poumons. C'est le cas le plus fréquent. Les tubercules suivent alors leurs phases évolutives habituelles. D'abord à Télat de crudité, ils subissent bientôt la dégénérescence graisseuse,. puis la fonte caséeuse, ainsi que les petites pneumonies lobulaires que leur présence a déterminées. La formation de cavernes dans le poumon est la conséquence fmale de leur ramollissement et de leur expulsion au dehors. D'un autre côté, comme Tout établi Wilks et Pa\7 (l), la phthisie peut être due à la production de pneumonies localisées, causées ou non elles-mêmes par des infarctus. Ces

(i) Wilks et I%Ty, Researches of the nature and treatment of Diabètes,

pneumonies, au lieu de se résoudre franchement, aboutissent à la dégénérescence graisseuse et caséeuse. Il se forme ainsi dans les poumons des foyers, plus ou moins vastes, qui se ramollissent ultérieurement, sont en grande partie éliminés par les bronches ouvertes lors de leur fonte et laissent à leur suite des pertes de substance dans l'organe. Quelle que soit l'origine primitive de la phthisie, le résultat final est identique ; c'est l'ulcération destructive du tissu pulmonaire et la formation de cavernes plus ou moins nombreuses et plus ou moins considérables. L'apparition de la tuberculose dan^ le diabète ne doit pas vous surprendre. Comme nous l'apprendrons plus tard, les tubercules naissent, pour ainsi dire toujours, à la suite de causes altérant profondément la constitution de l'organisme; et le diabète, par les pertes énormes en sucre et en urée qu'il fait supporter aux malades, crée précisément cet état de détérioration profonde de l'économie.

La pneumonie se rencontre aussi très-souvent chez les diabétiques et, chez ces sujets, elle prend un caractère de gravité tout exceptionnel. Dans ses premiers mémoires, Bouchardat disait que loujoui*s elle entraînait la mort et souvent avec une foudroyante rapidité. Suivant la remarque de Durand-Fardel, cette proposition parait vraie lorsque la pneumonie survient chez des malades arrivés à la période consomptive de leur affection ; mais il n'en est plus de même quand elle apparaît pendant les premiers temps du diabète, alors que la nutrition se fait encore dans de bonnes conditions. La gravité exceptionnelle de la pneumonie chez les diabétiques tient à sa grande tendance à la suppuration pulmonaire et à la rapidité de la fonte purulente envahissant le foyer hépalisé. Cette terminaison de l'inflammation survient généralement au troisième ou quatrième jour à partir du début. La pneumonie diabétique se termine fréquemment aussi par la gangrène. 1^ plus habituellement alors, comme l'ont montré Monneret (i) et Scott (2), Ta gangrène pulmonaire ne prend pas l'odeur qui lui est habituelle. Il est toutefois des exceptions et Fritz (3) a signalé un cas de gangrène pulmonaire diabétique dans lequel le malade répandait une odeur d'une horrible fétidité. Les crachats sont du reste caractéristiques de la mortification du poumon. Knfin, la pneumonie dont il s'agit peut encore

(1) Monneret, Arch. gèn. de nu^d., 1839. (2» Scott, Dublin Hoxpital GtiifUe, 1858.

(3» Kritz, />« diabète dans xf s lapftortt avec la gangrène npontanèe (Arch. gén. de mèd., 1858, et Gai. des luipit,, \SiJi}.

DIABËTE (SUITE). GANGRÈNES. 157

se terminer par le passage à l'état chronique, aboutissant soit à la caséification du foyer inflammatoire avec fonte ultérieure et pro-^ duction de cavernes, soit à un état cirrhotique du poumon.

Les accidents gangreneux sont excessivement fréquents dans le cours du processus diabétique. Ils comprennent les furoncles, les anthrax, les plJegmons diffus et les gangrènes proprement dites.

