QUARANTE-NEUVIÈME LEÇON

DU RHUMATISME (i).

Êtiologie générale du processus rhumatismal. — Description du rhumatisme

articulaire aigu.

Messieurs,

Nous allons acluellemont aborder rétude de processus morbides sur la nature desquels la science est loin d'être fixée, comme vous le verrez; je veux parler du rhumatisme, de la goutte et de Fherpétisme. Sans aucun doute, il semble que ces processus sont liés à une modification chimique du milieu intérieur; mais, pour chacun d'eux, cette modification chimique n'est pas parfaitemenl définie et, malgré les patientes recherches de plusieurs générations médicales, il est impossible aujourd'hui encore de la considérer d'une manière positive comme étant toujours leur origine première. Getélat de choses regrettable tient à ce que la médecine expérimenlalc ne nous a fourni jusqu'à ce jour que très-peu de données sur les processus morbides en question, et que nos connaissances n'onl été acquises que par l'observation seule pour ainsi dire; or, vous le savez, Tobservalion simple dans les sciences ne suffit pas pour élucider tous les problèmes. L'étude que nous niions entreprendre est longue et difficile ; mais, comme il s'agit de processus d'une fréquence et d'une importance extrêmes, vous m'accjrderez une attention soutenue, et moi, je m'efforcerai d'être aussi intelligible que possible. J'entre immédiatement en matière.

Je définis le vhamatisme un processus morbide constitutionnel caractérisé, selon toute probabilité, par la rétention dans le sang des principes de désassimilation habituellement éliminés par la surface cutanée. ('*e processus morbide, portant son influence générale sur tout l'organisme, est susceptible de produire des localisa-

(1 » l'iic grande partie des donm'*ps scicntifit|ues sur lesquelles reposent les lerons sur le rhumati.Mno et sur la goutte a été puisée dans le remarquable livre de Charcot, intitulé : Leçom tur iex maladies de* viedlards et les maladies chroniques, J868.

DU RHUNATISMiJL 295

lions dans tous les tissus et dans tous les organes de Téconomie. Il Trappe plus spécialement les tissus séro-fibreux et notamment les ailiculationsy les séreuses et les muscles ; mais il n'est en aucune façon exclusivement propre à ces organes ou à ces tissus. 11 porte donc au premier chef le cachet diathésique.

Le mot rhumatisme (/Bivf*anTfxô;, de />«>[*«, fluxion, /»««, couler) n'était employé par les médecins de l'antiquité que pour désigner toute espèce de fluxion humorale vers les organes les plus divers, quelle que soit, du reste, la nature de la maladie pendant laquelle survenait cette fluxion. Il n'avait par conséquent pas la signification que nous lui attribuons aujourd'hui. Cependant ces auteurs connaissaient Taflection que nous désignons sous ce nom, mais, sans lavoir différenciée de la goutte. Pour eux, il existait en vérité une maladie articulaire {arliculorum passio) qu'ils décrivaient sous la rubrique d'arthritisj et les descriptions qu'ils en ont donné retracent tantôt les caractères du rhumatisme, tantôt ceux de la goutte. C'est Baillou (!) qui, le premier, s'est servi du mot rhumatisme pour qualifier la localisation articulaire du processus dont il s'agit, tout en n'ayant en vue que le rhumatisme articulaire aigu. Plus tard, les travaux de Landré-Beauvais ('2), de Haygarth (3) ont fait rentrer dans la même affeclion certaines localisations articulaires à marche chronique; enfin les recherches modernes ont permis de constituer complètement l'histoire de ce processus morbide en précisant la nature véritablement rhumatismale de nombreuses localisations vers les membranes séreuses et la plupart des viscères de l'organisme. <ju'il me soit permis ici de rendre un juste hommage à l'illustre clinicien fran(;ais Bouiliaud, dont les mémorables travaux ont créé de toutes pièces riiistoire des localisations rhumatismales sur l'organe central de la circulation. Parmi tous ses litres de gloire, ses recherches sur l'endocardite et la péricardite restent sans contredit les plus précieux.

Ces prémisses établies, examinons YÉiiologie générale du processus rhumatismal :

L'influence du froid, et plus spécialement du froid humide, s'cxorrant pendant un certain temps sur toute la peau, ou sur une partie seulement de cette membrane, telle est la cause déterminant dans

\\) Baillou, De rheumalismo et pleurilide dorsaliy 16iâ.

\t) LaDdru-Beauvais, Doit-on admettre une nouvelle espèce de goutte tous la dénomination de goutte asthénique primitive'* (Thiisc de Paris, an VUI.) (3) HaygarUi, A clinical Histonj of the nodosity of the Joints^ 1S13.

le plus (Ti-and nombre des cas l'apparition du rhumatisme. Tous les auteurs ont reconnu son efTicacité el les statistiques de Bosquillon (1 ), de Giannini(j), de Bouillaud (3) ne laissent aucun doute à cet égard. Sur cinquante deux rhumatisants, Itouillaud en a trouvé trentequatre chez qui rinfluence du froid était indéniable et déjà Bosquillon avait avancé que, sur cent cas de rhumatisme, il y en a quatrevinp^t dix-neuf dont le développement parait manifestement lié au refroidissement. Il est à remarquer aussi que Tinfluence du froid est plus p:u*ticulièrement suivie de l'apparition des atteintes rhumatismales quand cette induence vient à s'exercer chez des sujets qui, dans le moment, se trouvent en état de sueur. Comme l'avaient, en effet, observé déjà Sydenham (4), Sloll (5), Cullen (6), comme l'ont enseigné Bouillaud, Grisolle (7), Monneret (8), Trousseau (9), l'action du froid, et surtout du froid humide, sera d'autant plus puissante qu'elle s'exercera chez des sujets primitivement échauffés par de grandes fatigues musculaires, par de violents exercices du corps allant jusqu'à produire une transpiration plus ou moins abondante.

Cependant il serait faux de croire que l'impression brusque et passagère du froid puisse être regardée comme une cause spécifique de rhumatisme. Pour que l'action du froid détermine l'apparition du processus morbide, il faut qu'elle s'exerce chez des sujets déjà prédisposés, car il existe en effet une prédisposition rhumatismale dont je vous parlerai dans un instant.

il n'en est plus de même du séjour prolongé au froid humide, et plus particulièrement de Thabitation dans des maisons froides et humides. Il y a là une cause susceptible de produire par elle-même le rhumatisme sur laquelle je ne saurais trop insister près de vous. Les logements situés au rez-de-chaussée, non parquetés, placés en contre-bas du sol, adossés à des terrassements et dans le voisinage de chutes d'eaux pluviales; ceux qui, mal construits, n'ont que de

(h Bosquillon, Traduction de Cullen 'notes\, ITKr». iti riiiuiniiii, De la goutte et du rhumatwme^ trad. franc., 1810. (3 Rouillaud, Traité du rhumatisme articulaire atgUt 1810. li) Sydenhani, De rhumatinmOy 1091.

(5) Sloll, Itatio medewliy 1777-80.

<G; Cullen, Firts Unes of the practice of phijnic. for the use of students in the uniptrsity of Edimburg, 1770, 178!). Traduction de Boivqnillon. (7j Grisolle, Pathologie interne^ \HCd.

iS) Monneret, Pathologie interne, 1865.

(il) Trousseau, Clinique médicale de l' Hôtel-Dieu de Paria , 1865.

RHUMATISME. ÊTIOLOGIE. 297

minces cloisons, des portes et des fenêtres disjointes; ceux qui, mal orientés, ne reçoivent jamais les rayons du soleil, sont infmiment propres à déterminer le rhumatisme. Ces faits sont parfaitement connus, et c'est avec raison que Piorry (1) et Fleury (2) ont tant insisté à leur sujet.

