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Mai-ir;irin<'. oléine et traciîs de savons , ., -u. • .»• .^.

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PRIXr.lPES UE LA TROISIKMF. rj.KSSF

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DE LTRÉMIE. ilU

QrARAXTE-SEPTlftMR LEÇON

m L*ï'nÉ.MiK

rrriuîp Pxpérim<^ntalo, — Urémio rliiiii|iio; formos »ymplomati(|iies diverses. — Ëtiologic

lie riirôiiiiu.

Messieurs,

La dépuration de Torganisme avec les principales substances sur lesquelles elle porte et les voies d'rlimination qui lui sont aiïectées vous riant connues, abordons Trlude des procossus morbides qui >ont ou pai^aissent liés à la nHention dans le milieu intérieur des produits de désassimilation. En tête de cej^^roupcde processus morbiilf*s il convient de placer V urémie.

Le terme urémie éveille dans Tesprit une idée toute spéciale; il fait songer a Tintoxiiuition du sang par Turée, et (.-ependant, comme uus le démontrera la suite de rejte étude, il serait faux de croire «|u«* la uinladio dite urémie reconnut fctte cause particulière. Déjà,

• 1:hi> sa rlinif|uo iiiéilii-îiio dr \Hi\l , M. Janoml ( h, avcr jaison,s%*sl ■'l'\>'' ••onin; riiiU'rprélatioii doiiiiéo À ir irniic i|ui, dans son vérii..lil«' >**ns f|yttKiln^iqM<\ si;:iiili«* eitijnti.'itHHCiHt'iti ptir I itritte

• ,.v,>-'/»v.v»; «'I «• «'Si »*n<ort' la si<^iiiliralioti i\iu\ i^rAir an\ dorlriut's ij -ilirah'^ d<' Wilson <:!) r| de liaycr (.*»), on allribuc j;éiiéralt'mriil lij iiiiil nrémi*». C/esl pour réar^nr contre »M»lle manière de voir (|m; ••ubler ( 4) a proposé de se servir du terme urinemie pour désign<'r railéclion dont il est (pI(^sliou. iMais ouIhî que celle expression est uni* liérési(» j^rammaticale (Jatcoud), elle n'indiqur pas la véritable nature du processus morbide, puisque ce n'est pas Turine qui passe ■n réalité dans le sau*,^ ainsi que nous le verrons.

Malj^M'é ces dillicultés, «onune il est loujours utile de conserver

I Jart-iiiiil, Leroux df cluiiifne uu'dicule, IKlîT.

i Wilsoii, On fils aiifi sudilrn ilfalli in mnnerinn irilh disrasfn of the l;idn€ys. iAo«liitti med. i'iU'i., IX.'{;{. I

t K:«>rr. Maladif h des mus, t8tl».

V r.uhlfT. ;irl. Ai.BiMl.MRiK du Diction, rnnivl. des se. inèd.. Mn^smi, IKlWi.

âdO Lies GRANDS PROCESSUS MORRIDES.

les dénominations ayant cours dans la science, je respecterai le mot urémie et je décrirai sous ce titre une affection résultant, selon toute probabilité, de Taccumulation dans le liquide sanguin de tous les principes de désassimilation, accumulation causée par des troubles profonds dans la fonction rénale, par rinsuffisance de la dépuration urinaire, suivant l'expression de Jaccoud.

Les phénomènes pathologiques se produisant à la suite de l'accumulation dans le sang des principes de désassimilation qui doivent être réjetés par les urines, ont été étudiés expérimentalement il y a un certain temps d(3jà. C'est en extirpant les reins chez des animaux que la condition pathogénique a pu être produite, et c'est à Prévost et Dumas, vous le savez, que sont dues les premières expériences à cet égard. Indépendamment de Ségalas et Yauquelin, de Mitscherlich, Tiedeman et Gmelin, qui reproduisirent ces essais expérimentaux, nous devons à CI. Bernard des recherches très-complètes sur ce sujet. Lorsque chez des chiens on extirpe les reins, on voit apparaître les phénomènes suivants : Ce sont des vomissements qui ouvrent la scène. Les animaux, généralement 8 à 10 heures après l'opération, quelquefois seulement 24 à 48 heures après, rendent en abondance des matières stomacales dont la nature varie. Tantôt elles sont simplement acides, tantôt elles ont un cachet de fétidité remarquable. Des selles noirAtres et fétides accompagnent parfois les vomissements. Après un laps de temps variable, 48 heures en moyenne, les animaux ainsi opérés sont pris de convulsions toniques et cloniques, se manifestant dans les muscles de tout le corps et se succédant souvent sans relâche jusqu'à la mort. On constate en même temps que des modifications noUibles se produisent du côlé du tube digestif. Les sécrétions gastro-intestinales sont singulièrement augmentées; elles perdent leur type d'intermittence physiologique, pour prendre le cachet continu, et il semble que le tube digestif entier supplée à la fonction supprimée de l'appareil rénal.

