RHUMATISME (SUITE). NODOSITÉS D*HEBËRDEN

amène leur épaississemcnt général ou partiel. Parfois enlin on voit ce lissu de nouvelle formation subir la crétification. On dit alors que les ligaments et les capsules se sont ossifiés. La crétification peut même aller atteindre les tendons et les muscles périarticulaires. Des exemples assez nombreux de celte lésion existent dans la science.

La troisième forme du rhumatisme articulaire chronique amène dans les jointures les modifications connues sous le nom de nodosités dlleberden. Confondue avec la goutte par la presque totalité des auteurs y elle en a été franchement séparée par Heberden, et Cbarcol n'hésite pas à la rapporter au rhumatisme.

Le rhumatisme dlleberden, bien que fréquent chez les vieillards, se rencontre souvent aussi chez les jeunes sujets. Il reconnaît le plus habituellement une origine héréditaire et se remarque fréquemment chez les membres d'une même famille. On peut Tobserver soit isolé, soit conjointement avec le rhumatisme noueux, soit enfin conjointement avec le rhumatisme chronique partiel. Dans la même famille on trouve des sujets atteints de rhumatisme noueux, d'autres de rhumatisme partiel, d'autres enfin de nodosités d'IIeberden.

Les nodosités en question siègent le plus souvent au niveau des articulations des phalangettes. On trouve, sur la partie latérale de Tarticulation, deux petits nodules saillants et durs. En même temps Farticle est élargi, souvent rigide ; il y a une déviation de la phalangette soit à droite, soit à gauche ; mais jamais on ne constate de craquements. Généralement les autres jointures des doigts et de la main sont atteintes aussi, mais moins fortement. Les articulations des phalanges avec les phalangines, ainsi que les articulations métacarpo-phalangiennes peuvent aussi montrer les mêmes altérations.

D'après Gharcot, voici quelles seraient les lésions analomiques déterminées par cette forme spéciale du processus morbide. Gomme dans l'arthrite sèche, les cartilages subissent l'altération velvétique, et Unissent par disparaître. Les extrémités osseuses sont éburnées et élargies dans tous les sens par la production de stalactites osseuses. Les nodosités, situées sur les parties latérales de la seconde articulhtion phalangienne, sont des tubercules osseux normaux, dont le volume a été considérablement augmenté par formation de nouvelles couches osseuses. Jamais, et c'est là un caractère permettant de distinguer cette forme de rhumatisme de la goutte, jamais on ne trouve de dépôts d'urate de soude ni dans ces nodosités, ni dans les cartilages, ni dans les parties molles voisines de l'articulation.

La quatrième forme du rhumatisme articulaire chronique est

peul-êire la plus fréquente; mais elle est aussi la moins grave. Elle est souvent consécutive à la forme aiguë. Les sujets qui en sont atteints ont des accès plus ou moins fréquents de douleurs dans les jomtures; et, dans l'intervalle de ces accès, ils ne souffrent nullement. Les accès se développent sans fièvre le plus ordinairement; ils apparaissent sous l'influence du plus léger refroidissement, de l'impression d'un courant d'air ou de la plus petite baisse de la température ambiante, à tel point que les malades se considèrent, au bout d'un certain temps, comme de véritables baromètres et, de la présence ou do l'absence de leurs douleurs, tirent un pronostic sur les variations atmosphériques. Dans cette forme, les douleurs ont parfois une prédilection pour certaines jointures, souvent pour celles qui ont été le siège de traumalismes antérieurs ; elles s'y montrent, puis disparaissent rapidement, ou bien y persistent avec une certaine fixité. Au reste, rien de bien précis ne peut être indiqué relativement à la durée de ces accès; le processus a une marche vague, indéterminée et des plus irrégulières. La forme dont il s'agit ne produit pas, dans les jointures frappées, les lésions que je vous ai indiquées pour les autres formes. Il y a cependant parfois un peu de sécheresse et une certaine crépitation dans les articulations.

Pendant le cours du rhumatisme articulaire chronique, comme pendant le rhumatisme articulaire aigu et sub-aigu, on peut voir se manifester d'autres localisations du processus rhumatismal. Les localisations sur l'appareil circulatoire, sur le cœur, sur les artères sont assez fréquentes. Romberg (I), Trastour (;2), Beau (3), Charcot et Bail (4) ont observé des endocardites développées pendant le rhumatisme chronique progressif, rhumîitisme noueux des auteurs; Charcot et Cornil ont rencontré des cas de péricardite; Talhérome d été signalé par Guéneau de Mussy ; la pleurésie, la pneumonie, la congestion pulmonaire, l'asthme et les manifestations vers le tube digestif se rencontrent fréquemment.