L'hérédité joue un très-grand rôle dans Tétiologie du rhumatisme, c'est elle qui établit la prédisposition innée des sujets tout comme Texposition prolongée au froid humide établit la prédisposition acquise. Comme l'ont montré les statistiques de Chomel et Requin et surtout celles de Fuller (3), la fréquence de la transmission héréditaire du processus morbide est telle qu'on l'observe vingt-neuf fois sur cent pour le rhumatisme articulaire aigu. Pour le rhumatisme chronique la transmission héréditaire est également très-fréquente. Souvent la maladie procède d'un rhumatisme articulaire aigu ayant existé chez les ascendants; souvent aussi c'est le rhumatisme chronique qui s'est montré dans les deux générations. Sur quarante-cinq csis de rhumatisme noueux, Trastour (4) a constaté que dix fois le père ou la mère des sujets atteints étaient des rhumatisants; trois fois des femmes malades avaient des enfants déjà pris de rhumatisme articulaire. Charcot (5) cite le cas d'une femme atteinte de rhumatisme noueux dont la fille et la petite-fille avaient les jointures malades. L'affection avait donc déjà frappé trois générations successives. Pour cette espèce de rhumatisme chronique que nous étudierons ^}U% le nom de rhumatisme (VHeberden^ Garrod (6) et Charcot ont aussi établi la transmission héréditaire. Je connais moi-même une dame de trente ans, présentant celte forme de rhumatismo, dont le père en est pareillement atteint. C'est donc avec raison que Bouillaud et, après lui, M. Luys ont tant insisté sur rinfluencc de l'hérédité dans la transmission du rhumatisme. Maison quoi consiste cette prédisposition héréditaire? Les uns, et Scudamorc en particulier, ont cru qu'elle ne consistait que dans la similitude des habitudes chez les membres d'une même famille, similitude se caractérisant par l'usajze des mêmes vêtements, par l'habitation dans un même

<1» Piorry, Pathologie iairiquey l. III. it; Vleury , Cours d'hygiène, XX» leçon. *Zt Fuller, On rheumatitm, rhumalic goût and sciatica, 185:2. lii Trastour, Theste de Parut, 18r»3.

<5i Qiarcol, loc. àt.

i6t Garrod, La goutte, m nature, son traitement et le rhumatisme goutteux, trad. franc., 1867.

i98 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

local, etc. ; mais il est certain que celte manière de voir ne peut se soutenir et qu'il faut admettre, chez les membres d'une mèmefaiDilIe, un état analogue de certains organes, de certains tissus, de la peau peut-être pour le cas du rhumatisme. Cet état, non encore défini, favoriserait d'une manière toule spéciale l'action des causes susceptibles de déterminer le rhumatisme, et Ton dirait, pour employer les expressions de Bouillaud, que, chez ces sujets, le < vêtement naturel que représente la peau ne garantit pas sulïisamment les tissus sous-jacents », ou bien peut-être que la peau, sous Tiniluence des causes les plus légères, cesse de remplir ses fonctions d'émoncloire organique.

Il est une affection, transmissible par voie héréditaire, qui constitue sans contredit une prédisposition innée au rhumatisme, c'est la goutte. On sait, en effet, que le rhumatisme peut alterner avec la goutte chez les mêmes sujets et partager avec elle, suivant les expressions de Guéneau de Mussy, Théritage morbide qu'elle laisse dans une race. Déjà Scudamore l'avait remarqué, il n'est pas rare de rencontrer des goutteux qui, avant leurs atteintes de goutte, ont eu des rhumatismes articulaires pendant leur première jeunesse. D'un autre côté, parmi les enfants nés de parents goutteux, on en trouve qui ont la goutte comme leurs parents et d'autres sont affectés de rhumatisme articulaire. Ces faits prouvent donc que les antécédents goutteux dans une famille constituent une prédisposition innée pour contracter le rhumatisme.

A côté de ces conditions fondamentales du rhumatisme il en est d'autres qui peuvent être considérées commeaccessoires sans doute, mais qui ont encore, pour certaines d'entre elles surtout, une grande valeur étiologique. Elles sont extérieures au sujet d'une part, et» d'autre part lui sont tout à fait inhérentes.

Sous le rapport du climat, de la saison, conditions extérieures aux individus, voici ce que Ton peut dire de leur influence étiologique. Lii maladie est répandue sur la terre entière, comme le dit Niemeyer, mais moins dans les pays uniformément froids ou uniformément chauds que dans les pays à température variable, liarthez ( I ) enseigne que le rhumatisme est rare en Laponie, et Dnbizy (2) a signalé de inéme sa rareté dans les régions septentrionales de la Uussie et dans le nord de l'Amérique. .\u grand Caire,

(I; ILirlIie/, Tntilé des maladies goutteuses, I80i. (2» Oubizy, Thèse de Paris, ISII.

RHUMATISME. ÉTIOLOGIE. 399

OÙ la température se maintient constamment élevée, d'après les recherches de Lucas et de Desgenettes, on n'observerait qu'exceptionnellement le rhumatisme. C'est dans la zone tempérée qu'on le voit spécialement; l'Angleterre, la Hollande, l'Allemagne et la France sont les contrées de l'Europe où il se manifeste principalement. En France, sur mille malades, on compte en moyenne trente rhumatisants; Lindis qu'en Italie et en Egypte, on n'en trouve que douze pour mille. Vinfluence saisonnière est moins bien établie. Tandis que la plupart des auteurs considèrent le printemps et l'automne comme étant les saisons oii la maladie est la plus fréquente, en raison même des plus grandes variations de température qu'on y observe, il résulterait des observations du docteur Lyon (1) que le maximum de fréquence se montrerait en avril et en mai, et que le minimum serait en août et septembre. Cependant une statistique faite par Kastus (2), pour la ville de Lyon et ses environs, tendrait à prouver qu'il y a dans l'année deux maximums, l'un en décembrejanvier, l'autre en mai-juin et deux minimums, le premier en avril, le second pendant les mois de septembre, octobre et novembre. Le maximum dliiver serait supérieur au maximum d'été.

Les conditions inhérentes à l'individu lui-même, celles que l'on peut appeler conditions subjectives, méritent d'être signalées dans TtUioIogie du rhumatisme. Malgré le peu de renseignements que Ton possède sur l'influence étiologique de la race^ il semblerait^ •l'après les recherches de Boudin, que les nègres fussent plus sujets au rhumatisme que les blancs. A l'île Maurice, en effet, sur mille hommes, on a trouvé 40 rhumatisants de race blanche et X^, i de race nègre ; de même, au cap de Bonne-Espérance, 70 de race nègre pour 59 de race blanche. Tous les auteurs s'accordent pour regarderie rhumatisme comme plus fréquent chez les hommes que «liez les femmes. Pendant l'année 1865, la statistique des hôpitaux de Paris a donné sur 1375 rhumatisants, 890 hommes et 485 femmes soit 0 contre 5 Irès-approximativement. Le sexe cependant paraît ne devoir son influence qu'aux difl'érentes conditions hygiéniques qu'il entraîne pour chaque personne. Les femmes, en etVet, eu égard à leur vie plus sédentaire, à la nature de leurs occupations, sont moins exposées aux refroidissements que les hommes et ce qui prouve encore que l'influence du sexe doit être en grande partie rapportée à

Il Lyon, London Medic. Chir. lieview, \%\\. (t) Kasius, Eitai sur Vétiologie et la pathogénie du rhumatisme articulaire aigu, 1868.

c,es causes, c'est que, dans les villes manufacturières, telles que Manchester et Lyon, où les conditions hygiéniques des femmes se rapprochent beaucoup de celles des hommes, on voit la proportion de femmes atteintes s'accroître notablement. Tandis qu'à Paris, pour 100 hommes frappés, on ne trouve que 53,7 femmes, à Manchester il y en a 70, et à Lyon 75,3. Ces données sont vraies lorsqu'elles s'appliquent au rhumatisme aigu : car, à part peut-être cette forme de rhumatisme articulaire chronique que nous étudierons sous le nom de rhumatisme articulaire partiel, les autres formes chroniques, rhumatisme noueux, nodosités d'IIeberden, d'après les recherches de Trastour, de Vidal (1 ) et de Cliarcot, s'observent beaucoup plus souvent chez les femmes.