D'après ces expériences seules, on voit que la suppression des reins et sa conséquence immédiate, la rétention dans le sang des principes de désassimilalion, donne lieu à une affection grave, débutant par des vomissements, se continuant par des désordres très-sérieux du côté du système nerveux, el anu»nant rapidement la mort. Il semble qu'on se trouve ici en présence d'une intoxication rapide de l'organisme.

Li clinique, à son tour, vient nous montrer des faits analogues; mais ici les phénomènes sont d'une complexité bien plus grande el

UnÉNIE. ÉTUDE CLINIQUE. 251

raiïection revêt des types divers qu'il est juste de considérer séparément comme des modalités morbides distinctes. Il convient tout d'abord d'admettre une forme rapide et une forme lente de Taffection; en d'autres termes, l'urémie est aiguë ou chronique.

Cbez un sujet atteint le plus souvent d'albuminurie, vous comprendrez pourquoi lorsque nous étudierons les causes de la maladie, on voit progressivement diminuer la quantité des urines ou bien encore leur densité s'affaiblir de plus en plus; puis, tout à coup, sans que rien dans l'état du malade ait pu faire craindre une semblable manifestation, éclatent les symptômes nerveux. Le sujet est fnippé subitement, il perd complètement connaissance ; il se foidit dans une contracture portant sur tous les muscles de la vie de relation. Les membres et la face sont ainsi atteints d'une convulsion tonique qui persiste pendant quelques instants. La sensibilité se trouve abolie du même coup, et celte abolition porte sur les différents modes de cette propriété du système nerveux. Non-seulement, en eflet, la sensibilité tactile et la sensibilité générale font défaut, nonseulement on constate la perte de la sensibilité spéciale ; mais, contrairement à ce que l'on remarque dans l'attaque d'épilepsie, avec bquelle l'attaque urémique a tant d'analogie, la sensibilité réflexe elle-même est abolie. La convulsion tonique ou élat de tétanisation dure peu en général ; au bout de quinze à vingt secondes surviennent les convulsions cloniques. Les muscles alors se relâchent, se contractent de nouveau, se relAchent pour se contracter encore avec une étonnante rapidité. Ces alternatives de contraction et de rclûrliement des muscles, dans le plus grand nombre des cas, s'étendent à tout le système musculaire; les muscles de la face, des mâchoires, du tronc et des membres y participent; et les malades, à relte période de leur attaque urémique, ressemblent d'une manière assez complète aux épileptiques. Déjà cependant certaines différences entre l'épilepsie et Tatlaque urémique se sont manifestées. Lépilepsie, dans la grande majorité des cas, est annoncée par le phénomène si connu de Vaura epilepticay sorte de sensation prémonitoire qu'éprouvent les malades. Lorsqu'il tombe privé de connaissante, l'épileptique pousse un cri et en même temps la face se couvre d'une pâleur mortelle. Chez l'épileptique, les convulsions cloniques portent souvent plus particulièrement d'un côté du corps, *^lles y sont plus accentuées, plus complètes ; le pouce est fortement n*'chi dans la paume de la main. Rien de semblable chez l'urémiquc. I« i pas dVnira, pas de cri an moment de l'accès, pas de pâleur fa-

i5i LKS r.RANDS PUOCESSIIS MOIlBIDKS.

