QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

De rurémie (suite). — Théories et pathogénio de l'urémie. — Diagnostic. — Pronostic.

— Traitement.

Messieurs,

Étudions maintenant le mode de production des accidents urémiques et cherchons à nous renseigner sur la nature de la substance toxique qui, retenue dans le liquide sanguin, arrive à déterminer la maladie (1).

Nous l'avons mi dans l'exposition des causes de l'affection, l'urémie se développe souvent à la suite de la suppression totale de la fonction rénale, et rexpérimenlalion nous a montré que l'extirpation des reins et la ligature des uretères sont suivies chez les animaux de symptômes graves rappelant d'une manière manifeste les symptômes cliniques de l'urémie. D'après ces faits il est naturel de conclure que le poison qui agit sur le sy:?lèmc nerveux, par sa rétention ou sa pénétration dans le sang, consiste dans l'ensemble des matériaux de l'urine. Certaines observations cependant, celles que je vous ai signalées de Rosenstein, Liebermeister, Bennetl, montrant que l'urémie peut se développer alors que la sécrétion urinaire se fait encore en quantité normale et môme supérieure, prouvent qu'il est nécessaire de s'entourer de plus de précision avant de porter un jugement définitif sur cette question. Les expérimentateurs du reste sont venus apporter leur contingent de recherches. En 1822 Vauquelin et Ségalas (i) firent à des chiens des injections d'urine dans les veines et la mort des animaux fut la conséquence de ces expériences. Les auteurs en avaient conclu que la pénétration dans le sang de l'urine in-toto était un poison très-violent et que, dans l'urémie, c'était en réalité à cette cause qu'il fallait rapporter les accidents observés. Cependant les résultats obtenus par ces expérimentateurs ne furent pas confirmés par d'autres et PYerichs (.1),

fit Dans une excellente mono^phie, mon élcvCf M. Henri Samton, a résumé riiistoire des théories de rurémie. Dr Vétat df la science sur la queslion de la pathogénie de furémie. Tours, IKT.'i.

l'i) Vauquetin et Ségalas, Journal de physiologie de Magetidie^ 18:fi.

^3; Frerichs, loc. cité

URÉMIE (SUITE). l'ATROGÉNlË. 271

Couilen (1), Gaspard (2), qui reproduisirent les expériences, mais en prenant soin de filtrer l'urine avant Tinjeclion, n'observèrent aucun phénomène morbide chez leurs animaux. Rosenstein, en rapportant ces faits, pense que les résultats de Vauquelin et Ségalas étaient précisément dus à la non-filtration du liquide urinaire dont les particules solides déterminaient la moi*t en allant faire des embolies dans les vaisseaux pulmonaires; cette opinion aurait, je crois*, besoin d'être confirmée par une démonstration directe.

Je pense cependant que des embolies telles que celles que pourraient produire les particules solides en suspension dans l'urine (cellules épithéliales de la vessie, des uretères, du bassinet et même du rein, sels divers de l'urine précipités), ne seraient en définitive que des embolies capillaires. Elles ne pourraient donc causer la mort qu'autant qu'elles iraient oblitérer un nombre considérable de capillaires dans le poumon. Il faudrait, pour obtenir ce résultat fatal que le champ de Thémalose fût diminué d'une manière considérable, fait difficile à concevoir par la pénétration simple d'une ceitaine quantité d'urine injectée dans le sang. D'autre part, les embolies capillaires du poumon suivraient, dans le cas particulier, leur marche habituelle, aboutiraient à des infarctus, et finalement à la formation d'infarctus ramoUis, peut-être même d'abcès qui, auraient pu être constatés dans les autopsies. Rien de semblable n'a ♦^lé signalé dans les auteurs. En dernier lieu, l'asphyxie qui serait la conséquence de ces embolies capillaires multiples, se ferait d'une manière brusque, quelques instants après l'injection de l'urine, et l«*s symptômes qui en résulteraient ne pourraient jamais être comparables, malgré la présence des quelques convulsions asphyxiques, à cejx que l'on observe dans l'urémie.

Par les faits que je viens d'exposer, vous voyez que jusqu'ici la science n'a pu encore porter son jugement définitif. 11 me semble donc impossible d'admettre que l'urine in-totOy soit la cause cflicienlc de la production de l'urémie. Il faudrait peut-être injecter (le très-grandes quantités d'urine, mais jusqu'à ce jour la preuve n'est pas faite.

Quoi qu'il en soit de ces résultats, l'idée de l'intoxication du sang par l'urine en nature fut presqiie complètement abandonnée et l'on chercha parmi les différentes substances qui entrent dans la cons*

1 1 r<.>urtpii, cité |iar RoscDSteiii, loc* cit. >i> Gaspard, u/.

tlt LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

titution de ce liquide excrémenlitiel quelle élait celle qui possédait des propriétés toxiques.

La première idée qui se fil jour dans celle direction et qui prit corps de doctrine appartient à Wilson (1). Pour cet auteur, Turée était la substance toxique en question; c'était à son accumulation dans le sang que devaient être rapportés les accidents de furémie. Déjà cependant Ségalas avait injecté YwreXi dans les veines chez plusieurs espèces animales et ses expériences lui avaient permis do poser les conclusions suivantes : Purée injectée dans les veines est éliminée avec une grande rapidité; c'est un diurétique très-actil'ct très-énergique; cette substance ne paraît pas exercer une action nuisible sur l'organisme. Il existait toutefois une objection capitale contre les expériences de Ségalas. Si l'urée n'agissait pas à la manière des poisons lorsqu'on l'injectait dans les veines, ce fait ne pouvait surprendre puisque l'élimination se produisait avec rapidité par la voie rénale, et que conséquemment l'accumulation dans le sang ne pouvait avoir lieu. Il était donc nécessaire, avant de poiler un jugement, d'empêcher l'élimination de Turée en supprimant la fonction rénale. Une autre question se présentait du reste; il importait de savoir si la suppression de la fonction urinaire par ellemême amenait l'accumulation de l'urée dans le sang soit à la suite d'expériences dirigées dans ce but, soit à la suite de lésions pathologiques des reins; il fallait en dernier ressort montrer la coïncidence des symptômes urémiques avec l'exagération de la quantité d'urée dans le sanj(.

Il est possible de supprimer la fonction rénale au point de vue de l'élimination de l'urée par divers moyens. D'une paît, si Ton injecte d'un seul coup une grande quantité d'urée dans le sang ou si l'on fait parvenir de même dans ce liquide une proportion notable d'urée par les voies digestives, on peut supposer que l'urine n'éliminera pas assez rapidement le principe toxique, et qu'alors il produira des eflets manifestes. C'est en procédant de ces deux façons que certains auteurs ont étudié la question ; mais les résultats furent très-contradictoires. Treitz (I) injecte à des chiens jusqu'à 10 et 1:2 grammes d'urée sans voir survenir aucun accident urémique; le même auteur fait avaler à un de ces animaux jusqu'à ^ grammes d'urée toutes les deux heures et, malgré cette dose énorme, il ne survient aucun

il) Wilsoii, lot', cit.

li) TrciU, Prager Vierifljaitnchrifl, I8<i0.

