DIABÈTE (SUITE). MARCHE

mination des régions mortifiées, l'abondance de la suppuration est telle qu'ils succombent bientôt dans le marasme. Cependant, si les sujets sont encore robustes, si la gangrène a peu d'étendue, si elle se limite bien, on peut voir survenir la guérison. Toutefois il est fréquent de voir après une première atteinte de gangrène une nouvelle se reproduire, parfois dans la même région, parfois dans une région voisine. Ces gangrènes successives emportent presque toujours les malades.

La présence d'un excès de sucre dans le sang et dans les tissus organiques est une cause susceptible de déterminer avec la plus grande facilité des inflammations dans les régions les plus diverses. A la peau , ces inflammations occasionnent des éruptions variées telles que le prurigo, le lichen, l'impétigo; l'herpès, l'eczéma, l'ectyma se montrent aussi fréquemment. Des ulcères enfin peuvent s'y rencontrer consécutivement aux furoncles, aux anthrax et aux petites plaques gangreneuses dont je vous ai parlé. L'érysipèle apparaît quelquefois; il prend souvent alors le caraclère phlegmoneux et aboutit au phlegmon difl*us. Les inflammations des muqueuses sont aussi très-fréquentes : les amygdalites, les gastrites les cystites et les métrites se rencontrent journellement. La bronchite et la pneumonie catarrhale surtout frappent les diabétiques. Ces inflammations ont une tendance marquée à se prolonger pendant longtemps; elles récidivent fréquemment et la pneumonie catarrhale passe souvent à l'étal caséeux. Les amygdalites enfin se terminent parfois par la gangrène ; Kuchenmeisler en a cité un exemple.

Quand on étudie dans les auteurs la marche de Taflection décrite sons le nom de diabète sucré, on est surpris de rencontrer les indi- «ations les plus variées et môme les plus contradictoires. Celte divei'silé dans les résultats constatés tient en premier lieu à une confusion qui a duré pendant longtemps. Depuis l'époque où la présence du sucre dans Turine fut reconnue comme la caractéristique du diabète, on considéra comme diabétiques tous les sujets qui rendaient du sucre par les urines. Or, on sait aujourd'hui, et j'ai insisté près de vous à ce sujet, comme Font fait Trousseau, Jaccouïl et d'autres auteurs, que la glycosurie, symptôme caractéristique du diabète, ne constitue pas à elle seule la maladie et qu'il faut la réunion des diflërents symptômes que je vous ai décrits. 11 n'y a donc pas de diabètes passagers à proprement parler. Ces faits, analogues à ceux que réalise la médecine expérimentale par ses procédés divers, sont des glycosuries symptomatiques d'un état d'hy-

perglycémie de peu de durée, reconnaissant les causes variées sur lesquelles j'ai appelé voire attention.

Dans certains cas on rencontre la glycosurie avec une marche intermittente. Pendant un temps les malades rendent du sucre, puis le sucre disparaît pour se montrer de nouveau à des époques régulières ou indéterminées. Ces cas de glycosurie passagère, mms renouvelée, ont été décrits par Bence Jones sous le nom de diabètes intermittents. On les observe dans certaines circonstances. Rayer et Traube ont rencontré des sujets qui rendaient de la glycose pendant la période digestive seulement. Bouchardat a signalé des glycosuries se montrant pendant la saison des fruits, pendant celle des raisins, et qui disparaissaient avec la privation des fruits ou dai raisins. Je vous ai cité les cas de glycosurie survenant pendant k digestion chez des malades atteints d'oblitération de la veine-porti et de cirrhose hépatique; enfin, vous savez que, pendant Tévolutioa des furoncles, des anthrax, des gangrènes, à la suite de troubles circulatoires intenses et môme pendant la grossesse, la lactation, oi peut constater la présence intermittente ou continue du sucre daaii les urines. Ces différentes glycosuries intermittentes ne sont pas lii diabète ; cependant, dans certains cas rares, le processus diabétique peut débuter par une glycosurie intermittente, se montrant an moment de la digestion seulement. Ces cas se présentent spéciale? ment lorsque la maladie s'établit avec une grande lenteur; quand, pendant très-longtemps, la proportion de sucre dans le sang n*esl pas assez élevée pour déterminer la glycosurie et qu'elle n'atteint la limite de saturation qu'aux moments seuls de la digestion qui, vous le savez, exagère toujoui's la quantité de glycose dans le milieu intérieur. Enfin, je dois vous dire encore que, chez les goutteux, il n'est pas rare d'observer la glycosurie, alternant avec les accès du mal. Ces cas de glycosurie ont été désignés sous le nom de diabète$ alternants. Ils ont été signalés par Rayer, Cl. Bernard, Bouchardat^ Durand-Fardel et autres auteurs.

