CINQUANTE-DEUXIÈME LEÇON

Rhumatisme (suite). — Pathog;éiiie. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

Messieurs,

La description détaillée que je vous ai faite des localisations morlûdes du rhumatisme vous montre que nous sommes en présence d'un processus morbide portant son action sur Tcnsemble de for- (ranisme pour y déterminer une modification dont les conséquences sont précisément l'apparition de ces localisations précédemment étudiées. Mais quelle est cette modification? Résidc-t-elle dans un «flat particulier du milieu intérieur; a-t-clle son siège dans le système nerveux? Telfe est la première question que nous ayons à résoudre pour tâcher d'élucider la pathogénie du rhumatisme. Ici, messieurs, je n'ai pas l'intention de produire des affirmations sur la pathogénie et la nature du processus rhumatismal. Sur ces questions, la science est encore muette aujourd'hui ; mais je veux tâcher de vous faire connaître les résullals obtenus et de vous indiquer la théorie qui me semble la plus rationnelle.

Si nous nous reportons à l'étude éliologique du rhumatisme, nous y trouvons une cause bien définie jouant un nMe prépondérant. Celle cause, c'est l'impression du froid sur Torganisnir, mais l'iinpression assez prolongée et surtout l'impression du froid humide. Or quel est l'effet déterminé par le froid? Dans plusieurs de mes précrdentes leçons déjà, je vous ai montré que le froid a le pouvoir d'amener la contraction des petits vaisseaux et, par conséquent, lorsqu'il s'agit des vaisseaux des glandes, de diminuer la sécrétion de ces glandes. On peut donc comprendre que l'impression du froid à la surlac<; de la peau diminue la sécrétion de la sueur, ainsi que la perspiration cuUmce insensible, puisque le liquide de cette perspiralion, Aubert (I) et Erismann (^) l'ont démontré, est fourni par

f ! I AulM?rt, De faction de la sueur sur quelques sels mélalUqucSf co)isûtérations sur ie nile de la tueur et des glandes sudoripares, 1874. ii) Erismann, /ur Physiologie des Wasserverdùmtung von der Haut, 1875.

37i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

les ((landes de la sueur. L'influence de Thumidité est surtout importante et ce dernier auteur a fait voir que les proportions de vapeur d'eau éliminée par la perspiralion cutanée sont en relation constante avec rétat hygrométrique de l'atmosphère et, par conséquent aussi, avec la température. D'après les recherches d'Krismann, les portions de vapeur d'eau éliminée croissent en proportion arithmétique à mesure que diminue la quantité de vapeur d'eau contenue dans l'air atmosphérique, et l'on peut en conclure qu'inversement, i mesure que s'accroît l'élat hygrométrique de l'air, les proportions d'eau éliminée diminuent égalemenl. 11 est donc bien certain que le froid, et surtout le froid humide, a une influence considérable sur la sécrétion sudorale, la perspiralion cutanée et finalement sur la dépuration de l'organisme par la peau.

D'après ces faits, chez les sujets exposés à l'action du froid, les principes de dénutrition qui doivent être éliminés normalement par la voie cutanée ne peuvent plus l'être et, s'ils ne sont pas rejetés par la voie rénale, doivent s'îiccumuler dans le sang. Or, si l'on s'en rapporte aux expériences de Koloman Mùller (1), on peut croire que cet arrêt de la perspiralion cutanée est susceptible d'entraver la sécrétion urinaire- Suivant cet auteur, en effet, lorsqu'on recouvre d'un vernis la peau d'un animal, et qu'on supprime par le fait les fonctions de la peau, on voit la sécrétion de l'urine diminuer toujours de deux à trois gouttes par minute. Les expériences de vernissage faites par Sokoloff (2) permettent du reste de comprendre, au moins approximativement, cette diminution de la sécrétion rénale, puisque, chez les animaux vernissés, il s'établit un affaiblissement notable dans l'énergie des contractions du cœur qui peut bien entraîner à sa suite un abaissement de la pression arlénelle et, par conséquent, comme je vous l'ai dit déjà, la production d'une moins grande quantité d'urine.

Voici donc un premier fait : L'impression du froid humide, cause principale de l'apparition du rhumatisme, a pour conséquence la rétention dans le sang des matériaux destinés physiologiquement à être éliminés par la peau. Celte cause crée une intoxication de l'organisme par ces produits de dénutrition et, dès lors, le rhumatisme, d'une manière générale, vl suivant les idées émises par IJretonneau,

• ! I Kolornan Mullcr, Ceber (1er Einfluss der Hautthàtigkeit auf die Harnabsonderung, 1H73.

ii> SokuIoflT, Leber der Einflu$s der kiinstlichen Vnttrdrûckungs der Hautperfpiration auf der thieriêchen Orgemitmus. {Arch fur path. Anat. und Phyn , l. LXIV.;

RHUMATISME (SUITE). PÂTHOGÉNIE. 375

peut être considéré comme le résultat d'un véritable empoisonnement général. Mais quel est en réalité le poison?