Comme l'a particulièrement fait ressortir Bouillaud. comme l'ont indiqué aussi Grisolle, Monnerel, Niemeyer, le processus rhumatismal se montre plus particulièrement de quinze à quarante ans. Dans la première enfance et dans la vieillesse il est très-rare ; le tableau suivant provenant de la statistique des hôpitaux de Paris le prouve :

Do 0 à IT) ail» t \

— Kià 20 — \U

— 31 à (0 — 3iO

— 51 à (iO — I3i

Cependant, d'après des recherches récentes, M. Constant I^icot (J) a montré que le rhumatisme, à la vérilé très-rare au-dessous de cinq ans, était une alfeclion assez commune chez les enfants à partir de sept à huit ans. Très-souvent, ch(îz ces jeunes sujets, la maladie reconnaît une origine héréditaire.

Les différentes formes dfî rlumiatisme chronique ont avec Tàge des sujets des relations importantes. Comme l'ont prouvé Trastour et Charcot, malgré l.is assertions de llaygarth qui ratUichait presque exclusivement le rhumatisme noueux à l'époque de la ménopaus<^ celte forme se présente à deux périodes distinctes. C'est de vingt à trente ans, au moment du développement complet, puis de quajante à soixante ans, époque de la ménopause, qu'on la rencontre

il» ViilaU Thèse de Paris, 1805.

{i) Constant l^icot, Du rhumalismf aigu et tie *e% ditrritex manifeslationt che* le* tnfanis, 1873.

RHUMATISME. ÊTIOLOGIK. 301

plus spécialement, li existe cependant des exemples d'enfants de huit ans, de dix ans et de seize ans qui ont contracté la maladie. Le rhumatisme chronique partiel est plus particulièrement Tapanage des vieillards. On l'observe parfois aussi dans Fâge moyen de la vie. Enfin, bien que pins fréquentes chez les sujets âgés, les nodosités d'Ileberden peuvent aussi apparaître pendant l'Age adulte.

Quant au tempérament , à la œnstitxUiony à la conformation des sujets, nous ne savons que très-peu de chose sur leur influence étiologique. Sans doute Niemeyer avance que les sujets robustes parraissent plus disposés à contracter la maladie, mais cette assertion aurait besoin d'être confirmée, car nous savons que l'on voit le rhumatisme se déclarer fréquemment pendant la convalescence des fièvres jrraves et chez des sujets débilités par les excès. D'après Chomel, le tempérament sanguin prédisposerait plus à raifoclion ; mais Bouillaud et Fernet (1) veulent que les sujets atteints soient le plus souvent des sujets lymphatiques ou lymphatico-sanguins. Enfin, pour Bouillaud et Niemeyer, les individus qui transpirent très-fréquemment et très-facilement et qui ont la peau fine, hlanclic et transparente seraient plus facilement atteints que d'autres. Ces données sans doute émanent, comme vous le voyez, d'autorités médicales importantes et cependant je n'oserais vous les donner comme parfaitement établies dans l'état actuel de la science; en tout cas elles me paraissent être très-vajjues. La profession crée une prédisposition au rhumatisme, lorsqu'elle expose plus particulièrement aux refroidissements. Les militaires, les marins, les charpentiers, les terras- >iers^ les cultivateurs, les blanchisseuses sont plus fréquemment atteints. De même le rhumatisme apparaît souvent chez les personnes que leur profession expose à des passages fréquents du ohaud au froid; les boulangers, les cuisiniers, les forgerons sont dans ce ras et fournissent un contingent considérable. En raison même de leur genre de vie, des privations de toute sorte qui leur sont imposées, des refroidissements fréquents qu'ils supportent, les individus des classes pauvres sont plus souvent atteints de rhumatisme que ceux des classes riches et c'est avec raison que, par opposition à la goutte, rnorbus dominorum, on a pu appeler le rhumatisme morhus pauperum. On sait, en effet que la misère et la mauvaise alimentation exercent une grande influence sur le développement du rhumatisme. Le rhumatisme noueux en particulier est Tapanage des indi-

(I; Fernet, Du rhumatisme aigu, thèse de Paris, 1866.

gents ; el, en Angleterre et en Irlande, les malheureux habitants des workhouses en sont très-fréquemment affectés.

Les accidents divers déterminés par le traumatisme: les plaies, les contusions, les opérations chirurgicales de toute nature, ont une grande influence sur les manifesUUions rhumatismales. Chez les sujets prédisposés, chez ceux qui déjà ont eu des atteintes de rhumatisme, on peul voir apparaître ou se reproduire ces mêmes atteintes qui s'en vont frapper soit les régions voisines du lieu sur lequel a porté le traumalisme, soit des régions éloignées. Il est de connaissance vulgaire que des doulours rhumatismales se montrent au siège d'anciennes fractures, d'anciennes contusions. Mais, comme l'ont observé Scudamore, Garrod et Charcot, comme l'a surtout bien indiqué Verneuil (I) dans ces derniers temps, on voit pareillement une contusion, une plaie, une fracture et même une opération chiiiirgicale devenir l'origine de l'apparition d'une atteinte de rhumatisme articulaire aigu ou de rhumatisme articulaire chronique. Verneuil signale un certain nombre d'exemples de ce genre et Charcot a relaté l'observation d'une femme chez lacjuelle une contusion de l'épaule droite fut Torigine d'un rhumatisme noueux, et celle d'un boucher qui fut atteint de la même affection à la suite d'un panaris. Ces faits sont probants et méritent d'être parfaitement connus et des médecins et des chirurgiens surtout, puisque ces derniers sont appelés à produire tous les jours des traumatismes opératoires. Il est à remarquer que le cathétérisme seul peut être l'origine d'une attaque de rhumatisme.

Certains états physiologiques tels que la grossesse^ Yallaitement^ la ménopause peuvent être considérés comme donnant fréquemment lieu aux atteintes rhumatismale^; souvent ils sont, comme les traumatismes précédemment cités, le point de départ de localisations morbides chez des sujets prédisposés soit par le fait de l'hérédité, soit à la suite d'une longue exposition au froid humide. Souvent aussi ils pfuivent être la cause unique de l'apparition du rhumatisme, mais ce cas est infiniment plus rare. Déjà Ghomel et Requin (:2) ont observé le rhumatisme articulaire aigu dans ces cas; Todd (S) en a rapporté plusieurs exemples etLorain(4), en publiant des observations de rhumatisme aigu et sub-aigu dans le cours de la grossesse,

<Ii Verneuil, Académie de médecine, I87f».

(2i Clioriicl ol Requin, Clinitjue médicale, 1837.

{''\l Tudd, rite par Charcol, loc. cit.

<4) Lomin, Société médicale des hôpitaux, I86(».