Dans les atteintes qu'il porte aux jointures, le processus rhumatismal frappe ordinairement toutes leurs parties constitutives; les tissus fibreux périarliculaires sont atteints comme les cartilages, comme les os, comme les synoviales. Cependant, dans certains cas de rhumatisme chronique, les altérations paraissent se localiser pour

(I) Romberg, Klinische Ergebnisse, l8iC.

(i) Trastoiir, thèse de Taris, 18r>3.

(3) Beau, Gaiette des hôpitaux, 1864.

(i) Bail, loc. cit.

RHUMATISME MUSCULAIRE. 3il

ainsi dire sur les tissus fibreux et il se produit ainsi une variété de la maladie, qui a été décrite par Jaccoud (1) spécialement, sous le nom de forme fibreuse du rhumatisme chronique. Dans l'exemple relaté par cet auteur, chez un malade ayant eu six attaques de rhumatisme articulaire et chez qui s'était développée une endocardite rhumatismale, les petites articulations des doigts et des orteils, frappées dès la cinquième attaque, se déformèrent et il en résulta des déplacements articulaires analogues à ceux que je vous ai décrits. Des luxations et des subluxations étaient les causes de ces déformations; mais, contrairement à ce qui existe dans le rhumatisme noueux, les extrémités osseuses n'étaient pas tuméfiées ; il n'y avait pas d'éburnation, pas de destruction des cartilages, pas de stalactites osseuses, pas de corps étrangers intra-articulaires et partant pas de frottements, pas de crépitation. La lésion consistait en la présence de cordons fibreux, distincts des tendons des muscles, et formés par l'aponévrose palmaire dont les bandelettes et les prolongements étaient épaissis et rétractés. Des brides fibreuses de formation nouvelle s'étaient également produites dans le tissu fibreux unissant la peau à l'aponévrose et aux gaines tendineuses des doigts. Aux pieds, les mêmes lésions fibreuses se remarquaient. Selon toute prol»abilité, comme l'a indiqué Jaccoud, les déformations articulaires étaient le résultat de la traction constante de ces tissus fibreux de nouvelle formation, et il s'était produit une lésion analogue à celles que Boyer, Dupuytren, Menjaud ont décrites sous le nom de rétraction permanente des doigts.

Il seniit faux, messieurs, de considérer comme étant de nature vraiment rhumatismale toutes les affections douloureuses qui peuvent se développer dans les muscles sous l'influence du froid. 11 y aurait là une confusion regrettable qui, cependant, est très-souvent commise. A la suite de l'impression brusque du froid, surtout lorsque le corps est en sueur, après une fatigue exagérée de certains groupes musculaires, après un effort violent, on voit, en effet, se développer une myosite légère, donnant lieu à des douleurs vives dans les muscles atteints et guérissant facilement en cinq ou huit jours en général. Cette myosite n'a rien à faire avec le rhumatisme tel que je vous l'ai défini. Les localisations rhumatismales sur les muscles, bien qa'affectant souvent les allures de la myosile afrigore, en différent précisément parce qu'elles sont l'expression de l'état diatliésique de Torganisme.

il; Jaccoud, Leçom de clinique médicale faites à VhôpUal de la Charité, 1867.

3i3 LES GRANDS PR0CESS13S MORBIDES.

Comme le rhumatisme articulaire, le rhumatisme musculaire peut afTeclerune marche aiguë et une marche chronique.

Quand il est aigu, il peut coïncider avec le rhumatisme articulaire et, très-souvent, en effet, chez les malades dont les articulations sont frappées par le processus rhumatismal, on constate de vives douleurs dans la continuité des membres, sur la poitrine, au cou, dans la région lombaire. Ces douleurs siègent manifestement sur les masses musculaires et sont exagérées par les mouvements. Comme les manifestations vers les articles, elles sont très-mobiles, quittent un groupe de muscles pour en frapper un autre et cela très-rapidement. Souvent aussi on constate chez ces rhumatisants, pendant une même attaque, des alternatives d'atteintes sur les muscles et sur les jointures. Pour mon propre compte j'ai rencontré plusieurs exemples de ce genre. Chez un jeune homme de dix-huit ans, j'ai vu le processus morbide quitter tout à coup les jointures malades pour se porter sur les muscles de la face antérieure de la poitrine et de la nuque, rester fixé dans ces régions pendant trois jours pleins, et reparaître, en quittant les muscles, sur les genoux et les coudes. Dans la même atteinte de son mal, qui a duré deux mois, ce malade a montré quatre fois les alternatives articulaires et musculaires en question.