Les furoncles et les anthrax^ déjà signalés par Cheselden (1) et Duncan (2) et surtout étudiés par Marchai de Caivi (3) se montrent très-souvent. Leur fréquence est telle que bon nombre de médecins ont conclu à une coexistence absolue de ces accidents et de la maladie. Au Brésil, d'après Aquino Fonceca (4), les gens du peuple même considèrent comme diabétique tout individu atteint de furoncles ou d'anthrax. Cette manière de voir est loin d'être vraie et,si des furoncles, si des anthrax surviennent souvent pendant le cours du diabète, plus souvent encore on les voit apparaître en dehors de cette affection. Pour mon compte j'ai observé un certain nombre d'anthrax chez des sujets dont les urines ne m'ont fourni aucune trace de glycose. Généralement ce sont les furoncles qui ouvrent la série des accidents gangreneux; ils n'ont rien de spécial quant à leur siège, mais sont souvent très-nombreux. Lorsque l'anthrax est unique et, d'après Fonceca, il en est presque toujours ainsi du premier qui se montre, il siège soit à la nuque, soit sur le dos ; rarement il apparaît sur les membres. Les anthrax ultérieurs peuvent survenir en grand nombre à la fois; Fonceca en a compté jusqu'à vingt-deux chez le même sujet. Dans le diabète ces lésions ont un caractère particulier. Elles sont moins nettement circonscrites que les anthrax ordinaires et [lossèdent une tendance extrême à l'envahissement. Leur suppuration est très-abondante et le pus, fluide, a une couleur marron et l'odeur du miel fermenté. Généralement elles s'ouvrent par de trèspetits pertuis conduisant dans une cavité analogue à celle d'un kyste ♦ft dont les bords sont renversés. Très-souvent la gangrène les envahit, se limitant parfois à la peau recouvrant la tumeur et qui, noircissant rapidement, s'affaisse autour des pertuis suppurants, ou bien envahissant toute la tumeur, comme l'a indiqué Kuchenmeis-

(1) Cheselden, TIte anatomy of the lïuman Bodtjj 1768. (il Dancan, Cases of diffuse Inflammation of the cellular texture, 182i. <3) Marrhal de Calvi, Gai. des hôpit., 1852. — Acaiî. des sciences ^ 1853. — Union n^hcalf, 1856 et 18G1.

• i> Aquino Fonceca, cité par Jaccoud, \oc. cit.

1er (I). Ces anthrax sont fréquemment d'une gravilé sérieuse dans le diabète ; ils peuvent amener la mort des malades en raison de leur étendue, de leur nombre, de la douleur qu'ils déterminent, de la suppuration abondante qui en esl la conséquence, et enfin de la gangrène qui peut les envahir et amener à la suite des compli- <*ations seplicémiqucs.

Le phlegmon diffus apparaît aussi fréquemment chez les diabétiques comme l'ont indiqué Marchai de Caivi et Demarquay ('â), fait déjà signalé par Duncan, Yalenlin (3), Fritz (4) et autres auteurs. Le plus souvent le phlegmon se développe sans cause connue, d'autres fois, c'est à la suite d'une violence quelconque, d'une action mécanique minime, froissement, frottement, contusion légère, qu'on le voit survenir. Sa marche est excessivement rapide et envahissante ; il possède de plus une tendance marquée à se terminer par la gangrène et cette terminaison apparaît si promptement que c'est a peine si quelques jours séparent le début des accidents inilammatoires de la mortification. Dans ce cas la gangrène revêt toujours la forme humide. Quand la gangrène ne survient pas, la suppui*ation est excessive; le pus a les caractères de celui des anthrax et renferme du sucre. Cet accident est excessivement grave dans le diabète; le plus souvent les malades succortibent, soit u la suite de l'infection septicémique, soit par le fait de l'abondance de la suppuration.

Il existe plusieurs formes de gangrènes diabétiques. Il faut citer d'abord les petites plaques gangreneuses de la peau, décrites par Marchai de CaIvi (5) et Fritz. Elles n'ont pas de siège déterminé et sont souvent d'autant plus petites qu'elles sont plus nombreuses. Elles débutent par de petites taches rouges, passant rapidement à l'état de papules et sur lesquelles l'épiderme se soulève en formant une ampoule remplie d'une sérosité rougeâtre. Ces ampoules crèvent bientôt et laissent à nu le derme mortifié, soit en partie, soit dans toute son épaisseur. Lorsque l'eschare se détache, si elle n'est formée que par les couches supeificielles du derme, il ne reste aucune trace de la lésion ; c'est le cas le plus fréquent. Au contraire,

<li KuchenmpiAt^r, l'eher die conniitutionneUf Schwdrbildung ; ein AnhalUputikt iur Diagnttêe iln" Zuckfrabxotuleruiig der Meren, 1H53. (t) Demarquay, Union médicale, 186i, 1863.— Gniette des hôpitaux, 1866, 1867. (3) Valentin, iieftertohum fur Anal, uiui Phtjxiol.y 1838. (4» Fritz, loc. cit.

(*'»! Marchai de Calvi, loc. cit.