N^aj'ant en vue que la suppression de la sueur sous rinfluence de Taction du froid, certains auteurs ont cherché le poison rhumatismal dans les principes spéciaux à cette sécrétion. Les uns, et il faut citer ici Williams, Todd etFuUer, ont accusé Tacide lactique comme je vous Fai déjà indiqué; les autres, et surtout Kastus, ont songé à la rétention des lactates et des sudorates alcalins; Lebert a cru à Faltération par la rétention de Turée. Pour ce qui est de l'acide lactique, sa présence n'a pu jusqu'ici, sous forme de lactates en excès, Hre démontrée dans le sang des sujets atteints de rhumatisme. A la vérité, ce fait ne saurait nous surprendre, puisque nous savons depuis longtemps déjà, comme l'a prouvé Lehmann (1), que treize minutes après l'absorption du lactate de soude on voit les urines devenir alcalines par suite de la présence de carbonate de soude provenant de la transformation de l'acide lactique. Les expérimentateurs cependant ont essayé de reproduire les manifestations rhumatismales en injectant de l'acide lactique dans le sang. Richardson (2), en opérant chez des chiens, a pu déterminer par ce moyen des lésions articulaires et cardiaques. Toutefois ces expériences, reprises en Allemagne par de nombreux auteurs, n'ont pas donné les mêmes résultats. Depuis que Cantani a institué son traitement du diabète par l'acide lactique, cet agent a été fréquemment employé. Moi-même je l'ai donné à un diabétique pendant six semaines et à un autre pendant deux mois et demi. Les doses ont varié entre dix ^t quinze grammes par jour. Cependant, ni chez l'un ni chez l'autre de mes malades, je n'ai vu survenir de manifestations analogues à celles du rhumatisme. La rétention des lactates et des sudorates alcalins invoquée par Kastus n'est pas démontrée davantage. Enfin, s'il est vrai que, pendant le cours du rhumatisme articulaire aigu, le sang renferme une plus grande proportion d'urre qu'à l'état normal, je ne crois pas que l'on doive rapporter à la présence de cette substance l'origine du rhumatisme, puisque l'excès d'urée peut dans ce cas être attribué à l'existence de la fièvre, d'une part, et que, d'autre part, les expériences et les essais thérapeutiques faits

avec l'urée ne donnent pas lieu à des accidents de nature rhumatismale.

• 1. Lehmann, Jahresbericht der gesammte Mediciney 18 i3. [ij Richardson, cité par Charcot, loc. cit.

Mais la sueur ne renferme pas seulement des sudorates, elle contient encore d'autres substances. D'après les recherches de Simon (1), on trouverait dans les sueurs des rhumatisants de Tacide acétique, et Schottîn (2) a montré que cet acide se rencontre à Tétit physiologique dans cette sécrétion, en même temps que Tacide butyrique et Pacide formique. C'est en s'appuyant sur ces données que 1,'on a attribué le rhumatisme à la rétention de l'acide acétique oi des acides gras; mais ces opinions manquent complètement de démonstration.

Les recherches faites à l'aide du vernissaçe des animaux prouvent cependant que la suppression de la perspiration cutanée détermine un véritable empoisonnement tenant en grande partie à h rétention d'acide carbonique comme je vous l'ai déjii indiqué, mail qui, d'après les expériences d'Edenhuizen'(â), doit être aussi attri? bué à un produit spécial. D'après ce dernier auteur, à l'état normal^ il se dégagerait à la surface de la peau un produit gazeux renfer-] mant de l'azote et de nature encore indéterminée, mais paraissanl être ammoniacal. Lorsque l'on supprime la fonction cutanée, d produit reste dans le sang et peut même se déposer dans les intersr tices cellulaires sous forme de phosphate ammoniaco-magnésien. Ces données diverses ont fait attribuer l'origine du rhumatisme soi^ à la présence de l'acide carbonique en excès dans le sang, soilàhj rétention de ce principe ammoniacal; mais la démonstration de cel^ vues théoriques reste encore à faire. ^

Vous le voyez, messieurs, si le raisonnement basé, sur la physio-^ logie et la pathologie expérimentale, nous montre que le rhumalisnWkj doit être considéré comme une affection du sang, comme une inUK xication due à la rétention, dans ce liquide, des principes de désassimilalion ; jusqu'à ce jour, les recherches sont restées infructueuses^ ou tout au moins ne permettent pas de spécifier la nature du priû cipe toxique. C'est en présence de ce résultat négatif qu'une aulr^ théorie a été imaginée par Skoda (4) et Risenmann (5). Elle consiste à attribuer à une modification du système nerveux le processus morbide. Suivant cette théorie, qui a été soutenue dans ces dernier^

(1) Simon, cité par Charcot, loc. cil.

(i) Schotlin, Arch.fùr phifuioL lleilk.,i. XI.

(3) Edcnhiiizen, Zeil. fur ration. Med , t. XVII.

(4) Skoda, Ueher Rheumalismus, 1863.

(5) Risenmann, cité par Heynian, Ein Deitrag iur Rheumatische Lehre. (Arch. furpat^ Anat. und Phys., t. LVI.)

RHCHÂTISME (SUITE). PATHOGÊNIE. 377

temps par Heyman (1), l'action du froid sec ou humide sur la peau impressionnerait les centres nerveux et ceux-ci iraient déterminer des actes morbides réflexes vers les points où le froid a agi ou même dans d'autres régions de l'organisme .