RHUMATISME. ËTIOLOGIE. 303

a beaucoup insisté sur les relations existant entre cet état physiologique et le développement de ce processus morbide. Comme l'ont Tait voir aussi Todd et Charcot, la grossesse peut êlre le point de départ du rhumatisme noueux. Tous les jours, après Taccouchement, on voit survenir des atteintes de rhumatisme articulaire aigu «H sub-aigu. Pour mon propre compte je pourrais vous citer au moins dix exemples de ce genre. Il est évident qu'ici il faut éviter de rapporter au rhumatisme les arthrites suppurées pouvant se montrer à la suite d'un accouchement et qui ne sont que des localisations d'une infection purulente accompagnant la fièvre puerpérale ou lui succédant. L'allaitement, les observations de Garrod et de Lorain l'ont établi, suilout lorsqu'il se prolonge trop longtemps, occasionne souvent les manifestations rhumatismales; celles-ci sont alors plus spécialement des localisations articulaires à marche subai;ruê ou chronique. Enfîn la ménopause, je vous l'ai déjà indiqué, est une cause de rhumatisme articulaire chronique et il en est de même de la suppression brusque des régies et de la dysménorrhée, surtout de la dysménorrhée pseudo-membraneuse pouvant amener à sa suite le rhumatisme articulaire aigu, sub-aigu et chronique. L^influence des organes de la génération chez la femme est donc très-grande et c'est avec raison que Lorain a proposé d'adopter la dénomination de rhumatisme génital pour caractériser le rhumatisme survenant à la suite do causes parties de ces organes.

Le même auteur fait rentrer dans le rhumatisme génital les manifestations rhumatismales qui succèdent à la blennoniiagie. Vous «JHvez savoir, en effet, qu'à la suite de l'urélhrite blennorrhagique, ou pendant le cours de cette affection, on voit se produire des lo- • alisations articulaires que l'on a désignées sous le nom de rhumathme blennorrhagique. Bien qu'apparaissant chez les deux sexes, «ommc l'ont établi pour la femme les observations de llicord, de Itichet et de Gullerier, le rhumatisme blennorrhagique est de beauciiup plu^ fréquent chez l'homme. Il se montre le plus souvent, ov)mme l'a fait remarquer Guéneau de Mussy (I), chez des sujets ayant déjà des antécédents de cette affection ou prédisposés à la contracter par suite des refroidissements ou de l'hércdilé.

D'habitude le rhumatisme blennorrhagique n'intéresse qu'un petit nombre de jointures; il peut cependant se généraliser puisque Lorain a rapporté des observations de rhumatisme articulaire aigu

i!) r.uéncau de Mussy, Société médicale des hôpitauxy 1860.

30i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

avec endocardite conséculif à la blennorrhagie. Ordinairement la marche du processus est alors ai$2^uë; toutefois Garrod (1), liroadburst (â), Trousseau (S) ont vu Turéthrite hiennorrhagique être suivie de l'apparition du rhumatisme articulaire chronique (rhumatisme noueux) avec déformation des jointures. Une restriction importante doit être faite ici cependant. De ce que, dans le cours d'une uréthrite, on voit survenir une ou plusieurs localisations articulaires, doit-on forcément en conclure que Ton est en présence du processus rhumatismal tel que je Tai défini? Je ne le crois pas. Comme Ta fait observer Fournier (4), en effet, certaines manifestations articulaires consécutives à Turéthrite ditlèrent totalement du rhumatisme classique, et par leur marche, et par les phénomènes généraux qui les accompagnent. On pourrait, d'après cet auteur, les considérer comme le résultat de congestions réflexes persistantes dont le point de départ serait la muqueuse uréthrale. D'un autre côté, Peter (5) a montré que le rhumatisme articulaire, peut-être en raison du passage par l'urèthre d'urines chargées d'acide urique et d'urates en plus grande abondance, pouvait donner naissance à une urélhrite réelle, de telle sorte qu'alors l'urétlirite serait la conséquence et non la cause des localisations morbides articulaires. 11 en résulte donc, à mon sens, et je partage ici l'avis de Lorain et de Guéneau de Mussy, que le plus souvent la blennorrhagie ne détermine le rhumatisme qu'à titre de cause occasionnelle, chez des sujets déjà en puissance de cette affection soit par hérédité, soit à la suite de refroidissements prolongés. Il est enlin certaines arthrites liées à la blennorrhagie et coïncidant, comme la montré Rollet (G), avec l'iritis, qui ne doivent pas être classées parmi les localisations rhumatismales ordinaires. On pourrait peut-être les rapprocher des arthropathies syphilitiques et morveuses avec lesquelles elles ont beaucoup de rapport.

Enlin, l'érysipéle de la face et la scarlatine sont encore des affections pouvant provoquer Tapparilion du rhumatisme. Charcot et Trousseau en citent de nombreux exemples, et Blondeau (7) a rapporté riiistoire d'une petite épidémie de scarlatine pendant laquelle

i[) Garntd, On goût,

rii Braatihur!«t, HeynolfCx Syilem of medicine, t. I.

(3; Trousseau, Clinique médicale.

li) Fournier, Art. bLE550RRHAGie du Nouveau dict, de méit. et de chir. prat.^ 18d6.

(.*») Peler, Société médicale des hôpitaux^ 1866.

(6t Uoll«*t, La syphilis, le chancre et la blennorrhagie.

*!) Blondeau, Scarlatine et rhumatisme iArch. gén. de méd.^ 1870;.

des manifestations rhumatismales (éi-vlhème noueux, arthrites aiguës, endo-péricardite, congestion pulmonaire, chorc^c) se sont développées chez les sujets atteints.

En résumé donc, nous voyons que le processus rhumatismal constitutionnel, autrement dit la diathése rhumatismale, reconnaît deux causes principales. Elle est héréditaire; elle s'acquiert sous Tinfluence du froid humide agissant longuement sur l'organisme. A côté de ces deux causes fondamentales, il en est qui favorisent leur action; elles sont relatives à l'âge, au sexe, aux professions, aux logements, au climat, aux faisons. Enfin, les manifestations de la maladie sont encore influencées par des causes déterminant leur apparition; l'impression subite du froid, les traumatismes, certains états pliysiologiques (grossesse, accouchement, allaitement) ou patholc^iques (blennorrhagie, scarlatine, érysipèle) doivent être plus particulièrement signalés.

Existe-t-il, messieurs, une lésion bien connue, soit des humeurs, soit des tissus, par laquelle on puisse caractériser le processus rhumatismal? Ce n'est pas d'aujourd'hui que cette question a été posée. [léjà Van Swieten, Baynard, Bretonneau et un grand nombre d'auleurs ont considéré le rhumatisme comme étant le résultat d'une altération spéciale du sang, d'une acrimonie, d'un empoisonnement résultant de la rétention des acides ou des sels qui auraient dû être éliminés par la peau ou par les reins. Malheureusement la nature de cette substance toxique n'a jamais été déterminée jusqu'ici et nous manquons absolument d'analyses démonstratives à cet égard. I»es hypothèses ont été émises, sans doute; mais, jusqu'à ce jour, olles restent sans démonstration réelle, bien qu'elles aient une certaine valeur physiologico-pathologique. Prout, Williams, TodrI et Fuller et après eux Richardson et Kastus ont pensé que le rhumatisme rtail dû à la rétention d'acide lactique dans le sang; mais les anaixses chimiques de ce liquide n'en ont pas démontré et, lorsque nous étudierons la pathogénie du rhumatisme, je vous ferai voir que les rcsult.its expérimentaux ne permettent pas d'attribuer à cet ;icide le rôle par trop prépondérant que lui avaient réservé les auteurs cités. D'un autre côté, on sait, d'après les nombreuses re- (li*-:rches de Charcot, que l'acide urique n'existe pas en proportion f-xagérée dans le sang des sujets atteints de rhumatisme articulaire chronique. Il est vrai que, dans un cas de rhumatisme chronique, lîôcker a trouvé dans le sanp une forte proportion de phosphate de • baux; il y en avait quatre fois plus qu'à l'état normal; mais cette

observation, je crois, est restée isolée. 11 est donc impossible, dans l'état actuel de la science, de démontrer l'existence d'une lésion sanguine spéciale dans le processus rhumatismal.

Etudions maintenant les localisations se produisant sous l'influence du rhumatisme.

Les articulations sont, sans contredit, les organes le plus souvent atteints, et le rhumatisme s'y manifeste à l'état aigu, à l'état subaigu et à l'état chronique.