URÉMIE (SUITE). PATUOGÊNIE. 273

troubie nerveux. D'un autre côté Gallois (1) donne l'urée à la dose de 20 grammes à cinq lapins et tous ils meurent avec des symptômes qui se rapprochent beaucoup de ceux de l'urémie. Chez eux, en effet, l'auteur constate l'accélération de la respiration, l'affaiblissement des membres, les tremblements, les convulsions générales, le tétanos, enûn la mort. Richardson (2), au lieu d'injecter Turée directement dans le sang ou de donner cette substance par les voies digeslives, eut l'idée de pratiquer des injections dans le tissu cellulaire ou dans la cavité péritonéale. Il injectait ainsi 4 grammes d'urée à de jeunes rats et ces animaux, après avoir présenté du tremblement, des convulsions, tombaient dans un état comateux qui se terminait par la mort dans la grande majorité des cas. Cette terminaison survenait généralement quatre heures après l'injection, et, lorsque les animaux devaient se rétablir, c'était aussi vers le même temps que Ton voyait s'amender les phénomènes graves développés sous l'influence de l'injection. M. Gigol-Suard (â) enfin répète les expériences de Gallois, il donne Turée à des lapins jusqu'à la dose de 40 (irammes en huit jours et cependant, malgré cette quantité que l'on peut considérer comme réellement énorme, il ne voit survenir aucun des accidents décrits par Gallois. Chez Thomme enfin l'urée a été administrée dans un but thérapeutique et dès 1840 Baud l'a employée contre les fièvres intermittentes, les névralgies, les névroses. En 1854 de même Mauthner, de Vienne utilise le pouvoir diurétique de l'urée démontré parSégalas; dans riiydropisie scarlatincuse il l'emploie à haute dose et avec succès. Opendant les malades qui ont absorbé l'urée, même à fortes doses, n'ont rien manifesté des accidents urémiques. Cette première série d'expériences, malgré ses résultats que je vous signalais comme contradictoires, porte cependant son enseignement. Dans le plus îjrand nombre des cas, en effet, elle montre» l'innocuité de l'ingestion de fnrée et, si les expériences de Gallois paraissent établir le ronlniire, elles sont improuvées par celles de Gigot-Suard. Pour ce qui est des faits de Richardson, on peut dire avec Bennett qu'ici la dose d'urée était réellement considérable eu égard à la taille d(îs animaux sur lesquels était instituée rexpérimentalion.

L'rxtirpalion des reins est le mode radical de la suppression de la fonction rénale. Voyons donc ce qu'il advient des ingestions d'urée

'1, Galloi«, Exsai physiologique sur Vurée et les urateSy 1857. 'i r.icJianlîtoii, Clinical Essays, Asclepiad, 18Gi.

<3) Giçot-Suard, Llierpélisme^ palhoQénie, manifestationSy traitement, 1870. FICOT. "• — t8

tu LES GRANDS PROCESSUS MORRIDES.

après celle opération chez les animaux. Ilammond (i), après avoir extirpé les reins, fail des injeclions d'urée dans le sang et détermine de celte manière les phénomènes urémiques. Mais la plupart des expérimentateurs parmi lesquels il faut citer Stannius (2), Fnv richs (3), Oppler (4), Petroff (5) nient ces résultats. Il me parait difTicile du reste d'apprécier avec cerlitude dans ces circonstances si les accidents qui surviennent bientôt chez les animaux néphrolomisés tiennent aux injections d'urée ou bien aux suites mêmes de l'opération.

Afin d'empêcher l'élimination de l'urée introduite dans le sanj? Voit (6) eut l'idée d'en faire prendre à un chien, mais de supprimer d'une manière complète les boissons chez cet animal. Des accidents analogues à l'urémie se proiiuisirent; mais il est facile de comprendre que les conditions expérimentales du cas particulier sont beaucoup trop complexes pour qu'il soit possible d'en tirer des conclusions véritablement scientifiques.

Donc tous les faits que je viens de vous signaler démontrent que Tarée ingérée expérimentalement ne peut guère donner lieu aux manifestations graves que nous connaissons.

Mais la suppression de la fonction rénale seule, soil par le fait de l'expérimenlalion, soit à la suite des affections qui frappent ces organes, entraine-t-elle l'augmentation de la quantité d'urée dans le sang? Déjà Prévost et Dumas ont démontré qu'après la néphrotomie l'urée s'accumule dans le sang. Cl. Bernard et Barresv\ill qui reprirent les expériences dont il s'agit ont fait voir, à la vérité, que, dans les premiers jours qui suivent cette opération, on ne trouve pas l'urée augmentée dans le liquide sanguin et qu'il faut attendre trois et quatre jours pour constater cette augmentation ; mais, pendant les premiers jours, il se produit un fail bien remarquable que déjà je vous ai signalé. Les sécrétions gastro-intestinales sont considérablement accrues, elles deviennent permanentes et, de plus, elles renferment une grande proportion de sels amoniacaux. Plus tard, alors que la proportion d'urée s'accroît dans le sang, cette qualité des sécrétions en question disparaît. Il est donc de

<li Hanimond, \orth American met!, chir. RevieWy 1858.

(ti Slannius, Vierordt'» Archiv, I85U.

f3/ Frcrirhs, /i>r. rit.

U) Opplrr, Virchow^g Archiv, XXI.

ijn P«îlronr, /ur Lehre von der Uramie, Virchow'i Archiv, 1862.

(C) Voit, cité par Rosenstein, loc. cit.

URÉMIE (SUITE). PATHOGÉME. 275

toute évidence que l'urée est versée dès les premiers temps dans le tube digestif qui supplée alors à la fonction rénale et que là, sous rinfluence des ferments gastro-intestinaux, il y a transformation de cette substance en sels ammoniacaux. La plupart des expérimentateurs du reste ont reconnu cette accumulation de l'urée dans le sang à la suite de l'extirpation des reins et, parmi eux, il convient de citer Oppler (i), Péris (2) et Mcissner (3). Sans doute Zalesky (4) est arrivé à des résultats opposés; mais les recherches remarquables de Gréhant, vous le savez, ont établi d'une manière positive que, dès les premiers moments qui suivent la néphrotomie, Turée augmente dans le sang et que cette augmentation correspond à la quantité d'urée qui aurait du être rojetée hors de l'organisme pendant le même temps. Pour ce qui est de l'accumulation de l'urée dans le sang à la suite de lésions pathologiques des reins, elle a été démontrée par Picard de Strasbourg (5), comme je vous l'ai indiqué.

J'aborde la dernière question de ce débat, celle de savoir s'il y a roïncidence entre l'exagération de la quantité d'urée dans le sang et l'apparition des phénomènes urémiques. Cette question se dédouble de suite, car il faut voir premièrement si avec l'urémie il y a augmentation de l'urée dans le sang et d'autre part si Taccumulalion de cette substance est forcément suivie des symptômes urémiques.

Pour les anciens observateurs la première partie de notre queslion recevait une réponse pleinement affirmative. En recherchant l'urée dans le sanj? des urémiques, à l'aide du procédé de Liebig, ils arrivaient à démontrer cette substance à haute dose, jusqu'à I gramme 50 pour 1000 de sang. Ce procédé qui consiste à doser l'urée à l'aide du nitrate de mercure est cependant défectueux, comme Wurtz l'a établi. Le réactif, en eiï(»t, ne précipite pas seulement l'urée, mais encore d'autres substances dérivées des matières albuminoïdcs. Aussi les analyses faites par Wurtz et IJertlielot (6) sur du sang pris à des sujets atteints d'urémie n'ont-elles pas dé-

• ! 0ppl«*r, loc. cit.

ii. PcrU, Qua tin insuffic. renum, olc, 1801. •:]. Meissncr, JlenU und Pfeufer'i Zeits., \H(\i).

li» Zalosky, i'ntersuchungen iiber den uràmischen Process und die Function der Xieren, IWV».