ciale, pas de pouce lli»clii; mais des convulsions éjjalement réparties sur les muscles de Tun et de Tautre coté du corps. Après une durée variable, quelquefois de 10 à ilO minul.es, de cet état, tout rentre dans Tordre au point de vue du système musculaire, et les malades tombent dans un coma profond dont les appels réitérés, les excitalions les plus variées sont incapables de les tirer. Généralement alors, à la respiration ronllante, sterloreusc et quelquefois irréjrulière propre au coma, se joint la dilatation des pupilles et leur insensibilité a Faction de la lumière. Le pouls est variable pendant la convulsion; il est souvent très-accéléré, 1^0, 140; d'autrefois il est remarquablement lent; parfois même on le trouve irréji:ulier, mais, suivant Rosenstein (1), toujours il a une tension et une dureté anormale. Le coma qui termine l'attaque nrémique varie dans sa durée. Parfois il se prolonge pendant quelques beures et les malades y restent plonji^és jusqu'à la mort qui peut survenir ainsi après un seul accès. D'autrefois b; coma disparait au bout d'un quart d'Iieure, d'une demi-beure; mais, à la première atteinte du mal, s'ajoutent des accès nouveaux, présentant les mêmes pliénomènes et Irès-rapprochés les uns des autres. Lieb(M'meisler(:2) rappoi te l'observation d'une malade qui eut douze accès uiémiques du soir au matin et qui, le lendemain, à i) beuri^s du soir, l'ut prise d'une nouvelle attaque suivie de trois autrc^s jusqu'à minuit.

Souvent, pendant lesatleintes du moi, la tcmpéralure est plus éb». véc: Itos^'uslein avan«*c que, |»riHl;iiil 1rs convulsions nmsrulairi'S. il va toujours éirvalion de la rbalrnr :inini:dr ri i)U il nrsl pas ratf df voir Ir tbermonièlrc sr niainlcuir au-dessus du tlr^rrè norni.d. Jiièmc pendant la prrioile de eonia qui termine I acres Hrémiipie.

Les manib'slalions urémiques que je viens de vinis décriie sont loin, messieurs, d'avoir la ré^rularilé typique si;rnalée précédiMument; à coté de celte forme que Ton pourrait appeler éclamplique l)ure, on voit se nmnlrer des formes très-variables dans leun»xpression symptomatique, bien que cependant toujours on y rencontre connue expression fondamentale la c<»nvulsion musculane. Tantôt, en etVet, au lieu de perdre com|)lélenient connaissance, les malades conservent, en partie du moins, leurs facultés intellectuelles, ou, si la ])erte de connaissance est totale, elle ne persiste pas pendant toute la durée de l'accès. Les malades alors assistent à Tévolulitm de

Il lt<isi>iist(>in, Traiti' ftriitiiiiif ilfs maladifs des rfins. !nt«l. fiam;., IKTT il l.i«*lMTm«'i*ler, l'iniifi- VierleIjahrsrUr., WIII.

leur mal <ruiic manière plus on moins complote el le coma ne termine pas la scène. D'autres fois, et Jaccoud raconte en avoir observr un cas, les convulsions musculaires, an lieu de passer par les deux phases de convulsions toniques d'abord, cloniques ensuite, arrivent d'emblée à cette dernière forme, perdant ainsi le caractère d'attaque rclamptique que je vous ai montré plus haut.

Mais si, dans toutes ces variétés dérivant d'un même type, les convulsions se maintiennent avec leur cachet de généralisation à l'ensemble du système musculaire, on rencontre cependant des cas (liosenslein, Jaccoud) où les convulsions sont limitées à la face, à certains muscles, sierno-mastoïdiens, à un membre, bras ou jambe, à une partie des membres, les mains, les pieds. Enfin, bien que les faits de ce genre soient assez rares, on peut observer une dernière variété dans celte forme de l'urémie avec convulsions musculaires. i)'*lle-ci a été décrite par Jaccoud, qui lui a donné le nom de forme klnuiquc. Elle consist3 dans des contractures musculaires siégeant dans diverses régions de l'orgxmisme. Des trois cas rapportés par fauteur, l'un s'accompagnait de roideur tétanique localisée dans les flérliisseurs des avant-bras et les muscles cervicaux-dorsaux qui produisaient l'opisthotonos ; l'autre, portant également sur ces derniers must-les, était complété par une roideur des quatre membres, et , <Lms le troisième, la contracture n'atteignait que les cervicaux-dor- >anx seulement.