Les auteurs qui acceptent cette doctrine invoquent en sa faveur l'existence des arlhropathîes d'origine nerveuse. A la suite des lésions des nerfs telles que les contusions^ les sections, on a rencontré, en effet, dans les jointures des altérations qui, débutant par de la rougeur, de la douleur et du gonflement, peuvent s'accompagner d'un épanchement intra-articulaire avec gonflement des extrémités osseuses. Dans certains cas même, Blum (2) en a rapporté un exemple, les lésions deviennent plus profondes; les cartilages sont amincis et les os atteints d'ostéite raréfiante; les articles peuvent présenter des subluxations.

De même, dans les affections de la moelle épinière, myélite traurnatique, myélite spontanée, compression de la moelle dans les cas de mal de Pott, de carie vertébrale ou de tumeur spinale, on rencontre des arthropathies. Elles consistent en des tuméfactions douloureuses des jointures s'accompagnant d'épanchement articulaire et se conduisant tantôt comme de simples hydarthroses, tantôt comme de véritables arthrites. Leur durée est courte habituellement et l'on peut les voir se déplacer comme les arthropathies de nature rhumatismale. Les cas de Viguès (3), de Joffroy et Solmon (4), de Gull (5), dans la myélite traumatique; ceux de J. K. Mitchell (6), de Moynier (7), deWeir Mitchell (8), dans la myélite spontanée; ceux enfin de Charcot (9), de Michaud (10) et de Gull (II) dans la compression de la moelle sont des exemples de ce genre d'arthropathies. Dans im exemple de K. Mitchell, le déplacement des localisations arti- 'ulaircs est remarquable puisqu'on voit la maladie frapper les

■I Hevman, loc. cil.

■i> Blum, Ifesaithropalhies tVorigine nerreusf^ iSlî). Les nolions sur les arthropalhiet d'»«n;riii»' nerv<Mise ont été en grande partie puisées dans ce remarquable travail. '?,• Vielles, J/«wif/»ur(/p*/if;;>i7rtt/.r, 1855. l jDffroy H Solnion, Gai. méd. de Paris, 187i. r. r.iill. Cases of paraplegia, 18r»8.

:»J. J. K. Mitchell, A me rie. Jonrn. of the med. se, 1831. (7i Moynirr, Journal de physiologie, 1803. '8. W.'ir MitrhHl, The Americ. Journ.y 1870. «9. Charrot, cité par Bail, />{/ rhumalisine viscéral j 180r>. (t(i. Michaud, thèse de Paris, 1870.

(ll)Gall, loc. cit.

extrémités supérieures, puis un genou, un cou-de-pied, gagner les articles du côté opposé et, finalement, la hanche.

Dans le cours de Tataxie locomotrice, on voit pareillement survenir des arthropalhies comme Ta montré Charcot (1) le premier, comme Tout observé ensuite Bail (2), Mitchell (3). Ces arthropathies sont fréquentes, puisque, sur 50 ataxiques, Charcot a pu en réunir 5 cas. Elles apparaissent en général h une époque peu avancée de la maladie et sans douleur, ni chaleur, ni rougeur du côté des articles ; elles ne s'accompagnent pas de fièvre et ces deux particularités les distinguent des localisations survenant pendant le cours du rhumatisme articulaire aigu. Elles consistent en un gonflement rapide des jointures avec hydarthrose et s'accompagnent assez souvent d'un œdème considérable du membre entier. Tantôt l'arlhropathie dont il s'agit disparaît en quelques semaines ou quelques mois; tantôt elle persiste en produisant des lésions articulaires graves qui s'accusent par des craquements, des déplacements et même des luxations. Les lésions anatomiques consistent dans Tinflammation de la synoviale qui s'épaissit, devient fongueuse et renferme des concrétions ossiformes; dans la résoi^ption des cartilages et de la substance osseuse voisine; enfin, dans la production de stalactites autour des extrémités des os. Le liquide contenu dans l'intérieur delà synoviale, d'après les recherches de Bail et de Charcot, est de la sérosité citrine; dans un cas de Bail et dans un de Charcot on trouva du pus dans la jointure malade. Comme vous pouvoz le voir, ces lésions établissent une différence remarquable entre l'arthrite des ataxiques et celle que l'on rencontre dans le rhumatisme articulaire chronique puisque, le puis souvent, dans le rhumatisme^ c'est l'arthrite sèche que l'on observe. La symplomatologie, du reste, est toute différente; l'arthrite rhumatismale aiguë s'accompagne de douleur, de rougeur, de chaleur et de fièvre et l'arthrite rhumatismale chronique a une marche lente, frappe le plus souvent un jirand nombre de jointures, contrairement à l'artropathie qui se localise et marche presque toujours avec une grande rapidité.

Enfin, dans les affections cérébrales telles que riiémorrhagieet le ramollissement, on observe aussi des localisations articulaires. Ce

(1) Charroi, Sur quelques arthropathie» qui semblent dépendre tfune lésion du cerceau ou de la moelle épiniere. (Arch. de physiol. norm. et path., Masson, 18C8.) [i) Bail, Des arthropalhies cotisécutives à Valaxie locomotrice. iOai. des fuip., 1868.^ (3y Mitchell, Americ. Jouni., 1875.