Les localisations musculaires peuvent aussi exister seules chez des sujets qui déjà ont eu des atteintes du côté des jointures ou qui en auront ultérieurement. Enfin elles peuvent, bien que le fait soit trèsrare, être les seules manifestations rhumatismales sur l'appareil locomoteur. Même dans ce cas, et c'est encore là une des preuves de leur véritable nature, elles peuvent s'accompagner de localisations du côté du cœur ou des autres orjranes.

Le rhumatisme musculaire peut se développer dans toutes les régions du corps : dans les membres, sur le tronc, au cou, à la tête. A la tête, il prend le nom de gravedo ou de rhumatisme épicrânien; il siège dans la couche fibro-musculaire qui revêt les os du crâne et se fixe tantôt à la nuque, tantôt au vertex. Au cou, il frappe souvent l'un des sterno-mastoïdiens et donne lieu au torticolis ; parfois il atteint aussi les muscles cervicaux postérieurs. A la poitrine, il se montre sur les muscles intercostaux et thoraciques et, malgré les assertions de Gaudet, comme Ta montré Macario, aussi souvent à droite qu'à gauche ; on le désigne sous le nom de pleurthdynie. Dans la région lombaire où il existe très-fréquemment, le rhumatisme, qui prend le nom de lumbago^ peut atteindre soit une

seule masse sacro-lombaire, soit les deux côtés à la fois. Sur les parois de Tabdomen, le rhumatisme est assez rare; on l'observe cependant, et plus spécialement chez les femmes; l'état puerpéral y prédispose, fait important à connaître, puisqu'il permettra d'éviter la confusion avec la péritonite. Le diaphragme lui-même peut être le siège du rhumatisme; la phrénalgie cependant est rare; Chapman (i) et Bennett (2) en ont signalé des exemples. Tous les muscles des membres peuvent être atteints soit isolément, soit par groupes; mais, sans contredit, c'est le rhumatisme des muscles de l'épaule, omodynie, qui est le plus fréquent; le trapèze, le grand dorsal, mais surtout le deltoïde sont alors le siège de raifection.

Le rhumatisme musculaire aigu s'accuse par des douleurs vives au niveau des muscles malades et assez bien limitées dans leur siège. Elles sont exaspérées par la pression, par la palpation et surtout par les mouvements spontanés ou provoqués de la région; la contraction des muscles surtout les rend très-intenses; généralement elles augmentent pendant la nuit. En même temps, si les muscles sont superficiels, on peut constater qu'ils sont augmentés légèrement de volume et qu'ils sont plus consistants qu'à l'état normal ; il est extrêmement rare de trouver de la rougeur à la peau. Les muscles frappés sont ordinairement raides et raccourcis; il se produit fréquemment aussi une sorte de contracture qui abolit plus ou moins les mouvements normaux et qui peut donner lieu à des attitudes vi- <:ieuses. Il est évident que, suivant le siège du rhumatisme musculaire, on voit survenir des troubles fonctionnels en rapport avec i abolition des contractions physiologiques ou l'état de contracture des muscles alteinls. Si les muscles des membres sont en cause, ces troubles ne consistent que dans l'absence des mouvements placés 50US la dépendance de ces muscles. Au cou la contracture amène le torticolis ou l'inclinaison de la tête en arriére. Le lumbago rend à peu prrs impossibles tous les mouvements qui exigent le concours de la région vertébrale inférieure; aussi les malades qui en sont atteints ne peuvent-ils ni se lever quand ils sont assis, ni s'asseoir s'ils sont couchés, ni même se retourner dans leur lit; tous ces mouvements sont tellement douloureux qu'ils leur arrachent même des cris. La pleurodynie donne une douleur très-aiguë vers la partie latérale du thorax. Li toux, l'éternument, la respiration profonde

'I; Chapman, lihumatisme du diaphragme (Journ. de méd. de Bordeaux, IKOl).