Vous le voyez, voici un premier type de la maladie déterminée [•ar la rétention dans le sang de tous les principes de désassimilation dtîstinés à être rejetés par la voie rénale. Sa caractéristique propre, s*jn cachet particulier consiste dans les excitations portant sur le <vsléinc musculaire, dans Tétai convulsif de ce svstème. Mais les variétés sont nombreuses, ainsi que vous l'avez pu remarquer. Tantôt les excitations musculaires successivement toniques et cloniqui.'s .^'accompagnent de perte complète de connaissance; tantôt !»> facultés intellectuelles moins atteintes sont plus vile dégagée^ (lu même consenées; souvent les convulsions sont générales; d'au- Uesfnis elles se limitent à certains groupes musculaires, el enfin ces mêmes convulsions peuvent être exclusivement toniques comme elU'S peuvent être oxclusiv(»ment cloniques. 11 y a là un certiiin nombiv de variations dans la forme symi)tomatique qui doivent vous être Connues, sons peine de vous laisser enlrauier, lorsque vous serez au lit des malades, dans des erreurs de diagnostic souvent très-pré* jndiciables au résultat linal de l'évolution morbide*

ibi LES OnANDS PROCbSSlS MORUlhES.

A côté de ce premier type des manifestations urémiques, on rencontre le second, caractérisé par la paralysie pour ainsi dire complète du système nerveux. Ce qui frappe alors, c'est un état comateux dans lequel se trouvenl plongés les malades et qui, plus ou moins profond, n'est troublé par aucun phénomène d'excilabilité nerveuse. Tantôt le coma est complet et il est impossible d'en tirer les sujets, quelles que soient du reste les excitations que l'on exerce sur eux. Li sensibilité soit générale, soit spéciale est alors entièrement abolie; les membres sont dans la résolution parfaite, mais sans présenter de réelles paralysies cependant. La respiration difficile es! soufflante, quelquefois slertoreuse; des rûles trachéaux se font souvent même entendre. Le pouls, primitivement fort, plein et fréquent, diminue progressivement de force en même temps que baisse le chiffre de ses battements. Parfois il v a émission involontaire d'urine et de matières fécales. Tous ces troubles si graves peuvent persister jusqu'à la mort, et Bennelt (1) cite un cas de ce genre où la terminaison fatale survint en quelques heures. Les choses cependant peuvent affecter une autre marche. Après une durée plus ou moins longue, au maximum de quelques heures, l'état comateux disparaît; les malades reviennent à eux; mais le rétablissement n'est qu'imparfait, l'intelligence est paresseuse, un état d'hébétude persiste manifestement, et la sensibilité elle-même se maintient considérablement émoussée. Puis, au bout d'un certain temps, un quarl d'heure, une demi-heure, plusieui^s heures même, on voit reparaître le coma primordial. Les accidents peuvent ainsi se montrer et disparaître un plus ou moins grand nombre de fois; mais il est rare que les malades ne succombent pas pendant le premier ou le second jour au maximum, à parlir du début des manifestations urémiques.

L'accès comateux dont je viens de vous parler ne débute cependant pas ordinairement d'une manière aussi grave. Dans le plus grand nombre des cas, il est précédé d'une période de demi-coma, pendant lequel les malades, bien qu'indifférents à ce qui se passe autour d'eux, frappés d'une sorte de paresse puis de torpeur des fonctions intellectuelles, répondent encore aux interpellations un peu accentuées qu'on leur adresse. Cet état, précédant le véritable coma, peut durer pIusi(Hirs jours et s'accompagner parfois de troubles plus accentués du côté des organes des sens. C'est plus par-

«It Benncll, Leçons clinûmes sur Us principes et la praliipie de la médecine, lra«l. franv , Masson, IH7;j.