RHUMATISME (SUITE). PATHOOÊNIE. 379

sont des arthralgies sur lesquelles Lasègue(l) a appelé l'attention et qui précèdent assez fréquenunent la lésion encéphalique ; ce sont des arthropathies décrites par Gharcot (2) et survenant après la production de rhémiplégie. Elles apparaissent quelques semaines après Tattaque et consistent en des douleurs articulaires, s'accompagnant bientôt de rougeur de la peau, de gonflement et d'épanchement dans les jointures atteintes. Comme le fait observer Charcot, la plus grande analogie existe parfois entre ces phénomènes arthritiques et ceux que Ton rencontre dans le rhumatisme articulaire aigu. Dans d'autres cas, cependant, les arthropathies ont une marche latente ; les douleurs, la rougeur et le gonflemeni font presque complètement défaut et ce n'est qu'à Tautopsie que Ton peut constater les lésions articulaires. On trouve alors une injection vive avec tuméfaction de la synoviale dont les franges ont augmenté de volume; les cartilages conservent ordinairement leur poli et leur coloration ordinaire, cependant ils ont quelquefois une couleur grise particulière; dans la cavité des articles il y a un épanchement peu abondant, parfois séro-ûbrineux et contenant de nombreux leucocytes. Les arthropathies en question se limitent aux membres paralysés ; elles sont mono-articulaires et ces caractères permettent de les distinguer des localisations du rhumatisme sur les articulations.

Tels sont, messieurs, les faits sur lesquels s'appuient les auteurs qui veulent faire du rhumatisme le résultat d'une modification spéciale du système nerveux. Pour eux, l'hypothèse des nerfs trophiques, telle que l'a imaginée Samuel (3), et dont je vous ai déjà parlé, joue «n très-grand rôle dans l'interprétation dos phénomènes morbides. C'est dans une irritation de ces nerfs qu'ils font consister l'origine première de toutes les localisations rhumatismales, quel que soit, do reste, leur siège, qu'il s'agisse des articulations, des muscles, de la peau ou même des organes internes.

En présence des manifestations ordinaires du rhumatisme articulaire aigu ; en présence de la rapidité avec laquelle le processus frappe les articulations, du peu de temps qu'il y séjourne, de la facilité et de la promptitude avec laquelle il quitte une jointure pour se porter sur une autre qu'il ne fait, pour ainsi dire, qu'effleurer pour en frapper une ou plusieurs nouvelles ; en présence, enfin, des lésions ordinairement légères qu'il détermine, il est cer-

(1) Lasègue, cité par Blum, loc. cit.

• il Charcot, loc. cit.

<3/ Samuel, Die trophischen Nervetty 1860.

tain qu'il est possible de songer à une action de nature nerveuse, agissant peut-être sur les nerfs vaso-moteurs pour produire une violente hyperémie. Les phénomènes pathologiques fugaces qui se montrent du côté des muscles, du côté de la peau, du côté des séreuses, telles que le péritoine ou la plèvre, peuvent aussi permettre une idée de ce genre. 11 se produirait dans ces cas des congestions analogues à celles que détermine la section du grand sympathique. Pareillement, on peut à la rigueur assimiler les localisations articulaires ou musculaires du rhumatisme chronique aux arthropathies d'origine nerveuse et aux lésions qui se produisent dans les muscles après leur séparation des centres nerveux. Mais, outre q\ie Panatomie pathologique montre une différence considérable entre les lésions des artropathics et celles du rhumatisme aigu et chronique^ la marche clinique de ces affections est essentiellement différente. Le rhumatisme articulaire chronique progressif, notamment, se refuse à une interpréUition palhogénique de ce genre; rinvasion successive des articulations ne pourrait s'expliquer que par une lésion successive des divers départements du système nerveux central en relation avec les jointures atteintes.

Il est encore une considération importante qu'il est nécessaire de présenter ici. Comment est-il possible d'interpréter de cette manière les accidents rhumatismaux qui frappent l'endocarde et les valvules cardiaques? Faut-il admettre qu'il exisie des nerfs trophiques pour ces membranes et que les centres de ces nerfs tix)phiques ont été impressionnés par le froid? Avant d'admettre une opinion semblable il serait indispensable d'établir l'existence des nerfs en question et de spécifier quels sont leurs centres nutritifs. Enfin, avec celle manière de voir, comment est-il possible de comprendre l'apparition de l'anémie rhumatismale? Je vous l'ai dit, en effet, les rhumatisants sont rapidement atteints d'une anémie profonde qui se développe subitement pendant l'attaque de rhumatisme articulaire aigu et qui persiste longtemps encore a|)rès la disparition des localisations articulaires. Comme l'a fait observer Monneret (h, chez la grande majorité de ces sujets, bien qu'ils n'aient pas de manifestation présente de leur mal, on constate les signes de l'anémie et la nutrition générale est en souffrance. Je sais bien que G. Sée (2) a donné une interprétation de cette anémie. Suivant lui.