'.'•1 PJGird, De la présence de Vurée dam le sang et de sa diffusion dans l'organisme^

Ct Wurtz cl Bf^rthelot, cilt's par Gubicr, art. Alhuminurie du Diction, enctjcl. des se, med., Ma$soii, IHCm.

montré la présence d'un excès d'urée dans ce liquide. De remarquables recherches de Chalvet (1) vinrent du reste trancher complètement la question. Cet auteur, par des analyses très-précises, a fait voir que c'est pendant les accès urémiques que la quantité d'urée dans le sang est à son minimum. Déjà chez les albuminuriques la quantité de cette substance est au-dessous de la normale. Si, dans le sang physiologique, en effet, on trouve en moyenne O»'»* 18 centigrammes pour 1000; dans l'albuminurie, il n'en existe plus que 0^ 09 à 0,12 centigrammes et cette dose, pendant les accès urémiques, tombe à O»*" 04, à 0,07 centigrammes. 11 y a plus encore. On rencontre certaines affections dans lesquelles le sang se trouve surchargé d'urée et cependant l'urémie clinique ne se montre pas alors. Christison a rapporté déjà un cas où le sang renfermait une énorme proportion d'urée, sans que les accidents urémiques se fussent produits; mais il est une affection, signalée par Chalvet, dans laquelle l'urée s'accroît considérablement dîins le sang, sans déterminer les manifestations que nous connaissons; c'est le choléra. Dans cette maladie, l'urée du sang s'élève jusqu'à la dose considérable de 3^ 60 pour 1000. Enfin Gréhant et Charcol ont rapporté un cas d'anurie hystérique dans lequel l'analyse du sang a démontré 0,36 centigrammes d'urée pour 1000, c'est-à-dire le double de la quantité normale. Il ne s'est produit néanmoins aucun phénomène urémique.

Vous le voyez, messieurs, dans l'urémie l'urée n'est pas la substance toxique; son innocuité nous a été démontrée d'une manière aussi complète que possible, je le crois. Il nous faut donc tourner autre part nos regards.

La ruine de la doctrine de Wilson (empoisonnement par l'urée), suggéra une idée nouvelle à Frerichs (2). L'urée, vous le savez, se décompose facilement en carbonale crammoniaque et si vous vous rappelez la formule de ces différentes substances, il vous est facile de saisir la transformation ({ui survient en pareil cas :

C-'Az^llMM (uréo) -h iHO = !ÎAzl^0.C0^ (carbonate d'aimiioiiiaqiic).

La modification dont il s'agit ici est de l'ordre des fermentalions; c'est un dédoublement calalylique se montrant dans les urines deux ou trois jours après leur émission et se produisant sous l'influence

(I) Chalvpl, .\ote sur le rôlf des matières extractives dans les maladies. iCai. des hôpitaux, I80MH(>8.>

(i) Vntersudmngcn ùber den i'rumischen Process^ 1805.

du mucus urinaire qui joue le rôle de ferment dans cette circonstance (1). Ce dédoublement de Furée se produit parfois même au sein de Torganisme. Dans certaines affections vésicales, chez les calculeux, lors de la rétention prolongée de Turinc dans la vessie, on voit ce liquide devenir ammoniacal comme Font démontré Gosselin et A. Robin (2). Je vous ai dit que, dans ses expériences d'extirpation des reins» Cl. Bernard a trouvé des sels ammoniacaux dans les sécrétions gastro-intestinales. Leur origine n'est pas douteuse; ils proviennent dans cette circonstance du dédoublement de Turée sous l'influence des ferments du tube digestif. C'est en se basant sur ces faits de transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque que Frerichs édifia sa théorie. Pour cet auteur, les accidents urémiques proviennent de la présence du carbonate dans le sang et c'est la décomposition de l'urée qui produit le sel ammoniacal dans le liquide sanguin. Au reste dans le sang, comme partout ailleurs, la transformation de l'urée est le résultat d'une fermentation.

Pour établir la vérité de la doctrine de Frerichs, il est nécessaire de montrer qu'en réalité l'urée peut se transformer dans le sang en carbonate d'ammoniaque; que l'introduction du sel en question dans l'appareil circulatoire produit dns accidents analogues à l'urémie; qu'eniin le carbonate d'ammoniaque existe chez les malades dont il s'agit.

La possibilité des actes de fermentation dans le sang est un fait parfaitement établi dans la science, ainsi que je l'ai indiqué en 1872 (S). La température du sang, son alcalinité, sa constitution chimique permettent d'alïïrmer qu'il conslitue un milieu propice aux phénomènes fermentatil's, et les expériences de Cl. Hernard, de Bouillaud, de Coze et Feltz ont fait voir qu'il est possible d'y produin; des fermenlalions. Cependant, pour ce qui est de la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque, Ilammond (i), Schotlin (5) ont avancé qu'elle ne pouvait jamais se produire dans le sang vivant. Stockvis ((>), de plus, après avoir injecté l'urée dans le sang *?l dans Testomac, a constaté le passage de cette substance dans les

I ■ Pasteur et Van Ticghem, IHOi, ont décrit dans l'iirino des sj>ores qu'ils considèrent •'«mme le fonn^^nt ammoniacal.

'i,- Gosselin et A. Robin. Acad. des sciences, 187.i.

''.*: Picut, De l'état de la science dans la question des maladies infectieuses, Paris, tKTi.

« i. Hammond, \orlli american Medico Chirurgical Review, 1858,

loi SchotUn, Zur Lelire von der Urdmie. Virchow^s ArckiVy 1865.

i6) Slockvis, Med. Tijdschr. Vorr Geness^ t. IV.

urines, et jamais n'a trouvé de carbonate d'ammoniaque après ses expériences. En 1857, Gallois était arrivé déjà à un résultat semblable. Mais, si l'on voulait accepter, maljrré ces faits, la doctrine de Frerichs, il serait encore nécessaire de démontrer dans le sang Texislence du ferment capable d'opérer le dédoublement de l'urée, et cette démonstration n'est pas faite. Dans un travail très-remarquable, Feltz et Ritler (I) ont repris cette question. .Ils ont prouvé que l'urée injectée dans le sang: directement ne se transforme pas en carbonate d'ammoniaque, et que les injections d'urée accompagnées d'injections de ferment ammoniacal n'amènent môme pas cette transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque. I^s injections de ferment ammoniacal seul déterminent des troubles morbides chez les animaux; quelquefois la mort en est la conséquence; mais ces troubles morbides sont analogues à ceux do la septicémie et non pas à ceux de Turémie. D'après tous ces faits, il est donc fort douteux que, dans le sang, l'urée se transforme en carbonate d'annnoniaque.

Les injections de carbonate d'ammoniaque dans le sang sont-elles susceptibles de donner naissance aux accidents de l'urémie? Frerichs a cherché lui-même à èUiyer sa théorie par des expériences faites dans cette voie. Il a fait de nombreuses injections du sel ammoniacal dans le sang, et toujours, dans ces expérience*^, il a obtenu des manifestations analogues à celle de la maladie mt^me. Les expérimentateurs qui l'ont suivi dans cette voie toutefois sont loin d'avoir obtenu des résultats semblables. Schottin, en injectant du sulfate de soude et du carbonate de soude, dit avoir constaté les mêmes effets qu'avec le carbonate d'ammoniarjue. Oppler et Munk {i) ne pensent pas qu'il soit possible de comparer les symptômes urémiqucs aux phénomènes qui suivent les injections. Petroff, en 1802, avait émis la même manière de voir, et cet auteur montrait qu'à la suite des injections, les manifestations du coté du système nerveux sont beaucoup plus transitoires. Mais les expériences de Richardson (S) ont plus particulièrement fait ressortir les différences notables qui existent entre les effets expérimenUiux et ceux de l'urémii». Les résultats de l'injection de carbonate d'ammoniaque, d'après cet auteur, sont rapides; co sont des convulsions sans doute,

lit FelU ot Riltor, Elude expérimentale fur Valcalmiié des urines, t Journal de ranat et de laphtpiol. de Ch. Hobin, 1871.1 \t\ 0i>pl<rr, Vmhmv's Archiv, IHOi.