4^1 BenueiL Leçons cliniques sur les principes et la pratique de la médecine. Mnston, 1873.

3i4 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

et même la respiration ordinaire sont des plus pénibles. Enfin la pbrénalgie arrête la respiration diaphragmatique, gêne considérablement la toux, le bâillement, Télernument, s'oppose à ractîon de Teffort pourTexputeion de l'urine ou des matières fécales et provoque de très-vives douleurs sur tout le pourtour de la base de la poitrine.

Le plus souvent le rhumatisme musculaire marche sans fièvre; cependant Macario a signalé un certain nombre de cas de pleurodynie qui se sont accompagnés d'une fièvre assez vive. La marche de l'affection est continue et sa durée varie entre cinq et dix jours. La résolution simple est la terminaison ordinaire; cependant, dans un grand nombre de cas, les douleurs, après avoir duré lOà 12 jours, ne disparaissent pas complètement; elles perdent de leur intensité et le mal passe à l'état chronique. Le rhumatisme musculaire par lui-même n'est pas grave; mais il ne faut pas oublier qu'il est l'indice d'un état général pouvant déterminer des localisations excessivement sérieuses. Macario a cité deux cas de mort survenus pendant l'évolution de cette forme; dans l'un il v a eu atteinte rhumatismale vers le cerveau; dans l'autre la cause de la mort n'a pu être déterminée.

A rétat chronique, le rhumatisme musculaire se présente sous deux formes.

Dans la première il existe des accès douloureux localisés dans les régions les plus diverses et se déplaçant assez fréquemment. Ces douleurs se localisent souvent dans les muscles des mollets et s'accompagnent d'un sentiment de brûlure à la plante des pieds. On les rencontre pareillement aux épaules, aux bras et à la paume des mains où elles déterminent la même sensation de brûlure. Les aa^ès sont plus ou moins fréquents; mais ordinairement leur apparition est soumise aux influences atmosphériques et, comme dans une des formes du rhumatisme articulaire chronique, les sujets qui en sont atteints deviennent de véritables baromètres.

Dans la seconde forme le processus morbide se localise définitivement i-ur les muscles primitivement frappés. Ceux-ci sont le siège de douleurs [)lus ou moins vives, de contractions iibrillaires assez fréquentes et d'une contracture souvent permanente. Au bout d'un certain temps, en raison des modifications anatomiques profondes qu'ils présentent , ils deviennent complètement impropres à l'accomplissement de leur rôle physiologique car ils s'atrophient et il en résulte des paralysies locales généralement irrémédiables.

Les lésions anatomiques que produit dans les muscles le processus rhumatismal ne sont pas bien connues. Pour ce qui est du rhumatisme musculaire aigu, les autopsies font défaut et ce n'est qu'en examinant, chez des sujets ayant succombé au rhumatisme arliculaire, les muscles qui avaient été douloureux pendant la vie, que Ton a pu constater les modifications de structure déterminées par la maladie. Le plus généralement, les fibres musculaires ont été trouvées les unes gonflées et granuleuses, les autres en état de dégénérescence vitreuse, et ces lésions permettent de croire qu'il s'agit alors d'une myosite aiguë plus ou moins avancée dans son évolution. Yous savez, en eflel, que l'inflammation détermine dans les muscles les dégénérescences en question. Dans le rhumatisme chronique fixe, on trouve une véritable cirrhose ou sclérose musculaire, caractérisée par le développement considérable du tissu conjonctif inlerfasciculaire et l'atrophie, avec dégénérescence album ino-graisseuse, des faisceaux musculaires. Dans ce dernier cas, les muscles se montrent décolorés, durs, rétractés et sillonnés de brides fibreuses; parfois il existe des nodosités fibreuses circonscrites qui ont été décrites per Froriep (1) et Yirchow (2). Les nerfs musculaires eux-mêmes peuvent être altérés et Vogel (3), dans certains cas, a trouvé le névrilème épaissi et adhérent.

(1) Froriep, Die rheumatische Schwiele, 1853. (i> Virchow, cité par Jaccoud, Patkologie interne, t'^i Vu^el, liheumaiismus und Gicht, 1854.

Z4fi LES GRANDS PROCESSCS MORBIDES.