M) Monncn«t. Pathologie interne, IKCm, 1860. (t) G. Séc, Du sang et des anémies^ 1867

rirritationy qui porte sur une masse considérable de tissus conjonctifs, entrave leur fonction de producteurs des globules blancs. Bien que la lésion soit peu grave en apparence et qu'elle ne semble qu'effleurer les synoviales et les séreuses, en raison de sa diffusion sur de larges surfaces, en raison de l'envahissement répété et successif des articulations, elle ne manque pas de compromettre de la sorte la fonction hématogène. Celte manière de voir, qu'il faudrait appuyer sur des faits, ne peut expliquer la rapidité de l'anémie rhumatismale, surtout quand le processus morbide est limité à deux ou trois articulations et que, cependant, on voit survenir Tanémie tout aussi rapidement. Ce n'est pas davantage dans la fièvre qu'il faut en chercher l'origine, puisque, le plus généralement, la fièvre rhumatismale est modérée, ne dépasse guère 40** et que, dans le rhumalisme chronique, qui évolue sans fièvre, l'anémie se montre de même.

Ces considérations me disposent peu favorablement en faveur de la théorie nerveuse du rhumatisme. Ileymann, pour soutenir cette hypothèse, cite cet exemple vulgaire de plusieurs individus qui, refroidis dans les mêmes conditions, prennent des maladies différenles. Chez l'un c'est un torticolis, chez un autre une angine, chez celui-ci une néphrite, chez celui-là un rhumatisme plus ou moins généralisé. Il est cerUiin que les choses se passent de la sorte et, dans mes leçons sur l'inflammation, je vous ai montré qu'il fallait accepter l'existence de troubles nerveux vaso-moteurs réflexes pour rinterprétalion de ces faits. Mais, dans cet exemple, se retrouve, à mon sons, cette confusion regrettable qui fait de toutes les artections tt frigors des manifestations rhumatismales. L'impression du froid pMil produire un lumbago, un torticolis, une artliralgie etmùme une iulhrite aiguë sans que ces afl'ections diverses soient dos localisalions de nature rhumatismale, et le rhumatisme peut par lui-même If^s produire également.

Dans l'état actuel de la science, il est diflicile de préciser la vérilible nature du rhumatisme. Cependant je crois qu'il est plus rationnel de considérer cette affection comme une véritable toxémie à l'exemple de Bretonncau et de Bennett. Ses allures rappellent, en effet, les afl'ections dans lesquelles les globules du sang se détruisent avec une grande rapidité et qui peuvent pareillement donner lieu à des manifestations vers les jointures et vers les organes internes. On peut donc songer, sans l'aflirmer toutefois, à la possibilité de la r«}iention dans le sang des principes de désassimilation destinés à

être expulsés normalement par la voie cutanée, et qui ne sont pas alors rejetés par les reins. Quoi qu'il en soit du reste de cette manière de voir, il est certain que le rhumatisme est une afTection iotiiis substanliœj une maladie générale, une véritable diathèst.^ dont les manifestations nombreuses et variées peuvent frapper, pour ainsi dire, tous les tissus et tous les organes de l'économie. Ces manifestations ont une grande tendance a se déplacer et à se monln^r sous les formes les plus diverses. Elles se reproduisent sous les influences les plus légères ; une variation minime de la température ambiante, l'impression d'un courant d'air, une contusion, une opération chirurgicale peuvent les faire apparaître.

Je bornerai là, messieurs, les données relatives à la nature et à la pathogénie du processus rhumatismal sans chercher à vous fournir des explications théoriques plus ou moins ingénieuses sur le mécanisme producteur de ses miinifestalions. Pourquoi l'airection se généralise-t-elle? pourquoi se localise-t-elle de préférence sur les jointures, sur le cœur ou sur d'autres organes? à quoi tient la mobilité excessive des localisations? Ce sont là des questions qu'il est impossible de résoudre scientifiquement aujourd'hui, et ce serait s'aventurer dans un domaine purement hypothétique que d'essiiyer d'y répondre. L'interprétation de certains symptômes spéciaux au rhumatisme, par exemple celle des sueurs abondantes qui surviennent pendant l'attaque de rhumatisme articulaire aigu, celle de la forme spéciale de la fièvre et de son irrégularité est tout aussi impossible, si l'on ne veut pas sortir du domaine des faits scientifiquement démontrés.