(.'il Richardson, Clinical EssaySy Asclepiad.

mais des convulsions tétaniques qui surviennent alors. Si, au lieu d'injecter le sel dans le sang, on le fait pénétrer par les voies diges-» tives, si même on fait respirer de l'ammoniaque en nature à des animaux, jamais on n'obtient d'accidents semblables à ceux de l'urémie. EnTm Richardson rapporte un fait observé chez un jeune homme qui avait absorbé une grande quantité d'ammoniaque et chez lequel les manifestations d'urémie ne se montrèrent nullement. Je dois vous dire encore, messieurs, qu'en 1873, Rosenstein (1) a repris cette question et institué des expériences nouvelles. Chez les p*enouilles, à la dose de 0* 25, le carbonate d'ammoniaque donne des convulsions tétaniques ; il y a opisthotonos, pleurosthotonos, et convulsions se reproduisant au moindre attouchement. Elles disparaissent lorsqu'on sépare l'encéphale de la moelle épinière. Si l'on injecte dans le sang, chez les chiens, le carbonate d'ammoniaque a la dose de 1 gramme et 1» 50, on voit survenir des convulsions toniques et cloniques qui sont suivies d'un coma passager. Chez les chiens pesant de 7 à 8 kilogrammes, il faut injecter jusqu'à 3 et 4 grammes de sel pour obtenir les mêmes effets. L'auteur conclut de ses recherches que le carbonate d'ammoniaque est susceptible de produire des effets analogues à l'épilepsie et à l'urémie; mais que dans c^ttc dernière affection, on ne peut accuser ce sel ammoniacal, puisque, lorsqu'on le rencontre dans le sang, il y existe en quantité beaucoup trop faible pour qu'il soit possible de lui attribuer les accidents que nous connaissons. Feitz et Ritter ont confirmé ces résultats.

Voyons maintenant si réellement, chez les urémiques, l'analyse du sang démontre l'existence du carbonate d'ammoniaque. Pour df'ïïiontrer la présence du sel ammoniacal dans le sang, Frerichs a recours à deux méthodes; l'une, que j'appellerai indirecte, et qui consiste à rechercher cette substance dans les produits de sérrétion et dans l'exhalation pulmonaire, et à induire de ces faits soa existent dans le liquide sanguin; l'autre, directe, consistant dans la constatation même du sel dans le sang. Il serait faux de croire que ridée de rechercher le carbonate d'ammoniaque dans l'air expiré appartienne à l'auteur cité. Déjà, en 1840, Regnault, dans son traité élémentaire de chimie, rapporte que l'on a trouvé de l'ammoniaque dans les gaz expirés. Mais en dehors de cette question de

'!. Rojicnslein, Dtts Kohlemàure Ammoniak und Uràmie. (Revue des sciencet médiccles, Musson, 1873.)

280 LES GRANDS PROCESStS MORBIDES.

priorité, je veux vous montrer combien est difficile la conslaUition de ce phénomène et à combien de sources d'erreurs le médecin peut être exposé dans cette recherche. Pour établir l'existence de Tammoniaque dans Tair expiré, Frerichs se servait d'une baguette de verre trempée dans Tacide chlorhydrique, et la présentait ainsi devant la bouche du malade. Or, comme Ta fait observer Jaccoud, Facide peut être trop faible, alors il n'y a pas production des fumées blanches caractéristiques; l'acide peut être trop fort, il fume par lui-même, et l'on attribue ces fumées à la présence d'ammoniaque qui n'existe pas. Sans doute, pour éviter ces fâcheux résultats, Vogel (i) a imaginé de plonger une plaque à préparations micro^copiques dans l'acide chlorhydrique, de l'exposer devant l'haleine du malade, de faire évaporer, puis de rechercher, à l'aide du microscope, l'existence des cristaux de carbonate d'ammoniaque. Sans doute aussi Reuling (2) a proposé de se servir du papier d'hématoxyline (matière colorante du bois de Campêche) qui bleuit au contact de la plus légère trace d'ammoniaque. Mais, en admettant même qu'à l'aide des réactifs ci-dessus on vienne à déceler la présence de l'ammoniaque, quelle conclusion sera-t-on en droit d'en tirer? Tout d'abord, dans l'air atmosphérique, il existe presque toujours des traces d'ammoniaque ; et si le malade réside dans une salle d'hôpital au milieu des exhalations et des décompositions de toute nature qui s'y rencontrent, la salle où l'on opère a son atmos[)lière toujours sensiblement chargée de vapeurs ammoniacales. Supposons toutefois que ces difficultés puissent être écartées, de nouvelles surgissent immédiatement. L'air expiré, avant d'agir sur h»sréacl ifs, a traversé la cavité buccale. Or, chez le malade examiné, il peut exister des caries dentaires, des enduits très-épais de la langui», du tartre des gencives, et, dans tous ces cas, il y a production dans la bouche de vapeurs ammoniacales qui se mêleiont à l'air expiré et viendront fausser complètement le jugement médical. Si rii»n de semblable n'existe enfin et qu'il soit possible d'affirmer que l'ainmoniaque rencontrée dans lair expiré vient bien certainement de V^h pareil respiratoire, est-ce à dire par cela même qu'il existait dans le siing? Kn aucune faron, et déjà Hubin et Verdeil ont montré que l'on pouvait se demander alors s'il n'était pas le résultat de la décomposition du mucus pulmonaire.

(I) Vofrel, cilc [wir Jaccoud, loc. rU.

It) Reuling, i'eber tier Ammmiak-GehaU der expirirten Luft, I85i.

M.iîs, sans tenir compte de foules ces difficullés, il y a plus encore. Li présence de Fammoniaque dans Tair expiré est bien loin de se i-enconlrer dans tous les cas d'urémie, et Ton peut constater la respii*ation ammoniacale dans d'autres affections telles que la variole, le typtius, la scarlatine (Uosenstein). Jaccoud lui-même, qui admet dans certaines urémies l'empoisonnement par le carbonate d'ammoniaque, avoue n'avoir pas pu constater l'expiration ammoniacale dans les cas qui se sont présentés à son observation. Ghalvet ne l'a jamais rencontrée.

De ce que l'on trouve de l'ammoniaque ou du carbonate d'ammoniaque dans les sécrétions, est-il permis de conclure de ce fait à la présence du sel en question dans le sang? En aucune façon. Déjà Claude Bernard, à la suite des expériences que je vous ai citées, a fait voir les sels ammoniacaux dons les sucs de la digestion ; mais il a montré également que ces substances provenaient directement de la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque dans le tube digestif même. Dans sa Clinique médicale y Jaccoud cite tout au long un cas rapporté par Graves (1) et dans lequel l'auteur a constaté la présence du carbonate d'ammoniaque remplaçant l'urée de l'urine, avec ceci de particulier que ce n'était pas dans la vessie que s'opérait la transformation de l'urée. Ce fait toutefois, malgré les ufTirmations de Jaccoud à son égard, ne saurait rentrer dans l'histoire de l'urémie, puisqu'il n'y est pas fait mention des accidents de • etle affection, et de plus il n'établirait toujours en aucune façon que le dédoublement do Turée se fut produit dans le sang même.