Le vrai diabète avec glycosurie persistante, à part certains cas où il apparaît subitement, comme à la suite du traumatisme encéphalique, pour atteindre d'emblée son maximum d'intensité, le vrai diabète a une invasion lente et obscure. 11 passe presque toujours inaperçu pendant très-longtemps; et les malades ne s'en doutent pas. Une légère augmentation de la soif, un peu d'exaltation de l'appétit sont les seules manifestations que l'on peut rencontrer chez ^ux.

Us n'arrivent pas A la ponode consomptive et souvent ils sCic^~ Dt à des maladies étrangères au diabète, surtout s'ils ont le s'astreindre à un rêpme approprié. Cliez ces malades, le ■biluellement la suppression des sucres et des fi5culenls fait wr coosiilérablement ta quanliLé du sucre urinaire, parfois elLo (Icti-rminc sa complète disparition. K il'autres malades, le processus morbide a une marche toute itUc. Aprèsavoir débuté comme précédemment, il s'accroît en de jour en jour, la polydipsie, la polyphagii; et la glyco- ■ugmenlent de plus en plus et, au bout d'uu temps variable, h moyenne, d'après la statistique de Griesinger, parait être hn i U-ois aa*, la consomption apparaît. Dans quelques cas ( on voit la maladie affecter une miirche des plus rapides; Met tk-cquerel en ont rapporté dans lesquels la mort est surt^rès quelques semaines; Oeslerdyk en a signalé un exemple le sujet a succombé en quelques jours. Ces laits sont excep- Bb et, comme le fait observer Jaccoud avec raison, ils tombent le coup d'une grave objection, car il est possible que la maladie nelA pendant un temps plus ou moins long sans avoir été

isque le processus morbide suit cette dernière marcbc, it pré-

SkC deux périodes bien tranchées. Dans la première, les eonservenl leurs forces, leur embonpoint; ils rendent du K>nL polydipsiqucs et polypbagiques. Le diabète reste un ru. Dans la .seconde, l'amaigrissement survient, latempè- JBJsMt- les forces se ilénriment. le diabétp. gras devient un

IGi LES GRANDS PROCESSUS MORRIDES.

glycosurie ainsi que la polyurie et la polydipsie diminuent considérablement, parfois même disparaissent, quand on supprime de l'alimenUition les féculents et les sucres. L'hyperglycémie tombe donc alors au-dessous de la limite de saturation. Plus tard, alors même que les sujets suppriment le sucre et les féculents, on ne voit pas diminuer la glycosurie et, s'il se produit une diminution, elle est insignifiante. A ce moment la perversion glycogénique est poussée déjà loin, puisque le foie continue à produire de grandes quantités de sucre aux dépens des matériaux azotés et en dehors do la surexcitation occasionnée habituellement par les aliments hydro-carbonés.

Bien que la guérison du diabète puisse être observée, Bouchardat a cité l'exemple de plusieurs sujets qui n'ont jamais plus revu de sucre dans leurs urines, on peut dire que cette terminaison heureuse est très-rare. Encore doit-on se demander si les diabètes qui guérissent sont ceux dans lesquels existe Tazoturie. Souvent, du reste, les diabétiques guéris ont des récidives de leur mal et, chez eux la glycosurie avec tout son cortège symptomatique reparaît sous l'influence des causes les plus légères. Le plus petit écart de régime, un excès de table, une émotion vive, une fatigue corporelle ou intellectuelle sufllsenl alors.

La mort est la terminaison la plus fréquente et on la voit sun'enir soit par les progrès de la consomption, les malades finissant alors dans le plus profond marasme comme dans la mort par inanition, soit par les complications dont je vous ai parlé.

Les complications, causes de mort, sont par ordre de fréquence : la phthisie, la pneumonie, les gangrènes, les antlirax. Quelquefois une attaque d'apoplexie ou d'hydrocéphale aiguë emporte les malades. Enlin, si l'albuminurie s'est déclarée, il n'est pas rare de les voir succomber à l'intoxication urémique.

Dans la période ultime de la maladie, la mort peut survenir par le coma qui apparaît souvent d'emblée, ou qui peut être précédé de symptômes dyspnéiques très-remarquables. Dans ce dernier cas, étudié surtout par Kussmaul (i ), la dyspnée éclate sans cause appréciable et sans qu'il existe aucune gène à la circulation de l'air dans la poitrine démontrable soit à la percussion, soit à l'auscultation. Elle s'accompagne d'une accélération des battements cardiaques et le pouls devient très-faible. La dyspnée fait place au coma qui dure

(?» Kus-jpaul. Zur L^hre vom Diabètes mfUitux, ïS'i