J'arrive au diagnostic du rhumatisme. Comme vous afez pu le voir, dans l'état actuel de la science, nous ne possédons aucun signe qui puisse, à priori et en dehors des manifestations locales du rhumatisme, nous faire afiirmer que tel sujet est ou n'est pas un Hmmalisant. Sans doute les sujets dont il est question ont pour la plupart une anémie constante, sans doute ils sont plus faibles que d'autres; mais cette anémie par elle-même ne diffère en rien de l'anémie que l'on peut rencontrer dans un très-grand nombre d'étiits morbides; elle n'a rien de spécial au processus rhumatismal. Ni dans le sang, ni dans les diverses sécrétions de l'orfranisme, on ne trouve de caractères dont la constatation permette au médecin d'affirmer l'existence de Taffeclion. H n'est pas possible de reconnaître le rhumatisme autiement que par la démonstration de l'existence présente ou antérieure des unes ou des autres des localisations du

mal. Un sujet sera donc déclaré rhumatisant seulement lorsque le médecin, dans ses antécédents ou dans son état actuel, établira Texistence de douleurs articulaires ou musculaires, d'aflection des muqueuses, des séreuses ou des différents appareils organiques revêtant ou ayant revêtu le cachet du rhumatisme. Il est donc absolument nécessaire, pour établir le diagnostic général de l'affection dont il s*agit, de connaître la caractéristique des localisations rhumatismales d'une part, et, d'autre part, en raison de Tétiologie spéciale à ce processus morbide, de rechercher chez les malades l'inQuence génératrice du froid humide ou de l'hérédité. La constatation d'antécédents héréditaires chez un sujet présentant des localisations morbides analogues à celles que produit le rhumatisme est une forte présomption en faveur de leur nature rhumatismale et Torigine a frigore de ces mêmes localisations apporte une preuve plus grande encore. Cependant, comme, dans un certain nombre de maladies générales, on peut voir survenir des localisations analogues à celles du rhumatisme, il est important de spécifier les différences qui permettent un diagnostic certain.

Le rhumatisme articulaire aigu, à moins qu'il ne soit mono-articulaire, ce qui est rare, ne peut être à mon sens confondu avec aucune autre affection frappant les jointures et présentant une marche aiguë. Le mode de début de l'affection, la rapidité avec laquelle sont envaliies les jointures, la marche de la fièvre, l'extrême mobilité des attaques sur les articulations, la nature des arthrites qui n'arrivent presque jamais à la suppuration ne permettent aucune confusion avec les arthrites qui se développent dans le cours de la pyoémie, pendant la fièvre puerpérale ou pendant les maladies infectieuses : rougeole, variole, scarlatine, etc. Si le rhumatisme est mono-articulaire, la difficulté est plus grande et il faut, pour établir le diagnostic, rechercher dans les antécédents du malade Texistence d'une affection rhumatismale antérieure, constater l'origine ctiologique de la maladie et connaître les conditions héréditaires. Il importe aussi de rechercher si Tarthrile en question ne doit pas être rapportée à la blennorrhagie ou si Ton ne doit pas la considérer comme une arlhropalhie d'origine nerveuse. Pour résoudre ces questions la connaissance précise des formes diverses de l'arthropathie nerveuse, celle de la coexistence d'une blennorrhagie sont indispensables comme vous pouvez le comprendre.

Abstraction faite des affections articulaires qui se développent

38i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

SOUS l'influence de la goutte et sur lesquelles je vous donnerai des indications précises lorsque nous étudierons le processus goutteux, les localisations arthritiques du rhumatisme chronique pourraient être confondues, d'une part, avec les arthropathies nerveuses, d'autre part, avec les arthrites dépendant de toute autre cause. Le repos prolongé des articulations peut déterminer leur inflammation; par le iail de la scrofule, de la syphilis, de la morve et du farcin, on peut voir se développer des arthrites. Les données cliniques que je vous ai exposées lors de notre étude du rhumatisme articulaire chronique permettront de poser un diagnostic certain. Dans le rhumatisme articulaire chronique progressif, la marche de l'affection, l'invasion successive des articulations, la prédominance de la maladie sur les petites jointures et, plus spécialement, au membre supérieur, ne peuvent laisser aucun doute sur la nature du mal. Dans le rhumatisme chronique partiel, la nature de l'arthrite, les déformations articulaires, la crépitation et la marche du processus jointe à la connaissance des conditions éliologiques dans lesquelles s'est développée la maladie assureront pareillement le diagnostic. Enfin il sera facile de donner un contrôle aux données tirées de tous ces signes en éliminant la scrofule, la syphilis et les aflections de nature nerveuse chez les sujets soumis à l'examen.

Pour le rhumatisme musculaire, il sera généralement aisé de le reconnaître. La douleur spéciale. Tétai de semi-contraction des muscles atteints, la marche de la maladie, la coïncidence fréquente avec Tarllirite rhumatismale, la mobilité du mal et son peu de durée ne laisseront aucun doute.

Quant aux localisations viscérales du processus rhumatismal, quel que soit du reste leur siège, leur nature véritable sera établie par leur mobilité et leur peu de durée dans le plus grand nombre des cas; mais le critérium le plus certain, celui qui permettra i coup sûr de les classer dans leur véritable rang pathologique, ce sera leur coïncidence avec les manifestations articulaires ou musculaires, ou bien leur apparition chez des sujets dont les antécédents pathologiques ont déjà démontré la diathèse rhumatismale. Le seul fait de l'apparition d'une aflèction viscérale quelconque, se développant chez un individu ayant eu des attaques de rhumatisme, plus spécialement toutefois du côté des articulations, doit éveiller l'altention du médecin et le porter à considérer cette aflèction \iscérale comme étant de nature rhumatismale. Dans le plus grand nombre des cas, la marche de la maladie viendra lui montrer qu'en réalité

RUIMATISME. PRONOSTIC. 385

il s*agissait alors d'une manifestation locale de la maladie diathésique qui nous occupe.