Ij* sanp directement analysé, du reste, ne donne pas une base plus solide à la doctrine de Frerichs. Sans doute l'auteur lui-même annonce qu'il a découvert le carbonate d'ammoniaque dans ce liquide cli^z les sujets morts d'urémie; mais il est à remarquer qu'il faisait ses reclicrchcs trop lard. Lorsque l'autopsie est faite douze heures après la mort, il peut fort bien se faire que la putréfaction ait d/'jà développé de l'ammoniaque dans le sang. D'un autre côté, 1rs procédés de constatation employés par Frerichs sont trop imparfaits. Dans un cas il place au-dessus du sang une baguette chargée d'acide chlorhydrique; dans Tautrc il ajoute de la potasse au sang <[ reconnaît le dégagement de l'ammoniaque, et Ton sait que celle substance, au contact des matières albuminoïdes, en fait toujours apparaître. Les auteurs qui, par des méthodes rigoureuses, à

'Il Grave», Carbonate d'ammoniaque ilans l'urine. Journal de chimie médicale, 1835.

tSt LCS GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

Faide du iV^actif de Xesslor, ont cherché le carhonale d'ammoniaque dans le sang, et parmi eux je dois vous eiler llosenstein et Chalvel, ne l'ont jamais rencontré chez les urémiques. Les expériences d'extirpation des reins, de ligature des uretères viennent en dernier lieu ruiner d'une manière complète la théorie de Frerichs. A la suite de la néphrotomie Iloppe et Oppler montrent qu'il n'existe pas d'ammoniaque dans le sang-. Zalesky enlève les reins à des oiseaux et à des serpents, animaux qui ne sécrètent pas d'urée, il développe l'urémie, et ici il est impossible d'arguer de la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque. Kûhne etSlrauch(i) lient les uretères, extirpent les reins, il n'y a pas d'ammoniaque. Uomme^ lœre (2) en trouve cependant, mais en quantité trop minime pour lui rapporter les accidents. Il résulte donc de tous ces faits que la doctrine de Frerichs est impossible à défendre, et que l'empoisonnement par le carbonate d'ammoniaque, produit du dédoublement de l'urée, n'est pas la cause des accidents de l'urémie. Ici, du reste, je partage l'avis d'auteurs extrêmement recommandables. Rosenstein, Bennclt, Robin, Chalvet, repoussent complètement la théorie que nous venons d'examiner.

Que vous dirai-je d'une varifinte de la doctrine en question qui a été proposée par Treitz (:3) et qui parait s'appuyer sur les données fournies par les expériences anciennes de Cl. Bernard? Pour cet auteur, c'est encore le carbonate d'ammoniaque qui est le poison; le sel ammoniacal provient encore du dédoublement de l'urée ; mais celle opération, au lieu de se faire dans le sang lui-mcin3, se produit dans l'intestin où l'urée est versée en grande abondance. L'absorption intestinale reprend ensuite le carbonate ammoniic^l. (iCtle manière de voir tombe avec la doctrine de Frerichs, puisque pour relayer la démonstration de l'ammoniaque dans le sang est indispensable.

Il est enfin une dernière preuve qui vient s'opposer à l'adoption des deux doctrines regardant l'urée en nature ou l'urée transfonuée comme étant le poison de l'urémie. Celle preuve se lire de l'examen des urines. A la vérité, chez les albuminuriques, la diminution de la quantité de l'urée urinaire est de règle ainsi qu'il résulte des recherches de Becquerel, qui a assigné le chiffre de 5 à 11 pour 10U!>

(1) Kiihne el Straucli, Lehrbuch der physiol. Chemie, IHOO.

(2) Roiiiinelaere, De ia paihogénif îles gijmptômes urèmujues. Bruxelles, 1Rf>7.

(3i Treitz, Prager Vierteljahrschrift, 1857. Presse médicale belge, I8GI. Gabelle dex hâpilanx, 1861.

dans les urines albumineuses, alors que l'on trouve environ 17 pour 1000 à Télat normal. A la vérité également, Chalvet a fait voir que, pendant les accès urémiques, l'urée diminue dans les urines. Sans doute enfin, nombre d'auteurs signalent pendant l'urémie la diminution de l'urée urinaire; Frerichs veut que pour vingt-quatre heures on ne trouve que 6ff%47, Rosenstein T^^Sô, Scholtin 6^%7d et Parkes 8«^,^5. Cependant, en s' appuyant sqr ces résultais, on ne peut croire à l'augmentation de l'urée dans le sang, puisque la diminulîon correspondante a été établie par Chalvet. De plus, il existe dans la science des observations qui prouvent que l'urémie peut se rencontrer avec une proportion suflisante d'urée dans Turine. Liebermeister cite un cas d'urémie où l'urine renfermait 18 grammes d'urée ; un malade de Parkes en rendait ST^^â; un autre de Schottin 26^'',28 et Mosler a rapponé un cas dans lequel la quantité d'urée rendue était de 40^%2 en vingt-quatre heures. Tous ces faits vous prouvent donc que l'urémie par ammoniémie <Jaccoud) n'est rien moins que démontrée. 11 est de toute évidence qu'ici je n'entends parler que de l'urémie telle que je Tai définie, et que je ne range pas dans cette affection l'empoisonnement par la résorption de l'urine décomposée déjà dans la vessie, maladie toute différente, ainsi que M. Girard (1) l'a encore établi dernièrement.

En 1853, l'insuffisance des interprétations théoriques de l'urémie suggéra à Schottin (2) une doctrine nouvelle de la maladie. Les accidents en question étaient le résultat de la rétention dans le sang des matières dites extractives de ce liquide, moins l'urée, matières que nous désignons plus exactement sous la dénomination de principes de désassimilation. La créatine, la créalinine, la xanihine, etc., etc., étaient directement en cause, et il y avait alors weathiêmie^ pour employer l'expression de Jaccoud. L'idée de Schottin fut appuyée, du reste, par Iloppe (3), Oppler, Péris et Zidesky, et, en 1807, Rommolaere a apporté son contingent de preuves à cette manière de voir. C'est également à celte docirine que s'est arrêté Chalvet.

Les auteurs, pour étayer leur théorie, se sont appuyés sur ces faits : lors des ac cidents urémiques, on trouve dans le sang une proportion deux et trois fois plus considérable de matières extractives ; dans

I # Girard, Résorption urineuse et urémie dans les maladies des voies urinaires, Paris, ■t> SclioUiD, Archiv f. physiol. Heilk.j 1803. <3j Hoppe, Bericht iiber das Arbeitfuius im Jahre,

S8i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

les muscles eux-mêmes il est alors possible de conslaler une quantité exagérée de leucine et de créatine ; enfin, en mr»me temps que diminue la quantité d*urée dans les urines, on peut constater aussi la diminution de ces matières extraclives dans cette sécrétion. L'idée des auteurs sijrnalés précédemment me paraît certainement trèsrationnelle et je suis tout disposé à croire qu'un très-grand nombre de cas d'urémie peuvent reconnaître ce mode d'origine; cependant les expériences directes nécessaires pour l'établir définitivement ne me paraissent pas encore suffisamment péremptoires pour l'accepter totalement.

Nous n'avons pas terminé encore l'examen des théories de l'urémie. Traube (I) a tenté d'interpréter les symptômes de la maladie à l'aide de pures modifications dans la circulation cérébrale. Ayant remarqué que, dans la grande majorité des cas d'urémie, Ton constatait une hypertrophie du cœur, ayant vu de plus que le sang des sujets atteints est beaucoup plus fluide que le sang normal, cet auteur a pensé que ces deux' circonstances étaient susceptibles de donner lieu, si la tension vient à s'élever dans l'appareil circulatoire, à de l'œdème cérébral entraînant à sa suite l'anémie du tissu nerveux. A l'aide de cette doctrine, Traube explique les différentes formes que présente la maladie par le siège même de la lésion encéphalique. Si le cerveau seul est anémié et œdémateux, la forme comateuse dominera dans les manifestations cliniques; mais si l'œdème et l'anémie se portent plus spécialement sur la protubérance et le bulbe, ce seront les convulsions avec toutes leurs variétés qui donneront à la maladie son cachet spécial. Hosenstein, qui admet la doctrine de Traube, fait ressortir les avantages qu'elle a sur les théories précédentes, au pointMie vue de l'interprétation physiologique (les symptômes ; mais en réalité est-elle bien l'expression de la vérité? Sans aucun doute il exislt^ un certain nombre de cas où l'on peut constater de r<edème cérébral à la suite do furémie; mais ces cas sont les plus rares, et si l'anémie du cerveau se montre fréquemment, on est en droitde se demander si elle n'ost pas la conséquence des convulsions elles-mêmes. Il est cependant un fait certain, c'est que la doctrine de Traube permet d'ex[)liquer les cas où Tanémie cérébrale existe sans convulsions aucunes.