URÉMIE. ÉTL'DE CLÏNÏQIE. 5r>5

ticulîércmenl la vue qui est alors en cause. La paralysie de l'organe visuel, amaurose urémique, marche souvent dans ces circonstances avec une étonnante rapidité. En quelques heures la vue, qui s'affaiblît progressivement, est complètement abolie; la cécité est totale et cependant dans ces cas, malgré l'examen ophtalmoscopique, il est de toute impossibilité de rencontrer aucune lésion de la rétine. Au reste cette amaurose urémique, comme le fait observer Rosenstein qui en rapporte un exemple remarquable, lorsque la maladie prend une marche favorable, peut disparaître avec autant de rapidité qu'elle s'élait montrée. Dans l'observation de Rosenstein la vue fut recouvrée pleinement en 42 heures et Ebert et Ilénoch (1) ont pareillement cité des cas ou, après 24 ou 30 heures, la cécité avait totalement disparu. Souvent un léger délire vient compliquer l'état comateux à son début. Frerichs, en raison de son caractère propre, lui a donné le nom de délire monotone.

Tel est, messieurs, le second type symptomatiquc de l'urémie, tjpe de beaucoup plur» grave que le précédent, aboutissant presque rertainement à la morl, mais qui cependant peut encore être suivi de guérison, comme le prouvent certaines observations de Benneit et de Rosenstein.

Un troisième type peut également se rencontrer dans l'affection urémique ; mais celui-ci résulte de la fusion des deux précédents, si je puis m'exprimer ainsi. C'est alors qu'au milieu de l'état comateux on voit survenir les accès convulsifs plus ou moins fréquents, plus ou moins répétés, avec toutes les variétés dont je vous ai entretenu antérieurement. C'est à lui que les auteurs assignent la qualification de forme mixte qui, en effet, exprime bien l'ensemble des manifestations symptomaliques que l'on rencontre dans ces circonstances. Je n'ai pas besoin d'y insister davantage.

Indépendamment de ces types primordiaux de l'urémie on observe des formes symptomatiques, plus rares à la vérité, mais qui précisément à cause de leur rareté doivent être parfaitement connue>, le diagnostic certain dépendant de celte connaissance et le traitement qui peut fréquemment rendre de grands services s'y trou- \imt entièrement lié. C'est donc avec juste raison que Sée dans ses Wuns sur l'urémie, 1860, et Jaccoud dans sa clinique médicale insistent sur ces faits. Ces formes rares sont au nombre de trois.

\Ai délire caractérise l'une d'elles; l'excitation porte dans ces cas

I tbcrl cl Héiiocli, Berl, KUn. W'ochem., I8G8.

i.V> LkSGltANhS PnOCkSSCS MOnitlDK.S.

sur les sphères intellectuelles du système nei'venx. Généralement ce sont des maux de tète violents et incessants qui ouvrent la scène; puis surviennent Tapathie intellectuelle, les troubles de la vue depuis Tamblyopie légère jusqu'à Taniaurose, et le délire se montre, soit dès le début, soit à la suite de ces premières maniFestations. Il varie du reste dans sa nalure ot son intensité. Parfois c'est un délire paisible, tranquille, revêtant le caractère de monotonie constante signalé par Frerichs. Souvent les malades parlent incessamment, mais leurs paroles sont incohérentes, sans suite, sans portée bien déterminée; tantôt ce sont les mêmes mots, les mêmes phrases qui reviennent incessamment et Ton assiste alors, pour employer l'expression de Jacroud, à un marmottement continuel. D'autres fois le délire est plus particulièrement accenlué dans une direction donnée; ce sont des pensées professionnelles qui assiègent le malade cl qu'il exprime dans ses paroles incessantes. .Mais, à côté de ces deux formes de délire paisible, on peut voir survenir le délire violent, exalté, allant jusqu'à la fureur et s'arcompagnant de manifestations analogues à celles de la véritable manie aiguë. Des exemples de ce genre ont été relatés par M. Uiségue (!) et Wunderlich {i).

