DIABÈTE (SUITE). GANGRÊ2IES

si toute répaisseur du derme a été atteinte, il reste après ]a chute de Teschare un ulcère taillé comme à Temporle-pièce qui met un certain temps à se combler. Parfois, mais rarement, la mortification a été plus profonde ; elle a envahi le tissu cellulaire et peut même être allée jusqu'après. Dans ce cas, la suppuration est toujours longue ainsi que la formation de la cicatrice.

Les gangrènes diabétiques y signalées par Carmîchaël, Adams, Marsh, ont surtout été bien décrites par Marchai de Calvi et Hodgkin (1). Le plus souvent elles siègent aux membres inférieurs, parfois aux membres supérieurs, au sacrum, au périnée. Les orteils sont leur siège de début habituel. Les pressions, les contusions, les frottements en sont fréquemment les causes occasionnelles; il en est de même des blessures les plus légères et le fait rapporté par Ladevèze (2) d'un malade qui eut, à la suite de la section d'un cor, une gangrène d'un pied à laquelle il succomba, est un exemple de ce genre. Les gangrènes dans le diabète se montrent sous la forme sèche, momification, ou sous la forme humide avec ceci de particulier que, dans ce dernier cas, presque toujours l'apparition du processus gangi^éneux est précédée de quelques accidents inflammatoires du côté de la peau. Lorsqu'il s'agit de la momification, il existe ordinairement une oblitération des artères de gros calibre par un caillot thrombosique. Quand c'est la gangrène humide qui apparaît, elle succède à des obstructions des vaisseaux capillaires ou bien à des altérations athéromateuses portant sur les artcrioles et les artères de petit calibre. Les symptômes qui accompagnent ces mortifications n'ont rien de spécial pendant le cours du diabète. Toutefois ces gangrènes marchent avec beaucoup de rapidité ; elles ont une tendance excessive à l'envahissement et une grande difficulté à se limiter, à tel point que, si l'on pratique l'amputation dans ces cas on voit reparaître le plus souvent la mortification dans le moignon.

Quelle est, messieurs, la relation existant entre le processus diabétique et les différents accidents gangreneux dont je viens de vous donner une rapide description? Peut-on dire que toujours ces accidents sont le résultat de l'état de glycémie et de dénutrition générale qui constitue le diabète, ou bien, dans certaines circonstances, la glycémie et la glycosurie qui l'accompagnent sont-elles la

t1> Ho4lgkin, On diabètes and certain forms of cachexie, 1854.

{i) La<levèze, Quelques considérations sur la gangrène gUjcoémiqutj 1867.

conséquence de ces lésions diverses? Le fait est certain, et la clinique le démontre tous les jours, les furoncles, les anthrax, les phlegmons diffus et les gangrènes surviennent fréquemment chez des sujels dont l'état diahétique antérieur était parfaitement démontré. Il est certain aussi que, chez les mêmes sujets, on voit continuer le diabète après la guérison de ces complications. Mais il est des cas où les choses se passent d'une tout autre maniéi'e. On voit survenir des furoncles, des anthrax et en même temps l'on constate la glycosurie chez des individus n'ayant présenté jusque-là aucun des symptômes de cet état morbide. Bien plus, à mesure que l'anthrax gagne vers sa guérison on constate la diminution de la glycose dans l'urine et, lorsque cette guérison est obtenue, la glycose disparaît. Des cas de ce genre ont été observés par ^Yagner (1), Philippeaux et Vulpian (2). Ici, sans aucun doute, on pourrait songer à un diabète intermittent tel qu'il a été décrit par Bence Jones (3) et coïncidant avec l'apparition des furoncles et des anthrax. Cependant on ne peut pas toujoui-s accepter cette manière de voir, puisque souvent la glycosurie n'avail jamais existé a\'ant les complications en question et qu'elle ne se montre plus après. On est donc forcé d'admettre une relation éliologique entre les lésions locales et la glycosurie, et il est probable que c'est la lésion locale qui est l'origine de l'hyperglycémie. Mais par quel mécanisme survient-elle alors? Cette question sera abordée en traitant de la pathogénie du processus morbide. Pour ce qui est des gangrènes proprement dites, la clinique jusqu'ici n'a rien montré d'analogue et il est probable que toujours elles sont le résultat de l'hyperglycémie. Cependant Schiff(4) a pu obtenir la glycosurie expérimentale en déterminant des accidents gangreneux chez des animaux.

L'apparition de la gangrène proprement dite est un accident extrêmement grave chez les diabétiques. Ils meurent le plus souvent de cette complication, même avant la période d'élimination des esrhares. La septicémie est la terminaison habituelle de cette redoutable complication. Lorsqu'ils vivent jusqu'au moment de l'éli-

(1) Wagiirr, Beitrag iur Kmntniu ihr Beiifhungeu iwischeti der Mellilurir und Hem CarhunkeU 1857.

{t) Philippeaux «t Vulpian, Diabète suri'enu pendant le développement d'un anthra.t {Gai. heM., Maston. 1861 j.

(3i Bencc io%\e%. On Diabeten, 18Si.

(4) SchifT, ioe. cit.