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(r) \jt% donleun à l'ëpoque do cette 4* saignée occupoient

toutes les articulations;

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gnn.-* suivante* elles avaient diminue, mai^ U fièvre [>crsistu

Chez les sujets succombant pendant le cours du rhumatisme articulaire ai{ru, on peut trouver les articulations qui ont été atteintes dans diflérents états. Tantôt, en elîet, malgré des signes très-nets «l'une violente congestion pendant la vie, les articulations ont con- >»Tvé leur structure normale et ne présentent aucune lésion .apparente, bans C3s cas, la manifestation morbide vers les jointures n'a pas dépassé la congestion simple et, vous le savez, l'hyperémie disparait a[»rès la mort, hf plus souvent sans laisser aucune tracQ. C'est à des laits de ce genre, parfaitement constatés par Grisolle, Macleod, Kuller, qu'il faut rapporter cette idée, soutenue par des auteurs nombreux, qlie le rhumatisme ne produit aucune lésion dans les jointures qu'il a frappées. Tantôt les articulations sont profondément lésines et en pleine suppuration. Bouillaud a cité de nombreux cas de ce genre, et Aubiirtin en rapporte aussi des exemples. Il s'agit alur> d'une véritable arthrite aiguë purulente avec tous ses « aractères. Il peut même se faire qu'il y ait du pus dans le tissu collulaire péri-articulaire, ainsi que dans les gaines tendineuses

avoisinant les articulations. Mais, il faut bien le reconnaître, ces deux états des articulations affectées constituent des exceptions assez rares encore et ce que l'on trouve le pkis habituellement, c'est une innammation de la jointure avec exsudation séro-fibrineuse, en un mot, une arthrite aiguë avec épanchement de sérosité.

Le plus souvent les tissus articulaires ne sont pas changés; Thyperémie qu'ils présentaient pendant la vie a totalement disparu. Quelquefois, cependant, il reste un certain gonflement, une légère infiltration œdémateuse et les gaines tendineuses, comme les bourses séreuses, renferment une sérosité plus abondante qu'à l'état normal. L'articulation malade contient un liquide plus ou moins abondant; Dupuytren, chez un supplicié, a trouvé jusqu'à 400 grammes de liquide dans chacun des genoux. Ce liquide a perdu les caractères de la synovie ; il ressemble à une sérosité trouble et fdante ; quelquefois il est coloré en rose plus ou moins foncé, en raisgn de la présence d'une quantité variable de sang provenant de la rupture de quelques capillaires. Généralement alcalin, l'exsudat intra-articulaire est cependant très-souvent acide. II tient en suspension des cellules épithéliales ayant subi la dégénérescence graisseuse, une quantité plus ou moins considérable de leucocytes et parfois des flocons fibrineux. Dans un cas de rhumatisme articulaire aigu, l'exsudat des deux genoux a été analysé par Méhu (1). Celui du genou droit, de coloration citrine, s'est coagulé en masse après quelques heures. Le dépôt fibrineux qui en fut séparé correspondait à 1»^,20 pour i 000. Un nouveau dépôt de fibrine se produisit dans les vingt-quatre heures. L'addition d'acide acétique amena la précipitation d'une grande quantité de mucosine. L'analyse chimique donna les résultats suivants :

Résidu sec par kilog. de liquide r>6p',46.

Matières minérales anhydres Sçr^GO.

Celui du genou gauche donna :

Résidu sec par kilog. de liquide (>5?r,53.

Matières minérales anhydres Sirr^iO.

Dans un cas do rhumatisme blennorrhagique, la proportion des

leucocytes s'éleva à 5 pour 100 du poids de toute la masse liquide.

Ces données vous montrent que, pendant l'inflammation rhuma-

<l) Méhu, cité par Ch. Robin, HunieurXj et Méhu cité par Liboulbène, Académie de médecine^ 1872.

tismale des jointures, il se produit un exsudât fibrineux, analogue à celui que l'on rencontre dans les grandes cavités séreuses enflammées, renfermant comme lui de la plasminc qui se dédouble en fibrine concrète et fibrine dissoute quelques heures après son extraction, et pouvant également tenir en suspension des flocons fibrineux résultant du dédoublement de la plasmine immédiatement après sa sortie des vaisseaux. Toutefois cet exsudât difl'ère de celui des cavités séreuses en ce qu'il contient toujours de la mucosine, substance albumineuse existant déjà à l'état normal dans la synovie.