Une dyspnée intense allant rapidement jusqu'à l'orthopuée caractérise la seconde de ces formes rares. Elle tient, selon toute probabilité à l'excitation du centre respiratoire bulbaire par le poison urémique. Signalée pour la première fois par Dright (3), elle a été décrite par Wunderlich (4), Sée (5), Jaccoud (0) et plusieurs cas en ont été rapportés par llérard, Dumontpallier et Parrot (7;. Cette forme consiste donc dans une gène croissante de la respiration, et le développement rapide de tous les signes d'une asphyxie prochaine. Elle s'accompagne parfois de sifflement laryngien et d'une raucité très-accentuée de la voix qui a pu faire croire à l'existence d'un obsLicle mécanique à la pénétration de l'air dans les voies aériennes. Au milieu de l'évolution symptomatique de cette forme, si l'on pratique l'examen de l'appareil respiratoire et des organes de la çircu* lation, on reconnaît que, ni dans les poumons, ni dans les voies de l'air, ni du côté du cœur, il n'existe aucune lésion matérielle sus-

(li l^isôjfiio, .\rcli. gén. de mèil., IK.'ii.

(i» Wunderlicli, llandU. iler Val. und Tlierap.^ I8.V».

(.1) Urighi, Heporl. of med. canes, I8iT-18:JI.

( il Wiintlorlicli, loc cit.

(.'m Sée, Leçons sur turèmle, IKr»«J,

(Hi Jaccuud, Clinùfue médicale.

•7; n<'Tanl. Duiiionlpallier, l>;irroi, Société médicale de t hnpHau,r y I8(»7.

URÉMIE. ÉTUDE CLliNlQUE. 257

ceplible de fournir une explication d'un semblable clal morbide. La forme dyspnéique esl excessivement grave, car souvent sa marche est rjpide; souvent la gêne respiratoire aboutit à Tasphyxie et il est de la plus liaule importance de la connaître afin de pouvoir agir rapidement lorsque Ton vient à la constater chez les sujets prédisposés aux luanifoslations urémiques.

Knlin, pour terminer l'histoire de ces formes rares, il me reste à vous parler de la troisième d'entre elles qui a été décrite par Jaccoud el désignée par lui sous le nom de forme articulaire. Elle consiste dans la coïncidence avec le coma ou bien avec les con- \ulsions de douleurs très-intenses, siégeant plus particulièrement au niveau des grandes articulations. Ces douleui*s qui rapprochent (vtle forme de l'urémie, de la maladie connue sous le nom de rhumatisme cérébraly sont extrêmes; les mouvements, les attouchements, les pressions les exaspèrent et, pendant la perte complète <lu sensorium qui c;u'actérise le coma, les pressions exercées sur lt*iir sirgc peuvent arracher des plaintes aux malades. Dans sa clinique médicale, Jaccoud cite deux cas de ce genre ; je n'en ai pas rencontré d'autres dans les nombreux auteurs que j'ai consultés. Celle forme du reste, suivant Jaccoud lui-même, est assez rare.

Telle est en fait la symptomatologie que présente l'urémie à marche rapide; mais, sachez-le, messieurs, l'affection, bien que ilébulant presque toujours instanhinément, est précédée de phénoni»*nes qui peuvent el qui doivent faire songera la possibilité de son a\i*nemenl. Chez les sujçls susceptibles d'êtres atteints d'urémie, en niùmc lemps que, dans le plus grand nombre des cas, l'on voit iliminiier la quantité des urines, apparaissent des maux de tète, une certaine torpeur inlcllecluellt*, des troubles de la vue plus ou moins inlt'uscs el, phénomènes qui surtout doivent éveiller au plus liaul point rallention du médecin el qui souvent précèdent de peu lie temps les graves Urcidenls (|ue je vous ai décrits, des nausées, lies vomissements parfois tiés-abondants et pouvant s'accompagner de diarrhée. Rappelez- vous toujours à ce sujet les expériences de i\\. |{(*rnard sur l'extirpation des reins; sachez que, chez les animaux, ce sont les vomissements qui ouvrent la scène et que, dans l'inmiense majorité des cas, il en est de même chez Thomme; aussi lorsiiue, chez les sujets en (lueslion, vous verrez survenir ces vomisbcmenls prémonitoires, songez aux accidents urémiques qui sont proches alors, qui peuvent survenir d'un insti'mt à l'autre, et emporter rapidement les malades.

rr»T.