Je n'ai pas besoin d'insister près de vous pour vous faire comprendre toute la gravité du pronostic du processus rhumatismal. Une fois établi chez un sujet, le rhumatisme est pour lui une source de dangers. Sous Tinfluence des causes les plus légères en apparence, les sujets en question peuvent avoir des atteintes sérieuses vers les jointures, vers les muscles,' vers les organes internes. Sans donte il y a des degrés dans la gravité du pronostic; on rencontre des personnes qui sont rhumatisantes et chez qui la maladie ne s'accuse que par des douleurs fugaces sur une ou plusieurs jointures, sur un ou plusieurs groupes musculaires, sur Tintestin, sur Testomac, sans jamais compromettre autrement la santé générale et sans produire des désordres sérieux du côté des organes atteints. Un grand nombre de malades sont dans ce cas. Sans doute aussi Ton peut voir la maladie s'atténuer et disparaître même d'une manière définitive, quand cependant elle a donné lieu déjà à des attaques très-sérieuses vers les jointures, vers la plèvre, vers le péritoine. Il semblerait que, dans ces cas, le rhumatisme ne s'est pas affirmé comme maladie dialhésique chez les sujets en question qui, pendant tout le reste de leur vie, ne ressentent plus aucune atteinte de leur mal. Ce seraient là des formes légères et passagères du rhumatisme, si je puis m'exprimer ainsi, et Ton pourrait admettre alors <\ne l'organisme a pu se débarrasser du toxique rhumatismal. Mais, en dehors de ces faits et dans un très-grand nombre de cas, il n'en 4^st pas ainsi ; le rhumatisant reste rhumatisant pour toute sa vie et, comme tel, prédisposé à toutes les localisations que je vous ai décrites. Chez lui, à une première attaque de rhumatisme articulaire aigu, peut en succéder une seconde, une troisième et plus encore. Chez lui, le cœur, les artères, l'encéphale, qui ont été épargnés pendant une ou plusieurs atteintes vers les jointures, peuvent être attaqués à leur tour. Chez lui, les localisations affectant d'abord une marche aiguë peuvent arriver à une marche chronique, déterminer les lésions arlinihiires graves que vous connaissez et aboutir à des infirmités irrémédiables. Il est donc évident d'après ces données que la diathèse rhumatismale conlirméo crée, pour les sujets altemts,une source de dangers constants et que le médecin, appelé à leur donner des soins, doit être excessivement circonspect et très-réservé dans son pronostic. Je ne vous ferai pas un tableau nouveau lie toutes les localisations rhumatismales et de toutes les conséquences qu'elles

peuvent entraîner; suivant leur siège, suivant leur nature, suivant leur intensité, elles ont un pronostic particulier. Il est clair qu'une endocardite, qu'une myocardite dont les conséquences d'anévrjsme aigu ou chronique du cœur, d'embolies encéphaliques ou rénales, de lésions valvulaires permanentes, etc., vous sont connues, sont des maladies d'une gravité des plus sérieuses. Il est clair aussi qu'une atteinte de rhumatisme vers l'encéphale, que le rhumatisme cérébral est une affection excessivement grave, puisqu'elle peut entmner la mort avec une foudroyante rapidité ! Toutes ces vérités sautent aux yeux pour ainsi dire, après les études que nous avons laites. Il est cependant un point sur lequel je veux insister près de vous. Malgré ses allures souvent très-sérieuses au point de vue du pronostic, malgré le nombre des articulations qu'il frappe, malgré la fièvre qui l'accompagne, enfin malgré sa durée et l'anémie profonde dans laquelle il laisse les malades, le rhumatisme articulaire aigu n'est que très-rarement mortel par lui-même. Le plus souvent, alors même que pendant son cours sont apparues de> localisations cardio-vasculaires, la guérison a lieu, pourvu toutefois que, par elles-mêmes, ces localisations n'aient pas eu une gmvîté exceptionnelle. La maladie peut durer longtemps, plusieurs semaines, plusieurs mois, et cependant les malades se rétablissent. Il est évident toutefois que, si des lésions sérieuses se sont produites du côté du cœur, vers les orifices et leurs valvules, ces lésions persistent et constituent dès lors une affection incurable du cœur dont les résultats néfastes se feront sentir tôt ou tiird. Examinons maintenant le traitement du processus rhumatismal : Messieurs, tout traitement rationnel d'une affection quelconque doit reposer sur la connaissance parfaite que nous avons de celte affection et les moyens thérapeutiques que nous employons doivent s'adresser précisément à sa nature vériLible. D'après ces prémices et les données de pathogénie (jue je vous ai exposées au début de cette leron, vous devez comprendre déjà que, la nature <lu pn>cessus rhumalismal nous étant inconnue, son traitement scientifique n'existe pas encore. En cflet, jusqu'à ce jour, toutes les médications qui sont employées dans la thérapeutique de cette maladie ont un caractère empirique lorsqu'elles s'adressent au rhumatisme en général. Toutes les substances imaginables de la matière médicale ont été utilisées, on peut le dire, et sans donner des résullats bien certains. Chaque auteur, préconisani son remède, a apporté à Tappui de son efficacité des statistiques plus ou moins parfaites

RHUMATISME. TRAITEMENT. i»7

relatant toujours un fort contingent de guérisons. Mais, malgré tous ces succëSy dus à tels ou tels autres remèdes, sur lesquels je ne crois pas nécessaire d'appeler votre attention, le charlatanisme jouant souvent ici un très-grand rôle, il est bien certain que la médication générale du rhumatisme reste encore à trouver.