Cette manière de voir s'appuie sur Taugmenlation de la pression

(Il Traube. Hine Ibjpothfse ûher dm Zurninmenhang in utlcUein die sog. urémitchem Anfalle der Erkrankung der Sieren tlehen, i.W/y. tued. Central. ZeiL, \W\.}

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dans le système circulatoire plus spécialement. Voyons donc si l'exaltation de pression peut produire des effets analogues.

Les expérimentateurs paraissent avoir donné raison à la tliéorie de Fauteur allemand. Considérant que la rétention du liquide urinaire au^ente la pression vasculaire par le fait de l'accumulation d*eau dans le sang, Richardson a injecté de l'eau dans le péritoine. Lorsque la quantité de liquide était égale au cinquième du poids du corps, on voyait les animaux succomber dans te coma au bout de dix à douze heures. Une moindre quantité était suivie d'un état comateux qui se dissipait après quelques jours.

En 1872, le docteur Falck, de Marbourg, a fait des expériences analogues. Il a montré que si, dans Jes veines d'un chien du poids de 2:2 kilogrammes, on injecte 5 kilogrammes d'eau, ranimai succombe cinquante-six minutes après le début de l'expérience. Le cerveau, à l'autopsie, se montre pâle et considérablement anémié. La théorie de Traube du reste a été l'objet d'une tentative de démonstration de la part de Mùnck, en 1864. L'auteur, en liant les uretères, puis la veine jugulaire, pour exagérer la pression encéphalique, obtenait des convulsions, tandis que la même Ugature . des uretères, faite conjointement avec la ligature des carotides, ne produisit rien d'analogue.

Malgré l'attrait qui s'attache, au dire des pathologisles, à la doctrine de Tmube, puisqu'elle permet, suivant le siège de l'anémie ou de ripilème cérébral, d'expliquer les différentes formes de la maladie ( l'état comateux se rapportimt à l'œdème des lobes cérébraux, l'< convulsions étant produites par l'œdème de la protub.îrancc et du bulbe), cette doctrine nie paraissait difficile à accepter.

Les expériences de Richardson et de Falck montrent, en effet, qu'il faut, pour obtenir des symptômes nerveux entraînant la mort, f;iire pénétrer dans le sang d'énormes quantités d'eau, un cinquième du poids du corps. Or, si l'on a présent à l'esprit ce fait que, d'après les recherches de Wricher, confirmées en 1868 par Ileidenhain, la quantité de sang est égale au treizième ou au quatorzième du poids du corps, on verra qu en injectant à des animaux dos quantités d'eau égales à un cinquième de leur propre poids, on a presque quadruplé ou tout au moins triplé la quantité totale du sang. Pour loger celte masse énorme de liquide, il faut donc que, dans les premiers temps qui suivent les expériences, le système circulatoire triple au moins sou volume, et que, par suite, les éléments anatoroiques interposés aux vaisseaux capillaires subissent des com-

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pressions notables pouvant, lorsqu'il s'agit surtout du système nerveux, donner lieu à des accidents graves.

Ces considérations toutefois seraient de peu de valeur, s'il était démontré que, par le fait de la suppression totale des urines une pareille accumulation de liquide puisse se produire dans les canaux sanguins. On sait que la quanlité d'urine émise en un jour par un individu adulte, est en général, d'après Becquerel, de 1300 gr. D'un autre côté, chez un homme du poids de 60 kilogrammes, la quantité de sang paraît être de 5500 grammes. Pour que la suppression des urines arrive à faire pénétrer dans la circulation sanguine une quantité de liquide égale à un cinquième du poids du corps, il faudrait donc prés de dix jours de suppression totale. Or la clinique ne nous fait jamais assister à un spectacle de ce genre, puisque c'est en général au maximum vers la lin du second jour, au commencement du troisième qu'éclatent les accidents. Les expé»riences de ligature des uretères telles que les ont instituées Cl. Bernard et Barreswil, donnent les mêmes résultats.

C'est guidé par ces réflexions que j'ai entrepris de soumettre au contrôle expérimental la doctrine de Traube, en instituant des expériences sur des lapins et des chiens. Mes recherches ont consisté surtout en des injections d'eau dans les veines. Elles m'ont donné les résultats suivants (1) :

i** L'injection d'eau dans la jugulaire à la dose de un trentième et un cinquantième du poids du corps, tue les lapins;

i" n faut aller chez ces animaux jusqu'à la dose de un dixième lorsque l'injection est faite dans la veine saphéne externe;

& Les doses d'eau allant jusqu'à un huitième du poids du corps, injectée soit dans le péritoine, soit dans la veine saphène, ne tuent pas les chiens; au cinquième la mort est survenue par rupture hémorrhngique; mais chez tous les animaux en expérience, lorsque la mort s'est produite, on n'a rien constaté de semblable aux phénomènes dits de l'urémie;

i" L'eau injectée dans le sang, comme; l'avait déjà observé Richardson, porte son action sur les globules rouges <ju'elle atteint dans leurstructure etrend, selon toute probabilité, impropres aux échanges gazeux. L'absence de lésions encéphaliques fait repousser l'idée de la mort par le système nerveux;

« i I Piool, Rfchrrchfx exiférimentales sur Vaction île Veau injectée lians les veinei au point de vue de la jHithogénie de i'urémie. iAcad. des sciences, 1874.;

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5* II est probable que chez les animaux soumis aux injections dans la jugulaire, la mort survient par le fait d'une gêne profonde dans la respiration, occasionnée par l'arrivée brusque et prolongée dans le système pulmonaire de sang chargé de trop fortes proportions d'eau;

C" Si l'on songe qu'un chien, en vingt-quatre heures, n'excrète que 32*^*^,5 d'urine par kilogramme de son poids, et que dans ces expériences il a été injecté jusqu'à 1Î)0, 125 centimètres cubes d'eau par kilogramme, on comprend combien il est difficile d'admettre. comme cause pathogénique de l'urémie, l'exaltation de la pression iniravasculaire sous l'influence de la suppression des urines, entraînant à sa suite f œdème et l'anémie du cerveau.

Ces expériences infirment donc la doctrine de Traube et montrent qu'elle n'est pas l'expression des phénomènes physiologico-pathologiques. Les accidents résultant de l'injection d'eau sont susceptibles d'une autre interprétation. Vous savez que ce liquide possède une action dissolvante sur les globules rouges. Or, dans les injections de Richardson, on trouvait le sang diffluent et les globules, plus volumineux, avaient pris une forme ovalairc. Si l'on songe que, dans les cas d'interiniption de la fonction rénale, l'eau accumulée dans le sang peut exercer une influence de ce genre sur les globules, on pourra attribuer les accidents de l'urémie à la destruction plus ou moins complète de ces éléments anatomiques. Certains cas d'urémie coïncidant avec la résorption des liquides hydropiques pourraient rerevoir cette intcrprétîition. C'est là une nouvelle théorie de l'urémie adoptée par Owen Rces en 1850. 11 importe de remarquer toutefois, à propos de celte opinion, que tous les jours la pratique médicale nous offre des exemples d'anémie et d'hydrémie oii l'on ne rencontre aucun des phénomènes urémiques, et qu'enfin, chez les urémiques, on ne trouve pas souvent les symptômes de l'anémie, notamment le soulfle cardiaque caractéristique, comme vous le savez, de celle afl*ection.