Ordinairement l'invasion du Rhumatisme articulaire aigu esl précédée de douleurs musculaires vagues et erratiques, s'accorapagnant de douleur et de raideur dans un plus ou moins grand nombre d'articulations. Ces manifestations premières se montrent fréquemment le jour même où les malades se sont exposés au froid, et les recherches de Ilaygarlh (1) ont établi que, sur vingt et un rhumatisants, dix éprouvèrent les symptômes dès le premier jour, souvent une heure et une demi-heure après l'action du froid ; dans deux cas, la maladie se manifesta le second jour, dans trois le quatrième et dans un seul le cinquième. Cet auteur en conclut que, si le rhumatisme ne s'est pas déclaré six jours après l'action du froid, il est très-probable qu'il n'apparaîtra pas ; les recherches de Macario (2) semblent confirmer celte assertion. A la suite de ces premiers symptômes, apparaît la fièvre, puis bientôt les manifestations articulaires. Cependant tel n'est pas toujours le mode de début du processus morbide. Dans bon nombre de cas, c'est la fièvre qui ouvre la scène et qui précède les douleurs pendant vingt-quatre ou trente-six heures. Enfin, il est d'autres cas où la fièvre et l'apparition des douleurs marchent simultanément.

Certaines particularités peuvent encore signaler le début de cette aflection rhumatismale. Très-souvent c'est une angine qui apparaît tout d'abord, angine s' accompagnant de douleurs très-vives, d'une grande difficulté de déglutition et d'une rougeur très-intense d** l'arrière-gorge , mais durant très-peu de temps, disparaissant en vingt-quatre ou trente-six heures, pour faire place aux manifestalions articulaires, et s'arcompagnnnt d'un appareil fébrile hors de proportion avee la gravité de la lésion. Parfois ce sera une éruplidli cutanée qui surviendra, éruption variable dans sa forme, mais presque toujours de courte durée. C'est à ce moment, en eflet, que l'on observt' Térythème papulcux et furticaire qui, déterminant

(I) Haygaiili, Utc. cit.

(i) Macario, Du rhumatisme, et de la iliathese rhumatismale^ 1867.

des démangeaisons et des picotements insupportables, ne persistent jjuère que quatre à cinq jours. D'autres fois encore surviendront tout ffabord des manifestations vers les séreuses viscérales; la pleurésie, la péricardite, la péritonite même peuvent ainsi ouvrir la série des accidents rhumatismaux. Dans ces derniers cas, il est presque toujours de règle que les inflammations des séreuses en question soient de couite durée et que leur résolution ne se fasse pas attendre au delà de la première semaine. L'endocardite elle-même peut apparaître avant les accidents articulaires. Deux cas de ce genre ont été obsenés par G. de Fayole, l'un chez un enfant de dix ans, l'autre chez une jeune fille de quinze ans. L'endocardite en question a suivi ses phases habituelles; elle s'est caractérisée par un souffle râpeux a l'auscultation du cœur.

Quel que soit le mode de début, la maladie confirmée s'accuse par les manifestations articulaires. Celles-ci ne frappent pas d'emblée touies^ les jointures; mais elles atteignent successivement les articulalions, en s adressant plus particulièrement aux genoux, aux coudes, aux cous-de-picd, aux épaules, aux poignets. D'après Monnerel, ce serait l'articulation tibio-tarsierine qui serait le plus fréquemment frappée la première. Il est rare qu'une seule jointure soit atteinte, dans cette forme de la maladie; le plus habituellement plusieurs sont prises à la fois et la manifestation morbide, après avoir intéressé les articulations signalées plus haut, peut gagner •*ncore celles de la hanche, des doigts, des orteils, de la mûchoire et même de la colonne vertébrale, plus souvent peut-elre dans la région du rou. H en résulte que le rhumatisme articulaire aigu est, pour ainsi dire, toujours poly-articulaire et que les cas de rhumatisme mono-articulaire sont d'une excessive rareté.

1^ douleur signale l'apparition de la manifestation articulaire. Sourde et ne constituant qu'une simple gène dès le début, elle se développe parfois lentement et graduellement; tandis que, dans «i'aiitres cas, elle atteint en un ou deux jours une violence extrême. ijuand f*lle arrive à son maximum, elle est vraiment atroce, s'exas- [vre par le moindre attouchement, pai* la moindre pression, à tel |»oint que, non-seulement tout inouvenicnl de la jointure malade est devenu injpossihio, mais que le simple poids des couvertures ne |»eut plus être toléré. Si un grand nombre d'articulations ont été «.•nvahies, les malades se trouvent par le fait réduits à une immobilité romplêle, et tous les mouvements qu'ils font sont pour eux une ^'nn-ce de soufliTinces des plus pénibles. La nuit exaspère également

les douleurs rlonl il s'agit, et il est à remarquer que leur intensité et la rapidité de leur développement n'ont aucun rapport avec la durée de la maladie, puisqu'on les voit arriver en deux, trois ou quatre jours à leur maximum, sans que la marche générale de l'aflection et sa durée en soient aiïectées en aucune manière. Il n'est pas rare, en elTet, de rencontrer des cas de rhumatisme articulaire aigu qui se terminent en dix, douze ou quinze jours, malgré les douleurs atroces dont je vous parle et, par contre, l'on en voit d'autres dont les manifestations tirticulaires sont relativement peu douloureuses et qui persistent néanmoins pendant de longues semaines.

Cette douleur des jointures s'accompagne des signes extérieurs de l'arthrite rhumatismale. Les articulations sont gonflées et le gonflement, variable du reste dans son intensité, résulte de plusieurs causes. Il tient à la présence d'un épanchement plus ou moins considérable dans l'intérieur de la jointure; il lient de même à la tuméfaction œdémateuse de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; il est enfin causé par la distension des gaines tendineuses voisines par un épanchement analogue à celui de la cavité articulaire. Dans les gt*andes articulations superficielles, telles que le genou , le coude, le poignet, il est souvent facile de reconnaître la présence de Tépanchement inti-a-articulaire et d'en apprécier la quantité. La fluctuation peut y être ordinairement perçue, et la distension de la synoviale modifie la forme extérieure de la jointure d'une manière vi*aiment caractéristique. La peau, dans un certain nombre de cas, ne change pas de couleur; elle est alors lisse, distendue, luisante; mais très-souvent aussi elle présente une teinte rouge érjsipélateusc très-vive le plus ordinairement, mais parfois aussi très-sombre et violacée. C'est plus particulièrement lorsque le rhumali.sme frappe les petites articulations des doigts et des orteils qu'on obsene la coloration rouge en question; cependant, quand l'arthrite rhumatismale est très-intense, on la rencontre aussi aux genoux, aux poignets et aux cous-de-pied. L'applicalion de la main seule permet de constater une élévation de température au niveau des articulations frappées; mais l'inspection thermomélrique, comme l'ont prouvé Bouillaud, Neumann (1) et Auburtin (2), en donne une complète démonstration. Suivant ces auteurs, il existerait très-souvent une différence de un degré entre la température des régions malades et celle des parties saines.

Ml Neiimaiin, Ergebuinxe unit Stufiien au* (1er medùinischen Klinik iu Donn, IWîO. ii) Auburtin. lircherches cliniques gur le rhumaiisme articulaire aigu, 1SG0.