Les tissus articulaires sont toujours plus ou moins altérés. La synoviale est rouge, injectée, plus ou moins œdéraatiée. Ses vaisseaux, comme l'a démontré Lebert, sont le siège de dilatations variqueuses. Ça et là on rencontre des taches ecchymotiques de dimensions variables. Les franches synoviales sont plus volumineuses qu'à l'état normal; saillantes et boursouflées par l'infiltration séreuse, elles forment un bourrelet proéminent autour du cartilage. Toute la synoviale a perdu son aspect lisse et poli, et cette modification tient à la chute de presque toutes les cellules épithéliales de revêtement. Les cellules encore adhérentes sont en voie de dégénérescence albumino-graisseuse. Dans les cas où Tinflammation a persiste pendant un certain temps, on peut constater à la surface de la synoviale une abondante poussée de cellules épithéliales et même la production d'éléments nouveaux du tissu conjonctif. fens CCS cas, il se forme de véritables végétations à la surface de la synoviale. Si l'arthrite rhumatismale n'a qu'une durée passagère, les cartilages restent intacts ; mais, pour peu que Tinflammation se prolonge, on y voit survenir des lésions manifestes, •iomine l'a observé Garrod, le cartilage présente alors une certaine opacité; il perd son poli, sa coloration bleuâtre normale et sa consiManre physiologique. A l'œil nu, Ollivicr et Ranvier (I) Font montré, on peut encore y remarquer des tuméfactions partielles qui lui donnent un aspect mamelonné, et même de réelles érosions. Le microscope y dévoile des altérations manifestes. Dans un premiei' ib»gré, on trouve les cliondroplastes les plus superficiels augmentés de volume, et leurs cellules très-granuleuses sont en voie de >egmentation. Ce premier degré peut n'être pas franchi; mais, dans le cas contraire, la substance fondamentale, devenue trouble el granulée par place, se segmente de manière à produire des sil-

(1, OUivier et Raovicr, Société de Biologie et Gaiettedes hôpitaux, 1800.

Ions pénélrant plus ou moins profondément dans le tissu. Il en résulte un état vélvétique du cartilage, et bientôt les chondroplasles, remplis de matière granuleuse, se rompent et versent leurs cellules dans le liquide intra-articulaire. Les os eux-mêmes participeraient au travail inflammatoire dans certains cas. D'après Gurlt (1) la moelle des extrémités osseuses deviendrait très-vasculaire et, suivant Hasse (2) et Kussmaul (3), on trouverait le périoste et Tos légèrement •Itérés.

Mais, messieurs, il est un fait important à signaler ici. Toutes les jointures qui ont été le siège des douleurs rhumatismales pendant la vie ne sont pas altérées d'une manière identique et ne manifestent pas le même état anatomique à Tautopsie. Chez les sujets ayant succombé pendant le cours du rhumatisme articulaire aigu, on trouve, en efl'et, des articulations indemnes de toutes ces lésions; il en est qui ne montrent que Tinjcction simple de la synoviale sans épanchement intra-artîculaire ; il en est ou cette injection s'accompagne d'une petite quantité de sérosité épanchée dans la jointure; il en est, enfin, où se retrouvent toutes les lésions que je viens de vous décrire. Ces états variables des articles frappés pendant la vie tiennent à un certain nombre de causes. D'une part, toutes les articulations ne sont pas attaquées an même moment de l'évolution morbide ; d'autre part, certaines jointures ne sont malades que trèspeu de temps et le processus rhumatismal, après les avoir pour ainsi dire effleurées, les abandonne pour se jeter sur d'autres; il est enfin des articulations qui, prises dès le début, restent malades pendant toute la durée de l'attaque rhumatismale et dans lesquelles, par conséquent, l'inflammation a le temps de produire des désordres plus considérables. Certaines articulations jouissent, sous ce rappoit, d'un triste privilège; le genou et l'épaule doivent être ici placés au premier rang.