Pour vous montrer, messieurs, combien il est difficile d'établir une théorie vraie de l'urémie, je veux vous parler de quelques expériences que j'ai faites dans ces derniers temps. J'avais remarqué que, dans un certain nombre d'obsenations de celte maladie, l'analyse chimique signalait l'absence des chlorures dans les urines. Sans iflée préconeue toutefois j'imaginai de faire des injections dans le tissu cellulaire avec le chlorure de sodium, substance que certainement je croyais d'une parfaite innocuité. Mes premiers essais furent

faits sur des grenouilles auxquelles j'injectais 0,30 à 0,50 centigrammes de sel. Ma surprise fut grande de constater que ces injections, ayant pour véhicule une seringue de Pravas de liquide, déterminaient des accidents excessivement graves. Des contractions musculaires isolées et généralisées, suivies d'un état d'insensibilité complète et de la mort, en étaient la conséquence. Je fis la même expérience sur un cochon d'Inde avec 5 grammes de sel, il mourut dans le coma, et je trouvai un énorme épanchement séro-sangui nolent dans le ventre; 7 grammes de la même substiince en solution dans 20 grammes d'eau furent injectés à un lapin qui succomba dans des convulsions et chez lequel Taulopsie montra une hémorrhagie méningée sur la protubérance et le bulbe. Voila donc des symptômes analogues à l'urémie déterminés par le sel marin. Seraitil rationnel de prétendre cependant que c'est à la rétention de celte substance dans le sang qu'est due l'urémie dans certains Ciis? Je ne le pense pas.

(Jue doit-il donc vous rester, messieurs, de ce long débat sur les théories de l'urémie que je vous ai exposées? C'est que l'urémie est le résultat de la rétention dans le sang de l'ensemble des substances qui constituent la sécrétion urinaire, et qu'on ne saurait attribuer plus particulièrement la maladie à telle ou telle autre d'entre elles; que cependant les substances dites matières extractives paraissent jouer un rôle prédominant, et qu'enfin les conditions variables de la circulation encéphalique peuvent rendre compte des dilférentes modalités symptomatiquesque l'on remarque dans celle affection. C'est celle manière de voir qui est adoptée par Ilommelaere, et c'est, je le crois, celle qui est en rapport avec les connaissances scientifiques que nous possédons sur la matière.

Les lA'sions anatomiques que nous trouvons dans les cas d'urémie vous sont déjà connues après les détails dans lesquels je suis entré. Indépendamment des modifications de slrurlure soit macroscopiques, soit microscopi(jues que l'on trouve du côté des reins H que j(î vous ai signalées, indépendamment des œdèmes et des épanchemcnls qui peuvent ou non accompagner ces lésions rénales; eu dehors de Thypertrophie du cœur, de l'œdème et de l'anémie cérébrale dont je vous ai parlé, nos connaissances sont peu de chose. Je vous ai parlé des modifications du sang au point de vue chimique; je vous ai signalé la diminution de Purée (Chalvet). Sachez de plus que ce liquide dans la presque totalité des cas, est aqueux, et que les globules rouges ont diminué de nombre.

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S'il est une question importante dans fétude de Turémie, c'est assurément celle qui a trait au Diagnostic de cette aiïection, puisque c'est sur elle que va s'appuyer l'action médicale qui peut rendre souvent de très-grands services. Recherchons donc tout d'abord quels sont les éléments sur lesquels doit reposer ce diaprnostic.

Les manifestations symptomaliques que je vous ai décrites avec toutes leurs variétés peuvent-elles vous mettre sur la voie de la connaissance de la maladie en dehors de toutes autres recherches? Je ne le pense pas, car par elles seules elles n'ont rien de spécial. Je vous Fai dit bien des fois déjà, les symptômes autres que les symptômes physiques, ceux que l'on appelle symptômes fonctionnels, ne peuvent jamais nous révéler la véritable nature d'une maladie. Du côte du svstème nerveux, cette vérité est très-manifesle et nous voyons des modifications, souvent trùs-diiférentes, survenues du côté de ce système, s'accuser par des symptômes ide)^|it^^|S^lRa|)pelezvous ce qu'à ce propos je vous disais de la cot^^mUn-^ d(/ Frênaie cérébrales, et vous serez fixés sur ce suieti-lttonfr, ni les co^ùlsions, ni le coma, ni les divers symptômes menv^êtiK qye^ Je vbus.^i décrits, pris imlividuellement ou considérés($i<niiltanémeHt Ji;^^ peju,vpnl signifier urémie. L'accès urémique lui-même peut être coi/fondu avec l'épilepsic, et cependant ici nous pcTssédons encore une distinction assez nelte, l'absence du cri qui commence l'attaqué épileptiqiie, l'absence de la flexion du pouce. Mais c'est surtout l'éclamp>ie qui se confondra plus facilement avec l'attaque urémique; ici lout est semblable, il n'existe aucune dillërence symptomalique. Si TOUS ajoutez que l'urémie et l'éclampsio s'observent fréquemment dans un même état physiologique, l'élat de grossesse, vous verrez que les difficultés se trouvent encore augmentées par le fait. Les maladies encéphaliques peuvent être, elles aussi, des sujets de confusion. Un certain nombre d'entre elles, celles qui sont de nature inflammatoire, peuvent être cependant éliminées assez facilement puisque, dans ces affections, on rencontre toujours rélément fièvre qui n'existe pas ou très-rarement dans l'urémie. Ainsi se trouvent fartées les méningites et les méningo-cncéphalites, susceptibles de donner lieu à des manifestations symptomatiques analogues à celles de l'urémie. Le même élément fièvre permet d'écarter de la discussion du diagnostic les troubles nerveux qui surviennent pendant le cours des maladies infectieuses,. de celles-là surtout qui s'accompajrnent d'un état typhoïde très-accentué. Rosenstein rapporte cependant une observation dans laquelle la confusion était possible d'une

MCOT. n. — 19

manière complète. Mais, lorsqu'il s'agit de ces maladies encéphaliques qui évoluent sans manifestations fébriles, qui s'accompagnent de convulsions et plus particulièrement d'un état comateux trèsaccentué, on comprend qu'alors le diagnostic différentiel, si Ton ne tenait compte que des symptômes nerveux seuls, devienne d'une grande difficulté. En vous signalant ces faits j'ai plus particulièrement en vue, Tapoplexie cérébrale. Sans doute, souvent dans i'apoplexie cérébrale on constatera l'existence de l'hémiplégie qui u'apparait jamais dans l'urémie où il y a absence de tous les phénomènes paralytiques; cependant Rosenstein rapporte un cas d'urémie dans lequel il a constaté une aphasie pure s'étant conservée jusqu'à la mort. Il est vrai que l'autopsie démontra une lésion cérébrale; mais je vous cite ce fait afin de vous faire bien saisir la difficulté du diagnostic en pareille ciixîonstance.

Si donc ce n'est pas dans l'étude des symptômes nerveux que vous devez chercher le critérium nécessaire au diagnostic, quelle conduite devez- vous leniren pareil cas? 11 faut examiner la sécrétion urinaire; il faut étudier l'urine d'une manière complète et à Taide de tous les procédés de recherches que la science moderne a mis entre nos mains. Vous avez ici encore, messieurs, un exemple frappant de ce que sont les services rendus à la médecine par la recherche scientifique sérieuse. Il faut donc examiner les urines, constater la quantité rendue en ^i heures, mais ne pas vous arrêter i cette simple étude. Vous savez que l'urémie peut exister alors que la quantité des urines est normale, alors même qu'elle est au-dessus de la normale. Voyez donc quelle est la quantité de cette sécrétion, évaluez sa densité, et, s'il vous est possible de vous renseigner au point de vue de l'analyse chimique, ne négligez pas celte analyse. Dans le plus grand nombre des ais les urines sont albumineuses, mais parfois aussi elles ne le sont pas ; la densité alors vous renseignera, et l'analyse chimique aflirmera le diagnostic. Mais souvent ce sera au microscope qu'il faudra demander la confirmation de l'état des organes sécrétant l'urine. Cet instrument, que tous les jours cependant l'incurie et le peu de soucis de leui^s devoirs scientifiques ei professionnels portent certains médecins à accuser, vous montrera, dans le c;is particulier, la lésion cause des accidents urémiques. Presque toujours, surtout dans ces urémies des femmes grosses, dans ces urémies de la scarlatine, du typhus, il posera à lui seul le diagnostic complet et sans appel. Lors donc que, chez un sujet atteint de manifestations nerveuses, vous rencontrerez dans l'urine des