Les manirestalions :irticiilaires prises isolément ont une durée extrêmement variable qui n'inllue du reste en aucune i'açon sur la marche générale du processus morbide. Suivant Budd (1), chacune (h^s arthrites rhumatismales peut durer de trois à quinze jours. Mais ce qu'elles ont de particulier, ce qui fait leur cachet réellement spé- «ilique, c'est leur mode de début et leur mode de disparition. Dans la grande majorité des cas, en effet, une fois le rhumatisme établi, un les voit apparaître soudainement et subitement et disparaître de la même manière. Il y a plus encore; le trait essentiel de la maladie est son extrême mobilité. A chaque instant de la maladie, pour ainsi dire, on voit Tarthrite quitter une articulation, se porter d'emblée sur une autre et parcourir ainsi très-rapidement un très-grand nombre de jointures, sans y laisser de traces bien sérieuses de son passage. Il est très-fréquent de voir les mêmes jointures frappées à trois ou quatre reprises différentes pendant la durée d'une même attaque de rhumatisme articulaire aigu. Quand la localisation morbide abandonne les jointures, la douleur cesse et en même temps les mouvements redeviennent possibles. Le gonilement ne disparait que progressivement, en même temps que se résorbe Tépanchement intra- articulaire.

Avec toutes ces manifestations localisées vers les jointures marche un état fébrile dont l'intensité, extrêmement variable, parait cependant assez intimement liée à Tintensité même et à la multiplicité des localisations du processus morbide. Cependant, comme l'ont établi les nombreuses recherches de Hardy (3), de Sydney- Ringer (3), de Wunderlich (4), de Jaccoud (5) et d'autres auteurs, il est une particularité qui domine toute l'histoire de la fièvre rhumatismale. Cette fièvre montre, dans sa marche, dans sa durée, dans son type et dans son intensité, une variété des plus grandes; elle n'a pas de raractère uniforme et n'offre pas celte évolution cyclique qu'on rencontre dans le processus fébrile accompagnant soit les inllammations, soit les maladies infectieuses. Sa caractéristique est donc dans sa diversité et son irrégularité.

I^ fièvre n'existe pas toujours ; l'on rencontre un grand nombre de cas où le processus rhumatismal évolue sans être accompagné de

ilj Riidd, cité par Charcot, loc. ât.

(il Hardy, Thèse de Parut, 1859.

t'A) Sydncj-Rin{çer, TranMoctiotui of the med. chir. Society, 1859.

(i) Wunderlicii, De la température dans lei molodiet, trad. française, 1872.

fi) Jaccoud, Traité de pathologie interne.

pWnomènes Tébriles. Lorsqu'elle existe, elle aPTecle cepeodant certains types assez bien déterminés quoique ne pouvant pas se rattacher à lies causes parfaitement démontrées, car res types ne paraissent tenir ni au nombre des articulations envaliies, ni a l'inlensilé de leurs lésions.

A peu pi'ès dans ta moitié des cas, généralement dans les cas légers, dans ceux de moyenne intensité, parfois même dans quelques cas graves, on consLile une lièvre modérée de âS","» à 39",5. L'ascension thermique se fuit graduellement et lentement depuis le début, et le maximum n'est alteint que vers la fin de la première semaine. Dans certiiins cas pouvant être toutefois considérés comme exceptionnels, on peut observer le mnximum vers le troisième ou le quatrième jour. Ce maximum ne dépasse pas 40°.

Une fois la période d'état établie, la température se maintient à son niveau maximum pendant peu de jours. Parfois ce maximum n'est atteint qu'une seule fois; il ne persiste qu'une seule nuit, et la courbe thermique ne présente qu'un seul fasligium(rig. 14) pouvant dépasser -40'. La température baissi! alors subitement i;r£ et l'on peut constater un abaissement de ^-^'■'■^ \' et même de 2° au-dessous de l'élévation

FIG. 11. — Fii'vre rliumatis- maxïma.

TVmL'î"«r'par''^ijX D'^utrcs fois, on constate la production

(Wundpriich.) de deux ou trois fastigiums; mais alors, à

moins de cas très-graves, la température

ne dépasse pas et même n'atteint pas 40 degrés pendant plus de

FiG. 15. — Fièvm rhumatiimalc

[irarondM (Wunderlirbl.

trois jours. Généralement le maximum se maintient entre 30* et Sd",b. Pendant cette période d'étal, du reste, la marche thermique

peut aussi être continue ou pvôsenter des exacerbalions et de profondes rémissions (fîg. 15).

\^ défervescence varie. Dans les cas favorables, la descente se fait en cinq ou sis jours le plus habituellement; elle affecte le type connu sous le nom de li/sis (Og. 14'), en s'accompagnant de très* légères esacerbations vespérales. Rarement on observe une descente brusque analogue à la descente critique de la pneumonie. Dans les cas moins favorables, la défervescence est d'une grande lenteur; on y remarque de nombreuses saccades. Parfois, après une première chute de la température, on voit persister pendant plusieurs jours une lièvre continue de moyenne intensité et ce n'est qu'après que la défervescence reparaît (fig. 16). D'aulres fois, la diminution quotidienne est réellement insignifiante; le thermomètre

flfffl

ir"

tm

Pic. 1R. — Fièvre rliumalismale à dérerveuence trèft-lfntc (WunderlU'l

n<^ baisse que de l A ^ dixièmes de degré, de telle sorte qu'il faut 10, 15 et même 20 jours pour qu'il arrive au chiffre physiologique.

KnfiH la cnnvalescence est elle-même irrégiilièrc. Souvent l'on y conslale des llucfuations légères; souvent, pendant plusieurs jours, on voit la température se maintenir de plusïeuis disièmes de degré au-dessus de l'éliit normal ; souvent entin, le soir, on iii'iit constater une recrudescence allant jusqu'à 1" et même 1" 1/5.

Tel est le type fébrile le plus fréquent. .\ rôté de lui on peut en observer d'autres.

Dans un liers des cas environ, alors même que les Ii'-sions locales sont nombreuses et assez accentuées, la fièvre concomitante est des plus légères. Suivant à peu de cliose près la marche signalée plus liant, clic ne s'élève pas au-dessus de 38",5. Encore ce chiffre thermique ne pcrsiste-t-il que dans les premiers joui-s et, à la fin de la

312 LESGIUNDS PROCESSUS MORBIDES.

première semaine ou au commencement de la seconde, on voil baisser la température et l'apyrexie être obtenue.

La fièvre affecte aussi une forme désignée par Wunderlich sous le nom de forme Irainanle; on Tobserve environ dans le sixième des cas. Sa durée est alors fort longue ; elle se prolonge pendant quatre et cinq semaines consécutives. Dans cette forme les différences quotidiennes entre le maximum et le minimum thermique sont trèsaccusées; souvent on constate 3 degrés et plus entre les deux températures extrêmes. Il n'est pas rare de trouver le matin le chiffre physiologique, tandis que le soir le thermomètre marque 40 degrés, il est de règle, dans cette forme, que les fluctuations thermiques aient d'autant phis d'intensité que les manifestations articulaires ont ellesmêmes plus de tendance à se localiser. Cette marche irréguliére de la température se maintient très-longtemps, comme je vous le disais, et le retour à l'apyrexie n'arrive qu'avec une grande lenteur.

Enfin la fièvre peut présenter des recrudescences. Elles se montrent, soit pendant la période d'étal, soit pendant la convalescence, soit enfin après la disparition de l'état fébrile primitif. Ces recrudescences peuvent se fairebrusquement, sans être en rapport avec une aggravation dans les symptômes articulaires et sans coïncider avec une des manifestations viscérales du rhumatisme. On voit alors le thermomètre monter de 1 et même de 2 degrés et cet état persister pendant un, deux ou trois jours, puis disparaître, sans influencer autrement la marche ultérieure de la maladie. Au contraire, quand il se produit une aggravation dans tous les symptômes du mal, la recrudescence qui se montre survient lentement, progressivement, d'une manière analogue au mode d'établissement de la fièvre du début.