Terminons cette leçon par l'examen de révolution du rhumatisme articulaire aigu. Comme je vous l'ai indiqué, la marche de la maladie est excessivement irrégulière; ce qui lui donne pour ainsi dipe sa raractérislique, c'est la facilité avec laquelle les localisations arliculaires se déplacent; on voit ainsi le rhumatisme envahir telles ou telles autres jointures, y persister quelque temps, puis les aban-

(1) Gurlt, cité par Forster, Uandhuch der path. Anat.

(2) Hasse, ZeU$ fur rat. .Ve</., Bd 5.

(3j Kussmaul, Arch. fiir phys. HeUk.,i. XI.

donner pour y revenir ensuite un plus ou moins grand nombre de fois. C'est là précisément le caractère qui a fait donner au rhumatisme articulaire aigu h qmlif\c2iiion de rhumatisme ambulant qu'il mérite ajuste titre. Le plus généralement l'attaque totale de l'affection dure vingt-huit et trente jours ; mais que d'exceptions à cette règle. Il est des rhumatismes poly-articulaires qui ne durent que dix à douze jours ; il en est d'autres qui persistent cinq, six/ huit semaines et plus encore. Le nombre des jointures envahie^ ne pest pas faire prévoir la durée de l'affection. Bien souvent j'ai reBooiHré des malades ayant toutes les grandes jointures des membres eniohies et qui se guérissaient en quinze jours et, chez d'autres sujets pareillement atteints dès le début, j'ai vu les localisations se répéter quatre et cinq fois et la guérison définitive n'être obtenue qu'après trois mois de maladie. Dans ces derniers cas, il n'est pas rare de rencontrer des rémissions plus ou moins complètes des symptômes articulaires et de la fièvre concomitante. Dans ce moment je soigne un jeune homme de vingt ans, malade depuis six semaines, chez qui jai observé ces envahissements successifs des mêmes jointures. II y a huit jours je l'ai cru guéri, les articulations ont été complètement libres pendant trois jours; le thermomètre était au degré physiologique. Sans cause connue, l'affection a reparu avec tous ses caractères, et aujourd'hui toutes les grandes articulations sont de nouveau malades. Quelle que soit cependant la durée de la maladie, le plus souvent elle se termine par la guérison complète, à moins que des éteintes sur le cœur ou l'encéphale ne soient apparues pendant son évolution. Ces manifestations rhumatismales peuvent entraîner la mort des malades ou laisser après elles des désordres graves et souvent irrémédiables. 11 est fréquent d'observer des rechutes pendant la convalescence; souvent, la moindre imprudence, le plus léger rtTroidissement suffisent pour les amener, et il n'est pas rare de voir ces rechutes être tout aussi graves, parfois même plus graves que l'attaque primitive. 11 est enfin une dernière notion que vous ne devez jamais perdre de vue : l'atteinte de rhumatisme articulaire aigu n'est que l'expression du processus rhumatismal constitutionnel; souvent c'est la première de ses manifestations; aussi le sujet qui en a été frappé est-il un rhumatisant et comme tel, susceptible de toutes les autres manifestations de la maladie. C'est pour cette raison que les récidives de localisations articulaires, soit à marche aiguë, soit à marche chronique, sont si fréquentes chez les sujets en question. 11 est extrêmement rare qu'un individu frappé

3i2i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

une première fois par le rhumatisme arliculaire ne le soit pas une seconde cl une troisième, ou qu'il ne présente pas quelqu*une des autres manifestations rhumatismales que nous étudierons.

Quelquefois, rarement à la vérité, le rhumatisme articulaire aigu, au lieu de se porter sur un plus ou moins grand nombre de jointures, se fixe sur une seule; il est alors mono-articulaire. Quelquefois aussi, après avoir été poly-articulaire, il se localise dans une seule jointure où il persiste. Dans ces deux cas la lésion articulaire est toujours plus intense, plus longue à disparaître ; il n'est pas rare de la voir persister trois et quatre mois. Le plus souvent elle consiste dans une hydarthrose au début; mais plus tard elle peut prendre le cachet de l'arthrite sèche et laisser après elle des désordres sérieux dans l'articulation qu'elle a frappée.