Ces données établies, examinons cependant quel doit être le rôle du médecin dans le traitement du processus rhumatismal. Les causes du rhumatisme sont avant tout l'hérédité et les refroidissements; pour remplir l'indication étiologique il convient donc tout d'abord de chercher à modifier la prédisposition héréditaire quand elle est «onnue, d'une part, et de prémunir, d'autre part, les sujets contre l'impression du froid et surtout du froid humide. Or, si nous ne connaissons pas la nature du principe qui, transmis par voie héréditaire, prédispose les sujets à contracter le rhumatisme, nous sommes cependant portés à considérer l'état de ces sujets comme une sorte d'inertie fonctionnelle plus ou moins complète de la peau. Pour combattre l'inertie dont il s'agit, il sera donc de la plus grande utilité, à mon sens du moins, de tonifier de bonne heure le tégument externe chez les enfants nés de parents rhumatisants. Dans ce cas, je le crois, l'usage des bains froids de peu de durée et surtout l'usage de la douche hydrolhérapique rendra des services très-réels, en raison de la réaction consécutive qui favorise la circulation cutanée et tonifie les muscles vasculaires. Éviter les refroidissements et surtout le froid humide par les moyens hygiéniques portant sur le choix d'une habitation, sur la nature des vêtements, sur les précautions à prendre contre les variations atmosphériques, etc., doit être en second lieu la règle des sujets prédisposés au rhumatisme et surtout de ceux qui déjà en ont éprouvé des atteintes. Les moyens hygiéniques en question sont trop connus pour que j'aie besoin de vous les signaler. Vous ne devez pas oublier enfin qu'en dehors des causes primordiales de l'affection, il en est d'autres qui, tout en n'ayant pas une aussi grande impoitance, favorisent cependant lapparilion du mal. Il est certain que, pendant la convalescence d'un très-grand nombre de maladies, on voit facilement apparaître le rhumatism^î. Dans ces cas, selon toute probabilité, la débililalion résultant de l'état morbide antérieur rend les sujets plus impressionnables à l'action du froid et, par conséquent, il est nécessaire de prendre alors des précautions hygiéniques contre l'invasion du mal. Le même fait se remarque pendant l'état puerpéral et pendant la lactation.

Bien que Tindicalion morbide ne puisse être remplie, puisque nous ne connaissons pas la nature du rhumatisme, nous pouvons cependant prévoir que certaines médications physiologico-pathologiques devront rendre tout au moins des services dans le traitement de cette afTection. Les médications qui auront pour but d*éliminer autant que possible les matériaux de déchet de l'organisme en s*adressant soit à l'intestin, soit aux reins, soit à la peau, me paraissent donc être parfaitement indiquées. Pour mon compte, à Taide des purgatifs drastiques, j'ai obtenu des résultats frappants dans la monoarthrite rhumatismale et dans le rhumatisme articulaire sub-aigu. On sait que les diurétiques, surtout les diurétiques salins, nitrate de potasse, sont très-utiles. Enfin tous vous savez que les bains de vapeur simples à une haute température donnent de très-bons résultats. De même, d'après les recherches de Macario, de Brémont, de Chevandier de laDrôme, les bains de vapeurs térébenthinées produiraient des guérisons remarquables. L'hydrothérapie, dont vous connaissez l'action sur la peau, serait aussi très-utile. Beni-Barde en retire de grands services.

Terminons cette question du traitement du rhumatisme par l'examen de la thérapeutique spéciale aux principales manifestations du processus morbide.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, vous le comprenez, il n'existe pas de traitement spécifique et l'on peut dire qu'il serait trop osé d'accorder à aucun des remèdes empiriquement employés une influence réelle sur la marche de l'affection. Cependant, tous les jours nous voyons préconiser des médicaments nouveaux ayant la prétention de juguler instantanément la maladie, pour ainsi dire. Certes, vous devez avoir encore présents à l'esprit les succès^ remarquables qui, dans ces dernières années, furent obtenus à l'aide de la propylamine et de la triméthylaminc. Les effets étaient réellement merveilleux. En trois, quatre, huit jours la guérison était obtenue. Cependant, les succès ne se continuèrent pas et il fallut bien reconnaître que le médicament n'était pas un spécifique du rhumatisme arliculaire aigu. Dans ces derniers temps, c'est le cyanure de zinc et le cyanure de potassium qui ont été mis en honneur. D'après M. Luton (1), ces agents, véritablement anti-rhumatismaux, guériraient le rhumatisme en abrégeant singulièrement la durée de

(1) LutoD, Emploi des qfanures contre le rhumatisme articulaire aigu. {Bull. gén. de thérap. 1865.)