URÉMIE (SUITE). PRÛXOSTIG. !291

cylindres granuleux, épilhéliauxoufibrineux, vous pouvez affirmer nellemenl Turémie; ni les attaques épileptiques, ni Féclarapsie des femmes grosses, ni celle des enfants ne présentent ce caractère. C'est encore à l'aide de cet examen que vous pourrez distinguer de l'urémie les accidents nerveux si analogues qui peuvent se manifester à la suite de certains empoisonnements. L'opium, la belladone, la strychnine, le plomb, l'alcool peuvent donner lieu à des symptômes nerveux se rapprochant singulièrement de l'urémie. Sans doute ici les antécédents des malades peuvent guider, mais ces anlécédonts ne sont pas toujours connus. Il faut encore examiner l'urine ; si les malades n'en émettent pas, pratiquer le calhétérisme et le diagnostic sera assuré.

Vous le comprenez, l'urémie est une maladie toujours fort grave, puisqu'elle indique une perturbation profonde dans une fonction nécessaire à la vie. Mais si celte appréci.ition est vraie d'une manière générale, on peut dire cependant que la maladie n'est pas toujours morlelle, et que la guérison peut être obtenue. Vous avez vu que l'affection peut se développer dans certaines lésions rénales qui ont un caractère transitoire, dans celles qui sont accompagnées d'une desquamation rapide des épiihéliums des reins. La grossesse, la scarlatine, les maladies infectieuses sont précisément les atl'eclions dans lesquelles cette urémie se manifeste. Or, dans ces affections, si la lésion des reins est générale, elle est aussi de peu de durée; au bout d'un certain temps, les épithéliums de ces organes se régénèrent et la fonction urinaire peut se rétablir. D'un autre côté, dans les différentes formes du mal de Bright, il peut se faire que furénnic apparaisse d'une manière pour ainsi dire accidentelle, alors que la totalité des tubes rénaux n'a pas encore perdu sa capacité ronclionnelle, et qu'il est possible de faire reparaître la fonction rénal».». Dans tous ces cas, le PronosliCy bien que grave, a cependant une gravité moins grande qu'aux dernières périodes du mal de bright. et il importe que le médecin soit renseigné. Vous le verrez plus tard, lorsque nous étudierons l'albuminurie, c'est encore le microscope, et le microscope seul, qui peut juger celte question de pronostic.

On a dit que, sous le rapport du pronostic, l'urémie aiguë laissait plus d'espoir que celle qui affj^cle une marche lente. Rien n'est plus vrai certainement; mais ce fait lient précisément à ce que l'urémie aigup se développant lorsque la fonction rénale vient h être supprimée brusquement, il n'existe généralement p«is alors de lésions

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matérielles irrémédiables du côté des organes sécréteurs. C'est, en eflety dans les cas de desquamation i*apide des reins que se produit le plus habituellement Furémie aiguë ; c'est pendant la grossesse, quelquefois après raccouchement , à la suite de la scarlatine ou dans le cours des maladies infectieuses que je vous ai signalées que l'on voit survenir ces convulsions, ce coma rapide, ce délire caractérisant l'urémie. Or, dans tous ces cas, la lésion du rein, bien que générale, n'est qu^une simple desquamation épithéliale. Elle est temporaire et susceptible de guérison. Si donc le médecin empêche le malade de succombera Turémiequi se montre, il peut souvent l'arracher à une mort certaine.

L^indication thérapeutique qui doit guider dans le Traileifiefit de l'urémie saute, pour ainsi dire, aux yeux. Il faut enlever au sang les matériciux de l'urine; il faut empêcher l'intoxication de poursuivre ses progrès. La nature elle-même nous montre immédiatement la marche à suivre, et à ce propos je vous rappelle encordes remarquables expériences de CI. Bernard. Après l'extirpation des reins, on voit survenir les vomissements et la diarrhée; les sécrétions intestinales deviennent constantes d'intermittentes qu'elles étaient; il se fait par la voie du tube digestif une abondante déperdition des principes de désassimilation. Voilà la voie tracée, et le médecin doit la suivre. Il faut donc en premier lieu agir avec énergie sur le tube digestif; déterminer des évacuations abondantes, donner, en un mot, des purgatifs drastiques d'une manière effective, l/eau-de-vie allemande, la coloquinte, l'huile de croton sont indiquées dans ces cas; mais, en même temps que l'on s'adresse à l'intestin, il faut songer à utiliser les fonctions de la peau. Vous le savez, la sueur est une voie naturelle de l'élimination des déchets organiques; en activant cette sécrétion on peut enlever au sang une grande quantité de ces principes. C'est dans ce but que les tisanes sudorifiques pourront cire prescrites; cependant,- il me semble qu'il sera de beaucoup préférable d'agir directement sur la surface cutanée. Les bains chauds Irouveront donc ici leur indication formelle, ainsi que les bains de vapeur; mais le moyen le plus parfait à employer dansée but consiste dans l'usage du drap mouillé préconisé par Richardson et dont Dennetl a obtenu des effets remarquables. Le maltide est enveloppé dans un drap imbibé d'eau froide, et sur ce drap on applique ensuite une couverture de laine. Lorsque vient le phénomène de la réaction, sur la nature duquel je vous ai donné des indications, une sueur abondante apparaît et, dans le

plus grand nombre des cas, un amendement immédiat se manifeste. On peul ainsi renouveler l'emploi de ee moyen quatre à cinq fois dans les ii heures. En même temps qu'il mettra en usage ces divers modes de traitement, le médecin devra se préoccuper de la sécrétion urinaire et tenter de la faire reparaître ou de l'augmenter. Les diurétiques ne devront donc pas être omis, et c'est plus particulièrement à ceux qui augmentent la proportion des matériaux de désassimilation dans l'urine qu'il conviendra d'avoir recours. Les sels de soude et de potasse rempliront ce but, et l'acétate de potasse est celui auquel il convient de donner alors la préférence.

Dans ce traitement de l'urémie il faut aussi songer a la possibilité de Fexagération de tension dans le système artériel. La saignée donc peut-être fréquemment indiquée, surtout lorsqu'il s'agit d'individus robustes et pléthoriques. Uennell insiste sur les avantages que Ton en peut fréquemment retirer, et il cite des cas où l'émission sanguine a donné d'excellents résultats. C'est suiiont dans Turcniie aiguë que ce moyen pourra rendre d'utiles services et, lorsque la faiblesse des malades s'oppose à la soustraction du sang par la veine, les sangsues, les ventouses scarifiées devront être employées.

A côté de ces modes de traitement réclamés par la nature de la maladie, il en est d'autres qui s'adressent aux symptômes dominants de l'allection, ou à l'étal des forces des malades. Le chloroforme, le chloral pcnivenl être utilisés pour modérer les accidents ronvulsifs. Outre cette action, ils auront l'avantage d'empêcher les «iésordres graves de la circulation (*érél)rale, suites constantes des attaques éclaniptiques seules. Les toniques : quinquina, vin de Mail»'Te, alcool, acriale d'ammoniaque seront enfin la pour soutenir les forces des malades et remplir les dernières indications.

Kn terminant celle étude, je vous rappelle encore, messieurs, «jue l'urémie est une maladie }rrave, tuant rapidement cl qui, par n.mséquent, nécessite la décision proniple du médecin et réclame remploi rapide des njoyens destinés à la combattre.

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