Pendant le cours du rhumatisme articulaire aigu, le pouls présente des modifications remarquables. D'après Louis (I ), sa fréquence n'est pas excessive, puisque le nombre des battements ailériels se maintient entre DO et 100. Comme l'ont montré Monneret <i), Todd(3) et Fullér (4), l'artère semble volumineuse comme dans l'anémie. Au sphygmographe, Marey (5) et Lorain (6) ont constaté

(1; Louis, Hecherche» anatomiquen, pathologiques et tfiêrapeutiquet sur la fièvre (yphoïde, 1841.

it) Monneret, La goutte et le rhumatiêmef thèse de concours, 1857. (3) Todd, cité |>ar Cliarcot, toc, cit. (i) Fullcr, loc. cit.

iji) Marcy, Plujsiolojie médicale de la circulation du sang, 18G3. (6) Lorain, Éludes de médecine clinique, le Pouls, 1870.

RHUHATISHE AKTICULAIHE AlCV. 313

les caractères suivants : l'amplitude est exagérée, la montée verticale très-accentuée, le sommet a\fM et le dicrotisme très-accusé

17 — Pouls umpJe el dicrotc

irticuluirc aigu (Lorainj.

comme le montre la figure (fig. 17). Ces caractères du pouls persistent pendant toute la durée de l'élntaigu; mais, lorsque vient la convalescence, ils se modilîenl. Le pouls reprend alors sa lenteur physiologique tout en conservant encore une certaine amplitude; de plus, il devient tricrole ou même polycrole (fig. 18). Ces modifiotions du pouls pendant l'évolution du rhumalisme me semblent laciles à interpréter. Il est à remarquer, en eiïct, que, chez les

alescence ilu ihaniatisnie .irliculaire aigu (Lorain).

l'huiiiatisanls, le système cupiliaire de la pf;riphérie est des plus p'-miéubles, comme le démontrent les sueurs abondantes qui survifonenl très-rapidcmcnl chez ces malades. Il en résulte nécessairement une diminution notahie de la tension artérielle avec ses ■ onséquences constantes : l'augmentation de l'amplitude des pulsalinn:: et la production d'un dicrotisme exagéré.

Il est bien entendu, messieurs, que ces caractères du pouls, sur le$c[uels je viens d'appeler votre attention, sont complètement indél»enil:ints des localisations cardiaques du processus rhumatismal. Onand le rhumalisme iïappe le cœur, qu'il y <i déterminé des moilifications de structure aboutissant au rétrécissement des orifices uu à rinsulTisance des valvules, le tracé sphygmogi'aphique présente d'autres changements en rapport avec h nature de la lésion produite et avec le siège variable de cette même lésion.

Dès que la fièvre est franchement établie, généralement vers le

:h4 les grands processos morbides.

quatrième ou le cinquième jour après Tinvasion du mal, on voit âppamitre une diaphorèse très-abondante. Loin d'être un phénomène critique, analogue à celui qui signale la terminaison liabituelle (l'un cycle fébrile, l'exagération des sueurs dans ces cas n*a aucune influence sur la marche de la fièvre ; elle se montre avec elle, dure pendant toute l'évolution fébrile et ne cesse souvent que plusieurs jours après la défervescence. L'abondance de la sueur est extrême, les malades en sont littéralement baignés et Ton voit cette sécrétion s'écouler en grosses gouttelettes sur la face et même sur tout le corps. La sueur, dans le cours du rhumatisme, conserve son acidité qui est même accrue, surtout, comme l'indique Williams (1), au niveau des jointures engagées. Cetle acidité exagérée paraîtrait due à la présence de l'acide lactique libre, comme Schérer l'avait indiqué déjà, et comme ont voulu le prouver Anselmino (9), llartz(;3)et Simon (i). Cependant de nouvelles recherches seraient nécessaires encore pour juger cette question. Les sueurs, du reste, ont une odeur aigrelette assez prononcée que l'on ne peut toutefois pas attribuera l'acide lactique inodon» par lui-mênie, mais que l'on peut rapporter peut-être aux acides bulyrique, formique et acétique exisUintdans la sueur cqmme l'a démontré Schottin (5), et qui résultent peut-être aussi de modifications des graisses fournies par la matière sébacée. Au point de vue de sa constitution chimique, la sueur des rhumatisants paraît conserver son caractère physiologique. Sans doute Ueinner (0) a signalé une diminution de l'urée; sans doute aussi Stark (7) et Wollî (8) ont noté la présence de l'aride urique et des urales. Mais les recherrlies plus précises de Favre (9) n'ont |)as confirmé ces résultats.

L'apparition de ces sueurs abondantes, leur persislan^^e pendant une et d<'ux semaines, Tauîîmentation de leur acidité normale ont h» plus souvî.'nt pour clfiU d'amener à la surface de la peau une éniption toute spéciale. Elle consiste dans l'apparition <le petites vési- •cules de la grosseur d'une tête d'épingle ou d'un grain de millet.

(1; Williadis, Prinriplex of medicine, isrwi.

<i' Aiisdiniiio.citJî par Cli. Wuh'in, Humeurs.

M) llartz, Id.

(if Simon, ///.

<r.) Scliutliii, Arch. fur phtjsiol. Ilcilk, XI.

»rn Roiniirr riti'. par Gaiitif^r, Chimie appliquée à la physiologie, etc.

(7) SUrk, ril«i par Cli. Robin.

• 8; Wolir, ///.

!Î>; Favr«'. lUi'herches nur la comfwsition chimique de la sueur chei l'homme, IH-'iS.

(l'une {çrande transparence et d'un aspect perlé assez analogue à celui des gouttelettes de rosée; on les appelle siudamina. Ces vésicules reposent le plus habituellement sur la peau saine, sans aucune rougeur à leur base et sont ordinairement très-nombreuses. Leur confluence est même parfois telle qu'elles se touchent entre elles et, dans ce dernier cas, on les voit se fusionner et donner ainsi naissance à de véritables bulles. Certaines régions en sont plus spécialement couvertes; ce sont celles où la sueur est plus parliculièremenl abondante, telles que les régions sus et sous-claviculaires, les aisselles, les aines, l'ombilic. Le cou, la poitrine et l'abdomen en montrent fréquemment aussi; il est plus rare d'en rencontrer sur le dos et les membres et presque jamais on n'en trouve sur la face et sur le front où cependant la sueur est ti'és-abondante. Le liquide des sudamina, comme l'ont montré Bouillaud (1 ) et Andral (2), a une réaction acide; il ne contient pas d'albumine et ressemble tout à (ait à la sueur. D'après Ilaight (3), il serait renfermé entre les feuillets de la couche cornée de répidernic. L'éruption en question dure généralement autant que les sueurs; lorsque la diaphorcse cesse, le liquide des sudamina est repris par absorption, les vésicules s'affaissent; puis, quelques jours après, il se fait une légère (Ipsquamaiion de l'épiilerme primitivement soulevé.

I^s modifications de la sécrétion urinaire sont on rapport avec IVlément (lèvre existant dans le rhumatisme articulaire aigu et avec raliondanle déperdition d'eau qui se (ail à la surface de la peau. 1/urine peu abondante, d'une tiensité élevée et très-acide est fortement colorée; par le refroidissement elle laisse déposer un sédiment trés-abondanl formé d'aeide urique et d'iu'ales. L'analyse chimique y dénote une diminution notable de la proportion de l'eau et la présence d'une grande quantité de matière colorante pouvant alh»r jusqu'à 10, 20 pour 1000. Cette urobiline, d'après Wachsrnulh, proviendrait d'une rapide destruction des globules rouges, l/urée s'y trouve en grande proportion; Fouilloux a trouvé, pendant la période d'état, de 21 à 39 grammes pour 1000 et Rraller jn><ju'à 00 ^M aminés dans les urines de 24 heures. De même la quantité d'aride urique est accrue. Garrod a noté la proportion «ir» 0,7."> par litre d'urine et Parkes celle de 0,85. Rn inètne temps le chilTre des chlorures est abaissé. Comme vous levovez, toutes ces

M, Bouillaud. Trnitt' de noxograpUie médicale, ISiO. il An<lral, (jnnpien rendue de VAcad. des sciences^ 18iS. 3. Ilaight, « iu* par Riudd.îi'^cii, Traité d'histologie pathologique, trad. franc., 1873.

modiiications de la sécrétion urinaire sont celles que précisément on rencontre dans le cours du processus fébrile lui-même; elles n'ont rien de spécial au rhumatisme. L'acidité exagérée de Turine ne parait pas duc à la présence d'un excès d'acide lactique.

Ues troubles du côté de l'appareil digestif consécutifs à l'état fébrile s'observent également; la soif, l'inappétence, les nausées, la constipation sont de règle. En même temps la langue est blanche, couverte d'enduits, la bouche sèche et la salive, suivant Fuller, a une réaction acide. 11 est rare que la fièvre soit assez intense pour déterminer des accidents du côté du système nerveux ; il n'y a donc pas de délire, et, si l'on obsei*ve de l'agitation et de l'insomnie, ces symptômes doivent être rapportés, selon toute probabilité, à l'intensité des douleurs articulaires. 11 est encore un fait important à vous signaler ici. Dans ces derniers temps, DrosdofT(l) a montré que, malgré les douleurs si vives ressenties par les rhumatisants dans les jointures malades, la sensibilité à la pression et la sensibilité à l'électricité diminuent notablement au niveau de ces jointures. L'auteur a vu des malades ne pas sentir un poids de 20 à 50 grammes et n'éprouver aucune douleur par l'électricité, alors même que l'ouverture et la fermeture du courant donnaient beaucoup d'étincelles.

En même temps que marche le processus rhumatismal, et dès les premiers jours de son invasion pour ainsi dire, on voit se développer et s'aggi*aver progressivement un état anémique des plus marqués. Signalée par tous les auteurs, l'anémie rhumatismale ne parait pas être en rapport avec l'intensité de la fièvre concomitante, mais plutôt avec le nombre des articulations envahies. Elle répond, comme nous le verrons tout à l'heure, à une destniction rapide des globules rouges du sang et s'accuse par la pâleur de la peau et des muqueuses dès le début et, plus tard, par l'apparition d'un bruit de souifie systolique ayant généralement son maximum à l'orifice aortique et se prolongeant dans les vaisseaux du cou. L'anémie dont il s'agit va s'aggravant pendant toute la durée de la maladie et persiste après la convalescence. Souvent les malades ont beaucoup de peine a réparer les pertes qu'ils ont subies.

Le rhumatisme articulaire aigu peut parcourir toute son évolution sans présenter d'autres phénomènes symptomatiques que ceux précédemment indiqués. Les manifestations plus ou moins

(1) Drosdoff, Veranderutigen der Semibilitàt beim Gelenkrheumatiimu* und die Electrotherapie dieser Krankheit (Centralblatt, 1875).

durables, plus ou moins répétées vei*s les jointures et Tétat fébrile le caractérisent alors complètement. Mais, pendant cette évolution, on peut voir survenir aussi rl*autres localisations du processus morbide. Le plus souvent, dans la moitié des cas environ, ces localisations, que nous étudierons plus tard, portent sur Tappareil circulatoire et ses annexes. On voit alors apparaître la péricardite, la myocardite et surtout l'endocardite qui surviennent, soit dès le début de Taflection, soit pendant l'évolution des lésions articulaires, soit enfln au moment où celles-ci arrivent à la résolution. L'endocardite une Tois établie peut, vous le verrez, être le point de départ de Jesions ultérieures telles que les embolies civec leurs conséquences ultimes d'infarctus, de gangrènes, de ramollissements qui, s'ils siègent dans des organes importants, peuvent devenir une cause de mort. De même la myocardite et peut-être aussi la péricardite, en raison de raflaiblissement des contractions du cœur qu'elles occasionnent, peuvent être l'origine de thromboses cardiaques et veineuses qui créeront, comme vous le savez, un grand danger pour le malade, en raison surtout des embolies qui peuvent en être la conséquence. D*autres localisations peuvent se produire aussi vers la plèvre, le péritoine, le poumon et les méninges. Ces dernières sont des plus graves. Elles constituent cet état symptomatique connu sous le nom de rhumatisme cérébral, sur lequel nous reviendrons. Enfin, du côté de la peau, l'érythème papuleux, l'érythème noueux, l'urti- <2iire sont les localisations qui s'observent le plus fréquemment. Parfois on peut voir survenir des hémorrhagies ciipillaires cutanées produisant du purpura^ des péiéchies. Ces hémoniiagies qui se montrent, soit dans la période d'état, soit dans le déclin de l'îilTection, sont le plus souvent le résultat de petites oblitérations capillaires. Elles sont liées à l'affaiblissement des contractions du cœur et peut-être à la plus grande coagulabilité du sang.

Étudions maintenant \q^ Lésions analomiqnes que l'on rencontre, $oit dans les liquides, soit dans les tissus, a la suite du rhumatisme articulaire aigu.

Le sang paraît lésé dans toutes ses parties constituantes; mais, jusqu'ici du moins, les modifications qu'il présente ne semblent avoir rien de spécial au processus rhumatismal. L'eau augmente un peu dans le sang total et, d'après les recherches d'Andral et Gavarret, de Becquerel et Rodier, elle varie de 790 à 826 pour 1000 au lieu de 770 son chiffre normal. Les matières extractives, les graisses, la cholestérine augmentent pareillement et cependant la propor-

lion d'urée paraît normale et Ton ne constate qu'un léger excès d'acide urique, bien moins considérable que celui qui existe dans la goutte.

La lésion sanguine porte plus spécialement sur les matières albuminoïdes et les globules. Comme l'ont établi les recherches d'Andral et Gavarret surtout, on constate une augmentation considérable dans la proportion de la fibrine qui de *2 à â pour 1000, chiffre normal, peut s'élever jusqu'à 7, 8 et 10 pour 4000. Cette augmen* lation de la fibrine est souvent en rapport avec Tintensité de la fièvre ; elle s'observe peu de jours après l'invasion de la maladie. Plus tard» l'albumine diminue; mais cette diminution n'est que la conséquence de la persistance de l'affection, de l'intensité du mouvement fébrile et des désordres articulaires qui se sont montrés. Les globules rouges et les leucocytes diminuent rapidement de nombre et c'est là la raison analomique de l'anémie précoce et si accentuée que l'on obseiTe pendant le cours du rhumatisme articulaire aigu. De iil pour 1000, le chiffre des éléments rouges du sang peut tomber à 100, 90, 80 et même 68 pour 1000. Ces modifications dans la constitution chimique et anatomique du sang s'accusent lors de l'examen du caillot de la saignée. Le plus souvent, en effet, ce caillot est dur, résistant et montre une couenne épaisse à sa surface. Elles s'accusent ^lussi à l'examen microscopique du sang extrait d'une piqûre. Les globules rouges sont diminués de nombre, et certains d'entre eux se présentent avec les déformations en roue de moulin^ en chaton de marron d'Inde, en étoiles caractéristiques de la destruction globulaire à diverses étapes de son évolution. En même temps, suivant les observations de Riess (1), on trouve dans les préparations microscopiques des éléments globuleux ou anguleux dont la dimension moyenne est de 0"", 001. Ces éléments, de coloration blanche, brillante, pâlissent par l'addition d'eau et sont réfractaires à l'action de l'éther et du chloroforme; l'acide acétique accuse plus nettement leurs contours; ils sont animés d'un mouvement oscillatoire sur place et sans translation (mouvement brownien). D'après l'auteur, ils doivent être considérés comme des débris de leucocytes et leur présence témoigne de la mauvaise nutrition du sang et de féconomie entière. Voici un tableau dWndral et Gavarret permettant une vue d'ensemble des altérations du sang dans le rhumatisme articulaire aigu.

<1j Ricss, Zur pathologischen Analomie des DlBies, 187i.